Nama Penderita NY.

DEVY MEY SELY

Umur/ No MR 26 tahun/ 1452736
Alamat Dusun 01, Kel. Lingkis, Kec. Jejawi, Kab. Ogan Komering Ilir
DPJP
1. Obgin Dr. dr. Nuswil Bernolian, Sp. O.G, Subsp. K.Fm, MARS
2. Anestesi dr. Yusni Puspita, SpAn, KAKV, KIC, M.Kes
3. PDL dr. Dewi, SpPD, KEMD
Keluhan Utama
Hamil kurang bulan dengan keluar air-air sejak 2 hari SMRS
Admisi
06.4.24
RPS Pasien datang dengan membawa surat rujukan RS BARI dengan G3P2A0 Hamil 35
minggu belum inpartu dengan KPD 2 hari + hipokalemia + epilepsy + Neuropati
optic + R/ SC 2x JTH Preskep + gawat janin. Pasien dirawat di RS BARI selama 8
hari. Keluhan keluar air- air dan mules (+) sejak 2 hari yll. 2x ganti pembalut,
keluhan keluar air-air masih dirasakan terakhir pukul 19.00,mual (+) muntah (-),
sakit kepala (-), penglihatan kabur perlahan sejak hamil 7 bulan, R/ kontrol mata 4x
ke dr. devi, SpM di diagnosis neuropati optic, tidak di berikan obat karena sedang
hamil. R/ post coital (-), R/ Perut diurut-urut (-), Riwayat terjatuh ada 1 minggu yll
karena kaki terasa lemas lalu pasien di bawa ke BARI dan dirawat, R/ kejang (+) 2
kali, lamanya 1-2 menit, kejang terjadi saat pasien di rawat di RS BARI, R/
pemeriksaan EEG dikatakan Epilepsi, R/ keputihan tdk ada. R/ minum jamu-jamuan
tidak ada. BAB dan BAK tidak ada keluhan. R/ darah tinggi sebelum hamil (-),
pasien mengaku rutin kuntrol kehamilan di klinik BP Marissa Plaju.
Pasien mengaku hamil kurang bulan dengan gerakan janin masih dirasakan.
RPD Riwayat Hipertensi disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat Sakit jantung disangkal
Riwayat Alergi disangkal
Riwayat Konsumsi -
Obat
Riwayat Alergi -
Status Pernikahan Menikah 1x, lamanya 6 tahun
Status Reproduksi Menarche usia 12 thn, regular, lama haid 3-5 hari, siklus 28 hari HPHT: Lupa
Status Persalinan P3A0
Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Sensorium: Compos mentis
TD: 140/90 mmHg
HR: 89 x/m
RR: 20 x/m
T: 36.6 C
SpO2: 99 % free air
BB: 60 kg
TB: 154 cm
 Pemeriksaan Fisik
Kepala: Normocephali, konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-),
Leher: JVP (5-2) cmH20, struma (-/-), pembesaran KGB leher (-/-)
Thoraks:
Pulmo: Vesikuler (+/+) normal, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Cor: BJ I-II (+) reguler, murmur (-), gallop (-)
Ekstremitas: edema pretibia (-/-), akral hangat, tremor (-)
Pemeriksaan Pemeriksaan Luar:
Obstetri Abdomen: cembung, TFU 4 jari atas pusat (23cm), memanjang, punggung kanan,
HIS (-), DJJ: 126 x/m, TBJ: 2220 gr

