ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

A
DENGAN FRAKTUR DI RS.SUKOHARJO

DISUSUN OLEH:
SISKA NOERPRATIWI 1802030
ALMIRA HANA S 1802001

PROGRAM KEAHLIAN KEPERAWATAN

SMK KESEHATAN DAARUL HIDAYAH SUKOHARJO
2020
 PENGERTIAN

Fraktur adalah tempat terputusnya kontinuitas

jaringan tulang,yang biasanya disertai dengan
luka sekitar jaringan lunak,kerusakan
otot,rupture tendon,kerusakan pembuluh
darah,dan luka organ-organ tubuh sekitar.
( Solomen et al 2010 )
 ETIOLOGI
 Fraktur disebabkan oleh
Menurut (arogan,2013)
trauma dimana terdapat
adapun penyebab fraktur
tekanan yang berlebihan
antara lain:
pada tulang yang
biasanya di akibatkan 1. Trauma langsung
secara langsung maupun 2. Trauma tak langsung
tidak langsung.partah
3. Trauma ringan
tulang sering disebabkan
beberapa aktivitas 4. Kekerasan akibat tarikan
seperti,olah otot
raga,kecelakaan dll. ( Doengers 2013 )
 KLASIFIKASI

1. Berdasarkan tempat fraktur

2. Berdasarkan komplit atau ketidak komplitan fraktur
3. Berdasarkan bentuk dan jumlah garis patah
4. Berdasarkan posisi fragmen
5. Berdasarkan sifat fraktur
6. Berdasarkan bentuk garis fraktur dan hubungan mekanisme trauma
7. Berdasarkan kedudukan tulangnya
8. Berdasarkan posisi fraktur
( Doengers 2013 )
 MANIFESTASI KLINIS

 Nyeri yang kontinue dan meningkat saat bergerak,dan spasme otot terjadi segera setelah farktur

 Kehilangan fungsi,sokongan terhadap otot hilang ketika tulang patah .nyeri juga berkontribusi terhadap
kehilangan fungsi

 Deformitas,ektremitas atau bagiannya dapat membengkak atau berotasi secara abnormal karena
pergeseran lokasi akibat spasme otot dan oedema

 Pemendekan ektremitas : spasme otot menarik tulang dari posisi kesejajarannya dan fragmen tulang dapat
menjadi dari sisi ke sisi

 Krepitus: sensasi patahan atau suara yang berkaitan dengan pergerakan fragmen tulang ketika saling
bergesekan. ( Hurst 2015 )
PATHWAY
Kondisi patologis, osteoporosis, Trauma facial langsung/tidak langsung
neoplasma
Absorbs calcium Imobilisasi
calcium
Rentan fraktur Multiple fraktur perdarahan

Deficit volume cairan

Depresi saraf nyeri

Tindakan bedah
Gangguan rasa aman : nyeri

Pre op Intra op Efek anestesi Post op luka insisi

Defisit pengetahuan perdarahan Mual, muntah Inflamasi bakteri

cemas Defisit volume cairan Nutrisi kurang dari Resiko infeksi

Kebutuhan
PEMERIKSAAN PENUNJANG

 X-ray ,menentukan lokasi /luasnya fraktur

 Scan tulang,memperlihatkan fraktur lebih jelas,mengidentifikasi

kerusakan jaringan lunak

 Arteriogram,dilakukan untuk memastikan adanya kerusakan

vaskuler

 Hitung darah lengkap

 Kretinin trauma otot meningkat

(Nic Noc 2015 )
 PENATALAKSANAAN

 Proteksi saja tanpa reposisisi atau imobilisasi,misalnya menggunakan mitela.biasanya dilakukan pada fraktur iga dan fraktur klavikula
pada anak

 Imobilisasi luar tanpa reposisi,dilakukan pada patah tulang tungkai bawah tanpa dislokasi.

