Penggunaan Obat Pada

Kehamilan dan
Menyusui
Apt Sri wahyuni,S.Farm
Farmakoepidemiologi
 Wanita hamil rata2 minum 3 jenis obat atau lebih
 Gejala penyakit saat hamil: nyeri, mual, muntah,
oedema, masuk angin, serta penyakit lain: DM, infeksi
atau hipertensi
 35 % wanita hamil gunakan obat jangka pendek
 40 % w.hml gunakan obat pd trimester pertama
 Semua obat dpt masuk ke ASI; Seberapa banyak ?
Pengaruh pd bayi ?
 Perlu edukasi pd wanita hamil & menyusui
2
INTRODUCTION

Drug Use During

Pregnancy

3
Perkembangan embrio
G Janin

 Periode perkembangan janin manusia 38

minggu, terbagi menjadi 3 trimester (msg-msg 3 bulan)
 Tahap perkembangan janin terbagi 3, yaitu
Pra- embrionik, Embrionik dan Janin (fetus)
 Pra-embrionik mulai konsepsi smp hari ke 17;
sel masih totipotensial (bila rusak o/ obat 
diganti)
 Embrionik mulai hr 18-60 stl
konsepsi,pmbentukn
organ utama (organogenesis)
 Janin mulai 8-38 minggu, penyempurnaan organ G 4
Teratogenesis  Teratogen adalah bahan apapun
yang diberikan pd wanita hamil yg
dpt menyebabkan atau berpengaruh
terhadap malformasi atau kelainan
Hanya 3% fisiologis atau perkembangan jiwa
obat terbukti janin atau pada anak saat lahir
teratogenesis  Sering tjd pd thp embrioniktak
tahu kalo sdg hamil

6
Transfer Obat melalui Plasenta
 Sebagian besar obat berdifusi scr mudah ke dlm
janin melewati plasenta
 Obat yg lipofilik-tdk ter-ionkan mudah
melewati placenta daripada obat yg polar
lbh
 Obat yg bersifat basa lemah “terjebak”
dlm sirkulasi janin (pH janin sedikit < pH ibu)
 Obat dgn Bobot Molekul besar sulit
melewati placenta (heparin, insulin)
agak
 Flecainid diberikan pd ibu utk terapi
kardia pd janin
tachi- 7
Estimasi Ekspos Janin
Plasma Ibu PLASENTA
Janin
(pH = 7,4) (pH = 7,0)

H
A
H+ + A-
X
BOH BOH IONISASI

B+ + OH-
8
Efek Obat terhadap Janin
Efek tergantung waktu (trimester) pemberian, mis:
phenobarbital
 trimester III  perdarahan neonatus
 trimester I  anomali congenital,
N SA I D Trimester III  persalinan
sulit Expos obat pd fase
 Pre-embryonik Respon
“All-or-No thing”
kematian janin;
 Embryonik  dismorfogenesis/ganggu
an organogenesis/cacat congenital
9
Efek Obat terhadap Janin (2)
 Obat yg lewat placenta dpt berefek langsung pd janin
(dosis > 10 mg prednisolon per hari sebabkan supresi
adrenal janin)
 Bbrp obat efeknya tak dpt diprediksi & tdk berhubungan
dg dosis, tp krn Rx kompleks dlm janin yg pengaruhi
ekspresi genetik janin (idiosinkrasi)

10
Perubahan Profil
Farmakokinetika

Klirens  bbrp minggu Metabolisme meningkat

kehamilan akibat induksi enzim oleh
G F R meningkat 50 %, progesteron  tapi efek
shg: individual bervariasi &
 Klirens obat yg sulit diprediksi
 Metab.methado
ekskresi ne & phenytoin
utama lwt me pada
ginjal (lithium, trimester
bbrp -lactam)
me-, III,
 Dosis rumatan shg dosis perlu
di; Tapi metab
harus theophyllin
ditingkatkan me,dosis perlu
di
11
Perubahan Profil
Farmakokinetika (2)

