Materi 3

Penyakit Kulit Alergi

Oleh: Residen Pendamping:
Hilda Saranova (2202612091) dr. Yogi Triatmakusuma

Supervisor:
Dr. dr. Nyoman Suryawati, M.Kes, Sp.KK(K)
Kompetensi
Penyakit Kulit Alergi
50 Urtikaria Akut 4A
51 Urtikaria Kronis 3A
52 Angiodema 3B

Reaksi Obat
55 Exanthematous Drug Eruption, Fixed Drug Eruption 4A

Penyakit Vesikobulosa
48 Toxic Epidermal Necrolysis 3B
49 Sindrom Stevens-Johnson 3B
 0
Urtikaria dan
1
Angiodema
 Definisi
Urtikaria
Suatu lesi kulit akibat reaksi vaskular yang
ditandai dengan localized intrakutan edema
(wheal) yang meninggi di permukaan kulit,
dikelilingi area pucat atau halo kemerahan
(flare), dan disertai gatal yang berat atau
sensasi tertusuk atau tersengat.
Angiodema
Urtikaria yang mengenai hingga lapisan
kulit dermis dalam atau pada jaringan
subkutan hingga membran mukosa dan
terjadi pembengkakan. Sering ditemukan
di daerah perioral, periorbital, lidah,
genitalia, dan ekstremitas. Dapat disertai
rasa gatal dan terbakar.
Epidemiologi
Urtikaria Angiodema
• Dibagi menjadi: Urtikaria Akut
(<6 minggu) dan Urtikaria • 85% anak yang mengalami urtikaria
Kronis (>6 minggu) tidak disertai angioedema
• Urtikaria Kronis: biasanya • 40% dewasa yang mengalami urtikaria
dialami orang dewasa disertai angioedema
• Lebih sering pada wanita (2:1)
• 50% sembuh dalam 1 tahun
• 65% sembuh dalam 3 tahun
• 85% sembuh dalam 5 tahun
• <5% lesi menetap lebih dari 10
tahun
Etiologi
● Obat-Obatan : Penicillin, NSAID, ACE inhibitor, sulfonamid, aspirin,
narkotik (kodein dan morfin), alkohol, imunisasi
● Makanan : coklat, makanan laut, telur, susu, kacang, tomat, stoberi,
keju, dan bawang
● Inhalan : bulu hewan, serbuk sari, tungau debu
● Infeksi : ISPA (terutama oleh Streptococcus), ISK, infeksi gigi, sinus
● Inflamasi kronis : gastritis, esophagitis reflux, peradangan empedu
● Keganasan dan penyakit sistemik : hipertiroid, hipotiroid, leukemia
limfositik
● Genetik : Riwayat atopi diri dan keluarga
● Faktor Fisik : Udara panas, dingin, sinar UV, tekanan mekanis
● Psikis : Stress
● Infeksi virus, jamur, parasit
Patofisiologi
Mekanisme Aktivasi Sel Mast:

Aktivasi Sel Mast 1. Faktor Imunologi

(efektor utama) • Hipersensitivitas tipe cepat yang
diperantarai IgE, contohnya alergi obat
• Aktivasi komplemen jalur klasik maupun
alternatif yang menghasilkan
Pelepasan Histamin dari Sel anafilatoksin (C3a, C4a, dan C5a)
Mast & Basofil 2. Faktor Non-Imunologi
• Aktivasi langsung sel mast oleh
penyebab, misalnya bahan kimia pelepas
mediator seperti morfin, kodein, media
Vasodilatasi dan peningkatan radio-kontras, aspirin, OAINS, benzoate)
permeabilitas kapiler dan faktor fisik (suhu, mekanik, sinar X, UV,
efek kolinergik)
Diagnosis
Anamnesis
● Prinsip Basic 4 dan Sacred 7
● Rasa gatal yang terjadi tiba-tiba, disertai rasa terbakar/tertusuk,
hilang timbul dengan durasi < 24-48 jam. Bersifat akut (≤6 minggu),
kronik (>6 minggu), atau bisa berulang selama periode yang tidak
pasti.
● Gali riwayat atopi, asma, paparan alergen
● Muncul kemerahan dan pada >50% kasus dapat disertai bengkak
(angioedema) pada bibir, kelopak mata, genitalia, kadang pada lidah
atau laring.
Diagnosis (Cont.)
Pemeriksaan Fisik
● Effloresensi: makula, urtika eritema multiple, berbentuk
bulat/oval/anular/geografik, berbatas tegas, dengan konfigurasi
discrete dan distribusi generalized