 Reposisi dengan cara memanipulasi yang diikuti dengan imobilisasi ,dilakukan pada patah tulang radius distal

 Reposisi dengan traksi secara terus menerus selama masa tertentu,pada tulang yang apabila di reposisi akan terdislokasi dalam gips

 Reposisi yang diikuti dengan imobilisasi dengan fiksasi luar

 Reposisi dengan non-operatif diikuti dengan pemasangan fiksator tulang secara operatif

 Reposisi secara operatif diikuti dengan fiksasi interna yang di sebut ORIF

 Eksisi fragmen patah tulang dengan prostesis.

 ( Sjamsuhidayat dkk 2010 )
 KOMPLIKASI

Komplikasi awal fraktur Komplikasi dalam waktu lama

1. Syok 1. Malunion
2. Sindrom embolik lemak 2. Delayed union
3. Sindrom kompartement 3. Nonunion
4. Kerusakan arteri
5. Infeksi
6. Avaskuler nekrosis
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A DENGAN
POST OP. FRAKTUR DI RS SUKOHARJO

A.PENGKAJIAN  Status perkawinan : Kawin

Tanggal masuk : 22 oktober 2020 pukul 19.00 WIB  Suku bangsa : Jawa
 Agama : Islam
Tanggal pengkajian : 23 oktober 2020 pukul 08.00 WIB  Alamat : Sukoharjo

No.Registrasi/CM : 001258

Diagnosa medis : Post op. fraktur

1.IDENTITAS KLIEN Penanggung jawab

 Nama : Tn A  Nama : Ny S
 Jenis kelamin : Laki-laki  Pekerjaan : Ibu rumah tangga
 Usia : 35 tahun  Alamat : Sukoharjo
 Pekerjaan : Pegawai swasta  Hubungan dengan klien : Istri
 RIWAYAT KEPERAWATAN

 Keluhan utama : Nyeri setelah operasi di kaki kiri

 Riwayat penyakit sekarang :Pasien di bawa kerumah sakit oleh keluarganya.pasien merasa nyeri di bagian kaki
kiri,sejak dua hari yang lalu,pasien terjatuh saat turun dari tangga,pasien merasa kakinya terkilir,terasa sangat
nyeri tetapi masih dapat di kontrol oleh pasien.pasien mengatakan tidak bisa berjalan karena nyeri pada kakinya.
Bila berjalan di bantu oleh anaknya. Saat di lakukan pengkajian lokasi nyeri pada daerah punggung kaki kiri,skala
nyeri 9 (nyeri berat,sangat nyeri tetapi masih bisa di kontrol oleh pasien).nyeri ketika pasien menggerakkan kaki
kirinya,durasi nyeri panjang bila pasien menggerak gerakan kaki kiri nya dan ketika untuk berjalan.nyeri masih
bisa di kontrol dengan mengusap usap daerah sekitar lokasi nyeri. Terdapat fraktur pada kaki kirinya (fraktur digit
V metacarpal sinistra) oedem pada punggung kaki kiri,pasien merasa kakinya sangat nyeri bila berjalan.

 Riwayat penyakit dahulu : Pasien pernah masuk rumah sakit pada tahun 2013 dengan hipertensi
 GENOGRAM

60 63 65 70

12 19 26 35 32 23

12
 PENGKAJIAN BIOLOGIS

Kemampuan 0 1 2 3 4
 Rasa aman dan nyaman : Pasien merasa tidak nyaman karena perawatan diri
merasa nyeri di bagian kaki sebelah kiri,dengan skala nyeri 9. Makan / minum √
 Aktivitas istirahat dan tidur
Mandi √
a) Aktivitas
Toileting √

Berpakaian √

Mobilitas di tempat √
tidur
Berpindah √

Ambulasi √
ISTIRAHAT TIDUR
 Pasien sebelum sakit tidur selama 8 jam/hari,istirahat di gunakan untuk nonton tv dan rekreasi.
 Pasien selama sakit tidur selama 5 jam/hari,karena merasa terganggu dengan nyeri di bagian kaki kiri,istirahat di gunakan untuk
nonton tv dan berbaring di tempat tidur.

