Instalasi Laboratorium Sentral Januari:

Penyebab:
Masih terdapat di beberapa bagian ruang rawatan dan poli
rawat jalan yang tidak mengangkat telepon dari petugas
Waktu Lapor Hasil Test Kritis Laboratorium
laboraturium, sehingga pelaporan nilai kritis tidak sampai
101 ke DPJP dan tidak tercatat di CPPT
100
Tindak lanjut yang telah dilakukan :
1. Diusulkan agar dibuatkan aplikasi khusus oleh SIM RS
99 untuk pelaporan nilai kritis laboratorium agar hasil
98
bisa langsung diketahui oleh DPJP atau petugas
ruangan/poli rawat jalan (proses realisasi)
97 RTL selanjutnya :
2. Diskusi lebih lanjut dengan SIMRS tentang integrasi
96
ASI yang telah diusulkan kedalam elektronik rekam
95 medis.
94
Februari:
93 Penyebab :
3. Masih terdapat di beberapa bagian ruang rawatan dan
92 poli rawat jalan yang tidak mengangkat telepon dari
petugas laboraturium, sehingga pelaporan nilai kritis
91
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November tidak sampai ke DPJP dan tidak tercatat di CPPT
Tindak lanjut yang telah dilakukan :
4. Diusulkan agar dibuatkan aplikasi khusus oleh SIM RS
untuk pelaporan nilai kritis laboratorium agar hasil bisa
langsung diketahui oleh DPJP atau petugas ruangan/poli rawat jalan
(proses realisasi)
RTL selanjutnya :
1. Diskusi lebih lanjut dengan SIMRS tentang integrasi ASI yang
telah diusulkan kedalam elektronik rekam medis
Maret:
Penyebab :
2. Masih terdapat di beberapa bagian ruang rawatan dan poli
rawat jalan yang tidak mengangkat telepon dari petugas
laboraturium, sehingga pelaporan nilai kritis tidak sampai ke
DPJP dan tidak tercatat di CPPT
Tindak lanjut yang telah dilakukan :
3. Diusulkan agar dibuatkan aplikasi khusus oleh SIM RS untuk
pelaporan nilai kritis laboratorium agar hasil bisa langsung
diketahui oleh DPJP atau petugas ruangan/poli rawat jalan
(proses realisasi)
RTL selanjutnya :
4. Diskusi lebih lanjut dengan SIMRS tentang integrasi ASI yang
telah diusulkan kedalam elektronik rekam medis
April:
Penyebab :
5. Masih terdapat beberapa DPJP pengirim permintaan
pemeriksaan dan ruang rawatan/poli rawat jalan yang tidak
mengangkat telepon dari petugas laboratorium, sehingga pelaporan
nilai kritis tidak sampai ke DPJP dan tidak tercatat di CPPT
Tindak lanjut yang telah dilakukan :
1. Surat edaran dan revisi SPO Alur Pelaporan Nilai Kritis
Laboratorium bagi rawat jalan/IGD dan rawat inap
RTL selanjutnya :
2. Koordinasi lebih lanjut dengan SIMRS tentang integrasi ASI
yang telah diusulkan kedalam elektronik rekam medis
Mei
Penyebab :
Masih terdapat beberapa bagian ruang rawatan dan poli rawat jalan
yang tidak mencantumkan nomor telpon DPJP sehingga sulit untuk
melaporkan hasil tes kritis, saat ditelpon ke ruangan sering tidak
diangkat sehingga pelaporan hasil tes kritis pasien tidak sampai ke
dpjp
Tindak lanjut yang telah dilakukan :
Sudah diminta daftar nama DPJP dan PPDS besertanomor HP DPJP
dan PPDS yang bisa dihubungi untuk mempermudah pelaporan nilai
kritis laboratorium
RTL selanjutnya :
3. Diagendakan pertemuan khusus membahas tentang waktu lapor
hasil test kritis laboratorium
4. Diusulkan perubahan tabel pengumpulan data
Juni
Penyebab :
Masih terdapat beberapa bagian ruang rawatan dan poli rawat
jalan yang tidak mencantumkan nomor telpon DPJP sehingga sulit untuk