Pemeriksaan Dalam
Inspekulo: Portio livide, OUE tertutup, fluor(+), fluxus(-) perdarahan aktif (-), E/L/P
(-), pooling sign (+), nitrazin test (+)
VT: Portio lunak, OUE tertutup, ketuban (-), eff 0%, hodge dan penunjuk belum
dapat dinilai
Hasil Hb 9,7 gr/dL; RBC 3,88; WBC 11.430/mm3; PLT 223.000; MCV 76,8; MCH 25;
Laboratorium MCHC 33; PCT 0,22; Diff count 00/87/10/3 ; PT 12,5; APTT 25,1; INR 0,90;
06.04.2024 Fibrinogen 469; D Dimer 2,57; SGOT 143 ; SGPT 173; Alb 2,8; Ur 7; Cr 0,61; Mg
1,9; GDS 110; Na 141; K 4,0; Cl 109; LDH 270; Hs CRP 5,4 VDRL Non reactive
Syphilis TPHA Non reactive Hbsag Non reactive
Urinalisa :
Leukosit esterase positif ++, Nitrit(+), Bakteri ++, darah +++, leukosit 6-8
Hasil USG IRD
dr. Kms Afif
Rahman
06.04.2024
 USG IRD (06.04.24):
Pada pemeriksaan USG didapatkan:
- Biometri janin:
BPD: 7,79 cm
AC: 29,8 cm
HC: 28.27 cm
FL: 6.79 cm
TCD: 4.42 cm ~ 34W3D
EFW: 2220 gram
Pi Umb 0,68
Pi MCA 10,9
- Air ketuban, AFI: 3.07 cm ~ anhidramnion
- Plasenta corpus posterior

Kesimpulan
- Hamil 34 minggu janin tunggal hidup presentasi kepala
- Anhidramnion
Konsul Penyakit S/
Dalam ( dr. Dewi Pasien datang dengan keluhan hamil 3 bulan. S: pasien mengaku 3 bulan tidak
SpPD KEMD) menstruasi dengan adanya perut membesar, dilakukan test pack (-), nyeri perut tidak
05.04.2024 ada, perdarahan pervaginam tidak ada, nafsu makan dan berat badan menurun, BAK
dan BAB tidak ada keluhan. Pasien konsul dengan obgyn dan di diagnosa susp
molahidatidosa. riw minum jamu dan obat – obatan (-). Riw berdebar – debar (-),
riw keringat berlebih (-), riw berat badan turun (-) BaB dan BAK dbn.
Riw. HT disangkal
Riw. DM disangkal
Riw. Hipertiroid disangkal
st. menarche: 13 th, teratur: HPHT 19/12/2023
st persalinan: P2A1

O/
Sens compos mentis
TD 118/92 mmHg
N 120 x/m
RR 20 x/m
Temp 36,5
Kepala : eksoftalmus tidak ada,
Leher : JVP 5-2 cmh20, Pembesaran tiroid tidak ada
Thoraks :
 Cor BJ I dan II reguler, murmur dan gallop tidak ada
Pulmo : vesikuler +/+ rhonki dan wheezing tidak ada
Abdomen datar, BU normal, gepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas edema pretibia tidak ada, tremor tidak ada

Hasil labor 4.4.24 Hb 10.0 WBC 5160 Ht 30 PLT 268.000 SGOT 55 SGPT 29 BSS
91 Ur 9 Cr 0.45 FT4 4.71 TSH 0.0033 BHcG 1.538.740 Burch wartofsky 20 points
(Unlikely Throid Storm) EKG sinus takikardia Rontgen Thorax saat ini belum ada

