Ujian Kasus

MIOMA UTERI INTRAMURAL DENGAN ANEMIA SEDANG, RIWAYAT

SEKSIO SESAREA DAN HIDRONEFROSIS YANG DITATALAKSANA
DENGAN LAPAROTOMI HISTEREKTOMI TOTAL

Penyaji:
dr. Vicela Patricia Virgyna
 
Penguji:
dr. Fatimah Usman, Sp.OG, Subsp. F.E.R
dr. Abarham Martadiansyah, Sp.OG, Subsp. K.Fm
dr. Amir Fauzi, Sp.OG, Subsp. Urogin RE, Ph.D
dr. Rizal Sanif, Sp.OG, Subsp. Onk, MARS, Ph.D
dr. Asrol Byrin, Sp.OG, Subsp. Obginsos

BAGIAN / KSM SPESIALIS OBSTETRI DAN

GINEKOLOGI
 
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
  HOESIN PALEMBANG
RSUP DR. MOHAMMAD 1
 OUTLINE
Pendahuluan

Rekam Medis

Permasalahan

Pembahasan

Teknik Operasi

Simpulan

2
3
 PENDAHULUAN 60% wanita usia
Prevalensi meningkat
reproduktif
seiring usia
mengalaminya
• Tumor jinak berasal dari
sel otot polos
miometrium &
Fibroi mengandung kumpulan
besar matriks ekstraseluler
Angka kejadian mioma
uteri: 5,4 – 77%
Mioma terdeteksi 70%
setelah histerektomi,
dimana mioma multipel

d
• Terdiri dari kolagen, populasi ditemukan pada > 80%
elastin, fibronektin, & kasus.
proteoglikan

uterus Di Indonesia sendiri

mioma uteri ditemukan
2,39- 11,7% pada semua
penderita ginekologi
yang dirawat

1. Berek JS, Rinehart RD, Williams. Uterine Fibroids. Novak’s Textbook of Gynecology 15th edition. Lippincott Williams & Willkins. USA. 2012:797-815
2. Vilos GA, Allaire C, Laberge PV, Leyland N. The management of uterine leiomyomas: SOGC Clinical practice guideline. J Obstet Gynaecol Can. 2015:157-78. 4
 PENDAHULUAN
Penyebab pasti belum diketahui
Pengaruh hormon estrogen dan progesteron serta faktor genetik

Fibroid uterus dikaitkan dengan morbiditas & mempengaruhi

kualitas hidup secara signifikan

Diagnosis dini & tatalaksana adekuat  meningkatkan kualitas hidup

pasien

• Berek JS, Rinehart RD, Williams. Uterine Fibroids. Novak’s Textbook of Gynecology 15th edition. Lippincott Williams & Willkins. USA. 2012:797-815
• De La Cruz MS, Buchanan EM. Uterine fibroids: Diagnosis and treatment. Am Fam Physician. 2017;95(2):100-7.
• Valle RF, Ekpo GE. Patophysiology of uterine myomas and its clinical implications. In: Tinelli A, Malvasi A, eds. Uterine myoma, myomectomy, and minimally
invasive treatments. Switzerland: Springer. 2015:1-11. 5
 IDENTITAS
Nama : Ny. SRI
Rekam Medik : 1295585
Umur : 42 tahun
Suku bangsa : Melayu
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat: Mariana Ilir, Kabupaten Banyuasin

6
 ANAMNESIS
( 19 OKTOBER 2022, PUKUL 10.00 WIB)

Keluhan Utama: Perut membesar

Riwayat perjalanan penyakit :
Sejak 4 bulan SMRS, pasien mengeluh teraba benjolan di perut, disertai haid yang memanjang
dalam 2 bulan terakhir, lamanya 12 hari, banyaknya 4-5 kali ganti pembalut.
Nyeri saat menstruasi tidak ada, riwayat keluar darah di luar siklus haid tidak ada, riwayat keluar
darah setelah senggama tidak ada, nyeri saat senggama tidak ada, keluhan berupa gangguan pada
BAK dan BAB tidak ada, penurunan nafsu makan tidak ada, riwayat penurunan berat badan tidak
ada

