REFLEKSI KASUS

Diare Akut disertai

Dehidrasi ringan-sedang

Agung prasetyo W
N 111 15 029

PEMBIMBING KLINIK
dr. Amsyar Praja, Sp.A
PENDAHULUAN
Diare atau juga sering disebut Gastroenteritis merupakan salah satu penyebab
morbiditas dan mortalitas pada anak di negara berkembang.

Menurut WHO, diare adalah keadaan BAB dengan konsistensi lembek hingga
cair dengan frekuensi lebih dari tiga kali sehari

Berdasarkan RISKESDAS 2007, penyebab kematian bayi usian 29-11 tahun adalah
diare. Penyebab diare dibagi menjadi enam kelompok yaitu infeksi, malabsorpsi,
alergi, keracunan makanan dll.
 LAPORAN KASUS
Identitas Penderita
7Nama Penderita : An. AB
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 4 tahun 10 bulan
Agama : Islam
Alamat : Desa Labuan
Tanggal masuk : 12 Juli 201
 ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA
Buang air besar (BAB) Cair
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan BAB Cair dengan
frekuensi 16 kali pada pagi hari sebelum masuk rumah sakit.
BAB Cair berwarna kuning, berampas (+), berlendir (+), darah (-
) dengan berbau amis. Anak juga muntah 1x (+) pada pagi hari
dengan frekuensi muntah 1 kali. Muntah berisi susu, darah (-),
lendir (-). Nafsu makan menurun. Pasien selalu merasa
kehausan dan rewel. Panas (-), menggigil (-), kejang (-), batuk (-
), flu(-), Buang air kecil (BAK) lancar.
RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA
Tidak pernah mengalami keluhan yang sama seperti ini sebelumnya

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada yang mengalami keluhan yang sama di dalam keluarga

RIWAYAT SOSIAL-EKONOMI
Menengah
ANAMNESIS KEBIASAAN DAN LINGKUNGAN
Pasien merupakan anak aktif dalam keseharian, anak tinggal di
lingkungan perumahan yang padat penduduk.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

Pasien merupakan anak ke dua. Pasien dilahirkan di
salah satu Puskesmas di tondo dengan bantuan bidan.
Anak lahir spontan, langsung menangis dengan berat
lahir 3000 gram dan PBL 50 cm.
Bayi cukup bulan.
RIWAYAT KEMAMPUAN DAN KEPANDAIAN
Tengkurap dan telentang : 4 bulan
Merangkak : 7 bulan
Duduk : 9 Bulan

ANAMNESIS MAKANAN
Pasien mengkomsumsi ASI eksklusif saat berusia 0-6 bulan selanjutnya
diberikan susu formula sampai sekarang. Pasien diberi bubur saring
sejak usia 6 bulan sampai sekarang
RIWAYAT IMUNISASI
Imuninasis Dasar (Lengkap)
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Berat Badan : 15 Kg
Tinggi Badan : 102 cm
Status Gizi : Z-Score (0), (-1) SD : gizi baik
Tanda Vital
Denyut nadi : 120 Kali/menit
Suhu : 36,6o C
Respirasi : 24 kali/menit
Tekanan darah : - mmHg
Kulit:
Warna sawo matang, turgor <2 detik, ruam (-)

Kepala:
Bentuk normocephal;; conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-
), cornea reflex normal, pupil isokor (+/+), mata cekung (+/+),
telinga otorrhea (-/-), hidung rhinorrhea (-), nafas cuping hidung
(-), bibir: sianosis (-), bibir kering (+), stomatitis (-), lidah kotor (-),
tonsil T1/T1, hiperemis (-).
Leher:
Kelenjar : Pembesaran kelenjar getah bening (-);
pembesaran kelenjar tiroid (-)
Thorax:
Paru-paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris bilateral,
retraksi intercostal (-), ruam (-)
Palpasi : Vokal fremitus (+) normal kiri dan kanan, massa
(-), nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor (+) diseluruh lapang paru
Auskultasi : Bronchovesiculer (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing
(-/-)
Thorax:
Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus Cordis teraba pada SIC V linea midclavicula
sinistra
Perkusi : Batas atas jantung normal
Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen:
Inspeksi : Permukaan kesan cembung, ruam (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan meningkat
Perkusi : Tympani (+) pada 4 kuadran abdomen
Palpasi : Organomegali (-), nyeri tekan (-)
Abdomen:
Genitalia : edema (-), dalam batas normal.
Anggota gerak : Ekstremitas atas dan bawah akral hangat,
edema (-)
Punggung : tidak ada deformitas, dalam batas normal
Otot-otot : Eutrofi, tonus otot baik
Refleks : Patologis (-)
 SKOR DEHIDRASI