melaporkan hasil tes kritis, saat ditelpon ke ruangan sering tidak diangkat
sehingga pelaporan hasil tes kritis pasien tidak sampai ke dpjp
Tindak lanjut yang telah dilakukan :
1.Sudah diminta daftar nama DPJP dan PPDS besertanomor HP DPJP
dan PPDS yang bisa dihubungi untuk mempermudah pelaporan nilai kritis
laboratorium
2. Diagendakan pertemuan khusus membahas tentang waktu lapor hasil
test kritis laboratorium
3. Diusulkan perubahan tabel pengumpulan
RTL selanjutnya :
Memberitahukan DPJP tentang waktu lapor hasil tes kritis laboratorium
setiap bulannya
Juli:
Penyebab :
Masih terdapat di beberapa bagian ruang rawatan dan poli rawat jalan
yang tidak mengangkat telfon sehingga pelaporan hasil tes kritis pasien
tidak sampai ke DPJP
Tindak lanjut yang telah dilakukan :
1.Sudah diminta daftar nama DPJP dan PPDS besertanomor HP DPJP
dan PPDS yang bisa dihubungi untuk mempermudah pelaporan nilai kritis
laboratorium
2. Diusulkan perbaikan pengentrian pengumpulan data nilai kritis pada
kolom dokter/petugas penerima (hendaknya dicantumkan dokter/ petugas
yang tidak mengangkat telpon)
RTL selanjutnya :
Memberitahukan DPJP tentang waktu lapor hasil tes kritis laboratorium
setiap bulannya
Agustus
Penyebab :
Masih terdapat di beberapa bagian ruang rawatan dan poli rawat jalan
yang tidak mengangkat telfon sehingga pelaporan hasil tes kritis pasien
tidak sampai ke DPJP
Tindak lanjut yang telah dilakukan :
1.Sudah diminta daftar nama DPJP dan PPDS besertanomor HP DPJP
dan PPDS yang bisa dihubungi untuk mempermudah pelaporan nilai kritis
laboratorium
2. Sudah diusulkan perbaikan pengentrian pengumpulan data nilai kritis
pada kolom dokter/petugas penerima (hendaknya dicantumkan dokter/
petugas yang tidak mengangkat telpon) tetapi masih ada nama
dokter/petugas yang tidak mengangkat telepon tersebut yang belum
dicantumkan
RTL selanjutnya :
1. Menyurati kembali instalasi laboratorium untuk melengkapi nama
dokter/petugas yang tidak mengangkat telepon
2. Memberitahukan DPJP tentang waktu lapor hasil tes kritis
laboratorium setiap bulannya
September
Penyebab :
Masih terdapat di beberapa bagian ruang rawatan dan poli rawat jalan
yang tidak mengangkat telfon sehingga pelaporan hasil tes kritis pasien
tidak sampai ke DPJP
Tindak lanjut yang telah dilakukan :
Menyurati kembali instalasi laboratorium untuk melengkapi nama
dokter/petugas yang tidak mengangkat telepon
RTL selanjutnya :
Memberitahukan DPJP tentang waktu lapor hasil tes kritis laboratorium
Permasalahan umum:
setiap bulannya Terdapat perbedaan alur pelaporan nilai
Oktober: kritis di:
Penyebab :
Masih terdapat di beberapa bagian ruang rawatan dan poli rawat jalan -rawat inap
yang tidak mengangkat telfon sehingga pelaporan hasil tes kritis pasien
tidak sampai ke DPJP
-rawat jalan
Tindak lanjut yang telah dilakukan : -IGD
Memberitahu kembali instalasi laboratorium untuk melengkapi nama
dokter/petugas yang tidak mengangkat telepon
RTL selanjutnya :
Memberitahukan DPJP tentang waktu lapor hasil tes kritis laboratorium DPJP/petugas yang tidak mengangkat
setiap bulannya
November
telpon untuk epalporan nilai kritis
Penyebab :
Masih terdapat di beberapa bagian ruang rawatan dan poli rawat jalan
yang tidak mengangkat telfon sehingga pelaporan hasil tes kritis pasien RTL:
