RESISTENSI ANTIBIOTIK

“Vancomycin Resistant Enterococcus

faecium (VRE) Vertebral Osteomyelitis
After Uneventful Spinal Surgery: A Case
Report And Literature Review”

Eugenia Clarisa Giastini Kerans 168115093

Rosa Malinda 168115105
Clementia Nova 168115158
Kasus
Pasien wanita italia ras
kaukasian berumur 55 tahun
mengalami demam dan Low
Back Pain (LBP) selama 1
bulan terakhir dibawa ke
departemen bedah pada bulan
April 2015.
Sebelumnya, pasien
mengalami infeksi saluran
Riwayat penyakit pasien yaitu
kemih beberapa kali dan Sensitif terhadap vancomycin,
hipertensi dan coronary artery
kultur urin yang dihasilkan gentamycin dan ampicillin.
disease (CAD).
adalah isolasi enterococcus
spp.

Riwayat operasi pasien

Pemeriksaan fisik
mengungkapkan pasien telah
menunjukkan pasien Pasien diambil cairan
menjalani dekompresi terbuka Melakukan pemeriksaan
mengalami demam (38.9 °C) serebrospinal melalui lumbal
dan perleburan 360° sejak 8 laboratorium
dan radikular L3-L4-L5 kiri dan dianalisis.
bulan sebelum masuk ke
mengalami hipoestesia
dalam unit bedah.

Pemeriksaan mikroskopik Kultur bakteri lebih lanjut CT-Scan Lumbar

kultur bakteri aerob dan
anaerob seperti uji acid-fast
bacillus (AFB) dan kultur
fungal menunjukkan hasil
yang negatif.
dilakukan terkait bakteri yang
relevan dengan situasi area
geografis (Rickettsia conorii,
Brucella spp.) menunjukkan
hasil yang negatif.
menunjukkan tulang
mengalami remodelling sel
profil kortikal somatik
konsisten disertai adanya
proses inflamasi.
Cont’
Infeksi tampaknya telah Hasil kultur sampel urin,
MRI pada lumbar sacral
mencapai sekrup pada darah dan cairan
tract menunjukkan
badan L-4 dan L-5 serta menunjukan hasil yang
osteomyelitis.
daerah paravertebral kiri, negatif.

Pasien mendapatkan terapi

Selama 18 hari dirawat di
cefuroxime (140
rumah sakit, pasien kemudian dilakukan kultur
mg/kg/hari) dan
mengalami febrile (39.4 °C) pada urin dan darah.
vancomycin (2 g/hari)
tanpa manifestasi klinis Enterococcus faecium
secara intravena untuk
sepsis atau infeksi lain yang diisolasi dari kultur urin.
susp.vertebral
dicurigai.
osteomyelitis.

Hasilnya menunjukkan Pasien diberi rifampicin

Enterococcus faecium dan daptomycin untuk
resisten terhadap ampicillin sensitif terhadap rifampin, kemungkinan infeksi
dan vancomycin serta daptomycin, tygeciclyne sistemik Enterococcus
aminoglikosida dengan dan linezolid. faecium. Strain yang sama
tingkat resistensi yang diisolasi dari rectal/dubur
cukup tinggi pasien dengan cara swab.

Pasien mengalami demam

terus menerus pada hari
berikutnya. Hal ini memicu
tim neurosurgical dan
infeksi untuk menyusun
strategi operasi.
Oleh karena itu, operasi
lumbar dilakukan,
instrumentasi dihapus dan
debridemen dilakukan.
Cont’
Berdasarkan kultur disk biopsi
teridentifikasi Enterococcus
faecium.Isolat menunjukkan
profil yang sama dengan strain
yang diisolasi dari kultur urin.
Setelah 6 bulan pengobatan,
Pemeriksaan MRI
menunjukkan penyakit
inflamasi pasien mengalami
kemajuan yang baik.
Analisis E. faecium yang
diisolasi dari biopsi disc, rectal
swab dan urin dilakukan
dengan amplifikasi PCR
menunjukkan adanya gen
VanA.
Setelah keluar dari rumah
sakit, pasien diberikan terapi
oral antibiotik selama 6 bulan.
Pasien diresepkan linezolid,
rifampicin dan doxycyclin.
Pada follow up terakhir pasien,
pemeriksaan neurologis
menunjukkan tidak ada
masalah, tidak ditemukan
defisit sensori atau motorik.
Newposterior fiksasi
transpedicle untuk
memperbaiki ketidakstabilan
segmental lumbar
direkomendasikan kepada
pasien tetapi pasien menolak.
Epidemiologi
Vancomycin-Resistant Enterococcus (VRE) pertamakali ditemukan pada
isolat klinis di Prancis dan Inggris pada tahun 1986.

