JOURNAL READING

Januari 2023

Pendekatan Saat Ini Dalam Diagnosis Dan Pengobatan

Pasien Dengan Peritonitis
Oleh :
Nurul Azizah C014202026

Pembimbing:
Dr. dr. Ronald E. Lusikooy, Sp.B-KBD

DEPARTEMEN BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2023
2
PENDAHULUAN
• Salah satu penyebab rawat
inap yang paling umum.
• IAI yang didapat dari komunitas 
kematian yang rendah
• IAI yang didapat dari rumah sakit 
morbiditas dan mortalitas yang
signifikan pada pasien yang sakit
kritis
• Penanganan IAI membutuhkan
sumber daya keuangan dan
manusia yang signifikan di
rumah sakit
Infeksi
Intra-
Abdomen Tujuan dari penelitian ini adalah
untuk menganalisis definisi,
klasifikasi dan pendekatan saat
ini dalam diagnosis dan
pengobatan IAI
3
 PEMBAHASAN
• Klasifikasi Universal membagi IAI menjadi :
• Complicated – termasuk peritonium
• Local atau difus - hanya mempengaruhi satu organ dan tidak melibatkan peritoneum

• Peradangan peritoneum, yang • Peritonitis sekunder : infeksi

bergantung pada patologi peritonitis akut yang terjadi
akibat gangguan integritas
yang mendasarinya dapat
saluran.
menular atau steril
• Jenis yang paling umum

• Infectious peritonitis terbagi menjadi

Peritonitis
• Peritonitis tersier : infeksi berulang
: primer, sekunder, tersier pada rongga peritoneum yang
• Peritonitis primer : infeksi difus terjadi >48 jam setelah kontrol
bacterial, disebabkan oleh bedah yang tampaknya berhasil dan
organisme tunggal tanpa melibatkan memadai dari sumber peritonitis
sekunder.
integritas saluran pencernaan.
Menichetti F, Sganga G. Definition and classification of intra-abdominal infections. J Chemother. 2009;21(Suppl 1):3–4. doi: 10.1179/joc.2009.21.Supplement-1.3
Gupta S, Kaushik R. Peritonitis—the Eastern experience. World J Emerg Surg. 2006;1:13. doi: 10.1186/1749-7922-1-13.
Mishra SP, Tiwary SK, Mishra M, Gupta SK. An introduction of tertiary peritonitis. J Emerg Trauma Shock. 2014;7:121–3. doi: 10.4103/0974-2700.136872. 4
Reemst PH, van Goor H, Goris RJ. SIRS, MODS and tertiary peritonitis. Eur J Surg Suppl. 1996;576:47–8.
Lamme B, Mahler CW, van Ruler O, Gouma DJ, Reitsma JB, Boermeester MA. Clinical predictors of ongoing infection in secondary peritonitis: systematic review. World J Surg. 2006;30:2170–81. doi: 10.1007/s00268- 005-0333-1. ENCHEV E., et al. Trakia Journal of Sciences, Vol. 18, Suppl. 1, 2020 113
 DIAGNOSIS
Diagnosis IAI Complicated Berdasarkan Klinis

• Gambaran klinis IAI biasanya disertai dengan nyeri perut akut dan tanda peradangan lokal atau
sistemik.
• Tanda-tanda hipotensi dan hipoperfusi merupakan indikasi kegagalan organ.
• Pemeriksaan klinis sangat penting untuk diagnosis dan mengarah pada rencana manajemen yang tepat -
tes diagnostik, terapi antimikroba awal dan pembedahan mendesak jika diperlukan
• USG dan computed tomography (CT) adalah metode yang ditetapkan untuk melengkapi evaluasi klinis
pasien dengan IAI.
• Pencitraan resonansi magnetik (MRI) tidak rutin digunakan di sebagian besar rumah sakit dalam
keadaan darurat.
• Laparoskopi banyak digunakan dalam operasi darurat. Laparoskopi diagnostik  metode untuk
identifikasi asal nyeri perut akut. diikuti dengan pengobatan laparoskopi definitif jika diperlukan

Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, Rodvold KA, Goldstein EJ, Baron EJ, et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Surg Infect (Larchmt) 2010;11:79– 109. doi:
10.1089/sur.2009.9930.
Wagner JM, McKinney WP, Carpenter JL. Does this patient have appendicitis? JAMA. 1996;276:1589–94. doi: 10.1001/jama.1996.03540190061030.
Doria AS, Moineddin R, Kellenberger CJ, Epelman M, Beyene J, Schuh S, et al. US or CT for diagnosis of appendicitis in children and adults? A meta-analysis Radiology. 2006;241:83–94.
Laméris W, van Randen A, van Es HW, van Heesewijk JP, van Ramshorst B, Bouma WH, et al. Imaging strategies for detection of urgent conditions in patients with acute abdominal pain: diagnostic accuracy study. BMJ. 2009;338:b2431. doi:
10.1136/bmj.b2431. 10.Carroll PJ, Gibson D, El-Faedy O, Dunne C, Coffey C, Hannigan A, et al. Surgeonperformed ultrasound at the bedside for the detection of appendicitis and gallstones: systematic review and meta-analysis. Am J Surg. 2013;205:102–8. doi: 10.1016/j.amjsurg.2012.02.017.
Burke LM, Bashir MR, Miller FH, Siegelman ES, Brown M, Alobaidy M, et al. Magnetic resonance imaging of acute appendicitis in pregnancy: a 5-year multiinstitutional study. Am J Obstet Gynecol. 2015;213:693.e1–6. doi: 10.1016/j.ajog.2015.07.026. 5
Golash V, Willson PD. Early laparoscopy as a routine procedure in the management of acute abdominal pain: a review of 1,320 patients. Surg Endosc. 2005;19:882–5. doi: 10.1007/s00464-004-8866-1.
 SISTEM SKORING
• IAI risiko tinggi didasarkan pada :
• Faktor terkait pasien (usia tua, imunosupresi, keganasan, penyakit penyerta)
• Faktor penyakit yang diwakili oleh sistem sementara (ASA, APACHE, SOFA)
• Operasi tertunda > 24 jam
• Ketidakmampuan untuk kontrol sumber

• Sistem prognostik untuk menilai IAI complicated dapat bermanfaat dalam praktik klinis  terutama
untuk analisis dan penelitian.
• Sistem penilaian dapat dibagi menjadi dua kelompok:
• Indikator umum keparahan kegagalan organ
• Penilaian peritonitis spesifik.

Al-Temimi MH, Griffee M, Enniss TM, Preston R, Vargo D, Overton S, et al. When is death inevitable after emergency laparotomy? Analysis of the American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program database. J Am Coll Surg. 2012;215:503–11. doi:
10.1016/j.jamcollsurg.2012.06.004. 6
Soreide K, Desserud KF. Emergency surgery in the elderly: the balance between function, frailty, fatality and futility. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2015;23:10. doi: 10.1186/s13049-015-0099-x.
 SISTEM SKORING
• Sistem penilaian keparahan penyakit (APACHE II) atau Penilaian Fisiologi Akut Sederhana (SAPS)
didasarkan pada parameter selama 24 jam pertama perawatan intensif
• SOFA adalah penilaian keparahan yang obyektif dan mudah
• Perhitungan jumlah dan tingkat keparahan disfungsi organ (sistem pernapasan, koagulasi, hati,
kardiovaskular, ginjal, dan neurologis).
• Spesifik untuk sistem skor peritonitis (pembedahan) - dihitung sekali selama operasi dan seringkali
mencakup karakteristik derajat kontaminasi intraoperatif.
• Penilaian bedah mungkin spesifik untuk penyakit (Skor Keparahan Peritonitis).
• Banyak sistem untuk menilai perforasi ulkus gastroduodenal (Skor Boey, Indeks Jabalpur, Skor
Hacettepe, dan Skor PULP).
• Perkiraan prognostik yang dapat digunakan secara universal pada berbagai etiologi antara lain P-
POSSUM, Mannheim Peritoneal Index (MPI), Altona Peritoneal Index (PIA).

Das K, Ozdogan M, Karateke F, Uzun AS, Sozen S, Ozdas S. Comparison of APACHE II, P-POSSUM and SAPS II scoring systems in patients underwent planned laparotomies due to secondary peritonitis. Ann Ital Chir. 2014;85:16–21.
Vincent JL, Moreno R, Takala J, Willatts S, De Mendonça A, Bruining H, et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European
Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 1996;22:707– 10. doi: 10.1007/BF01709751.
Vincent JL, de Mendonça A, Cantraine F, Moreno R, Takala J, Suter PM, et al. Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units: results of a multicenter, prospective study. Working group on “sepsis-related
problems” of the European Society of Intensive Care Medicine. Crit Care Med. 1998;26:1793–800. doi: 10.1097/00003246-199811000-00016. 7
 P E N G O B ATA N
Pembedahan

o Pasien dengan IAI complicated dan sepsis atau syok septik diindikasikan untuk bedah kontrol sumber
darurat.
• Kontrol sumber harus dilakukan sesegera mungkin pada pasien dengan peritonitis difus
• Pada pasien dengan infeksi lokal, intervensi ini dapat ditunda hingga 24 jam jika terapi
antimikroba yang sesuai dan pemantauan klinis aktif diberikan.
o Pengobatan pasien dengan IAI complicated meliputi kontrol sumber, terapi antibiotik
o Kemungkinan terapi baru ditujukan untuk memodulasi atau meningkatkan respons inflamasi.
o Antibiotik dapat mencegah penyebaran lokal dan hematogen serta dapat mengurangi komplikasi
lanjut.
o Pembedahan tetap merupakan strategi terapeutik yang paling penting untuk mengendalikan sepsis
intraabdominal. Kontrol sumber bedah meliputi jahitan perforasi, reseksi organ yang terkena atau
eksteriorisasi usus
o Pengobatan IAI tanpa komplikasi adalah pembedahan dan tidak diperlukan terapi antibiotik pasca
operasi