Angioedema
Diagnosis (Cont.)
Pemeriksaan Penunjang
● DL, Urin, Feses rutin - infeksi tersembunyi
● Pemeriksaan kadar IgE total dan eosinofil- faktor atopi
● Skin prick test terhadap makanan dan inhalan
● Uji demografisme & ice cube test – penyebab fisik
● Serum Autolog – urtikaria autoimun
● Pemeriksaan histopatologis kulit
 Tatalaksana
Kronik
Medikamentosa
1st Line: AH-1 generasi dua (non sedatif)
Akut Loratadine atau Cetirizine 1x10mg

1st Line: AH-1 generasi dua (non sedatif) 2nd Line: Jika gejala menetap setelah 2 minggu
Loratadine atau Cetirizine 1x10mg AH-1 generasi kedua (non sedatif) dinaikkan
dosisnya 2-4 kali.
2nd Line: AH-1 generasi satu (sedatif)
CTM 4mg 3x1 3rd Line: Jika gejala menetap sampai 1-4 minggu
ditambahkan: Antagonis leukotrien
(montelukast), siklosporin atau omalizumab.
Topika Jika terjadi eksaserbasi gejala dapat diberikan
kortikosteroid sistemik dengan dosis 0,5-1
l 1% pada area yang
Bedak salisilat mg/kgBB/hari,<10 hari.
gatal
Tatalaksana
Non Medikamentosa
• Ketahui penyebab urtikaria dan menghindari faktor
pencetus.
• Faktor yang dicurigai dapat dihindari
• Apabila sering dan terus berulang dapat dilakukan
pemeriksaan tambahan untuk mencari faktor risiko
Diagnosis Banding Pitiriasis rosea
tipe papular
Vaskulitis
Lupus
eritematosus
Mastositosis kutan

Pemfigoid Anafilaktoid
bulosa purpura
 0
Erupsi Obat
2
Makulopapula
r
 Definisi
Erupsi obat alergik adalah reaksi
hipersensitivitas terhadap obat dengan
manifestasi pada kulit yang disertai/tidak
keterlibatan mukosa.
Erupsi Obat Makulopapular (erupsi
eksantematosa atau morbiliformis)
merupakan bentuk Erupsi Obat Alergik
(EOA) yang paling sering ditemukan,
timbul dalam 2-3 minggu setelah
konsumsi obat.
Etiologi
Obat-obatan yang sering adalah
• Antibiotik: penicillin (ampicillin,
amoxicillin), Sulfonamide
(cotrimoxazole)
• NSAID
• Antiepileptik (phenytoin,
carbamazepine)
• Antimalaria (golongan quinolone)
Patofisiologi
• Merupakan reaksi hipersensitivitas tipe IV yang melibatkan peran
drug-specific T cells.
• Sasaran serangan dapat berupa obat, metabolit obat atau protein yang
berikatan dengan obat.
• Sel T yang teraktivasi langsung berikatan dengan sel T reseptor ->
antigen spesifik sel T -> terjadi proliferasi, menginfiltrasi kulit dan
melepaskan sitokin, kemokin dan mediator inflamasi lain -> tanda dan
gejala timbul
Diagnosis
Anamnesis
• Riwayat penggunaan obat
• Jarak waktu pemberian obat dan
munculnya kelainan kulit (1-3
minggu setelah penggunaan obat).
Jika paparan ulang terhadap obat
yang sama, lesi muncul dalam 1-3
hari
• Riwayat atopi dan alergi obat
• Status imun (HIV)
• Gejala atau keluhan sistemik
(demam, malaise, pruritus)
Status Dermatologis :
• Efloresensi : Lesi makulopapular
• Predileksi : umunya dari sentral
ke perifer (dari dada atau
punggung yang menyebar ke
ekstremitas) dan tidak mengenai
mukosa
• Bentuk : Polimorfik, targetoid,
anular
Lesi dapat memucat dengan tekanan.
Dapat terbentuk deskuamasi yang
meninggalkan bekas hiperpigmentasi
saat sembuh
Diagnosis (Cont.)
Pemeriksaan Penunjang
• Skin prick test
• Skin patch test
• Tes provokasi oral
Tatalaksana Medikamentosa
• Kortikosteroid :
Tatalaksana Utama Methylprednisolone 8 mg, 3
hari pertama setiap 8 jam, 3
• Hentikan penggunaan obat yang
hari selanjutnya setiap 12 jam
menyebabkan erupsi
dan 1 hari terakhir setiap 24
jam (anak-anak : 1
mg/kgBB/hari terbagi dalam 3
dosis)
• Anti histamin
• Bedak salisilat topikal
Diagnosis Banding
Dermatitis
Viral Exanthema Pityriasis Rosea
Kontak Alergi
 Pencegaha
n Prognosis
• Meminimalisir peresepan antibiotik • Ad vitam : ad bonam
• Menghindari paparan ulang obat yang • Ad functionam : ad bonam
sama • Ad sanationam : dubia ad bonam