PENAMPILAN FISIK : Pasien tampak berpakaian non formal dengan kaos dan celana.

NUTRISI
 IMT sebelum sakit :
= = =19.8333 ( normal )
 IMT selama sakit :
= = =19.466 ( normal )
 4. Status eliminasi

BAB : Frekuensi : 2x/hari

Warna : kuning kecoklatan
Konsistensi : lembek
BAK : Frekuensi : 3x/hari
Warna : Kuning
Tidak nyeri
Intake Output Balance
5. Status cairan :
Infus : 500 Urine : 900 Balance : 750

Minum : 250 IWL : 34 934

750 834 -184

6. Kebutuhan oksigen dan karbondioksida
pasien tidak merasa sesak nafas,sehingga tidak terpasang canul 02 status pernafasan dan cardiovaskuler
RR : 20x/ menit N : 96x/menit
7. Personal hygiene
pasien mengatakan sibin 1x/hari,gosok gigi 2x/hari
8. Sex
pasien menyadari bahwa dia adalah laki-laki berumur 35 tahun dan mempunyai 1 orang istri .
d) Pengkajian psikososial dan spiritual
1. Psikologi
a. Status emosi : pasien ingin cepat sembuh
b. Konsep diri : pasien mengatakan ingin sembuh dan segera pulang
2. Hubungan sosial
sebelum dan sesudah sakit pasien melakukan interaksi sosial dengan sesama tetangga,keluarga dan saudara
3. Spiritual
pasien mengatakan beragama islam dan rajin sholat 5 waktu

 Kebutuhan oksigen dan karbondioksida :
Pasien tidak merasa sesak nafas, sehingga
tidak terpasang canul 02 status pernafasan
dan cardiovaskuler , RR : 20x/ menit
N : 96x/menit
 Personal hygiene : Pasien mengatakan
sibin 1x/hari,gosok gigi 2x/hari
 Sex : Pasien menyadari bahwa dia adalah
laki-laki berumur 35 tahun dan
mempunyai 1 orang istri .
Pengkajian psikososial dan spiritual :
Psikologi
a. Status emosi : Pasien ingin cepat sembuh
b. Konsep diri : Pasien mengatakan ingin
sembuh dan segera pulang
c. Hubungan sosial : Sebelum dan sesudah
sakit pasien melakukan interaksi sosial
dengan sesama tetangga,keluarga dan
saudara
d. Spiritual : Pasien mengatakan beragama
islam dan rajin sholat 5 waktu
 PEMERIKSAAN FISIK

 Keaadaan umum
1. kesadaran : composmentis ( sadar sepenuhnya tidak pingsan,hanya lemas)
2. GCS : E (4) : Spontan
M (5) : Gerakan normal
V (6) : Normal
Total GCS (15) : composmentis sadar sepenuhnya
3. Tanda-tanda vital : TD : 130/90 mmhg N : 96x/menit RR:20x/menit S : 37,8 C
 Pemeriksaan fisik
1. kepala
inspeksi : bentuk kepala mesossepal,simetris,kulit kepala bersih,sklera ikterik,mukosa mulut dan bibir berwarna mearah
muda,tidak terdapat lesi dan stomatitis pada mulut dan bibir
palpasi : tidak terdapat pembengkakan di kepala,rambut tebal dan kuat,tidak terdapat nyeri tekan pada daerah
2. Leher
Inspeksi : integritas kulit baik tidak terdapat pembengkakan kelenjar tiroid.
Palapasi : tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid,tidak ada nyeri.
3. Dada :
Inspeksi : dada tampak simetris,tidak terdapat tanda tanda distres pernapasan tidak ikterik,tidak terdapat oedema.
Palpasi : integritas kulit baik,tidak terdapat nyeri tekan,ekspansi simetris,taktil fremitus cenderung sebelah kanan teraba jelas.
Perkusi : tidak terdapat cairan pada rongga dada
Auskultasi : suara paru ( vesikuler ),tidak ada whezing dan ronchi dengan suara jantung (sonor)
4. Abdomen
Inspeksi : perut tampak simetris tidak ada oedema
Auskultasi : bising usus terdengar 20x/menit,terdengar denyutan arteri renalis,iliaka dan aorta.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dan tidak ada keluhan.
Perkusi : tidak terdapat cairan atau massa atau penumpukan cairan.
 Ekstremitas Atas : Gerakan normal,tangan kiri terpasang
infus c. Sistem integumen
 Ekstremitas Bawah : warna kulit : sawo matang
Sebelah kanan : gerak normal,tidak ada oedema mukosa bibir : baik,elastis
Sebelah kiri : tidak normal dengan oedema di pungggung capiler revil : kuku ditekan kemerahan,timbul
sebelah kiri dan terasa nyeri. kembali setelah < 2 detik
 Kekuatan otot : kelainan : tidak ada kelainan.
5 5
5 5