tidak sampai ke DPJP
Tindak lanjut yang telah dilakukan : -Senantiasa berkoordinasi dengan KMMR
-Sesuai surat edaran dari Direktur PKP dengan memberi wewenang
kepada PPDS yang melakukan tata laksana pasien untuk mencantumkan
terkait nilai kritis
nama jelas dan nomor HP yang bisa dihubungi untuk meningkatkan
indikator mutu pelaporan nilai kritis
-Membuat regulasi/SPO untuk pelaporan
-Koordinasi dengan KMMR terkait pelaporan nilai kritis nilai kritis rawat jalan, rawat inap dan IGD
RTL selanjutnya :
Merencanakan pertemuan dengan KMMR, laboratotium, dan unit terkait -Membuat stemple PPDS untuk permintaan
tentang pelaporan nilai kritis
laboratorium
 Januari:
Instalasi Laboratorium Sentral Penyebab :
1. Permintaan darah dan komponen darah (TC, FFP, dll)
yang tidak dipakai oleh pasien akhirnya menjadi darah
rusak dan expired
Permintaan Produk Darah tidak Terpakai
Tindak lanjut yang telah dilakukan :
25
2. Telah adanya surat ke Direktur PKB nomor
YK/02/02/2/450/2020 tentang Permohonan untuk
Memfasilitasi Penggantian Biaya Produk Darah yang
20
Inefisiensi
3. Telah adanya surat edaran nomor
HK/02/03/XVI.2/26/2021 tentang Pelayanan UTDRS
15
(Unit Transfusi Darah Rumah Sakit) sehingga
permintaan darah lebih dapat dipertanggung jawabkan
10
4. Mengirimkan feedback permintaan darah yang tidak
terpakai ke KSM untuk peningkatan monev oleh KSM.
RTL selanjutnya :
5 5. Diusulkan untuk perubahan kamus indikator dan
perubahan standar indikator mutu ditahun 2021.
Kamus indikator yang diusulkan akan dibagi menjadi 2
0 (dua) kamus indikator yaitu efisiensi pemakaian darah
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November
dan persentase darah rusak.
6. Peningkatan monev pada unit kerja.
Februari:
Penyebab :
1. Permintaan darah dan komponen darah (TC, FFP, dll) yang tidak
dipakai oleh pasien akhirnya menjadi darah rusak dan expired
Tindak lanjut yang telah dilakukan :
2. Telah adanya surat ke Direktur PKB nomor YK/02/02/2/450/2020
tentang Permohonan untuk Memfasilitasi Penggantian Biaya Produk
Darah yang Inefisiensi
3. Telah adanya surat edaran nomor HK/02/03/XVI.2/26/2021 tentang
Pelayanan UTDRS (Unit Transfusi Darah Rumah Sakit) sehingga
permintaan darah lebih dapat dipertanggung jawabkan
4. Mengirimkan feedback permintaan darah yang tidak terpakai ke KSM
untuk peningkatan monev oleh KSM.
RTL selanjutnya :
5. Diusulkan untuk perubahan kamus indikator dan perubahan standar
indikator mutu ditahun 2021. Kamus indikator yang diusulkan akan
dibagi menjadi 2 (dua) kamus indikator yaitu efisiensi pemakaian
darah dan persentase darah rusak.
6. Peningkatan monev pada unit kerja
Maret:
Penyebab :
7. Permintaan darah dan komponen darah (TC, FFP, dll) yang tidak
dipakai oleh pasien akhirnya menjadi darah rusak dan expired
Tindak lanjut yang telah dilakukan :
1. Telah adanya surat ke Direktur PKB nomor
YK/02/02/2/450/2020 tentang Permohonan untuk
Memfasilitasi Penggantian Biaya Produk Darah yang Inefisiensi
2. Telah adanya surat edaran nomor HK/02/03/XVI.2/26/2021
tentang Pelayanan UTDRS (Unit Transfusi Darah Rumah Sakit)
sehingga permintaan darah lebih dapat dipertanggung
jawabkan
3. Mengirimkan feedback permintaan darah yang tidak terpakai ke
KSM untuk peningkatan monev oleh KSM.