Komplikas
i
Erythroderma

Eritroderma adalah penyakit kulit

inflamasi dengan kemerahan dan
bersisik yang menyerang hampir
seluruh permukaan kulit (90%).
 0
Fixed Drug
3
Eruption
Definisi
● FDE adalah reaksi alergi kulit khas yang
secara khas berulang ditempat yang
sama saat terpapar kembali obat atau
bahan kimia lainnya
● Gejala muncul antara 30 menit - 8 jam
setelah terpapar obat
● Berbentuk lingkaran soliter atau ovoid,
eritema, makula merah yang dapat
berubah menjadi plak edema. Dapat
ditemukan juga lesi berupa bullous type
(localized or generalized), mucosal, non-
pigmenting atau generalised
● FDE menyisakan bercak hiperpigmentasi
yang lama hilang
● Predileksi : paling sering pada mukosa
oral, genital, ekstremitas
Etiologi
● Paling sering : Tetrasiklin, naproxen dan metamizol
● NSAID terutama derivatif pyrazolone, paracetamol, naproxen,
oxicam, asam mefenamat menyebabkan FDE predileksi daerah
oral (bibir)
● Sulfonamide, TMP-SMX, menyebabkan FDE predileksi genital
 Diagnosis
Anamnesis
● Riwayat penggunaan obat, terutama obat-obatan
yang digunakan secara intermittent
● Ada rasa terbakar pada lesi

Pemeriksaan Fisik
Status Dermatologis :
● Efloresensi : makula eritema, terdapat vesikel atau bula
di tengah lesi
● Warna : Merah gelap atau terang
● Lokasi : Area genital, oral, ekstremitas (atau tempat lain
di tubuh)
● Distribusi : Terlokalisir/generalized
● Konfigurasi : Soliter
● Bentuk : Lingkaran atau ovoid
Diagnosis
Pemeriksaan Penunjang
“Tes Provokasi”

● Tes provokasi dapat dilakukan untuk mengkonfirmasi erupsi obat

● Dilakukan minimal 2 minggu setelah erupsi terakhir (ada refractory period)
● Dianjurkan menggunakan patch provokatif dengan konsentrasi obat 10-20% di
larutan air/petroleum – Patch Test
● Apabila menggunakan oral umumnya dimulai dari 10% dari dosis standar – Oral
Challenge test
● Tes provokasi TIDAK dilakukan pada pasien dengan lesi menyebar (SJS/TEN)
 Diagnosis Banding
● Episode pertama, lesi tunggal atau beberapa - reaksi gigitan serangga bulosa
● Lesi targetoid - eritema multiforme
● Lesi bulosa multipel - Steven Johnson Syndrome / Toxic Epidermal Necrolysis
● Lesi oral - herpes simplex
 Tatalaksana
● Tatalaksana utama : Hentikan / eliminasi semua obat yang dicurigai

Topikal
● Apabila lesi basah dapat dikompres NaCl 0.9%
● Krim hydrocortisone 2.5% dicampur dengan chloramphenicol 2% dapat diberikan
apabila ada erosi
● Lesi bibir dapat diberikan triamcinolone

