STRUCTURE

TATA LAKSANA DAN MANAJEMEN

KLINIS GANGGUAN GINJAL AKUT
PROGRESIF ATIPIKAL (GgGAPA)
(ATYPICAL PROGRESSIVE ACUTE KIDNEY INJURY)

Dr. dr. Omega Mellyana, Sp.A(K)

24 Oktober 2022
 LATAR BELAKANG

Acute Kidney Injury (AKI) / Gangguan ginjal akut (GgGA)

 penurunan cepat dan tiba-tiba pada fungsi filtrasi ginjal (peningkatan
konsentrasi kreatinin serum atau azotemia (peningkatan konsentrasi BUN)
dan/atau penurunan sampai tidak ada sama sekali produksi urin.

Insiden GgGA di Dunia

• 0,5- 0,9% pada masyarakat
• 0,7-18% pada pasien yang dirawat di RS
• 20% pasien di ICU
• angka kematian : 25% - 80%

AKI bukan merupakan penyakit primer dan tidak mungkin

terjadi tanpa penyakit lain yang mendasarinya
 PENYEBAB AKI

Petunjuk
Profil gejala prodromal anak dg GgGA: dugaan
-Demam penyebab
-Gejala saluran cerna infeksi
-Gejala saluran nafas
 LATAR BELAKANG
Komplikasi
Infeksi GgGA
Mekanisme imunologis GgGA terjadi 0,5 - 33,9% penderita
Mikroorganisme (Streptokokus, dll)
SARS- CoV-2  COVID-19.
Multisystem Inflammatory In Multisystem Infammatory Syndrome (MIS-C)
Children (MIS-C) pasca COVID- 19 Insiden : 3.16 per 10,000 kasus COVID-19

Lingkugan
25-33% mengalami GgGA
Genetik

September 2022  74 kasus Acute Kidney

Injury Progressive Atypical (GgGAPA)
- >> anak laki-laki usia < 6 tahun tanpa riwayat komorbid,
tidak seperti AKI yang lazimnya terjadi pada kelompok
usia anak di bawah 6 tahun
- Progresifitasnya cepat,  intervensi segera.
Diagnosis Gangguan Ginjal Akut Progresif Atipikal (GgGAPA)

1. Anak usia 0-18 tahun (mayoritas balita).

2. Memiliki demam atau riwayat demam atau gejala infeksi lain dalam 14 hari terakhir

3. Didiagnosis gangguan ginjal akut yang belum diketahui etiologinya (baik pre-renal, renal,
maupun post-renal)

4. Tidak mengalami kelainan ginjal sebelumnya atau penyakit ginjal kronik

5. Didapatkan tanda hiperinflamasi dan hiperkoagulasi.

 Diagnosis GgGAPA

Anamnesis
Anak usia < 18 tahun.

Gejala prodromal : 7-14 hari dan ada infeksi saluran cerna / ISPA
Gejala GgGA : keluhan tidak berkemih (anuria) dan menurunnya volume urin
(oliguria).
Riwayat Infeksi COVID- 19 pada anak / orang-orang serumah, penyakit infeksi lain,
penyakit ginjal, defisiensi imun dll
Riwayat perjalanan sebelumnya dalam 14 hari

Riwayat vaksinasi COVID-19 (jenis dan frekuensi)

Riwayat kontak atau memiliki hewan peliharaan
di rumah
Riwayat minum obat-obatan sebelumnya,terutama bentuk sirup
 Diagnosis GgGAPA

PEMERIKSAAN FISIK
TTV
Keadaan Umum
• Hipertensi
penurunan kesadaran/
• napas cepat
cenderung mengantuk
• demam (suhu
/ kurang respon
> 37,5 derajat
celcius)

Edema pada palpebra, Tanda dehidrasi

ekstremitas, perut, sesuai derajat
atau genital dehidrasi
(skrotum/labia)
 FKTP dan Rumah Sakit Pra- Rumah Sakit Tempat Rujukan Tertinggi
Rujukan (sesuai dengan
kemampuan Faskes tempat
pemeriksaan pertama kali)

a. Darah perifer lengkap a. Darah Perifer Lengkap, LED

b. Fungsi ginjal
kreatinin, eGFR)
(ureum, b.
c.
Ureum, kreatinin
AGD, laktat
Diagnosis Atypical Progressive
c. Penanda
(CRP,
inflamasi d.
prokalsitonin, e.
Elektrolit lengkap (Na, K, Cl, Ca, P, Mg)
Asam urat
Acute Kidney Injury
ferritin atau LED) f. Osmolaritas darah
d. Penanda koagulopati (D- g. SGOT, SGPT