 Urogenital : pasien berjenis kelamin laki-laki

PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Hasil rongten pelvis : Fraktur digit V metacarpal sinistra

 Leukosit : 13.000

Pemeriksaan Nilai normal

Hemoglobin 13.5 – 17.5 g/dl

Hematokrit 33 – 45 %

Leukosit 4.5 – 11.0 ribu/ul

Trombosit 150 – 450 ribu/ul

Eritrosit 4,50 – 5.90 juta/ul

 TERAPI MEDIS
Nama obat Dosis Cara Fungsi dan efek samping Waktu pemberian
Pemberian
Ranitidine.inj 3x1 intravena F: untuk menangani gejala/penyakit yang berkaitan Di berikan setiap 8
50mg dengan produksi asam lambung. jam sekali
Es: diare,muntah,pusing,insomnia, vertigo,ruam,dll. • 06.00 WIB
•13.00 WIB
• 20.00 WIB
Ceftriaxone.inj 1x1 Intravena F: untuk mengatasi berbagai infeksi bakteri yang Di berikan setiap 24
1mg terjadi pada tubuh. jam sekali
Es: bengkak,nyeri dan kemerahan di bekas • 12.00 WIB
suntikan,mual muntah.
Ketorolac.inj 3x1 Intravena F: untuk meredakan nyeri peradangan setelah Di berikan setiap 8
30mg operasi jam sekali
Es: berat badan naik drastis,sakit • 06.00 WIB
perut,mual,muntah,sariawan,mulut kering,tekanan •13.00 WIB
darah meningkat. • 20.00 WIB
 ANALISA DATA

No Data fokus Problem Etiologi

1. DS : Pasien mengatakan nyeri di kaki kiri setelah Nyeri akut Agens cidera fisik
di lakukan operasi .
P: pasien mengatakan nyeri bertambah saat
bergerak atau beraktivitas.
Q: di tusuk-tusuk
R: punggung kaki sebelah kiri
S: 9
T: hilang timbul.
DO : Pasien tampak,lemas,pucat,wajah tampak
meringis kesakitan,gelisah.
Ttv: TD : 130/90 mmhg N: 96x/m
RR : 20x/m S: 37,8 C
2. DS : Pasien mengatakan terdapat luka bekas operasi Resiko infeksi Efek prosedur invasif
DO : Pasien tampak lemas,pucat,terdapat luka post
op.di punggung kaki sebelah kiri,tampak luka
tertutup dengan perban 16 cm dengan leukosit
13.000 dan suhu 37,8 c

3. DS : Pasien mengatakan tidak bias berjalan karena Gangguan mobilitas fisik Penurunan kekuatan otot
nyeri pada kakinya,bila berjalan di bantu oleh
anaknya.
DO : Pasien tampak lemas dengan hasil kekuatan
otot
5 5 atas

5 5 bawah
 PRIORITAS DIAGNOSA
KEPERAWATAN

 Nyeri akut b.d agens cidera fisik (D.0077)

 Resiko infeksi dengan faktor resiko efek prosedur invasive
(0142)
 Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot
(D.0054)
 INTERVENSI
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Ttd