Sistemik
● Kortikosteroid : Methylprednisolone 8 mg tiap 8 jam selama 7 hari
● Antihistamin
 Stevens-Johnson
Syndrome (SJS) and Toxic
Emidermal Necrolysis
(TEN)
 Stevens Johnson Syndrome (SJS)
• Kelainan kulit dan membran mukosa • 3 Kelompok berdasarkan Body Surface
yang terjadi akibat reaksi Area (BSA) yang mengalami pengelupasan
hipersensitivitas immune complex (Nikolsky sign+):
mediated erythema multiforme. • SJS <10% BSA
• Sindrom ini mengakibatkan kematian • TEN >30% BSA
sel-sel kulit sehingga epidermis • Overlap SJS-TEN 10-30% BSA
mengelupas/memisahkan diri dari
dermis.
• Pada kasus umumnya, diagnosis TEN
akan dibuat jika 30% dari area
tubuh terdampak dengan denuding
skin.
 Epidemiologi
• Angka kasus SJS dan TEN pada populasi umum diketahui 1-6 dan 0,4-1,2 per
juta orang (annual data).
• Race: Caucasian predominance
• Sex: Male:female 2:1.
• Age: 20-40 year olds (cases have been reported in children as young as 3
months)
 Etiologi
Infectiou Drug
•
s
Viral diseases: herpes simplex virus •
Induced
Penicillins dan antibiotics (2/3
(HSV), AIDS, coxsackie viral pasien dengan SJS)
infections, influenza, hepatitis, mumps • Anticonvulsants : carbamazepine
• Bacterial: Group A beta streptococci, and phenytoin (mayoritas terjadi
diphtheria, Brucellosis, Mycoplasma pada 60 hari pemakaian pertama)
pneumoniae dan typhoid. • NSAIDS
• Protozoa: Malaria and trichomoniasis • Allopurinol
• Pada beberapa kasus di pediatris,
ditemukan juga Epstein-Barr virus dan
enteroviruses
 Gambaran Klinis
• Early Symptoms: demam, sakit kepala, batuk, pilek, malaise 1-3 hari.
• Lesi kulit: makulo eritematosa/ purpurik, dapat dijumpai lesi target. Lesi kulit
meluas & berkembang, nekrotik, bulat kendur dengan tanda nikolsky +. Lesi
tersebar simetris pada wajah, badan, bagian proksimal ekstremitas.
• Lesi mukosa: eritema dan erosi pada minimal 2 lokasi (mulut & konjungtiva),
dapat ditemukan erosi di daerah genital.
• Keterlibatan organ dalam (jarang), ex. GI & Respiratory necrosis
• Systemic manifestations: fever, lymphadenopathy, hepatitis, cytopenias, and
cholestasis

Anamnesis
• Riwayat penggunaan obat oleh
pasien sebelum gejala kulit
muncul, interval waktu antara
awal paparan obat dengan
onset penyakit (rata-rata 1-3
minggu)
• gejala-gejala prodromal
(demam, flu- like symptoms,
nyeri pada kulit, rasa panas
atau gatal pada konjungtiva,
mual-muntah atau diare)
• riwayat alergi obat sebelumnya
Diagnosis
Pemeriksaan Fisik
• Lesi Mukokutan
• Fase prodromal: eritema difus morbiliformis atau
menyerupai eritema multiforme.
• Fase awal: nekrosis epidermis berupa macula dengan
permukaan tidak rata yang makin melebar dan menyatu
dengan lesi yang berdekatan, mula-mula pada daerah wajah,
leher, dan bagian sentral tubuh, berikutnya menyebar ke
ekstremitas dan bagian tubuh lainnya
• Fase lanjut: pengelupasan seluruh tebal lapisan epidermis,
bulla-bulla yang makin melas bila ditekan ke arah lateral
(Nikolsky's sign), pada beberapa bagian tampak lapisan
epidermis yang terbuka berwarna kemerahan dan
mengeluarkan cairan tubuh.
 Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan Klasifikasi Klinis berikut:

SJS bila pengelupasan epidermis < 10% luas permukaan tubuh.