7
 ANAMNESIS
( 19 OKTOBER 2022, PUKUL
10.00 WIB)
Riwayat pernikahan Riwayat penyakit dalam keluarga
• Menikah 1 kali, lama menikah 22 tahun • Riwayat darah tinggi dalam keluarga (-)
• Riwayat kencing manis dalam keluarga (-)
Riwayat Reproduksi
• Riwayat penyakit keganasan (-)
• Menarche 12 tahun, siklus haid teratur, siklus 19-24 hari ,
banyaknya 4-5 kali ganti pembalut ( 2 bulan terakhir) Riwayat gizi/sosioekonomi
• siklus haid teratur, siklus 28-30 hari , banyaknya 2-3 kali
• Sedang
ganti pembalut
Riwayat persalinan Riwayat kontrasepsi
• P2A0 ( Riwayat seksio sesarea 2 kali )
• Riwayat tubektomi tahun 2005
Riwayat penyakit dahulu
• Riwayat darah tinggi (-)
• Riwayat kencing manis (-)
• Riwayat penyakit keganasan (-)

8
 PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM

Kesadaran : kompos mentis

Berat badan : 58 kg
Tinggi badan : 152 cm
IMT : 25,1 (overweight)
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 76 x/menit, isi dan tegangan cukup
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,6 °C

9
PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM
Kepala
• Bentuk kepala dan rambut : Normal

Mata
• Konjungtiva : Pada mata kanan dan kiri tidak terlihat
anemis
• Sklera : Pada mata kanan dan kiri tidak terlihat
ikterik

Leher
• JVP : Tidak meningkat
• Kelenjar tiroid : Tidak membesar
• Kelenjar limfonodi : Tidak membesar
10
PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM
Paru-paru
• Inspeksi : Simetris kanan kiri, tidak ada retraksi
• Palpasi : Stem fremitus kanan sama kiri.
• Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
• Auskultasi : Suara dasar vesikuler, tidak ada suara tambahan di semua
lapang paru

Jantung
• Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
• Perkusi : Batas jantung normal
• Auskultasi : Reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop

Ekstremitas
• Edema pretibial (-)
11
 STATUS GINEKOLOGI
• Abdomen cembung, simetris, tidak terlihat pelebaran vena, tampak skar insisi mediana,
rambut pubis dalam batas normal, labia mayora dan minora simetris, normal, perineum
Inspeksi normal, massa tidak ada.

• Abdomen datar, lemas, simetris, fundus uteri 2 jari bawah umbilicus, massa tidak ada, nyeri
Palpasi tekan tidak ada, tanda cairan bebas tidak ada.

• Portio tidak livide, ostium uteri eksterna tertutup, fluor dan fluksus tidak ada, erosi tidak ada,
Inspekul polip tidak ada, laserasi tidak ada, sondase AF 8 cm, tidak terdapat tahanan.
o

• Portio kenyal, OUE tertutup, permukaan licin, konsistensi kenyal, CUT ~ 20 minggu, tidak
teraba massa pada kedua adneksa, parametrium kanan dan kiri lemas, nyeri goyang portio
VT tidak ada, kavum Douglas tidak menonjol.
12
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM 19 OKTOBER 2022
Darah Lengkap Kimia Darah
Hb 7,6 g/dL (11,4-15 g/dL)
Glukosa  103  (<200 mg/dl)
sewaktu
Eritrosit 4,31 (4,0-5,7 x103/mm3)
Ureum 17 (20 – 40 mg/dl)
Kreatinin 0,50 (0,5 – 0,9 mg/dl)
Hematokrit 28% (35-45%)
SGOT 10 (0-32 U/l)
Leukosit 8170 (4.730 – 10.890/mm3)
SGPT 8 (0-31 U/l)
Trombosit 243.000 (189.000-436.000/µL) Natrium 144 (135 - 155 mEq/l)

Hitung jenis 0/6/55/33/6   Kalium 4,4 (3,6 - 5,5 mEq/l)

HBsAg Non reaktif  
MCV 64,7 (85-95 fL)
Anti HIV Non reaktif  
MCH 17 (28-32 pg) TPHA Non reaktif  
VDRL Non reaktif  
MCHC 26 (33-35 g/dL)

RDW-CV 18,90 (11-15%)