A/
Tirotoksikosis Mola Mola Hidatidosa

P/
ACC RB dr. Dewi SpPD KEMD
- Lugolisasi selama 5 hari dimulai 1 hari sebelum Tindakan 8 tetes per 6 jam
- Propanolol 1x10mg
- PTU 3x100mg
Diagnosis G3P2A0 hamil 34 minggu belum inpartu
Ketuban pecah dini 2 hari
Bekas SC 2x
Hipoalbuminemia (2.8)
Anemia ringan hipokrom mikrositer (9.7)
Acute simptomatik seizure dd/epilepsi simptomatik dd/ eklampsi
Penurunan visus ODS generalised onset tonic seizure ec. suspe PRESS dd/ IIH
Atropi papil ODS
Papil edema grade 1 ODS
Janin tunggal hidup presesntasi kepala
Tatalaksana - Obs KU, TTV, HIS, DJJ
- Pematangan paru Inj. Dexametasone 12 mg/ 24 jam (Selesai 06.04.24)
- Protokol MgSO4 40% 4 gr bolus pelan, dilanjutkan MgSO4 40% 6 gr dalam RL
500 ml 28/tpm
- Inj. Ampisilin 1 gr/ 6 jam IV
- Inj. Eritromisin 250 mg/ 8 jam IV
- Rencana swab vagina di ruangan
- Rencana terminasi perabdominam (07.04.24 pukul 09.00 WIB)
Laporan Operasi Pukul 10.10 WIB Operasi dimulai
07.04.2024
Penderita dalam posisi terlentang dalam general anestesi, dilanjutkan tindakan
aseptik dan antiseptik pada daerah operasi dan sekitarnya. Lapangan operasi
dipersempit dengan doek steril. Dilakukan insisi Pfannenstiel insisi diatas luka lama
kemudian insisi diperdalam secara tajam dan tumpul sampai menembus peritoneum.
Dilakukan eksplorasi tampak uterus sesuai usia kehamilan preterm. Diputuskan
untuk melakukan seksio sesaria transperitoneal profunda dengan cara:
- Dilakukan insisi semilunar pada daerah SBR ± 5 cm secara tajam kemudian
ditembus secara tumpul sampai menembus cavum uteri, kemudian diperlebar ke l
ateral dengan jari.
- Ketuban dipecahkan, cairan ketuban kering
- Bayi dilahirkan dengan cara meluksir kepala, lilitan talipusat satu kali
Pukul 10.15 WIB Lahir neonatus hidup laki-laki, BB 2260 gram, PB 45 cm, LK 33
cm A/S 7/8
Pukul 10.20 WIB Plasenta lahir lengkap BP 490 gram, PTP 40 cm, ukuran diameter
plasenta 18 x 19 cm
Dilakukan pembersihan kavum uteri dengan kassa, setelah diyakini bersih
- Dilakukan penjahitan SBR secara jelujur dengan PGA No. 1
- Dilakukan evaluasi kontraksi uterus baik
- Perdarahan dirawat sebagaimana mestinya
- Dilakukan pencucian kavum abdomen dengan NaCl 0,9 %
- Dilakukan evaluasi tidak didapatkan perdarahan
- Dilakukan tuba ligasi dengan cara mengikat tuba menggunakan Side 2.0 di 3 titik
pada kedua tuba
Setelah kavum abdomen diyakini bersih dan tidak ada perdarahan, dilanjutkan
penutupan dinding abdomen lapis demi lapis dengan cara sebagai berikut:
- Peritoneum dan otot dijahit secara jelujur dengan Plain catgut No. 2.0
- Fascia dijahit secara jelujur dengan PGA No. 1
- Subkutis dijahit terputus satu-satu dengan Plain catgut No. 2.0
- Kutis dijahit secara jelujur subkutikuler dengan PGA 3.0
- Luka operasi ditutup dengan sofratulle dan opsite.

Pukul 11.10 WIB Tindakan selesai

Follow up Obgin S/
07.04.2024 Habis Operasi
(Pindah ICU IGD)
Dr. dr. Nuswil O/
Bernolian, Sp. O.G, Sens : CM
Subsp. K.Fm, TD 120/78 mmhg; HR 91 x/m; T 36,4 oC
MARS ventilator PS10 PEEP 5 FiO2 50% didapatkan RR 18-20 SpO2 98-99%

07.04.24 Genitalia : perdarahan aktif (-), terpasang kateter

Pukul 12.05 WIB
A/
Post evakuasi mola a.i suspek GTN (mola hidatidosa invasif) + Tirotoksikosis Mola