1. Nyeri akut b.d agens SLKI: < Tingkat nyeri (L.08066)
cidera fisik Setelah di lakukan intervensi 3x24
jam maka nyeri akut berkurang
dengan KH :
1.Keluhan nyeri menurun (5)
2. Meringis menurun (5)
3. Gelisah menurun (5)
SIKI: <Manajemen nyeri (I.08230)
• Identifikasi skala nyeri
• Berikan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
( nafas dalam )
• Jelaskan penyebab, periode,pemicu
nyeri
• Kolaborasi dengan dokter
pemberian obat ketorolac.
2. Resiko infeksi dengan SLKI: < Tingkat infeksi (L.14137)
faktor resiko efek setelah di lakukan intervensi
prosedur invasif selama 3x24 jam maka resiko
infeksi berkurang dengan KH:
1. Demam menurun (5)
2. Kemerahan menurun (5)
3. Nyeri menurun (5)
4. Bengkak menurun (5)
5. Kadar sel darah putih
membaik (5)
SIKI: < Pencegahan infeksi
(I.14539)
• Monitor tanda dan gejala
infeksi local dn sistemik
• Berikan perawatan kulit pada
daerah oedema
• Jelaskan tanda gejala infeksi
• Kolaborasi dengan dokter
pemberian obat antibiotic
ceftriaxone
3. Gangguan mobilitas SLKI: < Mobilitas fisik
fisik b.d penurunan L.05042)
kekuatan otot Setelah di lakukan intervensi
3x24 jam maka gangguan
mobilitas fisik berkurang
dengan KH:
1. Pergerakan ekstremitas
berkurang (5)
2. Kekuatan otot meningkat
(5)
3. Rentang gerak meningkat
(5)
4. Nyeri menurun (5)
5. Kelemahan fisik menurun
(5)
( SIKI: < Dukungan mobilitas
(I.05173)
• Identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
• Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
• Ajarkan mobilisasi yang bias
di lakukan ,duduk
duduk,pindah dari tempat
tidur ke kursi
• Kolaborasi dengan doter dan
ahli fisioterapi
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari No TTD
Implementasi Respon Klien
Tanggal/Jam Dx

Kamis, 22 Oktober a. Mengidentifikasi skala nyeri 1 S : Pasien mengatakan nyeri di kaki kiri setelah
2020 operasi
P: Pasien mengatakan nyeri bertambah saat
bergerak atau beraktivitas
Q : Ditusuk-tusuk
R : Kaki sebelah kiri
S:9
T : Hilang timbul
O : Pasien tampak lemas, pucat, wajah tampak
meringis kesakitan, gelisah
TD : 130/90mmHg
RR : 20x/menit
N : 96x/menit
S : 37,8 C

b. Memberikan teknik nonfarmakologis seperti 1 S : Pasien mengatakan bisa melakukan relaksasi

( relaksasi nafas dalam ) nafas dalam secara mandiri
O : Pasien tampak kooperatif bisa melakukan
relaksasi nafas dalam secara mandiri
c. Menjelaskan penyebab, periode pemicu
nyaeri
d. Mengkolaborasi dengan dokter pemberian
obat ketorolac
a. Memonitori tanda dan gejala infeksi lokal
dan sistemik
b. Memberikan perawatan kulit pada daerah
edema
c. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
d. Mengkolaborasi dengan dokter pemberian
obat antibiotik cefriaxone
1 S : Pasien mengatakan mengerti apa yang dijelaskan
O : Pasien tampak kooperatif dan paham dengan apa
yang di jelaskan
1 S:-
O : Obat telah di beriknan kepada pasien melalui injeksi
2 S:-
O : Pasien tampak terdapat luka tertutup di kaki kiri
2 S: -
O : Pasien sudah di beri perawatan luka di kaki bagian
kiri
2 S : Pasien mengatakna paham dengan yang dijelaskan
O : Pasien tampak kooperatif dengan yang di jelaskan
2 S:-
O : Obat telah di berikan kepada pasien melalui injeksi
a. Mengidentifikasi adanya nyeri atau 3 S : Pasien mengatakan nyeri tidak bisa berjalan, bila
keluhan fisik lainnya berjalan di bantu oleh anaknya
P : Nyeri terasa saat di gunakan untuk aktivitas
Q : Di tusuk-tusuk
R : Kaki sebelah kiri
S:9
T : Hilang timbul
O : Pasien tampak meringis kesakitan, pucat, lemas
TD : 130/90 mmHg
N : 96x/menit
RR : 20x/menit
S : 37,8 C

