Acute Ischemic Stroke

Islam Ing Tyas

2207501010116

Pembimbing
dr. Farida, Sp. S(K)
Pendahuluan
Stroke merupakan penyebab kematian ketiga di dunia yang dikaitkan
dengan kecacatan permanen.

Faktor-faktor ini umum terjadi pada orang dewasa muda dengan stroke
iskemik, yang diikuti
1. Dislipidemia
2. Merokok
3. Hipertensi
4. Patent Foramen Ovale
5. Aterosklerosis pembuluh darah besar
6. oklusi pembuluh darah kecil
7. kardioemboli.
Pendahuluan
Penyebab stroke dapat diklasifikasikan menjadi
1. gangguan pembuluh yang disebabkan inflamasi dan non-inflamasi
2. gangguan hematologis
3. gangguan protrombotik (pembekuan darah)
4. cerebral venous thrombosis (CVT).
Stroke iskemik merupakan gangguan pembekuan darah yang mempengaruhi
sel darah merah, fungsi trombosit, faktor pembekuan atau fibrinolisis .
Pendahuluan
Meningitis adalah peradangan pada meningen akibat infeksi bakteri, virus,
atau jamur.
Diagnosis dapat dibuat secara klinis dan biokimia,
1. Nyeri kepala
2. Fotofobia
3. Tanda-tanda rangsangan meningeal seperti tanda Kernig dan Brudzinski.
4. Terdeteksinya sel darah putih (leukosit) dalam analisis CSF.

Tulisan ini melaporkan kasus stroke iskemik akut yang terjadi pada laki-laki
muda akibat dari iritasi meningeal sehingga muncul dengan tanda dan gejala
yang atipikal.
Laporan Kasus

Identitas pasien
Nama : Tn. X
Usia : 37 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Laporan Kasus
Anamnesis:
Keluhan utama: lemas
Keluhan tambahan: penglihatan ganda dan fotofobia
Riwayat penyakit sekarang:
Seorang laki-laki berusia 37 tahun datang ke UGD dengan keluhan lemas, penglihatan
ganda dan fotofobia yang terjadi selama beberapa jam yang lalu. Tidak ada demam,
muntah, dan buang air kecil dan besar dalam batas normal. Tidak ada nyeri dada, palpitasi,
sesak napas, dispnea nokturnal paroksismal atau penurunan kesadaran. Tidak ada riwayat
penggunaan obat sebelumnya. Tidak terdapat riwayat alergi dan riwayat merokok.  
Laporan Kasus
Pemeriksaan fisik:
1. Pasien dalam keadaan stabil dan tidak demam.
2. Pemeriksaan fisik abdomen, paru, dan kardiovaskular dalam batas normal.
3. Pemeriksaan neurologis sulit dinilai, karena pasien sangat mengantuk. Namun,
ditemukan pupil pinpoint secara bilateral. Tidak ada bekas suntikan yang jelas dan
pemeriksaan ekstremitas bawah dalam batas normal.  

Pemeriksaan laboratorium (hematologi dan biokimia) semuanya dalam batas normal.

CT scan juga dilakukan di tingkat UGD yang menunjukan dalam batas normal.  
Laporan Kasus
Pasien dirawat di bangsal dengan kesan awal penurunan tingkat kesadaran dengan
kelumpuhan N III. Pasien di diagnosis banding dengan overdosis narkoba dan direncanakan
untuk pemeriksaan kadar obat dalam darah, pemeriksaan kadar toksin dalam urin dan MRI.
Pasien diberikan Naloxone yang membantu meningkatkan tingkat kesadarannya untuk
waktu yang singkat. 
Dokter spesialis saraf memfollow up pasien pada hari berikutnya di bangsal, dan
pemeriksaan menunjukkan respons terhadap rangsangan nyeri. Pasien dengan kaku kuduk
dan tanda Kernig positif. Pupil kanan mengecil sedangkan yang kiri melebar. Plantar turun
secara bilateral.
Laporan Kasus
Pasien di diagnosis banding dengan kejang absen,
meningitis dan kemungkinan stroke. Pasien kemudian di
isolasi dan direncanakan untuk pungsi lumbal,
elektroensefalogram (EEG), MRI otak dan carotid coppler.
Setelah lumbal pungsi selesai, pasien diberikan :
1. Ceftriaxone 2 g sekali sehari
2. Vankomisin 1600 mg setiap 8 jam secara intravena
3. Asiklovir 800 mg setiap 8 jam secara intravena
4. Keppra 1 g dua kali sehari secara intravena sebagai
profilaksis untuk gangguan kejang. 
Laporan Kasus
Hasil pemeriksaan laboratorium
1. hitung darah lengkap dalam batas normal.
2. elektrolit dan kalsium dalam batas normal.
3. protein C-reaktif (CRP) (-)
4. profil hepatitis (-)
5. Sifilis (-)
6. HIV (-)
7. skrining Toksoplasmosis (-)
8. ANA dan profil lipid dalam batas normal.
9. Protein C dan S masing-masing meningkat >141% dan >126%
10. Analisis CSF menunjukkan peningkatan kadar protein (80 mg/dl)
11. Pewarnaan gram menunjukkan tidak ada organisme, basil tahan asam (BTA)
negatif dan kultur negatif. 
Laporan Kasus
MRI Otak menunjukkan infark akut pada talamus bilateral, iritasi meningeal
(Gambar 1) dan sinusitis bilateral.

