Morning Report

08-01-2022
Nn. S/ 14 tahun/ Efusi Pleura (D) + Ca Ovarium
 MRS :05-01-2023 (18.25 WITA)

Identitas Pasien

Nama : Nn. S
Usia : 14 Tahun
Alamat : Kutai Kartanegara
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
 ANAMNESIS
Keluhan
Utama
Sesak napas

Riwayat Penyakit
Sekarang
• Pasien datang ke UGD RS AWS dengan keluhan sesak napas sejak kemarin malam
• Sesak muncul mendadak, semakin memberat, dirasakan seperti dada berat, disertai
dengan batuk kering, kepala pusing, dan nyeri dada sebelah kanan.
• Pasien merasa mudah lelah, merasa lebih nyaman berbaring kesebelah kanan
• Pasien di diagnosa Ca. Ovarium pada Juli 2022, telah dilakukan operasi, sekarang sedang
menjalani kemoterapi ke-4
 Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi (-), DM (-), alergi (-) asma (-)

Riwayat Penyakit
Keluarga
DM (-), HT (-), alergi (-), asma (-), keganasan (-)

Riwayat Menstruasi Riwayat Perkawinan Riwayat

Kontrasepsi
Menarche : 12 tahun Belum menikah (-)
Lama Haid : 5-6 hari
Jumlah darah haid : 3x ganti
pembalut/hari
 Pemeriksaan Fisik Status Generalis
Keadaan umum: Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Composmentis Kepala-leher : anemis (-/-), ikterik (-/-), sianosis (-),
Tekanan darah : 110/70 mmHg pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
Nadi : 126 x/menit
Suhu : 36.4 c Jantung : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
Pernapasan : 24 x/menit
BB/TB : 32 kg/150 cm Paru : rhonki (-/-), wheezing (-/-), suara napas lapangan paru
dekstra menurun, gerak dinding dada asimetris, terpasang chest
tube di thoraks dekstra
Pemeriksaan Ginekologi
Abdomen: soefl, hepatomegali (-), splenomegali (-)

Ekstremitas : Superior et Inferior

Tidak dilakukan Akral hangat, CRT<2 detik, edema (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (05-01-2023 pkl 13.17)

Leukosit : 10.49x 10^3/uL (*) : Meningkat

Eritrosit : 3.86x 10^6/uL (*) (*) : Menurun
Hemoglobin : 11.6 g/dL (*)
Hematokrit : 37.3%
Trombosit : 148x 10^3/uL (*)
Ureum : 18.5 mg/dL
Kreatinin : 0.6 mg/dL

Elektrolit
Na: 136 mmol/L
K: 3.3 mmol/ L (*)
Cl: 107 mmol/L
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Analisa Cairan Pleura (06-01-2023 pkl 09.54)

Makroskopis (*) : Meningkat

Kejernihan : Keruh (*) : Menurun
Warna : Kuning
Bau : Khas
Koagulan : Tidak ada
Berat Jenis : 1,005

Mikroskopis
Hitung sel : 2902 (*)
Mononuklear : 77
Polinuklear : 23
Tes Rivalta : Positif (+)

Protein : 3.9 (*)

Glukosa : 30 (*)
 DIAGNOSIS KERJA TATALAKSANA

- Observasi KU, TTV

Efusi Pleura (D) + Ca Ovarium - IVFD RL 500cc, 20tpm
- Inj. Metamizole 3x1
- Konsul dr. Sp.OG
 Follow Up
Kamis, 05 Januari 2023
18.00 S Sesak napas sejak satu hari yang lalu, sesak semakin memberat. Riwayat ca ovarium on
Mawar kemoterapi 4X.
O KU: Sedang, Kesadaran: GCS 15, TD: 110/70, N: 105 x/Menit, RR: 22 x/Menit, T: 36.6
SPO2: 98% terpasang O2 NK 2lpm, chest tube terpasang di thorax kanan: 100cc

A
Efusi Pleura (D) + Ca Ovarium

P - Konsul dr. Sp.OG

- Raber dr. Sp. BTKV
- Inj. Metamizole 3x1gr
- Analisa cairan pleura
- Evaluasi TTV
- Evaluasi drain
 Follow Up
Jumat, 06 Januari 2023
12.19 S Sesak napas berkurang, nyeri pada pigtail
Mawar
O KU: Sedang, Kesadaran: GCS 15, TD: 100/60, N: 92 x/Menit, RR: 22 x/Menit, T: 36,5
SPO2: 98% terpasang O2 NK 2lpm, Chest tube terpasang di thorax kanan

A
Efusi Pleura (D) + Ca Ovarium

P - Inj. Metamizole 3x1 gr

- Jika drain minimal, pro aff chest tube
- Ro Thorax
 Follow Up
Jumat, 06 Januari 2023
18.01 S Sesak napas berkurang, nyeri pada pigtail berkurang
Mawar
O KU: Baik, Kesadaran: GCS 15, TD: 110/70, N: 105 x/Menit, RR: 20 x/Menit, T: 36,5
SPO2: 98% terpasang O2 NK 2lpm, Chest tube terpasang thorax kanan

A
Efusi Pleura (D) + Ca Ovarium

P - Aff chest tube dengan local anestesi

 Follow Up
Sabtu, 06 Januari 2023
13.00 S Sesak berkurang, nyeri berkurang
Mawar
O KU: Baik, TD: 110/80, N: 108 x/Menit, RR: 20 x/Menit, T: 36,6
SPO2: 98%

A
Efusi Pleura (D) + Ca Ovarium

P - Advice dr. Sp.OG : Pasien BLPL

- Paracetamol 3x500 mg