Journal Reading

SURGICAL RESULTS OF PATIENTS WITH MYELOPATHY DUE TO OSSIFICATION OF THE LIGAMENTUM

FLAVUM WITH OSSIFICATION OF THE POSTERIOR LONGITUDINAL LIGAMENT OR A VERTEBRAL
FRACTURE AT THE SAME LEVEL OF THE THORACIC SPINE
OLEH :
ALDILAKUMALAKUSUMAWARDANI
22004101068
 
PEMBIMBING
DR. R. SATRIYOAJI, SP.OT.K
 Pendahuluan
◦ Ossification of the thoracic ligamentum flavum (OLF) dilaporkan
mempengaruhi 12% hingga 36% orang Jepang, berdasarkan temuan computed
tomography (CT). Sepertiga bagian bawah tulang belakang, terutama T10
hingga T11, adalah tulang belakang yang paling sering terkena pada pasien
dengan OLF. Tingkat kedua yang paling sering terkena adalah T4 dan T5.
Namun, ketika OLF terjadi pada tingkat yang sama ossification of the
posterior longitudinal ligament (OPLL) vertebrae, gabungan dari osifikasi
kadang-kadang menyebabkan thoracic myelopathy yang parah
Tujuan

◦ Menilai hasil perawatan bedah pada pasien dengan thoracic myelopathy

karena Ossification of the ligamentum flavum (OLF), dan OLF yang
dikombinasikan dengan ossification of the posterior longitudinal ligament
(OPLL) atau vertebral fracture (VF) pada tingkat yang sama.
Overview of Literature

◦ OLF dan OPLL menyebabkan thoracic myelopathy yang parah. Osteoporosis

VF umumnya terjadi di persimpangan thoracolumbar. Belum ada investigasi
thoracic myelopathy karena OLF dan VF.
Anatomi dan Fisiologi Tulang Belakang

◦ Tulang belakang dikenal sebagai columna vertebralis. Rangkaian

tulang belakang adalah sebuah struktur lentur yang dibentuk oleh
sejumlah tulang yang disebut vertebra atau ruas tulang belakang,
diantara tiap dua ruas tulang belakang terdapat bantalan tulang
rawan.

◦ Panjang rangkaian tulang belakang pada orang dewasa mencapai

57 sampai 67 cm. Seluruhnya terdapat 33 ruas tulang, 24 buah
diantaranya adalah tulang terpisah dan 9 ruas sisanya dikemudian
hari menyatu menjadi sacrum 5 buah dan cocigius 4 buah
 OSIFIKASI
LIGAMENTUM
FLAVUM (OLF)
Definisi
Osifikasi ligamentum flavum (OLF)biasanya terjadi pada thorakal bawah dan
menyebabkan berbagai jenis gejala neurologis sesuai dengan tingkat kompresi
sumsum tulang belakang, akar saraf, konus medullaris, dan cauda equina.
Epidemiologi
◦ Pada populasi Jepang, OLF ditemukan pada sekitar 4,5% dari film sinar-X yang diambil di klinik rawat
jalan.
◦ Hampir semua pasien ini berusia lima puluh dekade ke atas, dan tidak ada perbedaan antara laki-laki dan
perempuan dalam insiden. Sebaliknya, ada beberapa pasien OLF di negara-negara barat, oleh karena itu,
OLF dan OPLL disebut “penyakit Jepang”
◦ Sato et al. menganalisis 265 pasien yang menjalani operasi untuk mielopati toraks dan melaporkan
bahwa: (1) perubahan degeneratif kolumna vertebralis yang menyebabkan mielopati toraks adalah OLF
pada 52%, OPLL pada 12%, herniasi diskus pada 11%, dan gabungan OLF dengan OPLL di 9% dan (2)
enam puluh lima persen OLF terletak di toraks kesepuluh (T10)/T11 atau T11/T12.
Gejala
◦ Pasien dengan OLF sering mengalami perubahan lain pada tubuh bagian vertebral, diskus
intervertebralis, sendi facet, ligamen vertebral, dan otot paravertebral
◦ Nyeri punggung, kekakuan otot punggung, dan nyeri saat bergerak
◦ Gejala sistemik seperti mati rasa, nyeri, dan kelemahan otot pada ekstremitas bawah, gangguan gaya
berjalan
Diagnosis
◦ X-Ray
◦ CT dan
◦ MRI
◦ Pemeriksaan elektrofisiologi
Tatalaksana
Tatalaksana Konservatif
◦ Cervical: menggunakan orthosis
◦ Thorakal : menggunakan thoracic cage
◦ Gejala seperti sakit punggung dan mati rasa dan nyeri pada ekstremitas bawah, obat anti inflamasi
nonsteroid, relaksan otot, dan vitamin B12 dikombinasikan dengan kompres luar dan krim
◦ Terapi fisik dianjurkan pada tahap awal
◦ Terapi panas untuk meningkatkan sirkulasi darah
◦ Pijatan dan peregangan oleh orang lain dikontraindikasikan karena mungkin memberikan lebih banyak
tekanan pada lesi di OLF.
Surgical Treatment
◦ Operasi dekompresi direkomendasikan untuk pasien yang pengobatan
konservatifnya tidak efektif dan pasien dengan gaya berjalan spastic yang
parah, kelemahan otot ekstremitas bawah yang parah
◦ Metode pembedahan termasuk laminektomi tipe open-door, laminektomi en
bloc, fenestrasi, dan hemilaminectomy
OSIFIKASI POSTERIOR LONGITUDINAL LIGAMEN (OPLL)
Definisi

