Jurnal Divisi

PROGNOSTIC SIGNIFICANCE OF CNSL AT

DIAGNOSIS OF CHILDHOOD B-CELL ACUTE
LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA: A REPORT FROM
THE SOUTH CHINA CHILDREN’S LEUKEMIA
GROUP
FONC.2022.943761

Oleh : dr. Resi Silvia

Pembimbing : dr. Heru Noviat Herdata, Sp. A (K)

dr. Eka Destianti Edward, Sp. A (K)
DIVISI HEMATO-ONKOLOGI FK USK/RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN 2023
PRESENTATION TITLE
DAFTAR SINGKATAN
ALL : ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA
EFS : EVENT-FREE SURVIVAL
OS : OVERALL SURVIVAL
CNSL : CENTRAL NERVOUS SYSTEM LEUKEMIA
CSF : CEREBROSPINAL FLUID
WBCS : WHITE BLOOD CELLS WBCS
RBCS : RED BLOOD CELLS
PGR : PREDNISONE GOOD RESPONSE
PPR : PREDNISONE POOR RESPONSE
MRD : MINIMAL RESIDUAL DISEASE
CR : COMPLETE REMISSION
2 CIR : CUMULATIVE INCIDENCE RATES
PRESENTATION TITLE

PENDAHULUAN
• Leukemia limfoblastik akut (ALL) 80% dari semua leukemia
pada anak-anak
• imunofenotipe ALL sel B atau ALL sel T, dengan ALL sel B
85%–90% dari kasus
• kemajuan pengobatan : kelangsungan hidup bebas relaps (EFS) 5
tahun > 85% , dan kelangsungan hidup keseluruhan (OS) 5 tahun >
90% untuk B-cell ALL
• Studi Children's Oncology Group (COG) : tingkat kekambuhan SSP
yang lebih tinggi pada B-cell ALL
• Studi EORTC Children's Leukemia Group CNSL tetap menjadi
3
faktor prognostik buruk pada ALL
 TUJUAN PENELITIAN

U N T U K M E N E N T U K A N D A M PA K C N S L S A AT
D I A G N O S I S PA D A H A S I L K L I N I S A L L S E L B
MASA KANAK-KANAK DI GRUP LEUKEMIA
A N A K C H I N A S E L ATA N ( S C C L G )
 METODE PENELITIAN

Desain penelitian : studi kohort prospektif

Lokasi : Rumah Sakit Memorial Sun Yat-sen, Universitas Sun Yat-sen

Waktu: Oktober 2016 dan Juli 2021

Penelitian ini telah disetujui oleh Komite Etika Rumah Sakit Memorial Sun Yat-sen,
Universitas Sun Yat-sen (Uji coba ini terdaftar di Chinese Clinical Trial Registry
(https://www.chictr.org.cn/; ChiCTR2000030357)

5
 KRITERIA SUBYEK PENELITIAN
PRESENTATION TITLE

K RI T ER I A I N K LU S I K R I T ERI A E K SK L U S I
• Umur≤18 tahun • B-ALL matur
• Dirawat sesuai dengan protokol • Leukemia fenotip campuran
SCCLG-ALL-2016 • Kondisi sekunder akibat penyakit
imunodefisiensi
• Sindrom Down
• Non-primer
• Tidak diobati sesuai protocol
• data yang tidak lengkap untuk
6
informasi status CNS
PRESENTATION TITLE

DEFINISI OPERASIONAL

• Status SSP diklasifikasikan (CNSL dan non-cnsl) berdasarkan manifestasi klinis, pencitraan (CT/MRI), cairan
serebrospinal (CSF) sel darah putih (WBC), sel darah merah (RBC)

• manifestasi klinis CNSL : neurologis umum, tanda kelumpuhan saraf kranial, dan keterlibatan tulang belakang

• CNSL: CSF WBC >5/ml dengan pungsi lumbal nontraumatik (TLP, >10 eritrosit/ml), atau TLP dengan hasil
steinherz/bleyer positif (CSF WBC/RBC≥2×WBC/RBC darah tepi), atau bukti klinis atau pencitraan CNS

