Oleh : Sri Iswahyuni

DOKUMENTASI
EVALUASI

IS-DOKEP 1
A. PENGERTIAN
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk
melengkapi proses keperawatan yang
menandakan seberapa jauh diagnosa
keperawatan, rencana tindakan, dan
pelaksanaannya sudah berhasil dicapai.
Melalui evaluasi memungkinkan perawat untuk
memonitor “kealpaan” yang terjadi selama
tahap proses keperawatan sebelumnya.
Dokumentasi evaluasi : merupakan catatan
tentang indikasi kemajuan pasien terhadap
tujuan yang dicapai.
IS-DOKEP 2
B. TUJUAN
Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan
klien dalam mencapai tujuan, sehingga perawat
dapat mengambil keputusan:
 Mengakhiri rencana tindakan keperawatan (klien
telah mencapai tujuan yang ditetapkan)
 Memodifikasi rencana tindakan keperawatan
(klien mengalami kesulitan untuk mencapai
tujuan)
 Meneruskan rencana tindakan keperawatan
(klien memerlukan waktu yang lebih lama untuk
mencapi tujuan)

IS-DOKEP 3
Tujuan dokumentasi evaluasi keperawatan:
Mengkomunikasikan status klien dan hasil
evaluasi untuk semua perawat.
Memberikan informasi untuk memutuskan
apakah mengawali, melanjutkan, memodifikasi
atau menghentikan tindakan keperawatan.
Memberikan bukti revisi untuk perencanaan
perawatan yang berdasarkan pada catatan
penilaian ulang atau reformulasi diagnosa
perawatan.
Standar dokumentasi untuk terus mencatat
pernyataan evaluasi perawatan yang
merefleksikan keefektifan askep.
IS-DOKEP 4
C. TIPE DOKUMENTASI EVALUASI

○ Evaluasi formatif : evaluasi yang

dilakukan pada saat memberikan
tindakan (implementasi) /respon
langsung dari tindakan
○ Evaluasi Sumatif : merupakan
rekapitulasi dari hasil observasi dan
analisis status pasien pada waktu
tertetu.

IS-DOKEP 5
D. CARA PENULISAN
DOKUMENTASI EVALUASI
Dokumentasi evaluasi yang memenuhi
standar dibutuhkan ketrampilan dan
pengetahuan aplikasi prinsip ukuran dan
proses evaluasi.
Evaluasi juga digunakan sebagai alat ukur
suatu tujuan yang mempunyai kriteria tertentu
yang membuktikan apakah tujuan tercapai,
tidak tercapai atau tercapai sebagian.

IS-DOKEP 6
Contoh penulisan evaluasi :
 Kriteria tujuan tercapai :
Pasien dapat makan sendiri dengan
menghabiskan I porsi pada tanggal 7 April
2021
 Kriteria tujuan tercapai sebagian :
Pada tanggal 17 April 2021 pasien dapat
makan sendiri tetapi masih marasa mual
setelah makan bahkan kadang muntah.
 Kriteria tidak tercapai:
Pasien tidak dapat makan pada tanggal 17 April
2021.

IS-DOKEP 7
Tanggal 16 April 2021
Diagnosa Perawatan : “Gangguan bersihan jalan nafas”

Kriteria hasil :
Klien mampu mengeluarkan sekresi paru tanpa
bantuan tnggal 17 April 2021
 
Evaluasi :
S : Sekarang saya mampu membatukkan keluar
dahak dari dalam dada saya
O : Paru-paru bersih pada auskultasi
A : Gangguan bersihan jalan nafas teratasi
P : Kunjungan rumah dihentikan.
(nama dan tanda tangan perawat)
IS-DOKEP 8
E. METODE DOKUMENTASI
EVALUASI
Ada perbedaan sistem menuliskan
pernyataan evaluasi formatif dan
evaluasi sumatif.
Evaluasi formatif biasanya ditulis
dalam catatan perkembangan (langsung
pada kolom respon
tindakan/implementasi) sedangkan
evaluasi sumatif dicatat dalam catatan
naratif.

IS-DOKEP 9
“Pedoman penulisan evaluasi yang
benar”:
 Awali atau ikuti dengan data pendukung.
Contoh pada pasien “Infark Miokard” data
evaluasi akan menyatakan : tidak ada sesak
nafas, pasien tampak nyaman dll.

 Ikuti dokumentasi implementasi keperawatan

dengan evaluasi formatif.
Contoh : “memasang kateter pada pasien “.
Setelah pasien menggunakan kateter warna
urin kuning dan mengalir, jumlah urin 300 cc.
IS-DOKEP 10
 Gunakan evaluasi sumatif setelah pasien
dipulangkan atau dipindahkan.
 Catat evalusi sumatif untuk setiap hasil yang
diharapkan /diidentifikasi pada perencanaan
keperawatan
 Korelasikan data khusus yang ditampilkan
dengan kesimpulan yang dicapai perawat.
 Menulis pernyataan evaluasi yang
merefleksikan keadaan perkembangan klien
terhadap tujuan.

IS-DOKEP 11
IS-DOKEP 12