e.
dimer)
Fungsi hati (SGOT, SGPT)
h.
i.
CRP, Persepsin
PT, aPTT PEMERIKSAAN PENUNJANG
f. Elektrolit (K, Na, Cl, Ca) j. Fibrinogen, D-dimer 1. Diagnosis : darah perifer lengkap, morfologi darah
g. Urinalisis k. Troponin I
h. Bukti infeksi SARS-CoV-2 akut l. Ferritin tepi, fungsi ginjal (BUN/ureum, kreatinin), urinalisis.
dan lampau m. CK, CKMB 2. Evaluasi kemungkinan hiperinflamasi dan
i. Pemeriksaan untuk n. PCR SARS-CoV-2 dan IgM dan IgG SARS
menyingkirkan infeksi CoV2 dan/atau Antibodi kuantitatif SARS- hiperkoagulasi bila telah didiagnosis GgGA/AKI:
sekurang-kurangnya CoV-2 elektrolit, kalsium, fosfat, asam urat, BGA, fungsi hati
pemeriksaan o. Kultur darah, kultur urin
kultur mikroorganisme. p. Skrining dialisis: HbsAg, antiHCV, (SGOT, SGPT), penanda inflamasi (CRP, prokalsitonin,
j. USG ginjal antiHIV penyaring
q. Pemeriksaan pencitraan: USG doppler ferritin, IL-6, LED, LDH), penanda koagulopati (D-
ginjal, Rontgen thoraks, Ekokardiografi, CT dimer, fibrinogen) dan pencitraan (termasuk USG
Scan kepala tanpa kontras (sesuai indikasi).
r. C3, C4, ASTO, Anti dsDNA doppler ginjal)
3. Evaluasi etiologi infeksi: antibodi SARS CoV-2,
serologi Leptospira, ASTO, apusan nasofaringeal dan
rektal, serta pemeriksaan kultur mikroorganisme
(dari tempat steril, darah, urine
 Multisystem Inflammatory In Children (MIS-C) berdasarkan WHO
Anak dan remaja 0-18 tahun yang mengalami
demam 3 hari, dan disertai dua dari gejala sebagai
berikut:
1. Ruam atau konjungtivitis bilateral non purulenta atau tanda
inflamasi mukokutaneus pada mulut, tangan dan kaki
2. Hipotensi atau syok
3. Gambaran disfungsi miokardium, perikarditis, vaskulitis,
abnormalitas koroner (terdiri atas kelainan pada ekokardiografi,
peningkatan Troponin/NT-proBNP)
4. Bukti adanya koagulopati (dengan peningkatan PT, APTT, D-
dimer); dan/atau
5. Gejala gastrointestinal akut (diare, muntah, atau nyeri perut)
Serta harus memenuhi juga kriteria
1. Peningkatan marker inflamasi seperti LED,
CRP atau procalcitonin;
2. Tidak ada penyebab keterlibatan etiologi
bakteri : sepsis bakteri, sindrom syok
karena Staphylococcus atau Streptokokus;
3. Terdapat bukti COVID-19 (RT-PCR, positif
tes antigen atau positif serologi) atau
kemungkinan besar kontak dengan pasien
COVID-19.
 Deteksi Dini dan Tata Laksana Klinis
Deteksi Dini Pra-Rumah Sakit

• Pemeriksaan dan edukasi

Masyarakat  Kewaspadaan dini bila
ditemukan
1) pasien berusia <18 tahun
2) gejala demam, gejala infeksi saluran
pernapasan akut (batuk; pilek), atau gejala
infeksi saluran cerna (diare,muntah)
 Bawa pasien ke FKTP terdekat
• Pantau tanda bahaya umum
• Pemantauan jumlah dan warna urin (pekat atau
kecoklatan) di rumah.
 urine dikatakan berkurang jika berjumlah kurang dari
0,5 ml/kgBB/jam dalam 6-12 jam) atau tidak ada urine
selama 6-8 jam (saat siang hari)
RUJUK RS

Deteksi Dini dan Tata Laksana Klinis
Tata Laksana Rumah Sakit
Anak Rawat inap bila
a. gejala demam dalam <14
hari terakhir;
b. gejala ISPA atau saluran
cerna; dan
c. volume urin berkurang
sesuai definisi Atypical
Progressive Acute
Kidney Injury,
Tata laksana Klinis untuk
pasien anak di Rumah Sakit
Pra- rujukan
1) Monitor volume balans
cairan dan diuresis
selama perawatan.
2) Monitor kesadaran,
napas Kusmaull.
3) Monitor tekanan darah.
4) Pemeriksaan kreatinin
serial per 12 jam.
5) Selama menunggu
rujukan, dapat diberikan
(metilprednisolon iv 10-30
mg/kgBB perhari selama
1-2 hari)
 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO)
dan/atau mulai stadium Risk sesuai kriteria pRIFLE
Stadium Kreatinin Produksi urine
KDIGO KDIGO pRIFLE KDIGO pRIFLE
(pRIFLE)

