Verifikasi Klaim

Program Jaminan Persalinan (Jampersal)

Kedeputian Bidang JPKP dan JPKR

Jakarta, 30 Agustus 2022

 AGENDA

Instruksi Presiden Nomor 5 Tahun 2022

Penugasan BPJS Kesehatan dalam Program Jaminan Persalinan
01
Program Jaminan Persalinan (Jampersal)
Fasilitas Kesehatan, Ruang Lingkup & Alur Pelayanan, Masa Berlaku Manfaat
02

Verifikasi Klaim Pelayanan Jampersal

Mekanisme Verifikasi Klaim Pelayanan Primer dan Rujukan
03
Hal-hal Yang Menjadi Perhatian
Tindak Lanjut Klaim Tidak Sesuai dan Monitoring Klaim
04
01 Instruksi Presiden
Nomor 5 Tahun 2022
Penugasan BPJS Kesehatan dalam Program Jaminan Persalinan

This Photo by
3 Unknown Author is
under CC BY-NC-ND
 Dasar Hukum

BPJS Kesehatan
menerima penugasan khusus dalam
penyelenggaraan Program Jaminan
Persalinan (Jampersal) melalui Instruksi
Presiden RI Nomor 5 Tahun 2022 yang
dikeluarkan pada tanggal 12 Juli 2022

4

Memastikan status kepesertaan
penerima manfaat Program
Jampersal belum memiliki
kepesertaan Program JKN.
Melakukan verifikasi tagihan
pelayanan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Menyampaikan hasil verifikasi
tagihan pelayanan kepada
Kementerian Kesehatan;
Tugas BPJS Kesehatan (Inpres Nomor 5/2022)
Menyampaikan data peserta penerima
manfaat Program Jampersal kepada
04 Pemerintah Daerah untuk dilakukan
01 verifikasi dan validasi pendaftaran
sebagai peserta Program JKN segmen PBI
Jaminan Kesehatan atau Pekerja Bukan
Penerima Upah (PBPU) Kelas III;
Melakukan interkoneksi system
05 informasi verifikasi tagihan klaim
02
Program Jampesal dengan sistem
informasi Kementerian Kesehatan
Melaporkan secara berkala hasil
06 verifikasi Program Jampersal kepada
03
Kemenko PMK
5
 Keputusan Menteri Kesehatan
Nomor : HK.01.07/MENKES/1354/2022

Sebagai tindak lanjut atas Instruksi Presiden

Nomor 5 tahun 2022 tersebut,

Kementerian Kesehatan telah menerbitkan

Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Program
Jaminan Persalinan pada tanggal 23
Agustus 2022

6
 02 Program Jaminan
Persalinan (Jampersal)
Fasilitas Kesehatan, Ruang Lingkup & Alur Pelayanan, Masa Berlaku Manfaat

This Photo by
7 Unknown Author is
under CC BY-NC-ND
 Validasi Awal Kepesertaan Jampersal

Pendaftaran sasaran peserta Jampersal melalui Aplikasi E-Kohort

01 Kementerian Kesehatan

Dalam pendaftaran sasaran Jampersal pada Aplikasi E-Kohort

dilakukan pengecekan status JKN peserta untuk memastikan
02 eligibilitas peserta melalui integrasi sistem

Ketentuan eligibilitas sasaran Jampersal yang dilakukan

pengecekan kepesertaan JKN adalah:
03 1. Belum terdaftar sebagai peserta JKN
2. Peserta JKN dengan status Non Aktif karena PHK lebih dari
6 bulan

8

Untuk mendapatkan pelayanan program Jampersal diperlukan syarat agar eligibilitas dapat
diterbitkan. Syarat untuk mendapatkan eligibilitas peserta Jampersal sebagai berikut :
Warga Negara Indonesia
berdomisili di wilayah
Indonesia;
Belum memiliki kepesertaan
Program Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN) atau kepesertaan
JKN sudah tidak aktif (PPUBU
yang di-PHK lebih dari 6 bulan
sesuai dengan ketentuan Peraturan
Presiden nomor 82 tahun 2018
pasal 27 ayat 6 dan belum
diusulkan menjadi peserta PBI);
Jika tidak memiliki NIK, Dinas
Kesehatan atau Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil
(Dukcapil) untuk membantu dalam
pembuatan NIK.
Eligibilitas Kepesertaan Jampersal
Tidak dibatasi oleh wilayah
Memiliki Nomor Induk
kependudukan (apabila dapat
Kependudukan (NIK) yang
menunjukkan identitas yang
telah divalidasi;
berlaku);
Ibu hamil, ibu bersalin, ibu
Ibu hamil, bersalin, nifas, dan
nifas, dan bayi baru lahir yang
bayi baru lahir yang
miskin dan tidak mampu yang
memenuhi syarat eligibilitas
dibuktikan dengan surat
ditetapkan oleh Kementerian
keterangan dari pejabat
Kesehatan dan/atau
daerah yang berwenang
pemerintah daerah sesuai
minimal setingkat kepala
dengan kriteria/ketentuan; dan
desa;
9
 Faskes dan Manfaat Program Jampersal

