Pencitraan CT Pasien Stroke Hiperakut

Untuk Membuat Keputusan Pengobatan

Intravenous Thrombolysis (rt-PA)

dr. Pramiadi, Sp.Rad(K)RI, M.Sc

PIT IDI Karawang 2022
6 November 2022
PENDAHULUAN
 PENDAHULUAN

t ro ke Arteriografi

a a n S
nc i t r
si Pe
Evol u
CT Angiografi MRI

CT Non Kontras CT Venografi CT Perfusion

 PENDAHULUAN (Lanjutan)

Pencitraan Stroke Infark

Menyingkirkan perdarahan
Diagnosis Dini
dan lesi yang menyerupai
stroke Perkembangan pengobatan
baru:

Membuat keputusan • Intravenous Thrombolysis

pemilihan terapi • Mechanical Thrombolysis
PROTOKOL
PENCITRAAN
STROKE

McCarty JL, Leung LY, Peterson RB, et al. Ischemic Infarction in Young Adults: A Review for Radiologists. RadioGraphics 2019;39(6):1629-1648.
 USIA PERKEMBANGAN STROKE
INFARK
6 – 24 JAM 1 – 3 MINGGU

EARLY
HYPERACUTE ACUTE
CHRONIC

LATE
SUBACUTE
HYPERACUTE

0 – 6 JAM 24 JAM – 7 HARI > 3 MINGGU

PENCITRAAN
DIAGNOSIS
STROKE
MULTIMODALITA
S
PENCITRAAN STROKE
MULTIMODALITAS
CTCTNon
Non Kontras
Kontras MRI
MRI
• Cepat menilai penyakit yang • Alternatif untuk evaluasi stroke
• menyerupai
Teknik pencitraan
stroke akutlini • akut
Lebih sensitif
asalkan tidakdari CT Non
menunda
pertama
• Mengidentifikasi adanya Kontras
potensi terapi intravenous rt-PA
• perdarahan intra cranial yang
Sensitivitas: • atau endovaskular
Sensitivitas:
menjadi kontraindikasi terapi
• 57-71% rt-PA
intravenous pada 24 jam • 73-92% pada 3 jam
pertama pertama
• 12% pada 3 jam Pilihan Utama • 95-100% pada 6 jam
pertama pada Fase pertama
Hyperacute
PENCITRAAN CT PADA OTAK
 HOUNSFIELD UNITS (HU) JARINGAN
Atenuasi jaringan diukur dalam
Hounsfield Units (HU)
TISSUE TYPICAL HU VALUE

CSF 8

WHITE MATTER 30

GREY MATTER 45

FRESH BLOOD 60

CALCIFICATIONS 100+

BONE 1000+
 WINDOW JARINGAN

• Window jaringan berdasarkan level

(centre) dan window (width)
• Bervariasi tergantung kebutuhan
• Untuk Ischemia Window digunakan L
32 dan W 20 atau beberapa literature
merekomendasikan L dan W 30-40
BONE HIGH
L750 CONTRAST
W3500 BRAIN L32 W20
L40 W80
TEKNIK PENCITRAAN YANG BENAR
CAKUPAN AKUISISI CT
BENAR SALAH KASUS RSUD Karawang
TEKNIK PENCITRAAN YANG BENAR
KUALITAS AKUISISI
BENAR SALAH
TEKNIK PENCITRAAN YANG BENAR
SIMETRIS DAN SEJAJAR
SALAH BENAR RSUD Karawang
TEKNIK PENCITRAAN YANG BENAR
KESEJAJARAN SISI PEMINDAIAN
BENAR SALAH
 TEKNIK PENCITRAAN YANG BENAR
• Memantulkan sinar-X METAL
OBJECT
Metal objects / • Menyebabkan garis-garis
Objek logam terang dan gelap (scatter)
pada pemindaian

• Gambar buram atau

Gerakan selama
diskontinuitas antara
akuisisi irisan serta noisy
TEKNIK INTERPRETASI CT
 TEKNIK INTERPRETASI CT

REKONT WINDO SCROLL

HU
RUKSI WING ING

Simetris & Sejajar Mencari lesi infark

maupun perdarahan

Periksa HU lesi
Set Brain Window dan yang dicurigai
Ischemia Window
 TEKNIK INTERPRETASI CT