1 (Risk) Peningkatan kreatinin 1,5- Peningkatan kreatinin 1,5 <0,5 <0,5

1,9 kali baseline kali baseline ATAU ml/kg/jam selama ml/kg/j am selama 8
ATAU Penurunan eGFR sebesar 6-12 jam jam
Peningkatan kreatinin ≥0,3 25%
mg/dL
2 (Injury) Peningkatan kreatinin 2-2,9 Peningkatan kreatinin 2 kali <0,5 <0,5ml/ kg/jam selama
kali baseline baseline ATAU Penurunan ml/kg/jam selama 16 jam
eGFR sebesar 50% ≥12 jam

3 (Failure) Peningkatan kreatinin 3 kali Peningkatan kreatinin 3 kali    

baseline ATAU Peningkatan baseline ATAU <0,3 ml/kg/jam selama <0,3 ml/kg/j am selama
kreatinin sampai 4 mg/dL  Penurunan eGFR sebesar ≥24 jam 24 jam ATAU
ATAU 75% ATAU ATAU  Anuria selama 12 jam
Inisiasi terapi pengganti ginjal  eGFR <35  Anuria selama
ATAU ml/menit/1,73 m2 ≥12 jam
Penurunan eGFR <35
ml/menit/1,73 m2 pada
pasien
<18 tahun
 Schwartz Formula :

k x Tinggi Badan (cm)

eGFR =
PKr /S Kr
Nilai konstanta
Kelompok usia (Pkr dalam mg/dL)

eGFR : estimated Glomerular Filtration Rate /

Neonatus Prematur 0,27
laju filtrasi glomerulus/perkiraan fungsi
ginjal Neonatus Aterm 0,37
k : konstanta yang berkaitan dg ekskresi Bayi (0-12 bulan) 0,45
serum kreatinin per luas permukaan tubuh Laki 2-13 th & wanita (2-18 th) 0,55
Pkr : Plasma/serum kreatinine Laki-laki (13-21 tahun) 0,7
Deteksi Dini dan Tata Laksana Klinis
Tata Laksana Rumah Sakit

a. Tata laksana Klinis untuk pasien anak di Rumah Sakit rujukan

1) Stabilisasi A-B-C.
2) Lakukan pemeriksaan lengkap darah, urin dan pencitraan, mencakup pencarian etiologi, komplikasi dan
persiapan dialisis.
3) Restriksi cairan, pada anuria diberikan cairan sesuai Insensible Water Loss (IWL): usia < 5 tahun
diberikan 20 ml/kgBB; ≥ 5 tahun diberikan 400 ml/m2.
4) Medikamentosa:
a) Intravena Immunoglobulin (IVIG) 1-2 g/kgBB iv dosis tunggal (atau dibagi 2 hari jika terdapat
keterbatasan pemberian cairan) dikombinasikan metilprednisolon pulse.
b) Metilprednisolon pulse dosis 10-30 mg/kgBB per hari selama 3-5 hari, lalu dilanjutkan dengan
pemberian steroid oral tapering off selama 2-3 minggu.
c) Antibiotik:Cefoperazone iv 20-40 mg/kgBB/hari dibagi 2-4 kali sehari (tidak perlu dosis
penyesuaian ginjal).
d) Antikoagulan dan antiplatelet (sesuai panduan MIS-C)
e) Pemberian antihipertensi atau vasodilator bersifat individual. Tekanan darah dijaga untuk
mempertahankan perfusi yang cukup terutama di ginjal dan otak.
f) Koreksi asidosis dan imbalans elektrolit.
5) Rawat PICU sesuai indikasi Dialisis anak
Deteksi Dini dan Tata Laksana Klinis

Kesiapan Sarana dan

Prasarana monitoring pasien serta ruangan intensif berupa High Care Unit
perlengkapan
(HCU)/Pediatric Intensive Care Unit (PICU).