Penerima manfaat Program Manfaat Program Jampersal sama

Jampersal dapat dilayani pada: dengan manfaat pelayanan
1. FKTP Kerjasama kesehatan bagi Ibu Hail, bersalin,
2. FKRL Kerjasama nifas dan bayi baru lahir pada
3. Praktik Mandiri Bidan yang Program JKN
telah berjejaring dengan FKTP
kerja sama

10
 RUANG LINGKUP PELAYANAN

Pelayanan 1.
2.
Pelayanan antenatal
Persalinan spontan
Jampersal di 3. Persalinan normal dengan Tindakan emergency dasar

Fasilitas 4.
5.
Pelayanan ibu dan bayi baru lahir prarujukan
Pelayanan ibu nifas dan bayi baru lahir

Kesehatan 6.
7.
Pelayanan KB pascapersalinan
Pelayanan rawat inap di FKTP bagi ibu hamil, bersalin,
Tingkat 8.
nifas dan bayi baru lahir sesuai ketentuan
Pelayanan di FKTP mengikuti manfaat pelayanan JKN,
Pertama apabila terdapat perubahan manfaat pelayanan JKN
maka manfaat pelayanan Jampersal mengikuti manfaat
(FKTP) pelayanan JKN

11
 RUANG LINGKUP PELAYANAN
Pelayanan 1.
2.
Pelayanan antenatal bagi ibu hamil dengan faktor risiko atau komplikasi.
Persalinan pervaginam tanpa komplikasi.

Jampersal di 3.
4.
Persalinan pervaginam dengan komplikasi.
Persalinan pervaginam dengan penyulit.
Fasilitas 5.
6.
Pelayanan persalinan dengan sectio caesarea (SC).
Pelayanan pasca keguguran, Kehamilan Ektopik Terganggu (KET), mola
Kesehatan hidatidosa dan histerektomi.
7. Pelayanan KB pasca persalinan.
Rujukan 8. Pelayanan ibu nifas dengan faktor risiko atau komplikasi.

Tingkat
9. Pelayanan bayi baru lahir/neonatal esensial saat lahir.
10. Pelayanan bayi baru lahir dengan komplikasi.

Lanjut 11. Pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir yang membutuhkan ruang
rawat intensif.

(FKRTL) 12. Pelayanan di FKRTL mengikuti manfaat pelayanan JKN, apabila terdapat
perubahan manfaat pelayanan JKN maka manfaat pelayanan Jampersal
mengikuti manfaat pelayanan JKN.
12
 Penetapan Masa Berlaku Manfaat Jampersal
01
Dana Jaminan Persalinan Tahun Anggaran
2022, dapat dimanfaatkan sejak tanggal
Instruksi Presiden Nomor 5 Tahun 2022
tentang Peningkatan Akses Pelayanan
Kesehatan Bagi Ibu Hamil, Bersalin, Nifas,
Dan Bayi Baru Lahir Melalui Program
Jaminan Persalinan ditetapkan, sampai
dengan 31 Desember 2022.
02
Klaim pelayanan Jampersal diajukan untuk:
• Ibu paling lama 42 hari pasca persalinan;
atau
• Bayi paling lama 28 hari setelah persalinan
Dalam hal ibu atau bayi masuk ke FRKTL
dalam rentang waktu sebagaimana diatas,
maka pembiayaan dibebankan pada program
Jampersal mulai dari awal sampai dengan
akhir masa perawatan pasien.
13
03 Verifikasi Klaim
Pelayanan Jampersal
Mekanisme Verifikasi Klaim Pelayanan Primer dan Rujukan