Kriteria 1 2 3

Keadaan umum Baik Lemas Gelisah, lemas, mengantuk, syok.

or Dehidrasi UNHAS :
Total skor : 10 (dehidrasi ringan-sedang)
Interpretasi :
Mata Biasa Cekung Sangat cekung
6 : Tidak dehidrasi
7-12 : Dehidrasi ringan -Biasa
Mulut sedang Kering Sangat kering
>13 : Dehidrasi berat
Pernapasan <30x/menit 30-40x/ menit >40x/ menit

Turgor Baik Kurang Jelek

Nadi <120x/ menit 120-140x/ menit >140x/ menit

Skor Dehidrasi UNHAS :
Total skor : 11 (dehidrasi ringan-sedang)
Interpretasi :
6 : Tidak dehidrasi
7-12 : Dehidrasi ringan - sedang
>13 : Dehidrasi berat
SKOR DEHIDRASI

KATEGORI TANDA DAN GEJALA

Dehidrasi berat Dua atau lebih tanda berikut :
 Letargi atau penurunan kesadaran
 Mata cekung
 Tidak bisa minum atau malas minum
 Cubitan kulit perut kembali dengan sangat lambat
( ≥ 2 detik )
Dehidrasi ringan Dua atau lebih tanda berikut :
sedang  Gelisah/rewel
 Mata cekung
 Kehausan atau sangat haus
 Cubitan kulit perut kembali dengan lambat
Tanpa dehidrasi Tidak ada tanda gejala yang cukup untuk
mengelompokkan dalam dehidrasi berat atau tak berat
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah Lengkap

Jenis Hasil Nilai Normal Interpretasi

Pemeriksaan Pemeriksaan

WBC 7,9 x 103 /uL 3,6 – 10,6 Normal

RBC 4,48 x 106 /uL 4,4 – 5,59 Normal

HGB 11,6 g/dl 13,2 – 17,5 Normal

HCT 35,3% 30,0 – 47,0 Turun

PLT 333 x 103 /uL 150 – 450 Normal

 RESUME
Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan BAB Cair
dengan frekuensi 16 kali pada pagi hari sebelum
masuk rumah sakit. BAB Cair berwarna kuning,
berampas (+), berlendir (+), darah (-) dengan berbau
amis. Anak juga muntah 1x (+) pada pagi hari dengan
frekuensi muntah 1 kali. Muntah berisi susu, darah (-),
lendir (-). Nafsu makan menurun. Pasien selalu merasa
kehausan dan rewel. Panas (-), menggigil (-), kejang (-),
batuk (-), flu(-), Buang air kecil (BAK) lancar.
 RESUME
Dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan kondisi umum sakit sedang,
kesadaran compos mentis, status gizi kurang. Tanda vital :nadi 104
kali/menit, pernapasan 24 kali/menit, suhu 36,5oC. Pada pemeriksaan kepala
ditemukan adanya mata cekung, dan pada pemeriksaan abdomen tampak
kesan cembung dan peningkatan peristaltik usus. Ekstremitas atas dan
bawah: akral hangat. Turgor kembali cepat.
Hasil pemeriksaan laboratorium yaitu darah rutin didapatkan leukosit 7,9 x
103 /uL, eritrosit 4,48 x 106 /uL, hemoglobin 11,6 g/dl, hematokrit 35,3% dan
trombosit 333 x 103 /uL.
 SKOR DEHIDRASI

Kriteria 1 2 3

Keadaan umum Baik Lemas Gelisah, lemas, mengantuk, syok.

or Dehidrasi UNHAS :
Total skor : 10 (dehidrasi ringan-sedang)
Interpretasi :
Mata Biasa Cekung Sangat cekung
6 : Tidak dehidrasi
7-12 : Dehidrasi ringan -Biasa
Mulut sedang Kering Sangat kering
>13 : Dehidrasi berat
Pernapasan <30x/menit 30-40x/ menit >40x/ menit

Turgor Baik Kurang Jelek

Nadi <120x/ menit 120-140x/ menit >140x/ menit

Skor Dehidrasi UNHAS :
Total skor : 11 (dehidrasi ringan-sedang)
Interpretasi :
6 : Tidak dehidrasi
7-12 : Dehidrasi ringan - sedang
>13 : Dehidrasi berat
SKOR DEHIDRASI