Pembiayaan
Pembiayaan pada pasien penyakit Gangguan Ginjal Akut Progresif Atipikal (Atypical
Progressive Acute Kidney Injury) mengikuti skema pembiayaan jaminan kesehatan
nasional/sesuai kepesertaan pasien atau sumber lain sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Deteksi Dini dan Tata Laksana Klinis

Pencatatan dan Pelaporan

Pemerintah daerah provinsi, dan pemerintah daerah kabupaten/kota harus segera
melaporkan kasus Gangguan Ginjal Akut Progresif Atipikal (Atypical Progressive Acute
Kidney Injury) pada Anak melalui Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon Event Based
Surveillance (SKDR EBS)/Surveilans Berbasis Kejadian (SBK) disertai dengan Formulir
Penyelidikan Epidemiologi (PE) Gangguan Ginjal Akut Progresif Atipikal (Atypical
Progressive Acute Kidney Injury ) sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Direktur Jenderal ini.
 TINDAK LANJUT
• Tata laksana Intravena Immunoglobulin (IVIG) menjadi pilihan untuk diberikan
di awal pada kasus Atypical Progressive Acute Kidney Injury. Untuk itu,
Rumah Sakit dapat mengajukan permohonan permintaan obat IVIG kepada
Direktorat Jenderal Farmasi dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan.
• Rumah Sakit dihimbau untuk meningkatkan kewaspadaan dini dengan deteksi
dini terhadap kasus anak yang mengalami gejala penurunan jumlah urin
dilanjutkan dengan menegakkan diagnosis serta melakukan pemeriksaan
laboratorium.
Jenis dan Tata cara pengiriman spesimen untuk pemeriksaan laboratorium
Gangguan Ginjal Akut Progresif Atipikal /
(Atypical Progressive Acute Kidney Injury)
• Spesimen dugaan kasus dikirimkan ke • Spesimen berasal dari satu pasien dikemas
Badan Kebijakan Pembangunan Kesehatan ke dalam satu plastik klip dengan logo
(BKPK) Kementerian Kesehatan di Jakarta biohazard, cold chain dengan kelengkapan
• jenis sampel : sebagai berikut:
• Darah EDTA 3 mL (tabung tutup ungu); • Identitas pasien;
• Serum 1 ml; • Tanggal pengambilan spesimen;
• Rectal swab dalam VTM; dan • Nomor rekam medis dan nama
fasilitas pelayanan kesehatan (Rumah
• Swab naso-orofaring dalam VTM. Sakit/Klinik/Laboratorium); dan
• Jenis spesimen.
 PENGAMBILAN DAN PENGIRIMAN SPESIMEN PADA KASUS GgGAPA
(ATYPICAL PROGRESSIVE ACUTE KIDNEY INJURY)
Jenis Spesimen Bahan/ Suhu Pengiriman ke Lab Suhu Pengiriman dan Stabilitas
Kontainer Rujukan Spesimen

Swab Nasofaring, orofaring Swab dacron atau 2-80C 2-80C jika ≤5 hari
(Disesuaikan Sindromnya) flocked polyester -700C (dry ice) jika >5 hari
didalam VTM

Swab Rektum (Disesuaikan Swab dacron atau 2-80C 2-80C jika ≤5 hari
Sindromnya) flocked polyester -700C (dry ice) jika >5 hari
didalam VTM

Whole blood tabung EDTA 2-80C 2-80C ≤24 jam untuk

pemeriksaan RNA
2-80C ≤5 hari untuk
pemeriksaan DNA
Serum Cryotube Steril 2-80C 2-80C jika ≤5 hari
-700C (dry ice) jika >5 hari
 PENGAMBILAN DAN PENGIRIMAN SPESIMEN
PADA KASUS GgGAPA
(ATYPICAL PROGRESSIVE ACUTE KIDNEY INJURY)

• Dokumen klinis pasien GgGAPA beserta Form Penyelidikan Epidemiologi, termasuk

informasi mengenai pemeriksaan yang telah dilakukan di RS sebelumnya. Pengiriman
spesimen harus mencantumkan Nama dan Nomor Kontak (HP/WA) pengirim
spesimen
• Spesimen dikirimkan dengan memberikan tanda (SPESIMEN Atypical Progressive
Acute Kidney Injury) ke:
Laboratorium Nasional Pusat Penyakit Infeksi Prof. dr. Sri Oemijati
Pusat Kebijakan Sistem Ketahanan Kesehatan dan Sumber Daya
Kesehatan, Badan Kebijakan Pembangunan Kesehatan (BKPK),
Kementerian Kesehatan.
Komplek Pergudangan Kemenkes, Jalan Percetakan Negara No.23A,
Jakarta Pusat 10560 Telp. 021-42887606 / 42887583.
FORMULIR PENYELIDIKAN
EPIDEMIOLOGI GgGAPA
(ATYPICAL PROGRESSIVE ACUTE KIDNEY
INJURY)
FORMULIR PENYELIDIKAN
EPIDEMIOLOGI GANGGUAN GINJAL
AKUT PROGRESIF ATIPIKAL (ATYPICAL
PROGRESSIVE ACUTE KIDNEY INJURY)
TERIMA KASIH