13
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
ULTRASONOGRAFI 19 OKTOBER 2022
- Tampak uterus antefleksi, bentuk dan ukuran berbenjol dan membesar dengan ukuran 7,47 cm x 8,85
cm.
- Stratum basalis regular, miometrium nonhomogen, endometrial line (+) 6,5 mm
- Tampak massa hipoekoik berbatas tegas dengan feeding artery (+) pada korpus posterior dengan ukuran
6,99 xm x 8,32 cm ~ sesuai dengan gambaran mioma uteri intramural
- Kedua ovarium dalam batas normal.
- Hepar dalam batas normal
- Tampak pelebaran kaliks ginjal kanan dengan ukuran 2,06 cm ~ hidronefrosis dextra
- Ginjal kiri dalam batas normal
- Tidak terdapat asites
- Kesan :
- Mioma uteri intramural pada korpus posterior uterus
- Hidronefrosis dextra 14
PEMERIKS
AAN
PENUNJAN
G
ULTRASONOGRAFI
19 OKTOBER2022

15
PEMERIKS
AAN
PENUNJAN
G
ULTRASONOGRAFI
19 OKTOBER 2022

16
PEMERIKS
AAN
PENUNJAN
G
ULTRASONOGRAFI
19 OKTOBER 2022

17
PEMERIKS
AAN
PENUNJAN
G
ULTRASONOGRAFI
19 OKTOBER 2022

18
PEMERIKS
AAN
PENUNJAN
G
ULTRASONOGRAFI
19 OKTOBER 2022

19
SKEMA PADA PASIEN

20
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
RONTGEN THORAX PA 19 OKTOBER 2022

Cor tidak membesar Sinus kostofrenikus kanan lancip

Trakea di tengah, mediastinum superior Sinus kostofrenikus kiri lancip
tidak melebar
Tulang dan jaringan lunak baik
Corakan bronkovaskular normal
Kesan:
Tidak tampak infiltrat/nodul pada kedua
paru Cor dan pulmo normal

Diafragma kanan tampak licin

Diafragma kiri tampak licin

21
 Penatalaksanaa
Diagnosis Kerja Diagnosis Banding
n
- Mioma uteri - Adenomioma • Rencana :
intramural uteri Laparotomi
- Anemia sedang histerektomi
- Hidronefrosis total
dextra
- Riwayat seksio
sesarea 2 kali

22
 TATALAKSANA
Rencana : Laparotomi histerektomi total
Persiapan tindakan :
1. Informed consent
2. Cross match, persiapan darah dan persiapan usus
3. Konsultasi dengan Departemen Penyakit Dalam  anemia defisiensi besi , saran untuk
transfusi PRC 600cc preoprasi
4. Konsultasi dengan Departemen Anestesi
5. BNO-IVP
6. Rawat inap H-4 operasi untuk dilakukan transfusi PRC sampai dengan Hb optimal,
Swab PCR
7. Laparotomi histerektomi total
8. Rencana USG untuk evaluasi ulang hidronefrosis pasca tindakan operasi
23
 FOLLOW UP
Hari / tanggal S O A P
Sabtu / 29 oktober Perut membesar TD : 120/70 mmHg Mioma uteri • Swab PCR
2022 Nadi 80x/m intramural • BNO-IVP di hari
Suhu : 36,8 C Anemia sedang kerja
Hidronefrosis dextra • Transfusi PRC
600cc
• Konsul Anestesi
persiapan
penjadwalan
operasi
• Pro laparotomi
histerektomi total
Minggu / 30 oktober Perut membesar, TD : 130/80 mmHg Mioma uteri • Konsul PIE 
2022 demam , batuk dan Nadi 89x/m intramural Rawat bangsal
pilek tidak ada Suhu : 36,9 C Anemia sedang (post isolasi
SpO2 99% transfusi 400cc ) • Tunda operasi
Hidronefrosis dextra hingga PCR negatif
PCR Swab POSITIF COVID-19
CT Value 32,4 terkonfirmasi
24
 FOLLOW UP
Hari / tanggal S O A P
Senin / 31 oktober Perut membesar, TD : 120/70 mmHg Mioma uteri • Transfusi PRC kolf
2022 demam , batuk dan Nadi 84x/m intramural ke-3
pilek tidak ada Suhu : 36,8 C Anemia sedang (post • Cek Hb post
transfusi 400cc ) transfusi
Hidronefrosis dextra
COVID-19
terkonfirmasi

Selasa / 1 November Tidak ada keluhan TD : 120/70 mmHg Mioma uteri • Rencana swab
2022 Nadi 80x/m intramural evaluasi
Suhu : 36,4 C Hidronefrosis dextra
COVID-19
Hb 10,1 g/dl terkonfirmasi

25
 PERMASALAHAN

1 2
Apakah dasar Bagaimana
penegakan penatalaksanaan
diagnosis kerja pada kasus ini
pada kasus ini? selanjutnya?