• Status lain yang tidak termasuk CNSL ditetapkan sebagai NON-CNSL

Menurut protokol SCCLG-ALL-2016, CNSL dikelompokkan : risiko menengah atau risiko tinggi
• CNSL menerima dua kursus tambahan pengobatan tiga kali lipat intratekal (metotreksat, deksametason, dan
sitarabin) selama induksi

• Selama terapi lanjutan, terapi intratekal sesuai dengan factor risikO

• Iradiasi kranial dihilangkan untuk semua pasien
7
PRESENTATION TITLE

Definisi Operasional

Respon pengobatan

• Respons awal terhadap pengobatan diukur sebagai jumlah absolut limfoblas perifer pada terapi
induksi
• Pemeriksaan darah tepi < 1,0 x 109/L pada hari ke 8 dianggap respon baik prednisone
(PGR) ,jika tidak : respon buruk prednisone (PPR)
• MRD (Penyakit residual minimal) positif didefinisikan sebagai ≥0,1% dan ≥0,01% masing-
masing pada hari ke-15 dan hari ke-33
• Remisi lengkap (CR) : < 5% limfoblas dalam sumsum tulang hematopoietik aktif tanpa adanya
klinis penyakit pada akhir induksi
• limfoblas (≥25%) di BM atau histologis pada ekstrameduler setelah CR (remisi lengkap)

8
PRESENTATION TITLE

• Analisis chi-kuadrat dan uji eksak Fisher digunakan untuk

membandingkan variabel kategori
• EFS dihitung dari waktu antara diagnosis dan peristiwa pertama,
termasuk kegagalan induksi, kekambuhan, kematian karena sebab
apa pun, atau hingga tindak lanjut terakhir
• OS diukur dari awal terapi awal hingga kematian dari penyebab apa
pun atau hingga titik tindak lanjut terakhir
• Insiden relaps kumulatif (CIR) didefinisikan sebagai waktu dari
pencapaian CR sampai terjadinya relaps pertama
• P-nilai < 0,05 dianggap signifikan secara statistik

ANALISA • Data dianalisis dengan Statistical Package for the Social Sciences
(SPSS) versi 24.0
STATISTIK
9
10
PRESENTATION TITLE
HASIL
11
PRESENTATION TITLE

HASIL
12
PRESENTATION TITLE
HASIL
13
PRESENTATION TITLE

HASIL
14
PRESENTATION TITLE

HASIL
15
PRESENTATION TITLE

HASIL
 DISKUSI
PRESENTATION TITLE

• CNSL disebabkan oleh infiltrasi sel leukemia ke dalam SSP

• Diagnosis CNSL dibuat dengan pemeriksaan sitologi primer dari CSF, manifestasi
klinis, dan manifestasi pencitraan
• frekuensi CNLS saat diagnosis di antara 1.872 pasien dengan ALL sel B masa
kanak-kanak adalah 3,6% (kisaran 1,3%–1,7% dalam studi lain)
• ALL sel B masa kanak-kanak dengan CNSL saat diagnosis memiliki jumlah
median leukosit yang lebih tinggi secara signifikan
• Tidak ada hubungan yang ditemukan antara status SSP dan frekuensi gen fusi,
termasuk BCR/ABL, MLL-r, ETV6/RUNX1, danE2A/PBX1

16
PRESENTATION TITLE

DISKUSI

• MRD sumsum tulang pasca induksi tidak berbeda antara pasien dengan keterlibatan SSP
dan pasien tanpa keterlibatan SSP
• Dutch Childhood Oncology Group juga menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan
dalam 10 tahun EFS antara pasien dengan CNSL dan non-CNSL saat diagnosis
• Pasien dengan CNSL saat diagnosis memiliki prognosis terburuk, dengan perkiraan EFS 5
tahun sebesar 50%, dan pasien ini memiliki risiko kambuh SSP yang lebih tinggi
• Penggunaan radiasi kranial menjadi perdebatan karena efek sampingnya yang terlambat,
terutama pada anak-anak, seperti disfungsi neurokognitif, gangguan pertumbuhan, pubertas
dini, dan peningkatan risiko tumor otak
• Kemoterapi intratekal sebagai strategi manajemen yang efektif dengan injeksi langsung ke
17 CSF dengan pemaparan obat maksimal di SSP
 KETERBATASAN PENELITIAN
• Periode waktu tindak lanjut dalam penelitian berlangsung singkat, hanya menganalisis kelangsungan
hidup 3 tahun antara pasien dengan CNSL dan non-CNSL saat diagnosis
• Tidak mengklasifikasikan CNSL saat diagnosis ke dalam kelompok yang berbeda, seperti
pemeriksaan sitologi CSF yang abnormal atau manifestasi pencitraan
• Kurangnya data mengenai imunofenotipe status SSP
 TELAAH KRITIS JURNAL