b. Melibatkan keluarga untuk membantu 3 S : Pasien mengatakan keluarga pasien sudah membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan pergerakan pasien
O : Pasien terlihat sudah mau bergerak sedikit demi
sedikit

C. Mengajarkan mobilisasi yang bisa 3 S : Pasien kooperatif, mau duduk-duduk dan berpindah
dilakukan, duduk-duduk pindah dari tempat O : Pasien tampak kooperatif, sudah mau duduk-duduk
tidur ke kursi dan berpindah dari tempat tidur

d. Mengkolaborasi dengan dokter dan 3 S:-

fisioterapi O : Pasien sudah di berikan fisioterapi
Jum’at , 23 a. Mengidentifikasi skala nyeri 1 S : Pasien mengatakan nyeri di kaki sebelah
Oktober 2020 kiri berkurang
P : Pasien mengatakan nyeri sudah
berkurang ketika di gunakan untuk bergerak
Q : Di tusuk-tusuk
R : Kaki sebelah kiri
S:7
T : Hilang timbul
O : Wajah tampak pucat, lemas, sudah tidak
meringis lagi
TD : 120/80 mmHg
N : 98x/menit
RR : 22x/menit
S : 37,5 C

b. Memberikan teknik 1 S : Pasien mengatakan sudah bisa

nonfarmakologis seperti ( relaksasi
nafas dalam )
c. Mengkolaborasi dengan dokter
pemberian obat ketorolac
melakukan relaksasinafas dalam secara
mandiri
O : Pasien tampak kooperatif bisa
melakukan relaksasi nafas dalam secara
mandiri
1 S:-
O : Pasien telah di berikan obat melalui
injeksi

a. Memonitori tanda dan gejala 2 S:-

infeksi lokal dan sistemik O : Pasien tampak terdapat luka tertutup di
kaki kiri
b. Memberikan perawatan kulit pada 2 S: -
daerah edema O : Pasien sudah di beri perawatan luka di
kaki bagian kiri

c. Mengkolaborasi dengan dokter 2 S:-

pemberian obat antibiotik cefriaxone O : Obat telah di berikan kepada pasien
melalui injeksi

a. Mengidentifikasi adanya nyeri 3 S : Pasien mengatakan nyeri sudah

atau keluhan fisik lainnya berkurang dan bisa berjalan sedikit-
sedikit
P : Nyeri berkurang saat di gunakan untuk
beraktivitas
Q : Ditusuk-tusuk
R :Kaki sebelah kiri
S:7
T : Hilang timbul
O : Pasien tampak meringis kesakitan,
pucat , lemas
TD : 120/80 mmHg
N : 98x/menit
RR : 22x/menit
S : 37,5 C

b. . Mengajarkan mobilisasi yang 3 S : Pasien mengatakan sudah mau duduk-

bisa dilakukan, duduk-duduk pindah
dari tempat tidur ke kursi
c. Mengkolaborasi dengan dokter
dan fisioterapi
duduk dan berpindah
O : Pasien tampak kooperatif sudah mau
duduk-duduk dan berpindah
3 S:-
O : Pasien sudah diberikan fisioterapi
Sabtu, 24 a) Mengindentifikasi skala 1 S : Pasien mengatakan nyeri
Oktober 2020
nyeri di kaki sudah berkurang
P : Pasien mengatakan nyeri
berkurang ketika digunakan
untuk bergerak
Q : ditusuk-tusuk
R : kaki sebelah kiri
S : Skala 4
T : Hilang timbul
O : Pasien sudah tidak lemas,
wajah sudah tidak meringis
kesakitan
TD : 110/80 mmHg
N : 84 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 37,0 C

b) Memberikan teknik non 1 S : Pasien mengatakan sudah

farmakologi (relaksasi nafas bisa melakukan teknik
dalam) relaksasi nafas dalam secara
mandiri
O : Pasien tampak kooperatif
dan dapat melakukan teknik
relaksasi nafas dalam mandiri
c.Mengkolaborasi dengan 1 S:-
dokter pemberian obat 0: obat ketorolac sudah di
ketorolac berikan kepada pasien
melalui injeksi.