26
 Patogenesis • Peranan predisposisi genetik, faktor lingkungan, dan hormon
steroid dalam proses fibrotik dan angiogenesis yang
Klasifikasi mendasari timbulnya mioma uteri.

Berdasarkan The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO)

lokasi • Intramural (54%)
• Subserosa (48,2%)
 jaringan fibrosa
lebih banyak
• Submukosum (6,1%)
 jaringan otot lebih
banyak
• Intraligamenter
(4,4%)
Klasifikasi mioma uteri Sistem subklasifikasi FIGO pada mioma uteri
Dikutip dari Cunningham, dkk 11 Dikutip dari Vilos2
27
 KELUHAN:
PERUT MEMBESAR DISERTAI MENSTRUASI MEMANJANG

Usia 42 tahun Uterus teraba

P2A0 membesar ~ 20
Overweight minggu

2 bulan SMRS 
haid memanjang,
dengan siklus
Tidak ada penurunan
menstruasi 19-24
berat badan
hari, selama 10-12
hari, banyaknya 4-5 x
ganti pembalut

Pemeriksaan
Nafsu makan baik
Penunjang

28
 • Dilatasi pelvis dan kaliks ginjal pada satu atau kedua
ginjal akibat adanya obstruksi pada aliran normal urin
menyebabkan urin mengalir balik sehingga tekanan di
HIDRONEFROSIS ginjal meningkat
• Studi eksperimental memperlihatkan perbaikan fungsi
setelah pengangkatan penyebab obstruksi terjadi dalam
waktu 4 minggu.

Hidronefrosis Derajat 1. Dilatasi pelvis renalis tanpa dilatasi

kaliks. Kaliks berbentuk blunting alias tumpul.
Hidronefrosis Derajat 2. Dilatasi pelvis renalis dan kaliks
mayor. Kaliks  berbentuk flattening alias mendatar.
Hidronefrosis Derajat 3. Dilatasi pelvis renalis, kaliks mayor
Klasifikasi dan kaliks minor. Tanpa adanya penipisan korteks. Kaliks
 berbentuk clubbing alias menonjol.
Hidronefrosis Derajat 4.  Dilatasi pelvis renalis, kaliks mayor
dan kaliks minor. Serta adanya penipisan korteks calices
berbentuk ballooning alias menggembung.
29
KLASIFIKASI ANEMIA MENURUT
KADAR HB (WHO)
Ringan  kadar Hb 9-11 gr %

Sedang  kadar Hb 7-8 gr%

Berat  kadar Hb < 7 gr%

WWW.DRSARMA.IN
 KLASIFIKASI ANEMIA SECARA
MORFOLOGI
1. Anemia Hipokromik-Mikrositik.

Anemia Normokromik-
2. Normositik

Anemia Makrositik
3.

www.themegallery.com COMPANY LOGO

MEAN CELL VOLUME (MCV)
Ukuran sel darah merah diukur secara tidak langsung
dengan
Mean cell volume (MCV) dan RDW
MCV