KATEGORI TANDA DAN GEJALA

Dehidrasi berat Dua atau lebih tanda berikut :
 Letargi atau penurunan kesadaran
 Mata cekung
 Tidak bisa minum atau malas minum
 Cubitan kulit perut kembali dengan sangat lambat
( ≥ 2 detik )
Dehidrasi ringan Dua atau lebih tanda berikut :
sedang  Gelisah/rewel
 Mata cekung
 Kehausan atau sangat haus
 Cubitan kulit perut kembali dengan lambat
Tanpa dehidrasi Tidak ada tanda gejala yang cukup untuk
mengelompokkan dalam dehidrasi berat atau tak berat
 DIAGNOSIS

Diare Akut disertai Dehidrasi Ringan-Sedang

 TERAPI
Medikamentosa
IVFD Ringer Asetat 17 gtt/menit
Oralit 3 Jam pertama : 75ml/kgBB : 1125 ml/ 3jam
Zink 1x1 tab (20mg)/hari (selama 10 hari)
Cotrimoxazole Sirup 2 x 1/2 cth (5ml)
 TERAPI
Non Medikamentosa
•Melanjutkan pemberian makan dan minum
•Memberikan edukasi kepada ibu pasien untuk menjaga hygiene
 ANJURAN

Pemeriksaan Feses rutin

 FOLLOW UP
Hari 2, 13 Juni 2016
S: BAB Cair (+) frekuensi 2 kali, berampas (+), darah (-), warna
kuning (+), BAK Lancar, muntah (-), rewel (-), rasa haus (+),
mata cekung (+), demam (-)

O : KU : Sakit sedang, Kesadaran: Compos mentis, Status Gizi: Baik

TTV : Nadi : 90x, Respirasi: 30x, suhu 36,6 C
Pemfis : Dalam batas normal,
peristaltik usus (+) meningkat
A: Diare akut disertai dehidrasi ringan sedang
P: Terapi lanjut
 FOLLOW UP
Hari 3, 19 Juni 2016
S: BAB Konsistensi kental (+) frekuensi 1 kali, berampas
(+), darah (-), warna kuning (+), BAK Lancar, muntah (-
), rewel (-), rasa haus (-), demam (-)
O : KU : Sakit sedang, Kesadaran: Compos mentis, Status Gizi: Baik
TTV : Nadi : 100x, Respirasi: 28x, suhu 36,7 C
Pemfis : Dalam batas normal,
peristaltik usus (+) kesan normal
A: Diare akut disertai dehidrasi ringan sedang
P: Terapi lanjut
 FOLLOW UP
Hari 1II, 20 Juni 2016
S: BAB Cair (+) frekuensi 2 kali, berampas (+), darah (-), warna kuning (+), BAK
Lancar, muntah (-), rewel (-), rasa haus (-), mata cekung (-), demam (-)
O : KU : Sakit sedang, Kesadaran: Compos mentis, Status Gizi: Baik
TTV : Nadi : 112x, Respirasi: 38x, suhu 37,0C
Pemfis : Dalam batas normal,
peristaltik usus (+) kesan normal
A: Post Diares akut tanpa dehidrasi
P: - menjelaskan penangan diare dirumah
- melanjutkan terapi dan pemberian makan dan minum
- menjelaskan tanda kapan anak harus kembali di rawat
Pasien pulang ke rumah, dan dengan keluhan yang
sepenuhnya hilang
DISKUSI
 > 3 kali sehari

Perubahan pola Konsistensi

defekasi lunak atau cair
Mekanisme dasar yang dapat menyebabkan timbulnya diare pada
anak adalah :
1. Gangguan osmotik
2. Gangguan sekresi
3. Gangguan motilitis usus
 Tabel dibawah ini merupakan ciri-ciri dari beberapa agen infeksius
penyebab diare

Rotavirus Salmonella ETEC EIEC Shigella disentri Vibrio cholera

Mual & muntah Permulaan + - - + jarang

Demam + + - + + -
Sakit Tenesmus Kolik (+) Kadang-kadang Tenesmus kolik Tenesmus kolik, Kolik
pusing

Volume Sedang Menurun Banyak Menurun Menurun Sangat banyak

Frekuensi >10x Sering Sering Sering Sering sekali Terus menerus

Konsistensi Berair Berair Berair Kental Kental Lendir

Mukus Jarang + + + Sering Flacks

Darah - Kadang-kadang - + Sering -

Bau - Telur busuk Tinja Tidak spesifik Tidak berbau Anyir

Warna Hijau kuning Kuning Tidak berwarna Hijau darah Hijau darah Putih keruh

4/15/2018 Free template from www.brainybetty.com 36

Leukosit - + - + + +
Penatalaksanaan menurut MTBS

37
 Prognosis diare akut sangat bergantung pada
penyebabnya. Prognosis baik apabila dehidrasi (ringan
sedang, berat) dapat di tangani dengan cepat dan baik.
Terima Kasih