LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
• Nama :
• Jenis Kelamin :
• Tanggal Lahir :
• Usia :
ANAMNESIS (Alloanamnesis)
• Keluhan Utama :
BAB cair
• Riwayat Penyakit Sekarang :
BAB cair selama 6 hari yang lalu SMRS dengan frekuensi > 7 kali, konsistensi cair, berwarna
kuning, ampas, tidak disertai lendir dan darah. Keluhan disertai muntah 1 kali berupa sisa
makanan dan tidak menyemprot. Anak tampak rewel dan masih mau minum. Keluhan disertai
demam selama 6 hari, ada batuk 3 hari yang lalu. Tidak ada sesak, tidak ada kejang dan tidak
ada penurunan kesadaran.
• Riwayat Penyakit Dahulu : disangkal
• Riwayat Penyakit Keluarga : disangkal
• Riwayat Pengobatan :
• Riwayat Alergi : disangkal
• Riwayat Kehamilan : ANC rutin, tidak ada kelainan selama kehamilan
• Riwayat Persalinan : lahir normal, cukup bulan, spontan, lahir di RS dibantu bidan dandokter
obgyn. BBL 3,200gram, PBL 49cm
• Riwayat Imunisasi : imunisasi lengkap
• Riwayat ASI : usia 0-sekarang, usia 5 bulan dikombinasi dengan susu formula
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum : sakit sedang
• Kesadaran : compos mentis
TTV
TD :
SB :
R:
N:
SpO2 :
• Kepala : normosefal
• Muka : simetris
• Rambut : hitam, tidak mudah rontok
• Telinga : perdarahan aurikuler (-) otore (-)
• Mata : sekret (-) konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)
• Hidung : sekret (-) pernapasan cuping hidung (-) perdarahan (-)
• Bibir : pucat (-) kering (+)
• Lidah : kotor (-)
• Leher : pembesaran KGB
• Tonsil : -
 • Abdomen
Inspeksi : datar mengikuti gerakan napas
• Thorax Palpasi : tidak terdapat pembesaran hepar, lien maupun
massa, nyeri tekan (-)
Inspeksi : simetris mengikuti gerakan napas, retraksi
dinding dada (-) Perkusi : timpani (+)
Palpasi : vocal fremitus kesan normal Auskultasi : peristaltik (+)

Perkusi : sonor (+/+)

• Ekstremitas atas
Auskultasi : vesikuler (+/+) rhonki (-/-) wheezing (-/-)
• Jantung Akral hangat
CRT < 2 detik
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Edema (-/-)
Palpasi : iktus kordis teraba di ICS 5 linea midklavikularis
Perkusi : batas jantung kesan normal
• Ekstremitas bawah
Auskultasi : BJ I/II murni reguler, bising (-) murmur (-)
gallop (-) Akral hangat
CRT < 2 detik
Edema (-/-)
 Kriteria 1 2 3
Keadaan umum Baik Lesu,haus Gelisah,lemas,meng
antuk, syok
Mata Biasa Cekung Sangat cekung
Mulut Biasa Kering Sangat kering
Pernapasan <30x/menit 30-40x/menit >40x/menit
Turgor Baik Kurang Jelek
Nadi <120x/menit 120-140x/menit >140x/menit
Interpretasi
6 : tidak dehidrasi
7-12 : dehidrasi ringan sedang
>13 : dehidrasi berat

Skor dehidrasi 10 (Dehidrasi ringan sedang)