Nama Penderita Isma Yulnarti

Umur/ No MR 37 Tahun/ 1468917

Alamat Muara Enim
DPJP
1. Obgin dr. Irawan Sastradinata Sp.O.G, Subsp. Onk, SH, MARS
2. Anestesi dr. Zulkifli, Sp.An-TI, Subsp. TI(K), M.Kes, MARS

Keluhan Utama
Perdarahan dari kemaluan

RPS Pasien dirujuk dari spesialis Kandungan/Kebidanan dengan diagnosis kanker serviks
tahap IB.

Pasien yang dirawat mengalami pendarahan vagina sejak 3 bulan yang lalu, diikuti
dengan keluarnya cairan vagina yang berbau tidak sedap. Riwayat pembesaran
abdomen (-), nyeri perut (-), dispareunia (+). Riwayat penurunan berat badan dan
hilangnya nafsu makan (+). Pasien yang dirawat memiliki buang air kecil dan buang
air besar yang normal. Riwayat mual dan muntah (-).

Hasil Biopsi 16 Februari 2024

PA result ( 116/H/2024) : moderately differentiated non ceratinizing squamous
cell carcinoma at cervical biopsy ( Bunda hospital , prabumulih )
RPD R/darah tinggi disangkal
R/ DM disangkal
Riwayat Alergi Disangkal
Status Pernikahan Menikah 1x selama 15 tahun
Status Reproduksi menarche : 13 thn, reguler 5-7 hari, HPHT : 12 Januari 2024
Status Persalinan P3A0
Pemeriksaan Fisik Sens : CM
TD : 100/60 mmhg
HR : 88 x/m
RR : 20 x/m
Temp : 36.6 C

Kepala : normocephali, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher : JVP 5-2 CmH2O, pembesaran KGB tidak ada
Thorax :
Pulmo : vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Cor : BJ I/II reguler, murmur dan gallops tidak ada
Ekstremitas: akral hangat, palmar pucat (-)
Status Ginekologi Pemeriksaan luar
Abdomen :
Datar, lemas, tinggi fundus sulit teraba, tidak teraba, tanda cairan bebas (-), nyeri
tekan (-)
 Pemeriksaan Dalam
Inspekulo:
Tampak portio berdungkul, rapuh, mudah berdarah, tampak massa pada portio
ukuran 3x4 cm menginvasi hingga 1/3 distal vagina
VT:
Tampak portio berdungkul, rapuh, mudah berdarah, tampak massa pada portio
ukuran 6x4 cm menginvasi hingga 1/3 distal vagina
RT:
TSA baik, massa intralumen (-), CFS 100%-100%

Hasil Hb 14,1 g/dL RBC 4680/mm3 WBC 8570/mm3 Ht 41% PLT 497000/µL MCV 87,6
Laboratorium fL MCH 30pg MCHC 354g/dL RDW-CV 12,50% D/C 0/1/26//7 SGOT 27 U/L
14.03.24 SGPT 35 U/L Albumin 4,8 g/dL BSS 95 mg/dL ureum 15mg/dL Creatinine 0,65
mg/dL Na 145 meg/L K 3.6 mEg/L Cl 108 mmol/L

Hasil USG Tampak uterus anteflexi, bentuk dan ukuran normal, ukuran 3,08 x 3,52
Ginekologi Tampak irreguler stratum basaling, dengan endomterium line (+)
dr.Peby Maulina Tampak massa padat inhomogen pada cervix dengan peningkatan vaskularisasi pada
Lestari , Sp.O.G, cervix dengan ukuran 5,11 x 4,92 cm ~ massa malignanasi cervix
Subsp. K.Fm Ovarium kiri dalam batas normal
13.02.2024 Tampak pembesaran ovarium kanan dengan ukuran 3,35 cm x 2,92 cm ~ unruptured
follicle dd/ simple cyst
Hepar dan lien dalam batas normal
Kedua ginjal dalam batas normal
KGB paraaorta dalam batas normal
Asites (-)