REKONT WINDO SCROLL

HU
RUKSI WING ING
 TEKNIK INTERPRETASI CT
REKONT SIMETRIS & SEJAJAR
RUKSI

WINDO
WING

SCROLL
ING

HU
 TEKNIK INTERPRETASI CT
REKONT Set Brain Window dan Ischemia Window
RUKSI

WINDO
WING

SCROLL
ING

HU Area Ischemia yang hipodense lebih mudah terlihat pada Ischemia window
menggunakan window centred pada 32 HU dan width pada 20 HU
 TEKNIK INTERPRETASI CT
REKONT Mencari lesi infark maupun perdarahan
RUKSI

WINDO
WING

SCROLL
ING

HU
 TEKNIK INTERPRETASI CT
REKONT Periksa HU lesi yang dicurigai
RUKSI

WINDO
WING

SCROLL
ING

HU
PEMILIHAN PASIEN THROMBOLYSIS
MENGGUNAKAN PENCITRAAN CT
 PEMILIHAN PASIEN THROMBOLYSIS
MENGGUNAKAN PENCITRAAN CT
Menyingkirkan kontraindikasi thrombolysis
dan yang menyerupai infark hiperakut

Indentifikasi tanda infark hiperakut

Kuantifikasi kerusakan infark

 PEMILIHAN PASIEN THROMBOLYSIS
MENGGUNAKAN PENCITRAAN CT
Menyingkirkan kontraindikasi thrombolysis
dan yang menyerupai infark hiperakut

• Perdarahan Intrakranial
Kontraindikasi • Tumor
thrombolysis • Abses

• Atrofi Serebri
Yang menyerupai • Small vessel disease / Leukoaraiosis
Infark hiperakut • Infark kronik
 PEMILIHAN PASIEN THROMBOLYSIS
MENGGUNAKAN PENCITRAAN CT
HYPERDENSE MCA SIGN

INTERNAL CAPSULE

Indentifikasi tanda infark hiperakut

BASAL GANGLIA

INSULAR RIBBON

SWELLING
(SULCI / MIDLINE SHIFT)
 PEMILIHAN PASIEN THROMBOLYSIS
MENGGUNAKAN PENCITRAAN CT

> 1/3 MCA

Territory

Kuantifikasi kerusakan infark ASPECTS

 KONTRAINDIKASI THROMBOLYSIS
Intra-cerebral Haemorrhage MAX
102 HU
(CALCIFICATION)
MAX
298 HU
(CALCIFICATION)

• Lesi hiperdense intraparenkimal

60-70 HU
• Hypertensive Intracranial Hemorrhage
• Striatocapsular: Putamen/external
capsule (60-65%)
• Thalamus (15-25%)
• Pons, cerebellum (10%)
• Dikelilingi perifokal edema
MAX 70 HU
(BLOOD)
 KONTRAINDIKASI THROMBOLYSIS
Kasus RSUD Karawang
Sub-Arachnoid Haemorrhage
Disebabkan rupture aneurysm = Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
 KONTRAINDIKASI THROMBOLYSIS
Tumor dan Abses
• Tumor batasnya tidak tegas
• Hipodense / Hiperdense
• Edema luas bentuk finger like
appearance
• Abses mirip dengan Tumor, terdapat
area kistik
• Stroke berbatas tegas sesuai teritori
GAMBARAN YANG MENYERUPAI INFARK HIPERAKUT

Atrofi Serebri
• Pasien tua  Senile Cerebral
Atrophy
• Penyusutan volume otak
• Kompensasi pelebaran
ventrikel dan sulci
• Periventricular edema
simetris
GAMBARAN YANG MENYERUPAI INFARK HIPERAKUT

Small vessel disease

• Pasien tua 
Leukoaraiosis
• Periventrikular
hipodense yang
simetris
GAMBARAN YANG MENYERUPAI INFARK HIPERAKUT

Infark Kronik
• Area hipodense densitas <
25 HU
• Volume loss dan gliosis dengan
kompensasi pelebaran
ventrikel dan sulci
• Menyulitkan bila ada infark
baru
CEREBRAL VASCULAR TERRITORIES
Stroke distribution1
Mencari area
8%
ACA infark pada teritori
MCA dahulu
24%
PCA
MCA