Microcytic Normocytic Macrocytic

< 80 fl 80 -100 fl > 100 fl

< 6.5 µ 6.5 - 9 µ >9µ

WWW.DRSARMA.IN
ANEMIA WORKUP - MCV
MCV

Microcytic Normocytic Macrocytic

Kekurangan Zat Besi (ADB) Penyakit kronis, CKD Anemia megaloblastik
Infeksi Kronis IDA awal Penyakit hati/alkohol
Thalasemia Hemoglobinopati Hemoglobinopati
Hemoglobinopati Gangguan sumsum primer Gangguan metabolisme
Anemia sideroblastic Peningkatan kehancuran Gangguan sumsum
Peningkatan kehancuran
WWW.DRSARMA.IN
 Pemeriksaan inspekulo : PENEGAKAN
Portio tidak livid, ostium uteri eksterna
DIAGNOSIS
tertutup, fluor dan fluksus tidak ada, erosi
Perut teraba membesar dapat disebabkan oleh
tidak ada, polip tidak ada, laserasi tidak ada, beberapa kondisi patologis:
sondase AF 8 cm, tidak terdapat tahanan Lesi jinak (mioma uteri, adenomiosis) dan
jarang malignansi (leiomiosarkoma,
Pemeriksaan vaginal toucher : karsinoma endometrium)
Portio kenyal, OUE tertutup, permukaan
licin, konsistensi kenyal, CUT ~ 20 minggu,
tidak teraba massa pada kedua adneksa,
parametrium kiri dan kanan lemas, nyeri
Pemeriksaan penunjang ultrasonografi
goyang portio tidak ada, kavum Douglas
tidak menonjol.

Mioma uteri intramural

Hidronefrosis dextra
 PENEGAKAN
DIAGNOSIS
USG •USG pasien ini:

• Adanya pembesaran uterus, kontur nodul atau distorsi Tampak massa hipoekoik berbatas tegas
kontur uterus, berbatas tegas, licin, miometrium tidak multipel dengan feeding arteri (+) di
homogen, dan massa fokal di dalam miometrium. sekitarnya, pada korpus uteri bagian posterior
dengan ukuran 6,99 x 8,32 cm sesuai
USG tersering gambaran mioma uteri intramural .
Dengan adanya pelebaran kaliks ginjal kanan
• Lesi hipoekoik yang dapat terletak submukosum, 2,06 cm ~ hidronefrosis kanan
intramural, subserosum atau di luar uterus karena
bertangkai Kesimpulan: Mioma uteri intramural di
• Doppler: Lingkaran vaskuler perifer yang berasal dari korpus uteri posterior, hidronefrosis kanan
beberapa pembuluh darah yang menyebar menembus ke
bagian tengah tumor.
1. Vilos GA, Allaire C, Laberge PV, Leyland N. The management of uterine leiomyomas: SOGC Clinical practice guideline. J Obstet Gynaecol Can. 2015:157-78
2. Ciarmela P, Ciavattini A, Giannubilo SR, Lamanna P, Fiorini R, Tranquilli AL. Management of leiomyomas in perimenopausal women. Maturitas . 2014;78:168-73.
 DIAGNOSIS BANDING
Adenomioma
• nodul berbatas tegas yang berasal dari kelenjar endometrium
jinak yang dikelilingi oleh stroma endometrium dan terdapat
leiomioma yang berbatasan dengan komponen stroma
endometrium
• 80% timbul pada wanita usia 40-50 tahun
• Gejala yang paling umum termasuk nyeri saat menstruasi,
nyeri pada saat berhubungan, dan infertilitas
1. Levine D, Brown DL, Andreotti RF, Benacerraf B, Benson CB, Brewster WR, et al. Management of asymptomatic ovarian and other adnexal cysts imaged at
US: Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement. Radiology 2010;256:943–54.
2. Seinera P, Arisio R, Decko A, Farina C, Crana F. Laparoscopic myomectomy: Indications, surgical technique and complications. Hum Reprod.
1997;12(9):1927-30.
3. Timmerman D, Testa AC, Bourne T, Ferrazzi E, Ameye L, Konstantinovic ML, et al. Logistic regression model to distinguish between the benign and malignant
adnexal mass before surgery: A multicenter study by the International Ovarian Tumor Analysis Group. J Clin Oncol 2005;23:8794–801.
4. Myers ER, Bastian LA, Havrilesky LJ, Kulasingam SL, Terplan MS, Cline KE, et al. Management of adnexal mass. Evidence Rep Technol Assess 2006;130:1–
145.
5. 37
Mandai M, Suzuki A, Matsumura N, Baba T, Yamaguchi K, Hamanishi J, et al. Clinical management of ovarian endometriotic cyst (chocolate cyst): diagnosis,
 DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis Adenomiosis Perbedaan mioma dan
Adenomiosis
Pemeriksaan
Tanda dan gejala USG   Mioma Adenomiosis
ginekologi
Batas massa Tegas Tidak tegas
• Trias gejala: • Pembesaran • Mioma
PUA, dismenore uterus secara mempunyai Letak Fundus Korpus
sekunder, menyeluruh vaskulatur Bentuk Bulat Lonjong
pembesaran dengan perifer Pola Bakso urat Lesi kistik
kecil
uterus konsistensi yang • Adenomiosis:
Doppler Ring of fire (+) Ring of fire (-)
• Dispareunia & lebih lunak bila p.darah
nyeri pelvis dibandingkan menyebar Dikutip dari Putra AD 16    

