Nama Penderita INDAH PUSPITA SARI

Umur/ No MR 25 tahun/ 1299785

Alamat Palembang
DPJP
1. Anastesi dr. Mayang, Sp.An (K)
2. Obgyn dr. Irawan Sastradinata, Sp.O.G, Subsp. Onk, SH, MARS
3. PDL dr. Suyata, Sp.PD, KGH, FINASIM
4. Bedah dr. M. Hafidh Komar, Sp.B, Subsp, BD (K)
Keluhan Utama Badan lemas
RPP Pasien datang dengan keluhan badan lemas sejak 1 hari SMRS.

Admisi Pasien juga mengeluhkan perut teraba semakin lama semakin membesar.
29.11.23 Teraba keras pada perut bagian kanan. Keluhan perdarahan dari kemaluan
(-). Keluhan keluar cairan berbau dari kemaluan (-)
08.00 Mual (+), muntah (-), demam (-).
Nafsu makan turun (+). BB turun (+), BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Pasien didagnosis Ca Cervix stadium IIIC1 dan sudah selesai melakukan
Sebelumnya terapi kemoradiasi pada bulan April.
Riwayat kemoterapi cisplatin 4x (terakhir lupa)
Riwayat radiasi eksterna 25x (terakhir awal Maret 2023)
Riwayat brakiterapi 4x (terakhir April 2023)

- Evaluasi pap smear 1 (10.07.23)

Hasil PA : Memuaskan untuk dievaluasi, sel-sel degenerative efek
kemoradiasi, sel-sel malignant viable (-)

- Evaluasi pap smear 2 (11.10.23)

Hasil PA : Memuaskan untuk dievaluasi, sel-sel degenerative efek
kemoradiasi (+), Atrofi smear : sel-sel malignant viable (-)
Status Pernikahan 1. Menikah (2016-2018): Cerai hidup
2. Menikah 2020- sekarang
Status Reproduksi Menarche, usia 15 thn, siklus tidak teratur, HPHT : lupa
Status Persalinan P2A0 (1 anak hidup)
Pemeriksaan Fisik TD : 60/40 mmhg
HR : 98 x/m
RR : 20 x/m
T : 36.6 oC
SpO2: 98% Room Air
BB : 40 kg
TB : 157 cm
 Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher : JVP (5-2) cmH20, struma (-/-), pembesaran KGB leher (-/-)
Thoraks :
- Cor : BJ I & II reguler, murmur (-), gallop (-)
- Pulmo : vesikuler (+) menurun pada kedua basal paru, rho (-), whe (-)
Abdomen :
Hepar teraba 5 jari di bawah arcus costae, 5 jari di bawah proc.
Xypohoideus, tepi licin. NT (+). Lien DBN.
Ekstremitas : edema pretibial (-/-)

Status ginekologi :
Abdomen
Perut datar, tegang, fundus uteri tak teraba, massa tak teraba, tanda cairan
bebas (+), nyeri tekan (+)
Inspekulo
Tampak portio unlivide, OUE tertutup, fluksus(+) darah, tak aktif, fluor (-),
E/L/P (-)
Vaginal toucher
Teraba portio kenyal, konsistensi keras, mudah berdarah, tidak teraba
massa, AP kanan dan kiri tegang
Rectal toucher
TSA baik, massa intralumen (-), CFS 0%-0%
USG Abdomen Multiple Nodul metastase
15.11.23

USG Fetomaternal - Uterus AF bentuk dan ukuran mengecil, ukuran 6,35 cm x 2,37 cm x 3,52
dr. Abarham cm, Myometrium homogen.
Martadiansyah, Sp. - Stratum basalis regular, endometrial line (+)
O.G, Subsp. K.Fm - Portio dan endoserviks dalam batas normal
- Kedua ovarium mengecil, ovarium kanan ukuran 1,22 x 1,73 cm dan
22.11.23 ovarium kiri ukuran 1,35 x 1,19cm
- Tampak hepar membesar dengan multiple nodul ~ suspek double primer,
metastasis belum dapat disingkirkan
- Lien dan kedua ginjal dalam batas normal
- Tampak ascites (+)

Kesimpulan
- Saat ini tidak tampak kelainan organ genitalia interna
- Hepatomegali dengan multiple nodul ~ suspek double primer, metastasis
belum dapat disingkirkan
- Ascites ec ?
Assessment TS PDL A/
29.11.23 Syok hipovolemik ec perdarahan hemeetemesis ec susp perdarahan varises
esofagus + anemia normokrom normositer (9.2) + Ca Cervix std IV meta
Pukul 12.30 hepar dengan cancer pain NRS 6 + AKI stge 1 ec prerenal

P/
- DPJP utama dr. Suyata, Sp.PD, K-GEH; RB dr.Irawan, Sp.OG

Non farmakologis
 Puasa : NGT alir didapatkan cairan ngt warna hitam 800 cc
- Obs perdarahan, TTV, pasang monitor
- Balance cairan: monitoring urin output dari jam 8-10.30 (100cc)
- Hb serial/6jam
- Rencana tranfusi PRC 400 cc
- O2 via NK 5 lpm