Kesan :
- massa malignanasi cervix
Diagnosis Ca Cervix Stadium IB
Tatalaksana Laparoskopi Histerektomi Radikal
Laporan Operasi Pukul 11.30 WIB Operasi dimulai
28.03.2024  Pasien terlentang dalam narkose, lalu pasien diposisikan litotomi. Dilakukan
aseptik-antiseptik dengan alkohol dan povidon iodine 10% pada daerah abdomen,
vulva, dan sekitarnya. Lapangan operasi dipersempit dengan doek steril.
 Dilakukan pengosongan kandung kemih dengan kateter FR 16.
 Dilakukan pemasangan sims bawah, tampak vulva dan vagina tenang, OUE
Cairan masuk tertutup, sondase 9 cm, fluor (-), fluksus (-), erosi (-), laserasi (-), polip (-)
RL 2000cc  Dilakukan pemasangan uterine manipulator
Darah 200cc Dilakukan pemasangan teleskop laparoskopi dengan cara :
Total 2200 cc  Dilakukan insisi memanjang sepanjang 1 cm di umbilikus sambil melakukan
elevasi dinding abdomen
Cairan keluar  Dilakukan insersi trochar dengan teknik direct trochar insertion, posisi
Darah 1000 cc
saluran gas terbuka pada luka insisi sampai menembus peritoneum
Urine 600 cc
Total 1600 cc
 Memasang teleskop dan memasang saluran gas dan dilakukan
pneumoperitoneum dengan gas CO2 sampai pekak hati hilang.
  Dimasukkan teleskop laparoskopi, dan setelah diyakinkan masuk kavum
abdomen, dilakukan eksplorasi lapangan pandang laparoskopik.
 Selanjutnya dengan bantuan transluminasi dari teleskop laparoskopi
intraabdomen dilakukan insersi trokar kerja ke 2, 3, dan ke 4 dengan ukuran
5 mm.
 Dilakukan eksplorasi pada rongga abdomen, pada lapangan pandang
laparoskopi didapatkan:
 Tampak kedua ovarium dan uterus dalam batas normal
 Diputuskan dilakukan histerektomi total dengan cara :
 Menjepit, mengkoagulasi, dan memotong ligamentum rotundum
kiri dan kanan
 Membuka plica vesicouterina dan menyisihkan vesica ke bawah
 Menjepit, mengkoagulasi, dan memotong pangkal tuba kiri
 Menjepit, mengkoagulasi, dan memotong pangkal tuba kanan
 Menjepit, mengkoagulasi, dan memotong arteri uterina kiri dan
kanan
 Menjepit, mengkoagulasi, dan memotong ligamentum cardinale
kiri dan kanan
 Menjepit, mengkoagulasi, dan memotong ligamentum sakrouterina
kiri dan kanan
 Menjepit, mengkoagulasi dan memotong tunggul vagina setinggi
serviks
 Jaringan uterus dikeluarkan melalui vagina
 Dilanjutkan dengan menutup puncak vagina per laparoskopi
dengan cara dijahit secara jelujur dengan benang PGA no 1.0
 Dilanjutkan eksplorasi ulang pada daerah abdomen per
laparoskopi
 Dilakukan limfadenektomi pada KGB parailiaka bilateral
 Dilanjutkan eksplorasi ulang pada daerah abdomen. Setelah diyakini tidak
ada perdarahan aktif, alat laparaskopi dilepaskan.
 Saluran gas dilepaskan dengan mematikan insuflator gas terlebih dahulu.
 Pneumoperitoneum dihilangkan, teleskop dan trokar utama dilepaskan.
 Luka insisi pada dinding abdomen dijahit secara terputus dengan PGA
no.3.0
 Luka operasi ditutup dengan softratule dan opsite.

Pukul 18.30 WIB Operasi selesai

ICU S/
28.03.24 post operasi
Pukul 21.00 WIB
O/
Sens : E4M6Vt
TD : 122/78mmhg
HR : 86x/m
RR : 17x/m
T : 36.2
Hasil Lab SpO2 100 % on ventilator SIMv12 PS 10 peep 5 fio2 50%
29.03.23
Hasil lab post op Pemeriksaan spesifik
menyusul Abdomen : datar, lemas, luka post op tenang tertutup oppsite, perdarahan aktif (-),
terpasang drain

A/
Ca cervix stadium IB
Post laparoskopi HT radikal (HT total + limfadenektomi bilateral)
Post adhesiolisis ai perlengketan genitalia interna
Post stab wound drain

Tatalaksana Obgin dr. Irawan Sastradinata, Sp.O.G, Subsp. Onk, SH, MARS
P/
1. Observasi TVI (TD, N, RR, T, perdarahan)
2. IVFD RL gtt xx/m
3. Kateter menetap s/d 24 jam post operasi
4. Diet lunak 4x24 jam post op
5. Mobilisasi bertahap setelah pasien sadar penuh
6. Cek DR post operasi
 7. Obat:
 Inj Asam tranexamat 500 mg/8 jam IV
 Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam IV
 Inj. Ceftriaxon 2x1gr IV