◦ Osifikasi posterior longitudinal ligamen (OPLL) adalah penyebab paling

sering Cervical spondylotic myelopathy. Hampir 25% pasien dengan cervical
spondylotic myelopathy diperkirakan mengalami OPLL. Usia onset OPLL
adalah 50 tahun. Prevalensi dua kali lebih sering pada laki-laki dibanding pada
perempuan. Sekitar 70% kasus OPLL terjadi pada cervical, diikuti oleh 15% di
thoracal dan 15% di tulang belakang lumbal atas dari L1 sampai L3.
Etiologi

 OPLL adalah penyakit multifaktorial yang melibatkan peran faktor genetik dan lingkungan.
 OPLL dibagi menjadi dua jenis:
o Primer, atau idiopatik.
o Sekunder, atau sindromik.
- Rachitis hypophosphatemia
- Osteomalacia
- Berbagai gangguan endokrin, seperti hipoparatiroidisme, akromegali, dan gigantisme.
Patofisiologi

 OPLL terjadi karena osifikasi enchondral dan intramembranous yang menghasilkan formasi tulang
lamellar ektopik.
 OPLL biasanya dimulai dengan adanya fibrosisvaskular, yang menyebabkan kalsifikasi, proliferasi
kartilago, dan kemudian osifikasi
 Klasifikasi
The Japanese Investigation Committee on the Ossification of the Spinal Ligaments mengklasifikasikan OPLL menjadi 4 subtipe
tergantung lokasi ekstensinya:
 Continuous : OPLL pada beberapa vertebra yang berurutan.
 Segmental : OPLL pada beberapa vertebra yang tidak berurutan, dipisahkan oleh penekanan segmen diskus intervertebralis.
 Mixed : Kombinasi tipe continuous dan segmental.
 Circumscribed : OPLL terbatas pada ruang diskus saja.
Dalam hal distribusi, jenis segmental adalah yang paling umum (39%), diikuti oleh campuran (29%), continuous (27%), dan fokal
(5%).
Klasifikasi lainnya membagi OPLL berdasarkan morfologi sagittal:
 tipe plateau : merupakan jenis yang paling umum pada tipe segmental dan continuous
 tipe hill : sering terjadi pada tipe fokal.
Gejala

 Nyeri aksial biasanya tidak ditemukan, kecuali pada pasien dengan riwayat trauma.
 Pasien dengan gangguan pada vertebrae lumbal akan menunjukkan gejala stenosis kanal, termasuk
gangguan saraf sensoris pada tungkai bawah. Banyak faktor risiko statis maupun dinamis yang telah
ditemukan terhadap perkembangan dan perburukan pasien dengan OPLL yang mengalami myelopathy.
Pemeriksaan Penunjang
◦ X-ray

• Sebagian besar diagnosa OPLL dapat ditegakkan dengan foto X-ray polos
• Foto X-ray polos juga dapat memberikan gambaran terhadap penyakit penyerta lain, seperti
diffuseidiopathic skeletal hyperostosis atau ankylosing spondylitis.
◦ CT-Scan