kronik dengan mioma (scattered)

uteri

Bradley LD, Falcone T. Myomectomy. In: Handa VL, Van Le L, eds. Te Linde’s operative gynecology. 12th edition. Philadelphia: Wolters Kluwer. 2020:522-73.
Hoffman BL, Schorge JO, Schaffer JI, Halvorson LM, Bradshaw KD, Cunningham FG. Pelvic mass. In: Hoffman BL, ed. Williams Gynecology. 2nd edition. New York: Mc-Graw Hill.
2012:246-80. 38
PERBEDAAN MIOMA DAN ADENOMIOSIS

39
TATALAKSANA PADA MIOMA
Konservatif Konservatif Operatif

1.Watchful waiting 1.Emboli arteri • Laparotomi vs

 evaluasi 3-6 uterina laparoskopi
bulan 2.MR-guided focused Miomektomi
2.Terapi Medisinalis: ultrasound • Histerektomi
aGnRH, antagonis 3.Radiofrekuensi
progesteron, miolisis
SPRMs, aromatase 4.Ligasi arteri uterina
inhibitor,
antifibrinolitik,
OAINS, danazol
• Parker WH. Uterine myomas: Management. Fertil Steril. 2007;88(2):255-71.
•3.AKDR
Patel A, Malik M, Britten J, Cox J, Catherino WH. Alternative therapies in management of leiomyomas. Fertil Steril.
2014;102(3):649-55.
40
ALGORITMA TATALAKSANA MIOMA UTERI

Dikutip dari Vilos10 41

 PILIHAN TERAPI MIOMA UTERI
Karakteristik pasien Pilihan terapi
Asimtomatik Observasi
Simtomatik dan ingin mempertahankan fertilitas Terapi nonsurgikal atau miomektomi

Simtomatik, tidak menginginkan fertilitas, tapi ingin Terapi nonsurgikal atau miomektomi,
mempertahankan uterus miolisis, embolisasi arteri uterina
Wanita yang ingin mempertahankan fertilitas dan Miomektomi
pernah mengalami kehamilan disertai mioma uteri

Wanita infertil dengan distorsi kavum uteri Miomektomi

Wanita dengan gejala berat dan tidak menginginkan Histerektomi
fertilitas dan menginginkan terapi definitif

Evans P, Brunsell S. Uterine fibroid tumors: Diagnosis and treatment. Am Fam Physician. 2007; 75(10): 1503-8.
RBANDINGAN BEBERAPA PILIHAN TERAPI MIOMA UTE
Pertahankan
Terapi Deskripsi Kelebihan Kekurangan
fertilitas?
Agonis GnRH Terapi preoperative Mengurangi perdarahan, Harga mahal, rekurensi Tergantung dari
untuk memperkecil waktu operasi, dan tinggi, gejala menopause prosedur
ukuran tumor mempercepat selanjutnya
penyembuhan
Histerektomi Pengangkatan Terapi definitif Risiko surgikal Tidak
uterus
Miolisis Destruksi tumor Prosedur mudah, cepat, Risiko rekurensi yang Tidak diketahui
insitu dengan panas, kehilangan darah minimal, tidak diketahui,
laser, atau krioterapi penyembuhan cepat perdarahan pervaginam
memanjang
Miomektomi Eksisi tumor Menangani gejala dan Rekurensi 15-30% dalam Ya
mempertahankan fertilitas 5 tahun, keberhasilan
tergantung dari jumlah
dan perluasan tumor
Embolisasi arteri Prosedur intervensi Prosedur minimal invasif 17% gejala kambuh pada Tidak (pengalaman
uterina radiologi untuk 30 bulan terbatas)
menyumbat arteri
uterina
 MANAJEMEN KONSERVATIF

• Asimtomatik

• Mioma uteri ukuran < dari 12 minggu

• Mendekati menopause

• Evaluasi setiap 3–6 bulan

• Parker WH. Uterine myomas: management. Fertil Steril. 2007;88(2):255-71.