Volume distribusi Protein Plasma (Albumin

wanita hamil me, shg & acid -glycoprotein) me
loading dose perlu di  , obat bebas me 
bila  Phenytoin
 Dibutuhkan bebas me , tapi
efek obat metabolism
yg me
; kadar obat
cepat, atau dlm
 Efek obat
plasma bervariasi
tgt  kontrol
kadar gejala klinis
kejang
obat
puncak
12
dlm plasma
F DA Category for Drug Use in Pregnancy
Category A:Controlled studies in women fail to demonstrate a risk to the fetus
in the first trimester, & possibility of fetal harm appears remote
Category B : Either animal studies do not indicate a risk to the fetus and there
are no controlled studies in pregnant women or animal studies have indicated
fetal risk but controlled studies in women fail to demonstrate a risk to the fetus
Category C : Either animal studies indicate a fetal risk and there are no
controlled studies in women or there are no available studies in women or
animal
Category D : There is positive evidence of fetal risk but there maybe certain
situation where the benefit outweigh the risk
Category X : There is definite fetal risk base on studies on animal or human or
base on human experienceand the risk clearly outweight any benefit to
pregnant women
13
Drugs Known
Teratogens

- A C E Inhibitor - Diethylstilbesterol
- Alcohol - Iodides
- Androgens (Danazol) - Isotretinoin
- Anticonvulsant (carbamaze pine, - Lithum
phenytoin, valproic acid) - Live Vaccine
- Antineoplastic (cyclophos - Tetracycline (especially weeks 24-26)
phamide, methotrexate,etc) - Thalidomide
- Coccaine
- Warfarin
Drugs Suspected
Teratogens

- Benzodiazepines (diazepam) - Oral hypoglycaemics

- Estrogens - Progestins
- Methimazole - Tricyclic antidepres-sants
- Quinolones
Drugs With Non Teratogenic
Adverse
Effects
- Antithyroid agents - Diuretics
- Aminoglycosides - Isoniazid
- Aspirin - Narcotics
- Barbiturates - Nicotine
- -blockers - Nonsteroidal Antiinflama-tory
- Benzodiazepines Drugs
- Caffeine - Oral hypoglycemics
- Chloramphenicol - Propylthiouracil
- Coccaine - Sulfonamides
Problem Kesehatan selama Kehamilan
 Anemia
 Konstipasi
 G E R D (Gastroesophagial Reflux Disease)
 Nausea & Vomitting
 Gestational D M
 konstipasi
 Hipertensi (Pre-Eklampsia & Eklampsia)
17
Anemia
Tipe Anemia yang biasanya dialami ibu hamil:
1. Anemia Fisiologis: terjadi karena adanya
peningkatan volume darah selama kehamilan
2. Anemia Megalo sblastik: terjadi karena
defisiensi asam folat  diberikan supplemen s
3. Anemia Defisiensi Besi: Harus diberi
supplemen zat besi, dapat diberikan bersama
makan untuk mengurangi iritasi lambung
18
Konstipasi
Konstipasi terjadi karena penurunan gerakan peristaltik usus
Terapi pilihannya: menambah latihan fisik serta menambah
asupan cairan dan makanan berserat tinggi
Bila dibutuhkan laksansia: maka pilih yang cara kerjanya
meningkatkan massa faeces atau stool softener (pelunak
faeces) karena tidak diabsorbsi
Laksansia kuat dapat merangsang kontraksi rahim

19
GERD
Terjadi pada usia kehamilan akhir2
Terapi non farmakologi: makan dalam jumlah
sedikit namun frekuensi diperbanyak, hindari
makanan/minuman yang memproduksi gas
Antasid pilihan pertama untuk kasus tersebut.
Karena sedikit diserap saluran cerna
Simetidin, ranitidin, sucralfat dapat juga
digunakan
2
0
Mual & Muntah
 Direkomendasikan pengaturan diet yang baik,
kebutuhan cairan dan elektrolit terpenuhi]
 Antiemetik diperlukan ketika mual-muntah tak
dapat ditolerir sehingga mengganggu status gizi
dari ibu
 Dimenhydrinat dapat digunakan
 Pyridoxine (vitamin B6) 10-25 mg/hari sangat
membantu mengurangi mual-muntah
2
1
Hipertensi selama Kehamilan
 Manifestasi klinik: odema, hipertensi
dan proteinuriamulai minggu ke 20 
A N C (Ante Natal Care) yang rutin
pentingnya
 Eklampsia muncul biasanya terapi pre-
jika eklampsia tidak adekuat
 Nifedipin, biasanya digunakan untuk manajemen
hipertensi, sedang MgSO4 untuk manajemen
kejangnya
22
Mual & Muntah
 Direkomendasikan pengaturan diet yang baik,
kebutuhan cairan dan elektrolit terpenuhi]
 Antiemetik diperlukan ketika mual-muntah tak
dapat ditolerir sehingga mengganggu status gizi
dari ibu
 Dimenhydrinat dapat digunakan
 Pyridoxine (vitamin B6) 10-25 mg/hari sangat
membantu mengurangi mual-muntah
23
Wanita Hamil…(key point)
Obat hanya diberikan pd wanita hamil bila manfaat
lebih besar daripada risiko pada janin
Hindari penggunaan obat pd trimester pertama
Bila perlu obat pilih obat yg paling aman; dg dosis
efektif terendah & sesingkat mungkin
Diskusikan dg pasien utk penggunaan obat pd
penyakit kronis bila ingin hamil