14

PENGELOLAAN KLAIM JAMPERSAL DI
FKTP
Alur Klaim Jampersal
Keterangan Alur:
 Kemenkes melakukan penetapan data peserta
Jampersal melalui app. E-kohort.
 FKTP memberikan pelayanan input tagihan
Jampersal menggunakan fitur input khusus
pelayanan Jampersal pada app. PCare e-Claim.
 BPJS Kesehatan melakukan Verifikasi klaim
Jampersal melalui app. PCare e-Claim dan
memvalidasi melalui app. PCare Sigap.
 Klaim dengan status “sesuai” disampaikan ke
Kemenkes untuk dilakukan pembayaran.
 Klaim dengan status “tidak sesuai 1x”
dilakukan perbaikan oleh FKTP untuk diajukan
kembali (maksimal tidak sesuai adalah 2x)
 Klaim dengan status “tidak sesuai 2x”
dieskalasi ke Kemenkes untuk penyelesaian.
 Kemenkes melakukan pembayaran klaim
Jampersal ke FKTP

15

1. FKTP dan jejaring
1. input data pelayanan dan tagihan
melalui Aplikasi PCare eClaim
2. melengkapi dokumen pendukung
klaim Jampersal
3. Pengajuan klaim oleh FKTP
dibuktikan dengan terbitnya
Formulir Pengajuan Klaim
Jampersal melalui Aplikasi PCare
eClaim BPJS Kesehatan*
Penyelesaian klaim eskalasi dilakukan
oleh Kementerian Kesehatan melalui
Tim Penyelesaian Klaim Eskalasi (TPKE)
sesuai ketentuan yang berlaku
* Tanggal terbitnya Formulir Pengajuan Klaim Jampersal dihitung
sebagai hari pertama verifikasi
16
Mekanisme Verifikasi Klaim Prim
Pengajuan Klaim
2. Sistem informasi BPJS Kesehatan:
1. menerima pengajuan klaim
2. melakukan verifikasi klaim dan
3. menentukan hasil verifikasi berupa klaim
sesuai dan/atau klaim tidak sesuai
paling lambat 10 (sepuluh) hari sejak tanggal
3. Klaim DINYATAKAN TIDAK SESUAI: terbitnya Formulir Pengajuan Klaim Jampersal
1. dilakukan perbaikan dan diajukan kembali
oleh FKTP sebelum masa kadaluarsa
berakhir
4. Klaim DINYATAKAN SESUAI berupa Formulir
2. Klaim dapat diajukan kembali paling Persetujuan Klaim
banyak 1 (satu) kali 1. Verifikator atau Staf yang memiliki fungsi
3. Jika klaim yang diajukan kembali penjaminan manfaat melakukan validasi
dinyatakan tidak sesuai, maka klaim akan 2. Kepala yang memiliki fungsi penjaminan
dilakukan eskalasi ke sistem informasi manfaat primer memberikan persetujuan
Kementerian Kesehatan
5. Formulir Persetujuan Klaim secara automasi
diterima oleh Aplikasi E-Kohort Kementerian
Kesehatan sebagai syarat pembayaran klaim
sesuai ketentuan yang berlaku

PENGELOLAAN KLAIM JAMPERSAL DI
FKRTL
Alur Klaim Jampersal
Keterangan Alur:
 Kemenkes melakukan penetapan data peserta
Jampersal melalui app. E-kohort.
 FKRTL memberikan pelayanan dan input
tagihan Jampersal menggunakan app. E-Klaim
INA CBGs Kemenkes.
 BPJS Kesehatan menerima data klaim melalui
app. Vidi BPJS Kesehatan.
 Data klaim kemudian dilakukan Verifikasi oleh
BPJS Kesehatan melalui server Verifikasi.
 Klaim dengan status “sesuai” disampaikan ke
Kemenkes untuk dilakukan pembayaran.
 Klaim dengan status “tidak sesuai 1x”
dilakukan perbaikan oleh FKRTL untuk
diajukan kembali (maksimal tidak sesuai adalah
2x)
 Klaim dengan status “tidak sesuai 2x”
dieskalasi ke Kemenkes untuk penyelesaian.
 Kemenkes melakukan pembayaran klaim
Jampersal ke FKRTL