RTL selanjutnya :
4. Diusulkan untuk perubahan kamus indikator dan perubahan
standar indikator mutu ditahun 2021. Kamus indikator yang
diusulkan akan dibagi menjadi 2 (dua) kamus indikator yaitu
efisiensi pemakaian darah dan persentase darah rusak.
5. Peningkatan monev pada unit kerja
April
Penyebab :
6. Permintaan darah dan komponen darah (TC, FFP, dll) yang tidak
dipakai oleh pasien akhirnya menjadi darah rusak dan expired
Tindak lanjut yang telah dilakukan :
7. Telah adanya surat edaran nomor HK/02/03/XVI.2/26/2021
tentang Pelayanan UTDRS (Unit Transfusi Darah Rumah Sakit)
sehingga permintaan darah lebih dapat dipertanggung jawabkan
8. Mengirimkan feedback permintaan darah yang tidak terpakai ke
KSM setiap bulannya untuk melakukan konfirmasi jumlah permintaan darah.
RTL selanjutnya :
1. Diusulkan untuk perubahan kamus indikator dan perubahan standar
indikator mutu ditahun 2021. Kamus indikator yang diusulkan akan
dibagi menjadi 2 (dua) kamus indikator yaitu efisiensi pemakaian darah
dan persentase darah rusak.
2. Peningkatan monev pada unit kerja.
Mei:
Penyebab :
Beberapa permintaan darah yang sudah diminta batal dipakai oleh pasien,
waktu crossmatch sudah melebihi batas standar (>5 hari) sehingga
dilaporkan menjadi produk darah tidak terpakai
Tindak lanjut yang telah dilakukan :
1. Koordinasi dengan Ka. Instalasi dan Ka. KSM untuk produk darah yang
tidak terpakai oleh pasien yang meninggal atau pulang paksa segera
menginformasikan petugas UTDRS sehingga data tersebut masuk pada
kriteris ekslusi
2. Memberitahukan kepada semua Ka. KSM mengenai permintaan produk
darah yang tidak terpakai
RTL selanjutnya :
Memberitahukan pada Ka. KSM tentang produk darah yang tidak terpakai
setiap bulannya
Juni
Penyebab :
Beberapa permintaan darah yang sudah diminta batal dipakai oleh pasien,
waktu crossmatch sudah melebihi batas standar (>5 hari) sehingga
dilaporkan menjadi produk darah tidak terpakai
Tindak lanjut yang telah dilakukan :
1. Koordinasi dengan Ka. Instalasi dan Ka. KSM untuk produk darah
yang tidak terpakai oleh pasien yang meninggal atau pulang paksa
segera menginformasikan petugas UTDRS sehingga data tersebut
masuk pada kriteris ekslusi
2. Memberitahukan kepada semua Ka. KSM mengenai permintaan
produk darah yang tidak terpakai
RTL selanjutnya :
Memberitahukan pada Ka. KSM tentang produk darah yang tidak
terpakai setiap bulannya
Juli:
Penyebab :
Masih ada beberapa permintaan darah yang sudah diminta batal
dipakai oleh pasien, waktu crossmatch sudah melebihi batas standar
(>5 hari) sehingga dilaporkan menjadi produk darah tidak terpakai
Tindak lanjut yang telah dilakukan :
1. Koordinasi dengan Ka. Instalasi dan Ka. KSM untuk produk darah
yang tidak terpakai oleh pasien yang meninggal atau pulang paksa
segera menginformasikan petugas UTDRS sehingga data tersebut
masuk pada kriteris ekslusi
2. Memberitahukan kepada semua Ka. KSM mengenai permintaan
produk darah yang tidak terpakai
RTL selanjutnya :
Memberitahukan pada Ka. KSM tentang produk darah yang tidak
terpakai setiap bulannya
Agustus
pasien dan jika permintaan darah di minta oleh PPDS maka harus
Penyebab :
Meningkatnya permintaan darah yang tidak jadi terpakai oleh pasien dan ACC DPJP (stempel dan ttd DPJP) dan membuat WA Group untuk
waktu crossmatch sudah melebihi batas standar (>5 hari) sehingga pelaporan produk darah tidak terpakai