24
CONCLUSIONS

Drug Use In Lactation

25
Tranfers of Drugs Into
Milk
 Semua obat terdistribusi ke dalam ASI, difusi pasif;
 Yg penting  perkiraan jml obat yg msk dlm ASI
 Faktor yg pengaruhi laju difusi: Farmakokinetika ibu,
Sifat fisiologis ASI, Sifat fisikokimiawi obat;
 AS I berbeda dg plasma ibu: pH lebih rendah, kapa sitas
ikatan PP lebih rendah, kandg. lipid yg tinggi
 Obat basa lemah  “terjebak” dlm ASI;
 Obat dg ikatan PP tinggi  “trjebak” dlm Plasma
 Obat lipofilik  kadar dlm AS I tinggi

26
Estimasi Ekspos
Bayi via
ASI
Plasma Ibu ASI
(pH = 7,4) (pH = 7,0)

H
A
H+ + A-
X
BOH BOH IONISASI

B+ + OH-
27
Estimasi Ekspos
Bayi via ASI (2)
IBUPROFEN Ikatan PP = 99 %

Plasma Ibu ASI

Ibuprofen+PP
99 % X 0,001% (free)
Ibuprofen (free)
1%
1% 0,999%+PP
28
Estimating Infant Exposure
 Obat masuk ke ASI dg mekanisme difusi transeluler
(melalui membran biologis) derajat ionisasi
 “Fraksi obat tak-terionisasi dan bersifat lipofilik
dapat berdifusi melewati membran biologis”
 Dg mengetahui derajat ionisasi obat (pKa) dan per bedaan
pH antara plasma ibu dan ASI, maka Rasio M/P (Milk-
Plasma) secara teoritis dapat dihitung
 Nilai pH plasma + 7,4 dan pH susu + 7,0

29
 Estimating Infan Salisilat pKa = 3,0

Exposure t
PLASENTA
(2)
Plasma (pH = 7,4) Milk (pH = 7,0)
Variasi Rasio M/P
antara 0,1-1,5; (Unionized) 1 1
dengan pernyataan
umum :
 Asam
lemah (Ionized) 25.119 + 10.000 +
salisilat,
(sulfanilamid,penisilin,
dll) Rasio M/P < 1; Total 25.120 Total 10.001
 Basa lemah
(antipyrin, M = 10.001 = 0,40
linkomycin, P 25.120

ephedrine, dll) Rasio 30

M/P > 1
Estimating Infant Exposure (2)
Ji ka Rasio M/P dpt diketahui or dihitung teoritis, maka dpt
dihitung dosis obat yg diminum bayi:
 Dosis bayi: Dinf = Cpmat x M/P x Vol.ASI yg diminum dimana
Cp m a t adl rata2 konsentrasi obat plasma ibu; bila Vol.ASI
yang diminum bayi tidak diketahui maka digunakan angka
150 ml/kgBB/hari
Level Aman Expos Obat kpd bayi yg sdg menyu sui dilihat “%
dosis”, cara menghitung:
 Dinf (mg/kgBB/hari)
Dmat (mg/kgBB/hari) 31
Level aman bila “% dosis” dibawah 10 %
Pendekatan utk Meminimalisasi Expos bayi

1. Tidak Minum Obat; bbrp jenis obat spt: sakit kepala, obat
flu, dpt Tidak Minum Obat; bbrp jenis obat spt:
sakit kepala, obat flu, dpt dihindari dg kerjasama ibu.
2. Tunda Pemberian Obat; jika ibu ada rencana utk
menyapih ASI, maka penggunaan
obat/pembedah-an elektif dapat ditunda terlebih dahulu.
3. Pilih obat yg sedikit diekskresikan dlm ASI; utk klas
terapi yg sama dpt dipilih yg paling sedikit melewati ASI.
4. Pilih alternatif rute pemberian lainnya; utk ku-rangi
konst.obat dlm darah ibu maka digunakan sediaan 32
lokal
(mis. Kortikosteroid inhalasi, dll)
Pendekatan utk Meminimalisasi Expos bayi (2)