• CT scan merupakan modalitas utama untuk menilai jenis dan ekstensi OPLL.
• CT scan aksial menunjukan OPLL dengan gambaran massa yang terosifikasi, memanjang dari margin
posterior corpus vertebra ke dalam canalis spinalis cervical
◦ Magnetic Resonance Imaging (MRI)
• MRI merupakan modalitas yang penting dalam mengevaluasi spinal cord pada osifikasi ligament
longitudinal posterior, meskipun mungkin tidak menunjukkan banyak informasi untuk OPLL
Tatalaksana

Tatalaksana Konservatif
 Tatalaksana konservatif dilakukan jika pasien tidak menunjukkan
gejala atau dengan gejala ringan.
 Tatalaksana dapat berupa: Observasi, Orthosis cervical, Traksi,
Medikamentosa NSAID
Tatalaksana Operatif

Anterior approach
- Anterior approach merupakan tindakan direct target terhadap massa yang terosifikasi
- Indikasi
o Tipe segmental atau lokal yang melibatkan kurang dari 3 segmen antara C2 dan T1 tanpa adanya stenosis
kongenital.
o Kifosis lokal dengan 60% rasio kanal okupansi.
- Tindakan pada anterior approach meliputi
o Corpectomy dan eksisi dari massa yang telah terosifikasi diikuti dengan fusi
o Skip corpectomy
o Oblique corpectomy
o Open-window corpectomy
o Dekompresi anterior dengan transvertebral approach.
- Komplikasi : Ekstrusi graft, Pseudoarthrosis, Implant failure, Robekan pada dura
Posterior approach
- Posterior approach merupakant teknik standar dekompresi seperti pada spondylotic myelopathy yaitu
laminectomy, laminectomy dengan fusi atau laminoplasty.
- Indikasi
o Keterlibatan segmen lebih dari 3 level
o Umur lebih dari 65 tahun
o Lordosis cervical
- Tindakan pada posterior approach
o Laminectomy dengan atau tanpa instrumentasi
o Laminoplasty
- Komplikasi: Instabilitas spinal, Kifosis post laminectomy, Progresivitas dari OPLL
Faktor Resiko
Beberapa faktor risiko yang diidentifikasi dan diasosiasikan dengan hasil yang kurang baik pada
operasi OPLL adalah:
o Usia tua
o Malalignment pada regio cervical
o Rasio kanal okupansi lebih dari 60%
o OPLL tipe segmental
o Status neurologis preoperatif
o Penetrasi dura
o Intensitas sinyal yang tinggi pada intramedular di T2 MRI
o Diabetes mellitus
TELAAH JURNAL
Materials and Methods
1. Pasien