Axial diffusion-weighted magneting resonance

imaging (ADW-MRI) menunjukan hiperintensitas
pada thalamus bilateral (lingkaran) yang
menunjukan infark akut, dikarenakan area difus
yang terbatas di daerah yang terkena sehingga
kemungkinan hal ini terjadi selama meningitis
akut sebagai komplikasi pada vascular
meningen. Tanda panah menunjukan area yang
meningeal yang terjadi peradangan.
Gambar 1. Magnetic resonance imaging (MRI)
otak. 
Laporan Kasus
Ada pelepasan gelombang tajam di kedua daerah temporo-oksipital pada EEG-
nya (Gambar 2). Doppler karotid tidak menunjukkan stenosis atau plak
aterosklerotik.
Perekaman digital video EEG pada saluran 21
yang dilakukan di laboratorium EEG
menggunakan sistem penempatan elektroda
internasional standar 10 - 20. Dilakukan
hiperventilasi dan stimulasi fotik. EEG direkam
dalam tahap bangun. Irama dominan posterior
terdiri dari aktivitas alfa 8 - 9 Hz yang
terorganisir dengan baik dan simetris yang
sebagian besar terlihat di daerah kepala
posterior. Kegiatan ini bersifat reaktif terhadap
membuka mata. Stimulasi fotik menginduksi
aktivitas bilateral latar belakang. Semburan
intermiten pelepasan gelombang tajam di
kedua daerah temporo-oksipital dicatat. 
Gambar 2. Elektroensefalogram (EEG).
Laporan Kasus

Pada hari ketiga, pasien sadar, waspada dan berorientasi.

Kaku kuduk dan kernig sign negatif. Pasien diobservasi
selama satu minggu dan dipulangkan dalam kondisi baik dan
stabil. 
Pembahasan
Telah dilaporkan sebelumnya bahwa proses inflamasi tertentu yang berasal dari
sistem dan agen infeksi dapat menyebabkan perkembangan stroke. Dokter telah
melihat infeksi yang berbeda dan hubungannya dengan stroke iskemik akut.
Mereka menunjukkan bahwa infeksi endokarditis, meningoensefalitis, dan infeksi
human immunodeficiency virus adalah penyebab langsung stroke dan
menyimpulkan bahwa infeksi, baik akut maupun kronis dapat menyebabkan
stroke iskemik akut. Penjelasan yang paling mungkin adalah perkembangan
perubahan tingkat imunohematologi dan aterosklerosis. Namun, dalam kasus ini
tidak ditemukan adanya agen infeksi yang diisolasi dan tidak ada kelainan CSF
yang terdeteksi untuk mengkonfirmasi meningitis bakteri atau virus (aseptik).
Kadar protein yang tinggi menunjukkan proses inflamasi yang mungkin
menyebabkan iritasi meningeal. Meningitis juga terbukti dengan adanya tanda
dan gejala klinis. Selain itu, temuan EEG (Gambar 2) dan iritasi meningeal pada
MRI juga mendukung diagnosis kami (Gambar 1).
Pembahasan
Penyebab peradangan yang mengakibatkan iritasi meningeal tidak jelas bagi kami, tetapi
dapat terjadi infeksi sekunder dari paparan sebelumnya terhadap agen iritasi atau infeksi
yang telah sembuh dan produk dari agen infeksi seperti endotoksin atau protein virus telah
dihasilkan. Respon sitokin pro-inflamasi diketahui dapat menyebabkan aktivasi koagulasi
dan menurunkan regulasi proses antikoagulan fisiologis yang penting sehingga
mengakibatkan komplikasi vaskular yang menyebabkan stroke. Pada vaskulitis inflamasi
setelah iritasi/peradangan meningeal dapat menyebabkan infark pada otak. Pasien
membaik setelah kombinasi obat anti-virus, anti-bakteri dan anti-epilepsi, obat tersebut
diperlukan dalam manajemen dan diberikan secara empiris kepada agen penyebab dan
mekanisme yang mendasari tidak diidentifikasi.
Kesimpulan

Stroke akut harus dipertimbangkan pada semua kelompok usia

tanpa didasari oleh faktor risiko yang mempengaruhi pembuluh
darah dan sirkulasi darah di antara kemungkinan diagnosis
banding lainnya. Salah satu faktor yang dapat menjadi penyebab
terjadinya stroke adalah proses inflamasi yang mempengaruhi
meninges dan/atau otak.
Terima
kasih