Farmakologis
- Rehidrasi 2 L nacl  tidak respon  TD 80/60  drip dobutamin start
2,4 cc/ jam titrasi (bb 40 kg) target td sistolik >110
- Inj. asam tranexamat 3x 500 mg iv
- Inj omeprazole 80 mg bolus IV, dilanjutkan omeprazole 40 mg dalam ns
100 cc habis dalam 5 jam selama 72 jam
- Inj.. ceftriaxone 2x 1 gr iv
Assessment TS A/
Bedah Ileus Obstruktif partial ec Ca servik + susp meta hepar anemia (9,2)
29.11.23
P/
Pro Laparotomi eksplorasi k/p stoma
Hasil Lab Pukul 22.00
29.11.23 Hb 7,8 g/L
pH 7.332 (<); pCO2 25.9 (<); HCO3 (13.8)

Pukul 20.30
Hb 7.7; RBC 2.61; WBC 9.25; Ht 21; Plt 291

Pukul 13.30
Hb 8.4

Pukul 09.00
Hb 9.2; RBC 3.22; WBC 11.08; Ht 27; Plt 445; MCV 85.1; MCH 29;
MCHC 34; DC 0/0/84/8/8; PT 20; INR 1.48; aPTT 30.5; Fibrinogen 694;
D-dimer 20.0 (>) ; SGOT 227; SGPT 43; Albumin 3.3; Ur 140 (>); K; 5.5;
Cl 99
Syok hipovolemik ec perdarahan hemeetemesis ec susp perdarahan varises
esofagus (Perbaikan) + Ca Cervix Stadium IIIC1 complete therapy +
Diagnosis
Metastasis hepar suspek double primer + Ileus Obstruktif partial ec Ca
servik + AKI stge 1 ec prerenal + Ascites + anemia berat (7.8)
Admisi ICU IGD S/
30.11.23 Lemas (+)
Sesak (+)
05.30 WIB
O/
 Sens E4M6V5
TD :110/70 mmHg
HR : 130 x/m
RR : 24 x/m
T : 36,6 C
SpO2: 99% on nasal kanul 4 lpm

A/
Syok hipovolemik ec perdarahan hemeetemesis ec susp perdarahan varises
esofagus (perbaikan)
Ca Cervix Stadium IIIC1 complete therapy
Metastasis hepar suspek double primer
Ileus obstruktif partial ec ca cervix
AKI stge 1 ec prerenal
Ascites
Anemia berat (7.8)

P/
- Obs. KU, TTV, dan perdarahan
- R/ Transfusi PRC 400 cc
- Terapi lain sesuai TS anestesi, PDL, dan bedah

Tatalaksana TS PDL (dr. Suyata, Sp.PD, KGH, FINASIM)

- Obs. KU, TTV
- KIE

Tatalaksana TS Anestesi (dr. Mayang, Sp.An (K))

- IVFD Sterofundin gtt xxx/menit
- Inj. Ceftriaxone 1 gram/ 12 jam IVIV (H-2)
- Inj. Omeprazole 40 mg/ 24 jam IV
- Inj. Asam tranexamat 500 mg/ 8 jam IV
- Drip Paracetamol 1 gram/ 8 jam I
- Drip norepinefrin 0.05-0.1 mcg/ kgBB/ menit

Tatalaksana TS Bedah (dr. M. Hafidh Komar, Sp.B, Subsp, BD (K))

Pro Laparotomi eksplorasi k/p stoma
Follow Up Obgin S/
Nyeri perut
30.11.2023
13.00 WIB O/
Sens: E4M6V5
Input 262 cc TD: 119/65 mmHg
HR: 82 x/m
Output 311 cc
RR: 22 x/m
Balance Diuresis - 49 T: 36,6 C
cc SpO2: 100% on nasal kanul 5 lpm

A/
Syok hipovolemik ec perdarahan hemeetemesis ec susp perdarahan varises
esofagus (perbaikan)
Ca Cervix Stadium IIIC1 complete therapy
Metastasis hepar suspek double primer
Ileus obstruktif partial ec ca cervix
AKI stge 1 ec prerenal
Ascites
Anemia berat (7.8)

P/
- Obs. KU, TTV, dan perdarahan
- R/ Transfusi PRC 400 cc  sedang masuk 1 kolf
- Terapi lain sesuai TS anestesi, PDL, dan bedah

Tatalaksana TS PDL (dr. Suyata, Sp.PD, KGH, FINASIM)

- Obs. KU, TTV
- KIE

Tatalaksana TS Anestesi (dr. Mayang, Sp.An (K))

- IVFD Sterofundin gtt xxx/menit
- Inj. Ceftriaxone 1 gram/ 12 jam IVIV (H-2)
- Inj. Omeprazole 40 mg/ 24 jam IV
- Inj. Asam tranexamat 500 mg/ 8 jam IV
- Drip Paracetamol 1 gram/ 8 jam I
- Drip norepinefrin 0.05-0.1 mcg/ kgBB/ menit

Tatalaksana TS Bedah (dr. M. Hafidh Komar, Sp.B, Subsp, BD (K))

Pro Laparotomi eksplorasi k/p stoma