◦ Pasien yang digunakan sebagai penelitian adalah pasien yang didiagnosis dengan OLF yang dirawat
dengan pembedahan thoracic myelopathy dari Januari 2007 hingga Desember 2016 di Rumah Sakit
Universitas Akita, Jepang
◦ Diagnosis mielopati toraks terkait OLF didasarkan pada evaluasi klinis, radiologis, dan patologis
◦ Secara total, 40 pasien terdaftar dalam penelitian dan dibagi tiga kelompok: kelompok OLF (n=23):
mielopati toraks karena OLF saja, kelompok OLF+OPLL (n=12): thoracic myelopathy karena OLF
dan OPLL pada tingkat yang sama (setidaknya satu tingkat), dan kelompok OLF+VF (n=5):
thoracic myelopathy akibat OLF dan VF klinis pada tingkat yang sama
◦ Evaluasi
a. Gambaran klinis dan neurologis
- Kami meninjau catatan medis semua pasien dan mencatat usia, jenis kelamin, dan onset waktu mereka
dari gejala hingga operasi.
- Skor Japanese Orthopaedic Association (JOA) untuk thoracic myelopathy digunakan untuk menilai
status neurologis setiap pasien sebelum operasi dan pada tindak lanjut akhir.
- Tingkat (%) pemulihan dihitung menurut Hirabayashi et al sebagai berikut (skor JOA post-operasi
[tindak lanjut akhir] skor JOA pra-operasi)/ (11 skor JOA pra-operasi) × 100
- Selain itu, kemampuan berjalan sebelum dan sesudah operasi, prosedur operasi, operasi lain untuk lesi
cervical atau lumbal, waktu operasi, dan perkiraan kehilangan darah intraoperatif dievaluasi.
B. Gambaran Radiologis
Gambar radiografi polos, CT, dan pemindaian pencitraan resonansi
magnetik ditinjau. Tingkat OLF, OPLL, dan VF di vertebra thorakal
atas (T1-T4), tengah (T5-T8), dan bawah (T9-T12) direkam pada
gambar CT.
a. Kasus radiologi representative
Gambar 1. Sagittal
(A) T1WI dan
(B) T2WI menunjukkan OLF intensitas rendah pada T10 hingga
T11 dan T9 hingga T10.
(C) CT pasca mielografi sagital menunjukkan OLF menekan
kantung dural. Aksial
(D) T1WI dan
(E) T2WI pada T10 hingga T11 menunjukkan OLF dengan
intensitas rendah, kompresi sumsum tulang belakang.
(F) Gambar CT aksial postmyelographic menunjukkan OLF yang
diperpanjang pada T10 hingga T11, menyebabkan stenosis
parah dan kompresi medula spinalis.
(G) Laminektomi dekompresi luas dan pengangkatan OLF dari T9
ke L1
(H) Radiografi polos post-operasi menunjukkan laminektomi dari
T9 ke L1. T1WI, pencitraan resonansi magnetik T1; T2WI,
pencitraan resonansi magnetik T2; OLF, pengerasan
ligamentum flavum; CT, tomografi komputer.
Gambar 2.
(A) Gambar CT sagital dari vertebra cervical ke lumbal menunjukkan OPLL tipe paruh pada
T2 hingga T3 dan OPLL kecil pada T8 hingga T9 dan T11 hingga T12. Pencitraan
resonansi magnetik T2 sagital dari
(B) vertebra cervical dan thorakal bagian atas,
(C) vertebra thorakal, dan
(D) vertebra lumbal menunjukkan
(E) OLF pada T1 hingga T2 dan T3 hingga T4 dan OPLL pada T1 hingga T2 dan (C, D) OLF
pada tingkat T11 sampai T12 menekan sumsum tulang belakang dengan (D) stenosis
vertebra lumbal. Gambar CT aksial menunjukkan OLF perpanjangan unilateral (E) pada
T1 hingga T2,
(F) OPLL pada T1 hingga T2, dan
(G) tuberous OLF pada T11 hingga T12.
(H) Laminektomi luas dan penghilangan OLF dari C7 ke T4 dilakukan setelah fusi posterior
dan stabilisasi dari C6 ke T5 menggunakan sekrup dan batang pedikel.
(I) Dekompresi simultan dengan laminektomi luas dan pengangkatan OLF tuberous
dilakukan dari T10 ke T12. Radiografi polos post-operasi menunjukkan
(J) dekompresi dan fusi posterior dari lesi cervicothoracic dengan instrumen dan
(K) dekompresi dengan reseksi OLF pada lesi vertebra thorakal bagian bawah. CT, tomografi
komputer; OPLL, pengerasan ligamen longitudinal posterior; OLF, pengerasan
ligamentum flavum.
◦ Gambar 3. Sagittal
(A) T1WI dan
(B) T2WI dengan supresi lemak menunjukkan fraktur vertebra klinis T12 dengan (A)
intensitas rendah dan (B) intensitas tinggi, serta OLF pada level T11 hingga T12 dan T12
hingga L1 menekan sumsum tulang belakang.
(C) CT pasca mielografi sagital menunjukkan stenosis berat pada level T11 hingga T12 pada
dinding posterior korpus vertebra dan OLF yang retak. Aksial
(D) T1WI dan
(E) T2WI menunjukkan (D) stenosis dengan OLF intensitas rendah dan (E) dinding posterior
korpus vertebra T12 yang retak.
(F) CT pascamielografi aksial menunjukkan pembesaran OLF yang menekan kantung dural.
(G) Laminektomi luas dan pengangkatan OLF dilakukan setelah instrumentasi posterior dan
stabilisasi menggunakan sekrup dan batang pedikel, dengan stabilisasi tambahan
menggunakan pita sublaminar pada lamina kranial dan kaudal yang tersisa. Post-operasi
(H) anteroposterior dan
(I) radiografi polos lateral menunjukkan dekompresi posterior dan fusi pada tingkat OLF
dan fraktur vertebra. T1WI, pencitraan resonansi magnetik berbobot T1; T2WI,
pencitraan resonansi magnetik berbobot T1; OLF, pengerasan ligamentum flavum; CT,
tomografi komputer
Prosedur operasi
◦ Semua pasien menjalani operasi dengan pemantauan elektrofisiologi.
◦ Dilakukan laminektomi dekompresi posterior secara luas.
◦ Tingkat tulang belakang yang memerlukan dekompresi diidentifikasi berdasarkan status neurologis dan
temuan pencitraan sebelum pasien dioperasi
◦ Jika pasien memiliki OLF dan OPLL pada tingkat yang sama, kami melakukan fusi posterior dengan
sistem sekrup dan batang pedikel
◦ Secara singkat, kami memasukkan sekrup pedikel dan menghubungkan batang di satu sisi in situ sebelum
melakukan laminektomi
◦ Setelah laminektomi total, batang bilateral dihubungkan di bawah sumsum tulang belakang, yang
digunakan untuk mengamati amplitudo dan latensi gelombang (Gbr. 2H-K).
Analisa statistik
◦ Hasil uji Bartlett menunjukkan bahwa tidak ada data kecuali usia yang terdistribusi normal.
◦ Oleh karena itu, hasil dinyatakan sebagai median (rentang interkuartil) atau mean±standar deviasi.
◦ Perbedaan antar kelompok dianalisis menggunakan uji eksak Fisher untuk variabel nominal, uji Kruskal-
Wallis untuk variabel kontinu non parametrik, atau analisis varians untuk variabel kontinu parametrik,
diikuti dengan metode uji U Bonferroni atau Mann-Whitney untuk beberapa perbandingan.
◦ Perbedaan dengan nilai p<0,05 dianggap signifikan secara statistik.
◦ Semua analisis statistik dilakukan dengan menggunakan perangkat lunak EZR
 Hasil
◦ Latar Belakang Pasien