Coccolini F, Tranà C, Sartelli M, Catena F, Di Saverio S, Manfredi R, et al. Laparoscopic management of intra-abdominal infections: systematic review of the literature. World J Gastrointest Surg. 2015;7:160–9. doi:
10.4240/wjgs.v7.i8.160. 8
 P E N G O B ATA N
Laparoskopi

o Laparoskopi dapat direkomendasikan untuk pengobatan banyak IAI

• Laparoskopi lavage adalah prosedur yang aman dalam hal mortalitas tetapi berhubungan dengan
tingginya insiden abses intra-abdominal dan operasi ulang
o Konsep damage control surgery telah diadopsi oleh ahli bedah darurat sebagai taktik penyelamatan
jiwa dalam operasi darurat yang diterapkan pada pasien dekompensasi fisiologis
o Damage control surgery menjadi pilihan pada pasien tertentu dengan sepsis
o Temporary abdominal closure with negative pressure (NPT) dapat membantu mengurangi waktu
untuk penutupan perut definitive
• Tujuannya adalah penutupan perut secara dini dan definitif untuk mengurangi komplikasi yang
terkait dengan perut terbuka

Burch JM, Ortiz VB, Richardson RJ, Martin RR, Mattox KL, Jordan GL., Jr Abbreviated laparotomy and planned reoperation for critically injured patients. Ann Surg. 1992;215:476–83. doi: 10.1097/00000658-199205000-00010.
Demetriades D, Salim A. Management of the open abdomen. Surg Clin North Am. 2014;94:131–53. doi: 10.1016/j.suc.2013.10.010. 9
 P E N G O B ATA N
Pemberian Awal Antibiotik

o Terapi antibiotik awal untuk IAI bersifat empiris, karena hasil mikrobiologi memerlukan > 24 jam.
• IAI adalah infeksi polimikrobial dan strain bakteri individu pertama-tama harus diisolasi dan
kemudian diuji kepekaan antibiotiknya.
• Isolasi dan identifikasi strain bakteri memakan waktu lebih lama dan hasil kerentanan antibiotik
biasanya tersedia setelah 48 jam
o Patogen utama yang terlibat dalam IAI termasuk Enterobacteriaceae (Escherichia coli dan Klebsiella
spp.), Streptococci dan anaerob (Bacteroides fragilis)
o Prinsip pengobatan antibiotik empiris harus ditentukan oleh mikroba yang paling sering diisolasi,
selalu mempertimbangkan kecenderungan resistensi antibiotic

Montravers P, Augustin P, Grall N, Desmard M, Allou N, Marmuse JP, et al. Characteristics and outcomes of anti-infective de-escalation during health care-associated intra-abdominal infections. Crit Care. 2016;20:83. doi:
10.1186/s13054-016- 1267-8.
Jeon HG, Ju HU, Kim GY, Jeong J, Kim MH, Jun JB. Bacteriology and changes in antibiotic susceptibility in adults with community-acquired perforated appendicitis. PLoS One. 2014;9:e111144. doi: 10.1371/journal.pone.0111144.
Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016. Intensive Care Med. 2017 Jan 18.
10
 P E N G O B ATA N
Pemberian Awal Antibiotik

o Regimen antimikroba yang tidak efektif atau tidak adekuat adalah salah satu variabel yang lebih kuat
terkait dengan hasil yang merugikan pada pasien yang sakit kritis
o Terapi antimikroba empiris ekstensif harus dimulai sesegera mungkin pada pasien dengan disfungsi
organ (sepsis) dan syok septik
o Pedoman internasional untuk pengobatan sepsis dan syok septik merekomendasikan antibiotik
intravena sesegera mungkin
o Ketika sumber infeksi diobati secara efektif dengan pembedahan, terapi antimikroba pasca operasi
tidak diperlukan.
o Pada pasien dengan IAI ringan dan ketika kontrol sumber dilakukan, terapi jangka pendek (3-5 hari)
pasca operasi direkomendasikan

Montravers P, Augustin P, Grall N, Desmard M, Allou N, Marmuse JP, et al. Characteristics and outcomes of anti-infective de-escalation during health care-associated intra-abdominal infections. Crit Care. 2016;20:83. doi:
10.1186/s13054-016- 1267-8.
Jeon HG, Ju HU, Kim GY, Jeong J, Kim MH, Jun JB. Bacteriology and changes in antibiotic susceptibility in adults with community-acquired perforated appendicitis. PLoS One. 2014;9:e111144. doi: 10.1371/journal.pone.0111144.
Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016. Intensive Care Med. 2017 Jan 18.
11
KESIMPULAN

IAI tetap menjadi penyebab penting morbiditas dan mortalitas dalam praktik
bedah di seluruh dunia. Diagnosis klinis dini dan akurat, resusitasi yang tepat
waktu, kontrol lokal yang memadai, terapi antimikroba yang tepat berdasarkan
faktor risiko dan infeksi pasien, dan resusitasi yang cepat pada pasien yang sakit
kritis adalah landasan manajemen IAI. Penerapan prinsip kedokteran berbasis
bukti dan pendekatan individual kepada pasien sangat penting untuk
mengoptimalkan hasil.

12
TERIMA KASIH
SISTEM SKORING

ASA SCORE 14
SISTEM SKORING

15