P/
- Obs KU, TTV, perdarahan
- Diet biasa
- IVFD RL + Oksitoksin 20 IU gtt xx/m (24 jam post op)
- Inj. Asam Traneksamat 500 mg/ 8 jam IV
- Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam IV
- Cek lab post op (DR, beta HCG, FT 4, TSH)

Tatalaksana TS Anestesi (dr. Yusni Puspita, SpAn, KAKV, KIC, M.Kes)

- Cefazolin 1gr/12jam IV (E1)
- Omeprazole 40,g/24 jam IV
- Paracetamol flsh K/P

Tatalaksana TS PDL ( dr. Dewi SpPD KEMD)

 - Propanolol 1x10 mg PO
- PTU 3x100 mg PO
- Lugolisasi selama 5 hari dimulai 1 hari sebelum tindakan, 8 tetes / 6 jam (16.30
wib)

Follow up Obgin S/
ICU Habis Operasi + post ekstubasi pukul 14.30 WIB
06.04.2024
dr. Rizal Sanif, O/
Sp.O.G, Subsp. Sens : E4M6V5
Onk, PhD TD 109/78 mmhg; HR 76 x/m; RR 16 x/m; T 36,4 oC

Pukul 16.50 WIB Genitalia : perdarahan aktif (-), terpasang kateter 100 ml

A/
Post evakuasi mola a.i suspek GTN (mola hidatidosa invasif) + Tirotoksikosis Mola

P/
- Obs KU, TTV, perdarahan
- Diet biasa
- IVFD RL + Oksitoksin 20 IU gtt xx/m (24 jam post op)
- Inj. Asam Traneksamat 500 mg/ 8 jam IV
- Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam IV
- Cek lab post op (DR, beta HCG, FT 4, TSH)

Tatalaksana TS Anestesi (dr. Yusni Puspita, SpAn, KAKV, KIC, M.Kes)

- Cefazolin 1gr/12jam IV (E1)
- Omeprazole 40,g/24 jam IV  STOP
- Paracetamol flsh K/P  STOP

Tatalaksana TS PDL ( dr. Dewi SpPD KEMD)

- Propanolol 1x10 mg PO
- PTU 3x100 mg PO
- Lugolisasi selama 5 hari dimulai 1 hari sebelum tindakan, 8 tetes / 6 jam (16.30
wib)

Follow up Obgin S/
ICU tidak ada keluhan
07.04.2024
dr. Rizal Sanif, O/
Sp.O.G, Subsp. Sens : E4M6V5
Onk, PhD TD: 110/57 mmHg
HR: 78 x/m
Pukul 06.00 WIB RR: 17x/m;
SpO2: 99% (O2 nc 4lpm)
 T: 36,6 C
Input 1390 cc Genitalia : perdarahan aktif (-)
Output 999 cc
Balance Diuresis +
389 cc

Hasil Hb 9.5; WBC 6.39; RBC 3.84; Ht 28; PLT 165; RDW-SD 38.8; RDW-CV 14.50;
Laboratorium FT4 2.83; TSH 0.0009; BHcG 490.778
07.04.2024

A/
Post evakuasi mola a.i suspek GTN (mola hidatidosa invasif) + Tirotoksikosis Mola
+ anemia ringan (9,5)

P/
- Obs KU, TTV, perdarahan
- Diet biasa
- IVFD RL + Oksitoksin 20 IU gtt xx/m (24 jam post op)
- Inj. Asam Traneksamat 500 mg/ 8 jam IV
- Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam IV

Tatalaksana TS Anestesi (dr. Yusni Puspita, SpAn, KAKV, KIC, M.Kes)

- Cefazolin 1gr/12jam IV (E2)
- R/ Pindah Ruangan menunggu acc dpjp anestesi

Tatalaksana TS PDL ( dr. Dewi SpPD KEMD)

- Propanolol 1x10 mg PO
- PTU 3x100 mg PO
- Lugolisasi selama 5 hari dimulai 1 hari sebelum tindakan, 8 tetes / 6 jam