• Pasien dalam kelompok OLF+OPLL (usia rata-rata, 49,8 tahun) secara signifikan lebih muda dibandingkan
dengan kelompok OLF (usia rata-rata, 66,1 tahun; p<0,01) dan kelompok OLF+VF (usia rata-rata, 78,8
tahun; p<0,01 ).

• Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam periode tindak lanjut di antara ketiga kelompok,
meskipun periode tindak lanjut lebih pendek pada kelompok OLF+VF dibandingkan dengan kelompok lain
◦ Tingkat atau jenis OLF, OPLLdan VF

• OLF sebagian besar mempengaruhi tingkat yang lebih rendah

(T9-T12) pada kelompok OLF dan OLF+VF.

• Tidak ada perbedaan yang signifikan pada tipe OLF di antara

ketiga kelompok,

• meskipun tipe extended paling sering terjadi pada kelompok OLF,

• tipe fusi pada kelompok OLF+OPLL, dan

• tipe pembesaran pada kelompok OLF+VF (Tabel 2).

• OPLL paling sering terjadi di tingkat vertebra thorakal atas (T1-

T4), dan VF paling umum di vertebra thorakal bagian bawah
(T10-T12
Karakteristik operasi

• Laminektomi pada tingkat OLF dilakukan pada 87% pasien dalam kelompok OLF

• Laminektomi dan fusi posterior dilakukan secara signifikan lebih sering pada kelompok OLF+OPLL dan
OLF+VF dan dikombinasikan dengan vertebroplasty

• Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam waktu operasi atau perkiraan kehilangan darah antara kelompok
OLF+OPLL dan OLF+VF.
 ◦ Hasil klinis dan neurologis operasi dan post-operasi

• Kemampuan berjalan secara signifikan lebih

buruk pada kelompok OLF+OPLL dan
OLF+VF dibandingkan pada kelompok
OLF.
• Masing-masing, dan secara signifikan lebih
buruk pada kelompok OLF+VF
dibandingkan kelompok OLF+OPLL