• Patel A, Malik M, Britten J, Cox J, Catherino WH. Alternative therapies in management of leiomyomas. Fertil Steril.
2014;102(3):649-55.
INTERVENSI BEDAH PADA MIOMA UTERI
•PUA yang mengakibatkan anemia
•Nyeri pelvis hebat
•Gangguan berkemih
•Ukuran mioma > 12 minggu
•Pertumbuhan mioma setelah menopause
•Infertilitas
•Ukuran mioma tumbuh cepat

Hoffman BL, Schorge JO, Schaffer JI, Halvorson LM, Bradshaw KD, Cunningham FG. Pelvic mass. In: Hoffman BL, ed. Williams Gynecology. 2nd edition. New York:
Mc-Graw Hill. 2012:246-80.
HISTEREKTOMI VS MIOMEKTOMI
Mioma besar Mioma pada
Mioma >3 bh Mioma di serviks
(>10-12 cm) pasien > 40 th

Wanita
R/ luaran
asimtomatik
PUA berat Nyeri pelvis kehamilan yang
dengan infertilitas
buruk
atau ab berulang

Isu perdarahan yg
banyak pd Isu rekurensi
miomektomi

Miomektomi = histerektomi  pasien lebih memilih tindakan miomektomi pada

wanita usia muda, infertilitas, belum menikah

Purbadi S. Miomektomi. Dalam: Purbadi S. Atlas pembedahan uterus. Jakarta: UI Publishing. 2021;151-65.
TeLinde. 2020
BAGAIMANA PENATALAKSANAAN PADA KASUS INI ?

Pada pasien ini, tatalaksana yang akan dilakukan laparotomi

histerektomi dengan pertimbangan :
• Perdarahan menstruasi hingga menyebabkan anemia
• Uterus membesar sesuai usia kehamilan 20 minggu
• Lokasi mioma intramural di korpus uteri posterior
• Ukuran mioma yang cukup besar
• Pasien menginginkan terapi definitif dan tidak ingin
mempertahankan uterusnya.
 RISIKO REKURENSI

• Mioma uteri memiliki tingkat rekurensi 15% - 30% pada wanita

yang menjalani miomektomi dan pada akhirnya akan
membutuhkan histerektomi dalam waktu 5 hingga 10 tahun.

• Risiko rekurensi dikaitkan dengan usia, jumlah mioma pra-

operasi, ukuran uterus, penyakit terkait, dan persalinan
setelah miomektomi.

• Valle RF, Ekpo GE. Patophysiology of uterine myomas and its clinical implications. In: Tinelli A, Malvasi A, eds. Uterine myoma, myomectomy, and
minimally invasive treatments. Switzerland: Springer. 2015:1-11.
• Bradley LD, Falcone T. Myomectomy. In: Handa VL, Van Le L, eds. Te Linde’s operative gynecology. 12th edition. Philadelphia: Wolters Kluwer.
2020:522-73.
 Persiapan Preoperatif

Persiapan Intraoperatif

49

Perawatan Postoperatif
 PERSIAPAN PREOPERATIF

Informed consent
Jenis tindakan pembedahan dan anestesi yang akan dilakukan, risiko perdarahan, DVT, trauma traktus
urinarius & gastrointestinal, trombo-embolisme, sampai dengan kematian

Konsultasi ke Penyakit Dalam & Anestesi

Untuk menilai komorbiditas & toleransi obat-obatan anestesi dan sedasi

Bowel preparation
Diet cair dan puasa sebelum operasi: mengurangi risiko trauma pada usus
50

Antibiotik profilaksis
 Teknik Operasi

 Anestesi umum, posisi supinasi, pemasangan kateter menetap

 Tindakan aseptik dan antiseptik, pemasangan doek steril
 Insisi mediana: uterus membesar, lapang pandang operasi yang lebih luas;
membuka fascia sampai mencapai peritoneum