19
 P Anak yang didiagnosis dengan ALL sel B

Patient

I kekambuhan SSP

indicator

C Kelompok non-CNSL

control

Kelangsungan hidup 5 tahun dan keseluruhan

O
Outcome
20
 TELAAH KRITIS
• Pertanyaan Klinis
Bagaimana dampak CNSL saat diagnosis pada hasil klinis ALL sel B masa kanak-kanak
di Grup Leukemia Anak China Selatan (SCCLG)
• Desain Penelitian :
Studi kohort prospektif
• Fokus Jurnal
Prognostik
• Worksheet yang digunakan
Prognostik

21
 VALIDITAS

No Pertanyaan Ya / Keterangan
Tidak
Apakah sampel yang mewakili pasien ya Anak-anak usia < 18 tahun dengan leukemia sel B
1.
dimasukkan dalam penelitian pada waktu Kriteria inklusi dan eksklusi terpenuhi
perjalanan penyakit yang sama ?

Pasien direkrut dari mana? Bagaimana cara Sampel diidentifikasi dari catatan medis yang terdaftar
2.
nya ? - dari Oktober 2016 dan Juli 2021
Apakah dilakukan validasi pada kelompok Sampel dengan dengan etiologi yang tidak diketahui di
3. ya
pasien yang lain ? eksklusikan dari penelitian

Apakah dilakukan random sampling atau Pengambilan sampel pada penelitian ini secara
4. Tidak
consecutive sampling ? consecutive sampling

22
 VALIDITAS

No Pertanyaan Ya / Keterangan
Tidak
Pasien sesuai kriteria inklusi, dilakukan penilaian
5. Bagaimana pasien diperlakukan ? -
variabel klinis dan pemeriksaan penujang

Apakah status kelompok dipertahankan Sampai akhir penelitian, pasien tetap dinilai
6. ya
tetap dengan manajemen yang sama? berdasarkan kelompok yang telah ditetapkan di awal
penelitian

7. Berapa subjek yang drop out ? - Tidak Ditemukan

23
IMPORTANCY
 APPLICABILITY

No Pertanyaan Ya / Keterangan
Tidak
1. Apakah pasien yang diteliti mirip dengan Ya Pasien pada penelitian ini mirip dengan pasien yang ada
pasien ditempat anda bekerja ? ditempat saya bekerja
2. Apakah indikator dalam penelitian ini Ya, indikator penelitian tersedia di tempat saya bekerja
dapat diterapkan untuk manajemen pasien Ya
di lingkungan anda?

3. Adakah koherensi hasil studi dengan fakta Ya Hasil penelitian ini juga sesuai dengan keadaan dimasyarakat
di masyarakat tempat anda bekerja ? tempat saya berkerja

4 Apakah pasien anda cukup mirip dengan Ya pasien penelitian ini mirip dengan pasien di tempat saya bekerja
pasien dalam penelitian?

5 Apakah outcomes penelitian ini penting Ya Ini penting bagi dokter untuk mendapatkan pemahaman yang
bagi anda dan pasien anda? menyeluruh patofisiologi dan intervensi terapeutik yang tepat
untuk meningkatkan kecurigaan klinis dan intervensi tepat
waktu, dan kemudian meningkatkan hasil akhirnya.

25
 KESIMPULAN TELAAH KRITIS JURNAL

• Penelitian yang dilaporkan dalam jurnal tersebut adalah VALID.

• Hasil penelitian yang dilaporkan dalam jurnal tersebut bersifat

IMPORTANT.

• Hasil penelitian yang dilaporkan dalam jurnal tersebut bersifat

APPLICABLE untuk pasien ditempat saya bekerja.

• Level of evidence : 3b

26
THANK YOU