68%
kemudian
ACA dan PCA
MCA PCA ACA
1. J Clin Neurol. 2013 Apr; 9(2): 97–102.
 CEREBRAL VASCULAR TERRITORIES
TERRITORIES TERRITORIES

ACA – ANTERIOR CEREBRAL ARTERY ACA – ANTERIOR CEREBRAL ARTERY

AChA – ANTERIOR CHOROIDAL ARTERY

MCA – MIDDLE CEREBRAL ARTERY (FROM MCA OR ICA*)

LSAs – LENTICULO-STRIATE ARTERIES

PCA – POSTERIOR CEREBRAL ARTERY (FROM MCA)

MCA – MIDDLE CEREBRAL ARTERY

ACA ACA LSAs
PCA – POSTERIOR CEREBRAL ARTERY

AChA
MCA MCA
MCA MCA

PCA
PCA
CEREBRAL VASCULAR TERRITORIES
Middle Cerebral Artery Infarction
Anterior
INDENTIFIKASI TANDA INFARK HIPERAKUT

HYPERDENSE MCA SIGN

INTERNAL CAPSULE

BASAL GANGLIA

INSULAR RIBBON

SWELLING
(SULCI / MIDLINE SHIFT)
INDENTIFIKASI TANDA INFARK HIPERAKUT

HYPERDENSE MCA SIGN • Trombus dalam MCA

• Sensitivitas 100%
INTERNAL CAPSULE • Hanya 30% spesifisitas
seperti kalsifikasi, aliran
darah, dan hematokrit
BASAL GANGLIA • Sisi kontralateral harus
terlihat normal
• Perkirakan kepadatan>
INSULAR RIBBON 43 HU dan rasio MCA>
1.2
SWELLING
(SULCI / MIDLINE SHIFT)
INDENTIFIKASI TANDA INFARK HIPERAKUT

HYPERDENSE MCA SIGN

INTERNAL CAPSULE

BASAL GANGLIA

INSULAR RIBBON

SWELLING
(SULCI / MIDLINE SHIFT) Look for loss of grey/white differentiation
INDENTIFIKASI TANDA INFARK HIPERAKUT

HYPERDENSE MCA SIGN  Internal capsule

terlihat seperti
Boomerang
INTERNAL CAPSULE
 Selalu bandingkan
dengan sisi sebelahnya
BASAL GANGLIA
 Infark Internal capsule
gambaran
INSULAR RIBBON "Boomerang" menjadi
kurang jelas
SWELLING dibandingkan dengan
(SULCI / MIDLINE SHIFT) Sisi yang sehat
INDENTIFIKASI TANDA INFARK HIPERAKUT

HYPERDENSE MCA SIGN

INTERNAL CAPSULE

BASAL GANGLIA

INSULAR RIBBON

SWELLING
(SULCI / MIDLINE SHIFT)
INDENTIFIKASI TANDA INFARK HIPERAKUT
Ketika diferensiasi
Periksa diferensiasi white andwhite
grey dan grey matter
matter
HYPERDENSE MCA SIGN hilang, Insular ribbon juga hilang
DAMAGED HEALTHY
INSULA INSULA

INTERNAL CAPSULE

BASAL GANGLIA
DAMAGED HEALTHY
INSULA INSULA
INSULAR RIBBON

SWELLING
(SULCI / MIDLINE SHIFT)
INDENTIFIKASI TANDA INFARK HIPERAKUT

HYPERDENSE MCA SIGN

Ventrikel HYPODENSE

tertekan
SWELLING
TISSUE

INTERNAL CAPSULE HEALTHY EFFACED

SULCI SULCI

BASAL GANGLIA Sulcus

menghilang NO LONGER
ON THE MID-
LINE

INSULAR RIBBON

SWELLING Mid-line shift

(SULCI / MIDLINE SHIFT)
KUANTIFIKASI KERUSAKAN INFARK
PATIENT A
PATIENT A PATIENT B
WITH EARLY
WITH WITH A

Jika> 33% wilayah MCA menunjukkan

SIGNS OF
DEMARCATIO SUBACUTE
EXTENSIVE
N OF THE INFARCTION
RIGHT
INFARCT 72 ON THE

perubahan iskemik dini maka pasien

HEMISPHERIC
HOURS LATER RIGHT SIDE
INFARCTION

> 1/3 MCA tidak boleh menerima trombolisis

TERRITORY ASPECTS3h
?
Kesulitan menghitung
estimasi volume iskemia
 KUANTIFIKASI KERUSAKAN INFARK