17

1. FKRTL
1. melengkapi dokumen pendukung
klaim Jampersal
2. mengajukan klaim penggantian
biaya pelayanan Jampersal melalui
Aplikasi E-Klaim INACBG
Kementerian Kesehatan dibuktikan
dengan terbitnya Formulir
Pengajuan Klaim Jampersal*
Penyelesaian klaim eskalasi dilakukan
oleh Kementerian Kesehatan melalui
Tim Penyelesaian Klaim Eskalasi (TPKE)
sesuai ketentuan yang berlaku
* Tanggal terbitnya Formulir Pengajuan Klaim Jampersal dihitung
sebagai hari pertama verifikasi
18
Mekanisme Verifikasi Klaim Ruju
Pengajuan Klaim
2. Sistem informasi BPJS Kesehatan:
3. Klaim DINYATAKAN TIDAK SESUAI:
1. dilakukan perbaikan dan diajukan kembali
oleh FKTP sebelum masa kadaluarsa
berakhir
2. Klaim dapat diajukan kembali paling
banyak 1 (satu) kali
3. Jika klaim yang diajukan kembali
dinyatakan tidak sesuai, maka klaim akan
dilakukan eskalasi ke sistem informasi
Kementerian Kesehatan
1. menerima pengajuan klaim
2. melakukan verifikasi klaim dan
3. menentukan hasil verifikasi berupa klaim
sesuai dan/atau klaim tidak sesuai
paling lambat 10 (sepuluh) hari sejak tanggal
terbitnya Formulir Pengajuan Klaim Jampersal
4. Klaim DINYATAKAN SESUAI berupa Formulir
Persetujuan Klaim
1. Verifikator atau Staf yang memiliki fungsi
penjaminan manfaat melakukan validasi
2. Kepala yang memiliki fungsi penjaminan
manfaat rujukan memberikan persetujuan
5. Formulir Persetujuan Klaim secara automasi
diterima oleh Aplikasi E-Kohort Kementerian
Kesehatan sebagai syarat pembayaran klaim
sesuai ketentuan yang berlaku

Pelayanan sd 15 Oktober
kedaluwarsa klaim 60 hari
sejak pelayanan berakhir
19
Masa Kadaluarsa Klaim Jampersal
Pelayanan 16 Oktober – 30 November Pelayanan 1-31 Desember
kedaluwarsa klaim terakhir pada kedaluwarsa klaim 60 hari
tanggal 15 Desember 2022 sejak pelayanan berakhir
dengan pembayaran
dilaksanakan melalui DIPA
tahun anggaran 2023
04 Hal-hal Yang Menjadi
Perhatian
Tindak Lanjut Klaim Tidak Sesuai dan Monitoring Klaim

20

Pembayaran klaim
Jampersal dilakukan oleh
Kementerian Kesehatan
sesuai hasil Verifikasi yang
dilakukan oleh BPJS
Kesehatan
21
Hal-hal Yang Menjadi Perhatian
Klaim yang dinyatakan Faskes dapat melakukan Hasil Verifikasi klaim Penyelesaian klaim
SESUAI berupa monitoring terhadap klaim disampaikan secara eskalasi dilakukan oleh
Formulir Persetujuan yang diajukan (sesuai, automasi kepada Kementerian Kesehatan
Klaim tidak sesuai dan klaim Kementerian Kesehatan melalui Tim
eskalasi) melalui aplikasi E-Kohort Penyelesaian Klaim
Eskalasi (TPKE) sesuai
ketentuan
 TINDAK LANJUT DATA PENERIMA JAMPERSAL
IMPLEMENTASI INPRES NO.5 TAHUN 2022

JAMPERSAL
Pembiayaan yang terintegrasi JKN
Melakukan
untuk menjamin dan melindungi Jika peserta Jampersal
koordinasi dengan
proses kehamilan, persalinan, nifas, tidak memungkinan
Dinas Kesehatan
bayi baru lahir, pelayanan KB paska didaftarkan menjadi
dan Dinas Sosial di
persalinan, dan komplikasinya pada peserta PBI JK,
wilayah kerja
masyarakat dengan kriteria fakir didaftarkan menjadi
masing-masing
miskin, orang tidak mampu dan tidak peserta PBPU Pemda
memiliki jaminan kesehatan.
Menyampaikan data
peserta penerima manfaat
Program Jampersal kepada
Pemda/Dinsos untuk
dilakukan verifikasi dan
validasi, masuk dlm Data
Terpadu Kesejahteraan
Sosial (DTKS) dan
didaftarkan sbg peserta PBI
JK
22
Terima Kasih

Kini Semua Ada Dalam

Genggaman!

Download Aplikasi Mobile JKN

www.bpjs-kesehatan.go.id