5. Tidak menyusui bayi pd saat konstr. obat dlm ASI

maksimal; scr umum konstr.obat dlm ASI capai maks.:
1-3 jam setelah dosis oral sang ibu, menyusui tepat
sebelum minum obat dpt kurangi expos obat thd
bayi,hanya u/ obat dg waktu paruh pendek, tdk utk obat
slow release. Juga, jadwal bayi minum ASI sulit utk
diatur scr tetap.
6. Minum obat sebelum bayi tidur lama; berguna utk ob
at
long acting yg diminum sekali sehari. 33
7. Berhenti menyusui; bila demi kesehatan ibu & utk obat yg
Pendekatan utk Meminimalisasi Expos bayi (3)

8. Tidak menyusui bayi utk sementara waktu; bila

digunakan obat jangka pendek stl prosedur operasi/prwtn
gigi, sblm tind.medis-ASI dipompa utk dpt diberikan pd
bayi. Memompa AS I (tapi tdk diberikan kpd bayi) selama
terapi obat tetap dilakukan utk menjaga aliran ASI. ASI
dpt diberi kan lagi segera setelah 1-2 x t½ eliminasi obat
(50-75% tereliminasi). Utk obat yg sangat toksis meski
dlm dosis kecil, pemberian kembali ASI setelah 4-5 kali
t½ eliminasi obat (94-97% obat telah tereliminasi
34
Drugs Contraindicated During
Breastfeeding
- Amiodarone - Heroin
- Amphetamine - Isotretinoin
- Bromocriptine - Lithium
- Coccaine - Marijuana
- Cyclophosphamide - Methotrexate
- Cyclosporine - Nicotine (smooking)
- Doxorubicin - Phenylcyclidine
- Ergotamine
Drugs to be Use With Caution
During Breastfeeding
- Acebutolol - Clemastine
- Alcohol (large amounts) - Gold Salts
- Alluminium antacids - Indomethacin
- Amantadine - Methadone (>20 mg/day)
- Antidepresant:amytriptilin, amoxa- - Metoclopramide
pine,desipramine, domipramin, - Methimazole
doxapin,fluoxetin,fluvoxamin, - Metronidazol
imipramin
- Nalidixic acid
trazodone
- Nitrofurantoin
- Antipsychotic:chlorproma-
zine,haloperidol,mezoridha zine,perphenazine - Phenobarbital
- Atenolol - Primidone
- Chloramphenicol - Phenytoin
- Benzodiazepin: diazepam,lora- - Salicylates
zepam,midazolam,prazepam, - Sulfonamide
quazepam,temazepam - Sulfasalazine
Drugs Affect Milk
Production
- Bromokriptin - Combined Oral Contra
- Cabergoline septive use progestin
- Thiazide diuretic - Ergotamine

Should be avoided in the breast-feeding!!

Wanita Menyusui..(key point)

 Sdpt mungkin hindari gunakan obat pd wanita

menyusui atau hentikan pmberian AS I bila obat
akan lanjut
 Pilih obat dg E S O teraman terutama obat yg telah
direkomendasikan aman utk ibu menyusui
 Bila minum obat pantau E S O
 Waktu minum obat segera setelah menyusui

38
Drugs Safety G Selection

Drug Class During Pregnancy During Lactation

Analgesic Acetaminophen Acetaminophen
Anticoagulant Heparin, L M W H Heparin, Warfarin
Anticonvulsant Phenobarbital Carbamazepin/Etho-
suximide/Valproic
Antidiabetic Insulin Insulin,Tolbutamide
Antihypertensi Methyldopa ACEI/Ca-antagonist
Anti-infection Penicillin/Cephalo- Penicillin/Cephalo-sporin
sporin
Drugs Safety G Selection
(2)
Drug Class During Pregnancy During Lactation
Corticosteroids Prednisone Prednisolone
Decongestan Oxymetholazide Oxymetholazide
drop/spray drop/spray
G I protection MgOH, Sucralfate,famotidin
AlOH,Ca-
carbonat,ranitidin,
sucralfate
Laxative/Stool Psyllium/docusate Psyllium/docusate
Softener
Quick Refference

Medscape can be
alternative choice for
recomendation 
pregnancy and lactation
consideration

BREASTFEEDING AND
MATERNAL MEDICATION
Recommendations for
Drugs in the
Eleventh WHO Model List
of Essential Drugs

41
Quick Refference

42