Hasil Lab Hb 12.4; RBC 4.08; WBC 24.65; PLT 440; HT 36; RDW CV 12.30; MCV 87;
29.03.23 MCH 30; MCHC 35; Albumin 3.6 ; Na 141; Ca 7.8; Cl 112; K 4.4; SGOT 18;
SGPT 22; Ur 11; Cr 0,63 ; GDS 210

pH 7.334
pCO2 33.4
pO2 87.7
SO3 99.7
Laktat 3.0
HCO3 17.9
PaO2/FiO2

ICU S/
Follow up Obgyn post operasi, POD – 1
29.03.24
Pukul 06.00 WIB O/
Sens : E4M6Vt
TD : 106/65 mmhg
HR : 65x/m
Input : 932 cc RR : 15x/m
Output : 1050 T : 36.2
SpO2 100 % on ventilator SIMv12 PS 10 peep 5 fio2 50%
Balans cairan : -
118 Pemeriksaan spesifik
Urine : 100 Abdomen : datar, lemas, luka post op tenang tertutup oppsite, perdarahan aktif (-),
terpasang drain

A/
Ca cervix stadium IB
Post laparoskopi HT radikal (HT total + limfadenektomi bilateral)
Post adhesiolisis ai perlengketan genitalia interna
Post stab wound drain

Tatalaksana Obgin dr. Irawan Sastradinata, Sp.O.G, Subsp. Onk, SH, MARS
P/
1. Observasi TVI (TD, N, RR, T, perdarahan)
2. IVFD RL gtt xx/m
3. Kateter menetap s/d 24 jam post operasi
4. Diet lunak 4x24 jam post op
5. Mobilisasi bertahap setelah pasien sadar penuh
6. Cek DR post operasi
7. Obat:
 Inj Asam tranexamat 500 mg/8 jam IV
 Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam IV
 Inj. Ceftriaxon 2x1gr IV
ICU
Follow up Anestesi CNS: E4M6Vt, pupil isokor 3mm/3mm, Reflek cahaya (+/+)
29.03.24 CVS: TD: 108/60 mmHg HR: 71x/mnt, support (-)
Pukul 06.00 WIB Respirasi: SIMV 12 PS 10 peep 5 VT : 400 mL, didapatkan RR 16-18 VTe: 406-
485 mL FiO2 : 50% SpO2 100 %
GIT : NGT(+), Residu (-)
GUT: Urine (+) 100 ml dalam 3 jam

A/
Respiratory failure on mechanical ventilation post laparoskopi histerektomi radikal
ai Ca cervix stadium 1B + operasi lama + gangguan asam basa

P/
• Ceftriaxone 1 gr/12 jam IV E2
• Omeprazole 40 mg/24 jam IV
• Dexmedetomidine continous IV
• Morfin continous IV

Planning
• Izin observasi hemodinamik dan kesadaran
• Weaning setting ventilator
 Terapi lain di lanjutkan

ICU S/
Follow up Obgyn post operasi, POD – 1
29.03.24
Pukul 18.00 WIB O/
Sens : E4M6V5
TD : 121/70 mmhg
HR : 78x/m
RR : 18x/m
T : 36.2
SpO2 100 %, nasal canul 4lpm

Pemeriksaan spesifik
Abdomen : datar, lemas, luka post op tenang tertutup oppsite, perdarahan aktif (-),
terpasang drain

A/
Ca cervix stadium IB
Post laparoskopi HT radikal (HT total + limfadenektomi bilateral)
Post adhesiolisis ai perlengketan genitalia interna
Post stab wound drain

Tatalaksana Obgin dr. Irawan Sastradinata, Sp.O.G, Subsp. Onk, SH, MARS
P/
1. Observasi TVI (TD, N, RR, T, perdarahan)
2. IVFD RL gtt xx/m
3. Kateter menetap s/d 24 jam post operasi
4. Diet lunak 4x24 jam post op
5. Mobilisasi bertahap setelah pasien sadar penuh
6. Cek DR post operasi
7. Obat:
 Inj Asam tranexamat 500 mg/8 jam IV
 Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam IV
 Inj. Ceftriaxon 2x1gr IV