52
 RENCANA OPERASI
1. Penderita terlentang dalam keadaan general anestesi.
2. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada lapangan operasi dan
sekitarnya. Lapangan operasi dipersempit dengan duk steril.
3. Dilakukan insisi mediana diatas skar operasi sebelumnya
4. Insisi diperdalam secara tajam dan tumpul sampai menembus peritoneum.
5. Dilakukan eksplorasi terhadap uterus, tuba Fallopii, ovarium dan organ
sekitarnya.
6. Dilakukan pemasangan 2 buah kasa besar basah dan spreader.
7. Menjepit, memotong dan mengikat ligamentum rotundum kanan dan
kiri dengan PGA no 1
8. Membuka plika vesikouterina dan disisihkan kebawah
9. Menembus ligamentum latum pars anterior kanan kiri dari arah
belakang ke depan secara tumpul
10. Menjepit, memotong dan mengikat ligamentum ovarum propii kanan
dan kiri dengan PGA no 1.
11. Menjepit, memotong dan mengikat vasa uterina kanan dan kiri
dengan PGA no.1
12. Menjepit, memotong dan mengikat jaringan paraservikal kanan dan
kiri dengan PGA no 1
13. Menjepit, memotong dan mengikat ligamentum sakrouterina kanan
dan kiri dengan PGA no 1
14. Dilakukan identifikasi batas serviks dan vagina lalu puncak vagina
dipotong setinggi portio, sudut puncak vagina dijahit secara jelujur
dengan PGA no 1
15. Perdarahan dirawat sebagaimana mestinya
16. Setelah diyakini tidak ada perdarahan dilakukan pencucian cavum
abdomen dengan NaCl 0,9%
17. Dilanjutkan dengan penutupan dinding abdomen lapis demi lapis
18. Seluruh jaringan di PA-kan
 SIMPULAN
• Diagnosis pasien ini adalah mioma uteri intramural, anemia
sedang, Riwayat seksio sesarea dan hidronefrosis dextra.
Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan PA.

• Tindakan yang akan dilakukan pada pasien ini adalah

laparatomi histerektomi total.

• Operasi akan dilaksanakan setelah swab PCR negatif

• Diharapkan dengan diangkatnya penyebab dari obstruksi akan

mengembalikan struktur ginjal normal.
Terima kasih

60
61
62
63
64
Internal Generative Organs

Blood supply to the pelvis is

predominantly supplied from branches
of the internal iliac artery.

The anterior division provides blood

supply to the pelvic organs and perineum.

The posterior division branches extend

to the buttock and thigh and include the
superior gluteal, lateral sacral, and
iliolumbar arteries.

65
Fig 13. Pelvic arteries
Internal Generative Organs

Several ligaments that extend from the uterine surface

toward the pelvic sidewalls  the round, broad, cardinal,
and uterosacral ligaments
• The round ligament originates below and anterior to
the origin of the fallopian tubes and it can aid in
fallopian tube identification during puerperal
sterilization.
• The broad ligaments are two winglike structures that
extend from the lateral uterine margins to the pelvic
sidewalls.
• The cardinal ligament or the transverse cervical
ligament or Mackenrodt ligament—is the thick base of
the broad ligament. Medially, it is united firmly to the
uterus and upper vagina.
• Uterosacral ligament originates with a posterolateral
attachment to the supravaginal portion of the cervix and
inserts into the fascia over the sacrum, with some
variations
66
Fig 12. Pelvic viscera and their connective tissue support
Anterior Abdominal Wall

Subcutaneous layer can be separated into a

superficial, predominantly fatty layer
1. Camper fascia --> superficial
2. Scarpa fascia --> deeper

Anterior abdominal wall muscles consists

of the midline rectus abdominis,
pyramidalis, external oblique, internal
oblique and transversus abdominis muscles

Fig 1. Anterior abdominal wall anatomy

67
 PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL (PUA)

Penilaian Menstruasi Bentuk PUA

1. Volume (80 mL) 1. Heavy Menstrual Bleeding (HMB)

2. Durasi (5 – 8 hari) 2. Inter-Menstrual Bleeding (IMB)
3. Frekuensi 3. Post-Coital Bleeding (PCB)
4. Regularitas (28 ± 7 hari) 4. Post-Menopausal Bleeding (PMB)
5. Amenorrhea

69
Etiologi PUA – “PALM COEIN” STRUKTURAL (PALM)

NON-STRUKTURAL (COEIN)
Terima kasih

89