Pada tahun berikutnya, VRE ditemukan di Amerika Serikat. VRE di Eropa

muncul pada setting komunitas akibat transmisi produk makanan hewan
yang terpapar penggunaan antibiotik glikopeptida avoparcin sebagai
promotor pertumbuhan ternak ke manusia.

Sedangkan di Amerika Serikat, penyebaran VRE umumnya terjadi di

setting Rumah Sakit akibat meningkatnya penggunaan vancomycin.
Penyebarannya terjadi secara cepat di Amerika pada tahun 1990-an, diikuti
dengan Eropa pada tahun 2000-an kemudian menyebar ke seluruh dunia.

Cont’
Pada tahun 2002, ancaman infeksi dan kolonisasi VRE semakin meningkat.

E.Faecium menunjukkan lebih resisten serta penyebab terbesar terjadinya

VRE. Kebanyakan kolonisasi VRE terjadi di saluran pencernaan tapi dapat
ditemukan di kulit, saluran genitourinari dan rongga mulut. Di antara
bakteri enterococci, E.Faecalis merupakan penyebab infeksi paling umum.
Akan tetapi, E.Faecium lebih resisten terhadap antibiotik.

Sejak tahun 1989 hingga 1993, CDC melaporkan infeksi enterococci karena
VRE meningkat dari 0.3% hingga 7.9%. Peningkatan hingga mencapai 34
kali lipat umumnya terjadi di ICU meskipun peningkatannya juga dapat
terjadi di non-ICU. Infeksi atau kolonisasi rumah sakit yang dilaporkan
yaitu isolat dengan gen VanA dan VanB.
Mekanisme Kerja Vankomisin
Vankomisin bersifat bakterisidal dengan menghambat biosintesis
dinding sel. Secara khusus, vankomisin mencegah penggabungan
N-acetylmuramic acid (NAM) - dan N-asetilglukosamin (NAG)
subunit -peptide dari yang dimasukkan ke dalam matriks
peptidoglikan; yang membentuk komponen struktural utama dari
dinding sel Gram-positif. Molekul hidrofilik besar mampu
membentuk interaksi ikatan hidrogen dengan terminal gugus D-
Alanyl-D-alanin dari NAM / NAG-peptida. Ini pengikatan
vankomisin ke D-Ala-D-Ala mencegah penggabungan GNB /
subunit NAG-peptida ke dalam matriks peptidoglikan. Selain itu,
vankomisin mengubah bakteri-sel membran permeabilitas dan
sintesis RNA.
Mekanisme Resistensi
Resistensi terhadap vankomisin muncul karena
adanya operon yang mengkodekan enzim untuk
sintesis dari prekursor afinitas rendah, di mana C-
terminal residu D-Ala digantikan oleh d-laktat (D-
Lac) atau d- serin (d-Ser), demikian memodifikasi
target vancomyin-terikat; dan untuk penghapusan
prekursor dengan afinitas tinggi yang biasanya
dihasilkan oleh host, kemudian menghapus sel
target yang terikat pada vankomisin
Cont’
Van A adalah jenis yang paling
ditemui pada resistensi golongan
glikosida. Prototype elemen resisten
tipe Van-A awalnya ditemukan pada
plasmid Enterococcus faecium yang
diisolasi, merupakan sebuah
transposon 11-kb. Van-A
mengenkoding 9 polipeptida yang
menentukan berbagai grup
fungsional : transposisi (ORF1 dan
ORF2), regulasi ekspresi gen
resisten (VanR dan VanS), sintesis
D-Ala-D-Lac desipeptida
(Courvalin, 2005).
Analisis Kasus
1. Target Patogen Target Patogen (Kultur Bakteri,
Terapi Empiris dan Terapi Definitif)
Riwayat Kesehatan : Pasien
mengalami infeksi saluran kemih
beberapa kali dan kultur urin yang
dihasilkan adalah isolat
enterococcus spp. Bakteri sensitif
terhadap vancomycin, gentamycin
dan ampicillin (MIC untuk
ampicillin < 64 g/ml).
Hasil kultur urin, darah dan cairan
negatif.
Terapi definitif : rifampicin dan
daptomycin untuk kemungkinan
infeksi sistemik Enterococcus
faecium
sama dengan strain pada kultur urin
Pasien masuk ke unit bedah dengan
Kultur Bakteri yang dilakukan
pasien sebelum mendapatkan
cefuroxime dan vancomycin :
Terapi Empiris : Cefuroxime dan
Vancomycin
Strain Enterococcus faecium yang
sama diisolasi dari rectal/dubur
pasien dengan cara swab. Setelah
pasien operasi tulang belakang
kemudian dilakukan kultur disk
linezolid, rifampicin dan doxycyclin.
biopsi dan didapatkan strain yang
yaitu Enterococcus faecium.
pemeriksaan fisik menunjukkan
pasien demam. Pasien melakukan
kultur bakteri aerob dan anaerob
seperti uji acid-fast bacillus (AFB)
dan kultur fungal menunjukkan
hasil yang negatif.
Kultur Bakteri yang dilakukan
pasien setelah mendapatkan
cefuroxime dan vancomycin :
Terapi Definitif : oral antibiotik
selama 6 bulan. Pasien diresepkan
Kultur bakteri lebih lanjut
dilakukan terkait bakteri yang
relevan dengan situasi area geografis
(Rickettsia conorii, Brucella spp.)
menunjukkan hasil yang negatif.
Kultur urin dilakukan. Kemudian
isolat Enterococcus Faecium
ditemukan. Enterococcus faecium
resisten terhadap ampicillin,
vankomisin dan golongan
aminoglikosida namun sensitif
terhadap rifampin, daptomycin,
tygeciclyne dan linezolid.
Analisis PCR ditemukan gen VanA
pada isolat bakteri Enterococcus
faecium. Hal ini sesuai dengan
epidemiologi yang diketahui isolat
yang ditemukan pada infeksi VRE
Rumah Sakit yaitu VanA dan VanB.
Cont’
Strategi Operasi
Strategi operasi melibatkan tim neurosurgical dan
infeksi untuk secara multidisiplin menyusun strategi
operasi.
Pencegahan dan Pengendalian VRE
Pencegahan dan Pengendalian Transmisi
Nosokomial VRE
• Penyembuhan VRE pada rumah sakit tidak sulit
dilakukan apabila kolonisasi atau infeksi VRE hanya
terjadi pada beberapa pasien atau terbatas pada
salah satu bangsal tunggal saja. Apabila VRE telah
menyebar ke beberapa bangsal atau masyarakat
secara endemik maka pemberantasannya akan
menjadi lebih sulit dan membutuhkan biaya yang
lebih besar. Pengendalian VRE diperlukan usaha
kolaboratif, institusi secara luas dan multidisiplin.
Pencegahan dan Pengendalian Transmisi VRE di
Rumah Sakit Menginformasikan pada staff
klinis mengenai kebijakan
Membuat sistem untuk
memantau proses yang tepat
rumah sakit untuk pasien
Memberitahu staff rumah dan jumlah kejadian/insiden
yang terinfeksi VRE sehingga
sakit apabila terdeteksi VRE serta tingkat kepatuhan
upaya pengendalian VRE
adanya VRE terhadap kesadaran dalam
dapat segera dilakukan serta
isolasi VRE dan mencuci
menerapkan prosedur yang
tangan.
sesuai untuk infeksi VRE.