• Skor JOA pra-operasi secara signifikan lebih rendah pada kelompok OLF+VF dibandingkan kelompok OLF
• Skor akhir JOA secara signifikan lebih rendah pada kelompok OLF+VF dibandingkan kelompok OLF atau
OLF+OPLL
• Pemulihan skor JOA secara signifikan lebih rendah pada kelompok OLF+VF dibandingkan kelompok OLF
• Namun, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat pemulihan skor JOA antara kelompok OLF+VF
(14,3%) dan kelompok OLF+OPLL (38,2%).
 Pembahasan
Hasil klinis terburuk pra-operasi dan post-operasi pada pasien dengan OLF dan VF
◦ Pasien dengan OLF+VF pada tingkat yang sama memiliki gejala thoracic myelopathy pra-operasi dan hasil klinis
post-operasi yang paling buruk.
◦ Tingkat pemulihan post-operasi secara signifikan lebih buruk pada OLF+VF, dibandingkan kelompok OLF.
◦ Kelompok OLF+VF hanya terdiri dari wanita, yang secara signifikan lebih tua dari pasien dalam kelompok
OLF+OPLL.
◦ Jenis OLF dan periode pra-operasi tidak berbeda secara signifikan antar kelompok.
◦ Usia pasien yang lebih tua dalam kelompok OLF+VF mungkin telah mempengaruhi hasil klinis dan kemampuan
berjalan pasien yang buruk sebelum dan sesudah operasi
Faktor lain yang berhubungan dengan hasil klinis OLF terkait thoracic myelopathy
◦ Laporan sebelumnya juga telah mengidentifikasi faktor-faktor yang terkait dengan hasil klinis setelah perawatan
bedah thoracic myelopathy terkait OLF, termasuk keparahan mielopati sebelum operasi, perlengketan dural OLF,
lesi vertebra lumbal, dan perubahan sinyal intramedullary pada T2WI
◦ Dalam penelitian kami sebelumnya, durasi gejala pra-operasi adalah prediktor paling penting dari hasil terkait
operasi jangka panjang pada pasien dengan thoracic myelopathy terkait OLF.
◦ Dalam penelitian ini, pasien dengan OLF dan OPLL memiliki kemampuan berjalan pasca-operasi yang secara
signifikan lebih buruk dibandingkan dengan OLF saja.
◦ Dengan demikian, kombinasi OLF dan OPLL pada tingkat yang sama merupakan faktor penyebab yang signifikan
untuk hasil bedah yang lebih buruk
Perawatan bedah OLF dan VF
◦ Dalam seri ini, operasi dekompresi untuk pasien dengan thoracic myelopathy karena
OLF saja memberikan hasil yang memuaskan.
◦ Ketika VF terjadi pada tingkat OLF, bagaimanapun, operasi dekompresi posterior
harus dihindari karena dapat memperburuk ketidakstabilan lokasi fraktur.
◦ Kami percaya bahwa fusi harus dilakukan dengan operasi dekompresi
◦ Dekompresi posterior dan operasi fusi adalah prosedur yang tepat untuk pasien
dengan thoracic myelopathy akibat OLF+VF.
Perawatan bedah OLF+OPLL
◦ Berbagai prosedur bedah telah dikembangkan untuk mengobati OPLL toraks pada pasien dengan thoracic
myelopathy terkait OLF+OPLL, termasuk laminektomi dekompresi posterior atau laminoplasti, dekompresi dan
fusi posterior, dekompresi posterior dan anterior dua tahap, dan dekompresi melingkar melalui pendekatan
posterior.
◦ Dalam penelitian ini, dekompresi posterior dan fusi menggunakan instrumentasi untuk pasien dengan thoracic
myelopathy karena OLF+OPLL pada tingkat yang sama memberikan kepuasan yang sebanding dengan setelah
operasi dekompresi posterior untuk pasien dengan mielopati karena OLF saja.
PENUTUP

Kesimpulan

Pasien dengan thoracic myelopathy yang disebabkan oleh OLF yang

dikombinasikan dengan VF memiliki status neurologis dan kemampuan berjalan
sebelum dan sesudah operasi yang lebih buruk dibandingkan dengan thoracic
myelopathy karena OLF saja atau OLF+OPLL. Dekompresi posterior dan fusi
dengan vertebroplasti merupakan pilihan yang dapat diterima untuk perawatan
bedah mielopati toraks akibat OLF+VF.
TERIMAKASIH