dilaporkan menjadi produk darah tidak terpakai
Tindak lanjut yang telah dilakukan : Oktober
1. Memberitahukan kepada semua Ka. KSM mengenai permintaan produk Penyebab :
darah yang tidak terpakai Meningkatnya permintaan darah yang tidak jadi terpakai oleh pasien
RTL selanjutnya : dan waktu crossmatch sudah melebihi batas standar (>5 hari)
sehingga dilaporkan menjadi produk darah tidak terpakai
1. Memberitahukan pada Ka. KSM tentang produk darah yang tidak terpakai
Tindak lanjut yang telah dilakukan :
setiap bulannya
1. Memberitahukan kepada semua Ka. KSM mengenai permintaan
2. Menghimbau kembali DPJP agar pesanan darah sesuai dengan klinis
produk darah yang tidak terpakai
pasien dan jika permintaan darah diminta oleh PPDS maka harus ACC DPJP
RTL selanjutnya :
(stempel dan ttd DPJP)
1. Memberitahukan pada Ka. KSM tentang produk darah yang tidak
terpakai setiap bulannya
September
2. Menghimbau kembali DPJP agar pesanan darah sesuai dengan
Penyebab : klinis pasien dan jika permintaan darah di minta oleh PPDS maka
Meningkatnya permintaan darah yang tidak jadi terpakai oleh pasien dan harus ACC DPJP (stempel dan ttd DPJP)
waktu crossmatch sudah melebihi batas standar (>5 hari) sehingga 3. Pemotongan remunerasi bagi DPJP yang ada di list produk darah
dilaporkan menjadi produk darah tidak terpakai terpakai
Tindak lanjut yang telah dilakukan :
1. Memberitahukan kepada semua Ka. KSM mengenai permintaan produk
darah yang tidak terpakai
RTL selanjutnya :
1. Memberitahukan pada Ka. KSM tentang produk darah yang tidak terpakai
setiap bulannya
2. Menghimbau kembali DPJP agar pesanan darah sesuai dengan klinis
November
Penyebab :
Meningkatnya permintaan darah yang tidak jadi terpakai oleh pasien dan
waktu crossmatch sudah melebihi batas standar (>5 hari) sehingga
dilaporkan menjadi produk darah tidak terpakai
Tindak lanjut yang telah dilakukan :
Menghimbau kembali DPJP agar pesanan darah sesuai dengan klinis pasien
dan jika permintaan darah di minta oleh PPDS maka harus ACC DPJP
(stempel dan ttd DPJP)
RTL selanjutnya :
Memberitahukan pada Ka. KSM tentang produk darah yang tidak terpakai
setiap bulannya
Permasalahan secara Umum
-Permintaan darah tak terpakai terjadi karena PPDS
melakukan permintaan darah tanpa adanya supervisi dari
DPJP
-Darah yang tidak terpakai tidak segera dikemablikan ke
laboratorium
RTL 2022
Meningkatkan komitmen DPJP untuk senantiasa
melakukan permintaan darah secara efisien
dengan menyampaikan surat pemberitahuan
rekapitulasi produk darah tak terpakai setiap
bulannya serta senantiasa melakukan supervisi
terhadap permintaan darah
Instalasi Radiologi
Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi Pasien
Covid-19 di IGD Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi Pasien
180
Covid-19 Ranap
160
160

140 140

120 120

100
100

80
80
60
60
40
40
20

0 20
ar
i
ar
i et ril ei ni li us er er er
u ru ar Ap M Ju Ju st b ob b
Ja
n b M u em t
ve
m
Fe Ag pt Ok 0
Se No Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November
Instalasi Radiologi

Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi Pasien PONEK

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November
Januari:
Penyebab :
RIS (Radiologi Information System) belum bisa diakses diluar area
RS, sehingga saat diluar jam kerja belum bisa dijangkau oleh
dokter yang berada di luar area RS.