a. Memonitori tanda dan 2 S: -

gejala infeksi local dan 0: pasien tampak terdapat
sistemik luka tertutup di kaki bagian
kiri

b. Memberikan perawatn 2 S: -
kulit pada daerah oedema O: pasien sudah di beri
perawatan luka pada kaki
bagian kiri

c. Mengkolaborasi dengan 2 S:-

dokter pemberian obat O: obat ceftriaxone sudah
antibiotik ceftriaxone di berikan kepada pasien
melalui injeksi
a.Mengidentifikasi adanya
nyeri atau keluhan fisik
lainnya
b. Mengajarkan mobilisasi
yang bisa di lakukan,duduk-
duduk,pindah dari tempat
tidur ke kursi
3 S:pasien mengatakan nyeri
sudah berkurang ketika di
gunakan untuk beraktivitas
P:nyeri sudah berkurang
ketika di gunakan untuk
berjalan atau bergerak
Q: di gigit semut
R: kaki sebelah kiri
S: skala 4
T: hilang timbul
O: wajah sudah tidak
meringis kesakitan,sudah
tidak lemas.
TD:110/80mmhg
N: 84x/ menit
RR : 24x/ menit
S : 37.0 C
3 S: pasien mengatakan
sudah bisa duduk-duduk
O: pasien tampak
kooperatif sudah mau
duduk-duduk,berpindah
c. Kolaborasi dengan 3 S:-
dokter dan fisioterapi O: sudah berkolaborasi
dengan dokter dan
fisioterapi
Hari No. Evaluasi (SOAP) TTD
Tanggal/Ja Dx
m

Kamis, 22 1 S : Pasien mengatakan nyeri di punggung kaki sebelah kiri setelah dilakukan
Oktober operasi
2020 P : Pasien mengatakan nyeri bertambah saat bergerak dan melakukan aktivitas
Q : Ditusuk-tusuk
R : Kaki sebelah kiri
S : Skala 9
T : Hilang timbul
O : Pasien tampak lemas, pucat, wajah tampak meringis kesakitan, gelisah
TD :130/90mmhg N : 96x/menit
RR : 20x/menit S : 37.8 C
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
• Mengidentifikasi skala nyeri
• Memberikan teknik nonfarmakologis seperti (ralaksasi nafas dalam)
2. S: pasien mengatakan terdapat luka di kaki sebelah kiri.pasien paham
dan mengerti apa yang di jelaskan oleh perawat

O: pasien Nampak terdapat luka tertutup di kaki sebelah kiri dan sudah
di berikan perawatan luka,paham dan mengerti apa yang di jelaskan
perawat,sudah di berikan obat ceftriaxone secara injeksi
TD:130/90mmhg N: 84x/menit
RR: 20x/menit S: 37.8 C
A: Masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
• Memonitori tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
• Memberikan perawatan kulit pada daerah oedema
• Berkolaborasi dengan dokter pemberian obat ceftriaxone injeksi
3. S: pasien mengatakan nyeri ,tidak bisa
berjalan,bias berjalan di bantu oleh
anaknya ,pergerakan di bantu oleh keluarga pasien
P: pasien mengatakan nyeri bertambah saat
bergerak atau beraktivitas
Q: di tusuk-tusuk
R: kaki sebelah kiri
S: skala 9
T: hilang timbul
O: pasien tampak meringis
kesakitan,pucat,lemas,tapi mau bergerak sedikit
demi sedikit,di beri terapi fisioterapi
TD : 130/90mmhg N: 84x/menit
RR: 20x/menit S: 37.8 C
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
• Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan
fisik lainnya
• Melibatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkn pergerakan
 3 • Mengajarkan mobilsasi yang bisa dilakukan duduk-duduk pindah dari
tempat tidur ke kursi
• Mengkolaborasi dengan dokter dan fisioterapi