ALBERTA STROKE PROGRAM EARLY CT SCORE

10-point Topographic Ct Scan Score Quantitative
ASPECTS
Dapat Membantu untuk
Mengoptimalkan seleksi pasien dan meningkatkan hasil terapi

Kurangi biaya rumah sakit dengan membatasi lama hari rawat

Meningkatkan hasil perawatan stroke

 KUANTIFIKASI KERUSAKAN INFARK
ASPECTS THREE ABOVE THE LEVEL OF THE
BASAL GANGLIA
CORTICAL REGIONS M4, M5 AND M6

ASPECTS DIVIDES THE MCA-SUPPLIED

CEREBRAL TERRITORIES INTO TEN REGIONS

SEVEN AT THE LEVEL OF THE BASAL

GANGLIA M1
C - HEAD OF CAUDATE NUCLEUS C
I - INSULA M4
IC - INTERNAL CAPSULE
M2 I L IC
M5
L - LENTIFORM NUCLEUS
(PUTAMEN + GLOBUS PALLIDUS) M3
CORTICAL REGIONS M1, M2 AND M3
M6
 KUANTIFIKASI KERUSAKAN INFARK

ASPECTS
TO CALCULATE THE ASPECTS SCORE:
DETERMINE THE NUMBER OF REGIONS WITH VISIBLE SIGNS OF
EARLY ISCHEMIC DAMAGE

USE 4-5 MM AXIAL SLICES A SCORE OF ZERO A SCORE OF TEN

INDICATES DIFFUSE INDICATES A
EVALUATE ALL RELEVANT SLICES ISCHAEMIC DAMAGE NORMAL CT SCAN
IF IN DOUBT ABOUT A REGION TREAT T AS NORMAL

SUBTRACT THE NUMBER OF DAMAGED REGIONS FROM TEN

Pexman J. H. W et al. Use of the Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) for Assessing CT Scans in Patients with Acute Stroke, AJNR Am J
Neuroradiol 2001, 22:1534–1542; Mak H. K.F. et al. Hypodensity of >1⁄3 Middle Cerebral Artery Territory Versus Alberta Stroke Programme Early CT Score
(ASPECTS), Stroke 2003, 34:1194-1196
KUANTIFIKASI KERUSAKAN INFARK
ASPECTS
>7
SCORE
CLINICAL STUDIES
1
HAVE DEMONSTRATED THAT
PATIENTS WITH AN ASPECTS SCORE
OF >7 WERE MOST LIKELY TO
BENEFIT FROM TREATMENT
<5
SCORE
THOSE WITH
AN ASPECTS SCORE
OF <5 WERE UNLIKELY TO SEE ANY
IMPROVED OUTCOME AND WERE
EXPOSED TO A SIGNIFICANTLY
HIGHER RISK OF HAEMORRHAGE
FOLLOWING THROMBOLYSIS
 PITFALLS DAN KOMPLIKASI
Luxury Perfusion Hemorrhagic Transformation

• Due to preserved collateral

• Return of CBF to normal or
vessels, or
increased level
• Due to reperfusion of infarcted &
• Secondary to BBB
weakened vessels
permeability and dysf • Can be pethecial or secondary
autoregulation
hematoma
• Commonly in subacute stroke
• Must be evaluated in CECT
 PITFALLS DAN KOMPLIKASI
Luxury Perfusion Hemorrhagic Transformation
 ENCEPHALOMALACIA
• Softening or loss of brain parenchyma
• With or without surrounding gliosis
• End result of liquefactive necrosis of
brain
• In CT :
• Region of hypodensity
• Surrounding volume loss
• Can be surrounded by gliosis (proliferation
of glial cells due to injury)
 KESIMPULAN
 CT non kontras menjadi pilihan utama pada stroke infark hiperakut
dalam penentuan keputusan terapi thrombolysis rt-PA
 Teknik pencitraan CT yang benar menentukan interpretasi CT yang
akurat
 Pahami kontraindikasi thrombolysis dan yang menyerupai infark
hiperakut
 Indentifikasi tanda infark hiperakut
 Kuantifikasi derajat infark dengan ASPECTS sebagai penentu
pemilihan pasien yang akan dilakukan terapi thrombolysis rt-PA
TERIMA KASIH