Tindakan isolasi untuk

mencegah transmisi dari Lepaskan sarung tangan dan
pasien ke pasien : pakaian sebelum
Pakailah sarung tangan
Menempatkan pasien VRE meninggalkan ruangan pasien
(bersih, sarung tangan tak
terinfeksi atau terkolonisasi di dan segera mencuci tangan
steril yang memadai)
kamar pribadi atau di kamar dengan sabun antiseptik atau
yang sama dengan pasien lain agen antiseptik tanpa air.
yang memiliki VRE,

Mendedikasikan penggunaan
item noncritical (misalnya,
stetoskop,
sphygmomanometer, atau
termometer rektal) untuk
pasien tunggal atau kelompok
pasien yang terinfeksi atau
terkolonisasi VRE .
Cont’
Mendapatkan hasil dari kultur feses
Menerapkan kebijakan yang untuk
atau rektal swab dari teman sekamar
memutuskan kapan pasien yang
pasien yang baru ditemukan terinfeksi
terinfeksi atau terkolonisasi VRE bisa
atau terkolonisasi VRE untuk
dilepaskan dari isolasi.
menentukan status kolonisasi.

Membangun sistem untuk menandai

departemen kesehatan setempat dan
record pasien yang terinfeksi atau
negara harus dimintai pendapat ketika
dikolonisasi sehingga mereka dapat
mengembangkan rencana mengenai
segera diidentifikasi dan ditempatkan
Pemulangan pasien yang terinfeksi
pada tempat isolasi ketika kembali ke
VRE.
rumah sakit.
Daftar Pustaka
CDC, 2001, Recommendations for Preventing the Spread of
Vancomycin Resistance Recommendations of the Hospital
Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC),
https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00039349.ht
m
diakses pada tanggal 27 Maret 2016
Courvalin, P., 2005, Vancomycin Resistance in Gram-Positive
Cocci, Infection Disease Society of America, Paris, 2006;
42:S25–34.
Guli, C., et al., 2016, Vancomycin Resistant Enterococcus
faecium (VRE) Vertebral Osteomyelitis After Uneventful Spinal
Surgery : A Case Report and Literature Review, Elsevier B. V.,
Italia, pp. 12-17.
TERIMA KASIH