Jum’at 23 1 S : Pasien mengatakan nyeri di kaki sebeah kiri berkurang

Oktober 2020 P : Pasien mengatakan nyeri berkuang saat digunakan berjalan
Q : ditusuk-tusuk
R : kaki sebelah kiri
S : skala 7
T : Hilang timbul
O : Pasien sudah tidak lemas, pasien sudah tidak meringis lagi
TD : 110/80mmHg N : 84X/menit
RR : 20X/menit S : 37,0 C
A : Masalah belum teratasI
P : Lanjutkan intervensi
• Mengidentivikasi skala nyeri
• Memberi teknik nonfarmakologis( nafas dalam )
• Berkolaborasi dengan dokter pemberian obat keterolac
2 S : Pasien mengatakan luka sedikit membaik, nyeri
sudah sedikit berkurang
O : Luka tampak sudah membaik, perawatan luka tetap
di berikan, pemberian obat ceftriaxone di lanjutkan
TD : 110/80mmHg N : 84X/menit
RR : 20x/menit S : 37,0 c
A : Masalah belu teratasi
P : Lanjutkan intervensi
• Memonitori perawatan kulit pada daerah oedema
• Mengkolaborasi dengan dokter pemberian obat
ceftriaxone

3 S : Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang saat

digunakan untuk berjalan
P : Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang saat
digunakan untuk berjalan
Q : ditusuk-tusuk
R : Kaki sebelah kiri
S : skala 7
T : hilang timbul
O : Pasien tampak meringis kesakitan,sudah tidak
lemas, sudah tidak pucat, bisa bergerak.
 O : Pasien tampak meringis kesakitan, tapi sudah tidak
lemas, wajah sudah tidak pucat, bias digerakkan sedikit-
sedikit
TD : 120/80mmHg N : 84x/menit
RR : 24x/menit S : 37,0 c
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
• Mengidentifikasi adanya nyeri atau tidak
• Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
• Mengajarkan mobilisasi yang bisa di lakukan duduk
duduk,pindah dari tempat tidur ke kursi
• Mengkolaborasi dengan dokter dan fisioterapi

Sabtu,25 1 S: pasien mengatakan nyeri sangat berkurang,tidak

oktober 2020 begitu terasa seperti saat pertama kali.
P: nyeri sangat berkurang
Q: di gigit semut
R: kaki sebelah kiri
S: skala 4
T: hilang timbul
 O: pasien tampak tidak meringis kesakitan lagi,wajah tidak
pucat,sudah tidak lemas.
TD: 110/70mmhg N: 84x/menit
RR: 20x/menit S: 37.0 c
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
• Memberi teknik nonfarmakologis seperti relaksasi nafas
dalam .
• Mengidentifikasi skala nyeri

2. S: pasien mengatakan luka sudah membaik,nyeri sudah

tidak terasa.
O: luka tampak baik,hanya kurang menunggu kering saja.
TD: 110/80mmhg N : 84x/menit
RR : 22x/menit S: 37.0 C
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi
3. S: pasien mengatakan sudah bisa berjalan,nyeri tidak
begitu terasa,jika berjalan sudah tidak di bantu anaknya.
P: pasien mengatakan sudah bias berjalan
Q: di gigit semut
R: kaki sebelah kiri
S: skala 4
T: hilang timbul
O: pasien tampak sudah tidak meringis kesakitan
lagi,wajah tampak tidak pucat,tidak merasa lemas,tampak
lebih sehat.
TD: 110/80mmhg N: 84x/menit
RR: 24x/menit S: 37.0 c
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
• Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan tubuh
lainnya.
TERIMAKASIH