SJS/TEN Overlap bila pengelupasan epidermis 10-30% luas permukaan
tubuh.
TEN bila pengelupasan epidermis > 30% luas permukaan tubuh.
 Diagnosis Banding
• Other severe cutaneous adverse reactions (SCAR) to drugs – Drug
Hypersensitivy Syndrome (DHS) or Acute generalized xanthematous
pustulosis (AGEP)
• Graft versus host disease
• Lupus eritematosus bulosa
• Staphylococcal scalded skin syndrome
• Pemphigus vulgaris and pemphigus foliaceus
 Tatalaksana
• Deteksi dini, menghentikan obat yang dicurigai, mencegah sepsis
• Terapi supportif: pertahankan keseimbangan cairan & elektrolit,
pemberian nutrisi, suhu lingkungan, perawatan kulit aseptik tanpa
debridement, perawatan mata dan mukosa mulut
• Lokal: Triamsinolon asetonid pada lesi mukosa. Kompres NaCl 0,9%
pada lesi basah. Hidrokortison 2,5% krim + Kloramfenikol 2% pada lesi
kering
• Sistemik: Dexametasone injeksi intravena 10mg@12 jam (1 hari),
10mg pagi dan 5 mg siang (1 hari), 5 mg pagi dan 5 mg siang (1 hari), 5
mg pagi (3 hari), kemudian ganti metilprednisolon oral.
• Antibiotik: levofloksasin 1x500 mg per drip intravena (bila ada infeksi)
 Prognosis
• Prognosis tergantung derajat keparahan penyakit dan kualitas dan perawatan
medis. Mortalitas berkisar 5% untuk SSJ, 10-15% untuk SSJ/TEN overlap, 30-
35% untuk TEN.
• Angka kematian dapat dihitung menggunakan Toxic Epidermal Necrolysis-
Specific Severity of Illness Score (SCORTEN)
 Toxic Epidermal Necrolysis-Specific Severity of Illness Score
(SCORTEN)
Parameter SCORTEN Skor Individu SCORTEN Prediksi
(Jumlah Skor Mortalitas (%)
Usia >40 tahun Ya: 1, Tidak: 0 Individu)
0-1 3,2
Kanker atau keganasan hematologic Ya: 1, Tidak: 0
2 12,1
Denyut Jantung >120x/menit Ya: 1, Tidak: 0
3 35,8
Area lesi >10% dari luas permukaan Ya: 1, Tidak: 0
4 58,3
tubuh
Kadar Serum Urea >10 mmol/L Ya: 1, Tidak: 0 5 90

Kadar Serum Bikarbonat > 20mmol/L Ya: 1, Tidak: 0

Kadar Serum Glukosa >14mmol/L Ya: 1, Tidak: 0

Pemeriksaan
Tzanck Smear
 Definisi
• Dikenalkan oleh Arnault Tzanck
pada tahun 1947
• Tes Tzanck smear adalah tes
sederhana dan murah yang
mengandalkan pengamatan dan
interpretasi sel tunggal (sitologi).
• Untuk membedakan berbagai
kondisi melepuh
Tujuan
• Untuk melihat adanya sel akantolitik
pada pemphigus atau multi-
nucleated giant cell pada varisela
dan herpes
• Membedakan SJS/TEN dari
penyakit kulit yang disebabkan
karena Staphylococcus
 Kelebiha Kekurangan
• Murah n • Membutuhkan keahlian untuk
• Minimal discomfort pada pasien menyiapkan preparat dan
• Cepat, berguna untuk evaluasi awal interpretasi sitologi
• False negatives mungkin terjadi
pada awal atau akhir penyakit
Alat dan Bahan
• Object glass dan penutup
• Sarung tangan
• Lampu periksa
• Gunting kecil berujung runcing
• Scalpel no 13-15
• Lampu bunsen
• Kasa steril
• Larutan giemsa atau wright atau toluidin blue
 Prosedu
1. Pilih vesikelrbaru dan utuh
pada pasien
2. Pecahkan bula dengan
menggunakan ujung
gunting yang sudah
disterilkan, kemudian
bersihkan isi bula
(air/serum)
3. Buka atap bula, kerok
dengan lembut pada dasar
bula menggunakan scalpel
4. Buat hapusan pada object
glass
 Prosedur (Cont.)
5. Fiksasi hapusan dengan pemanasan pada lampu bunsen selama 10 detik
6. Teteskan larutan Giemsa atau Wright atau Toluidin blue pada object
glass, lalu diamkan selama 20-30 menit, kemudian bilas dengan air
mengalir
7. Biarkan hingga kering
8. Periksa dengan mikroskop. Identifikasi dimulai dengan perbesaran 100-
400x
Hasil
Multinucleated Giant
Cell Acantholytic Cell

Sel tampak lebih besar daripada sel ● Sel epidermis berbentuk bulat.
epidermis dan memiliki banyak inti sel. ● Sel akantolitik menunjukkan inti
Dijumpai pada infeksi virus (VZV dan hiperkromatik dengan halo perinukleus.
HSV) ● Biasanya soliter, inti gelap dibagian tepi
dan intinya relatif berukuran besar
dibandingkan sitoplasma
Terima Kasih