Tindak lanjut yang telah dilakukan :
Memanfaatkan aplikasi WhatsApp untuk mengirimkan citra
radiologi, namun penulisan expertise belum dapat langsung
dilakukan
RTL selanjutnya :
Percepatan koneksi RIS dengan SIMRS sehingga dapat diakses
diluar area RS
Februari:
Penyebab :
RIS (Radiologi Information System) belum bisa diakses diluar area
RS, sehingga saat diluar jam kerja belum bisa dijangkau oleh
dokter yang berada di luar area RS.
Tindak lanjut yang telah dilakukan :
Memanfaatkan aplikasi WhatsApp untuk mengirimkan citra
radiologi, namun penulisan expertise belum dapat langsung
dilakukan
RTL selanjutnya :
Percepatan koneksi RIS dengan SIMRS sehingga dapat diakses
diluar area RS
Maret:
Penyebab :
RIS (Radiologi Information System) belum bisa diakses diluar area RS,
sehingga saat diluar jam kerja belum bisa dijangkau oleh dokter yang
berada di luar area RS.
Tindak lanjut yang telah dilakukan :
Memanfaatkan aplikasi WhatsApp untuk mengirimkan citra radiologi,
namun penulisan expertise belum dapat langsung dilakukan
RTL selanjutnya :
Percepatan koneksi RIS dengan SIMRS sehingga dapat diakses diluar
area RS
April
Penyebab :
1. RIS (Radiologi Information System) belum bisa diakses diluar area
RS, sehingga saat diluar jam kerja belum bisa dijangkau oleh
dokter yang berada di luar area RS.
2. Belum berjalannya pemakaian PACS secara optimal dan masih
mengandalkan via grup WhatsApp untuk mengirim citra radiologi
Tindak lanjut yang telah dilakukan :
3. Koneksi RIS dengan SIMRS menggunakan VPN
4. Melakukan sosialisasi mengenai utilisasi PACS
RTL selanjutnya :
Melakukan koneksi RIS dengan laptop khusus yang akan digunakan
oleh DPJP secara bertahap
Mei Juli & Agustus: permasalahan dapat dikendalikan
Penyebab :
1. RIS (Radiologi Information System) belum bisa diakses diluar area September
RS, sehingga saat diluar jam kerja belum bisa dijangkau oleh Penyebab :
dokter yang berada di luar area RS. 1. Alat X Ray mobile IPJT rusak
2. Belum berjalannya pemakaian PACS secara optimal karena 2. Alat X Ray mobile di ambun pagi rusak
bandwith yang terbatas sehingga citra tidak terkirim dan masih Tindak lanjut yang telah dilakukan :
mengandalkan via grup WhatsApp untuk mengirim citra radiologi Alat masih masa garansi sudah diperbaiki
3. Lamanya waktu pemakaian dan membuka APD RTL:
Tindak lanjut yang telah dilakukan :
Koneksi RIS dengan SIMRS menggunakan VPN Oktober
RTL selanjutnya : Penyebab :
Diusulkan jaringan dedicated khusus radiologi sehingga gambar PACS 3. Pemeriksaan pasien Covid 19 di IGD rata-rata malam hari
dapat tertampil di komputer Radiolog saat di rumah Tindak lanjut yang telah dilakukan :
Instalasi Radiologi berkoordinasi dengan KSM Radiologi
Juni RTL selanjutnya :
Penyebab : Ka. KSM Radiologi berkoordinasi dengan staf medis radiologi tentang
4. RIS (Radiologi Information System) belum bisa diakses diluar area percepatan pembacaan hasil pemeriksaan radiologi covid 19
RS, sehingga saat diluar jam kerja belum bisa dijangkau oleh
dokter yang berada di luar area RS.
5. Belum berjalannya pemakaian PACS secara optimal karena Permasalahan waktu tunggu
bandwith yang terbatas sehingga citra tidak terkirim dan masih
mengandalkan via grup WhatsApp untuk mengirim citra radiologi radiologi dapat diatasi dengan
6. Lamanya waktu pemakaian dan membuka APD
Tindak lanjut yang telah dilakukan : adanya optimalisasi PACS dan RIS
Koneksi RIS dengan SIMRS menggunakan VPN
RTL selanjutnya :
Diusulkan jaringan dedicated khusus radiologi sehingga gambar PACS
dapat tertampil di komputer Radiolog saat di rumah