Standar Akreditasi Rumah

Sakit.
Edit 7 Mei 2022

(67 %) (59 %)

(Kepmen No HK.01.07/MENKES/1128/2022 Ttg Standar Akreditasi Rumah Sakit, 13 April 2022; Buku SNARS Edisi 1.1., KARS,
Profesional Pemberi Asuhan Clinical
PPA Team Leader
Dalam Starkes
2022.
DPJP

PPJA
PPA
Tugas Mandiri,
Apoteker
Tugas
Kolaboratif,
Tugas Delegatif

PPA
Kompetensi Profesi
& Kompetensi utk Lainnya Dietisien
Berkolaborasi
Interprofesional
(Nico Lumenta,KARS,
2022)
 1 Pengkajian
Pasien
(“Periksa Pasien”)
 I-A-R

PPA
Profesional Asuha
Pemberi
Asuhan
n
Pasien
2 Pemberian
(PAP , PP, AKP , PAB , Pelayanan/
PKPO,
HPK, KE 7, TKRS 8,
Implementasi
Prognas)
Rencana
Monitoring
 Asuhan Pasien:
PAP 1.1, 1.2, PP GU, 1, 2, Pelayanan dan
Pasien dan keluarga AKP 3, 3.1., PAB 3.1, 3.2, 4, 7, 7.3, asuhan yg seragam
pasien dilibatkan dalam PKPO dan terintegrasi, butir
4, 6, KE 7, TKRS 8. a) – e)
semua aspek perawatan dan
tata laksana medis melalui  PAP 1.
edukasi ..... Pengkajian Pasien –
 Std HPK 2. I.A.R: AKP, PP, PAP,
Pengkajian Ulang: oleh PAB,
semua PPA yg terkait, SKP, PKPO, Prognas.
dicatat di CPPT: Medis,
Perawat/Bidan, Farmasi, Gizi, Pemberian Pelayanan/
dll sesuai regulasi RS nya. Implementasi Rencana:
PP 2. AKP, PAP, PAB, PKPO,
Pengkajian Awal: Prognas.
*oleh 2 profesi: medis & DPJP: Clinical Leader,
keperawatan: Ketua Tim Klinis,
IGD, Rajal, Ranap PP 1.1. Integrator: AKP 3.1, PP 1,
PPA sbg Tim: kolaborasi,
*menggali isi minimal 13 PP 2, PAP 1.2.
elemen: PP 1, 1.1, 1.2 & PKPO
kompetensi: PP 1, PP 2, PAP 1,
4. PAP
1.2, AKP 3.
 Patient Centred Care

*Asuhan Pasien Terintegrasi

“The Indonesian model of
Integrasi:
PCC”
 Integrasi Intra-Inter PPA : Horizontal
 Integrasi Inter Unit : Vertikal
 Integrasi PPA-Pasien : Horizontal
(HPK GU, 1, 1.2, 1.3, 2, 2.1, 3, 4.1, PAP 1.1, 1.2, KE GU, KE 2, AKP 3, PP GU, TKRS 8, 9)

Dimensi PCC:
1. Patient Engagement & Empowerment. (HPK GU, 1, 1.2, 1.3, 2, 2.1, 3, 4.1, KE
GU, KE 2)
2. DPJP sbg Clinical Leader. (AKP 3.1., PAP 1.2.)
3. PPA sbg Tim, Kolaborasi (+Kompetensi) Interprofesional.
*CP Terintegrasi, *CPPT, *Kompeten Berkolaborasi. (PP 1.2, AKP 3, PMKP 7, PAP 1.1, 1.2., PAB 3.1, 3.2, 4, 7,
4. Manajer
7.3, PKPO 4, 6,Pelayanan Pasien / Case Manager. (AKP 3, AKP 5, PAP
5. Integrated
TKRS 8, 9.) Discharge Planning. (AKP 3, PP 1,1.1.)
1.1, 1.2.)
6. Asuhan gizi terintegrasi. (PP 1.2., PAP 3)
7. Budaya Keselamatan. (TKRS 13, PMKP 10)
 SOAP / SOAPIER
CHARTING
• SOAP/SOAPIER charting is a problem-oriented approach to documentation whereby the
nurse identifies and lists client problems; documentation then follows according to the
identified problems.
• Documentation is generally organized according to the following headings:

S = subjective data (e.g., how does the client feel?)

O = objective data (e.g., results of the physical exam, relevant vital signs)
A = assessment (e.g., what is the client’s status?)
P = plan (e.g., does the plan stay the same? is a change needed?)
I = intervention (e.g., what occurred? what did the nurse do?)
E = evaluation (e.g., what is the client outcome following the intervention?)
R = revision (e.g., what changes are needed to the care plan?)
(Nursing Documentation, College of Registered Nurses of British Columbia,
2013)
 STARKES SNARS 1.1.
Asesmen Pasien
B : 3.Pengkajian Pasien (AP)Standar EP Standar EP Standar EP
(PP) 1 AP 1 4 13 AP 5 5 30 AP 6 5
Bab Pengkajian Pasien (PP) PP saja 2 AP 1.1 5 14 AP 5.1 6 31 AP 6.1 6
Standar EP No Standar EP
PP 1. 4 3 AP 1.2 7 15 AP 5.2 4 32 AP 6.2 4
21 Std 58 EP 1
2 PP 1.1. 6 4 AP 1.3 5 16 AP 5.3 4 33 AP 6.3 4
3 PP 1.2. 4 5 AP 1.4 3 17 AP 5.3.1 4 34 AP6.3.1 4
4 PP 1.3. 2
PP 2. 4 6 AP 1.4.1 3 18 AP 5.3.2 4 35 AP 6.4 3
5
5 Std 20 EP 7 AP 1.5 3 19 AP 5.4 3 36 AP 6.5 9
Yan Lab & Yan Darah 8 AP 1.6 2 20 AP 5.5 9 37 AP 6.6 4
No Standar EP 9 AP 2. 4 21 AP 5.6 3 38 AP 6.7 6
2
Yan Radiologi Klinik
6 PP 3. 10 AP 2.1 2 22 AP 5.7 7 39 AP 6.8 4
No Standar EP
7 PP 3.1. 2
16 PP 4. 2 11 AP 3 3 23 AP 5.8 3
8 PP 3.2. 2
17 PP 4.1. 2 12 AP 4 3 24 AP 5.9 5
9 PP 3.3. 4
18 PP 4.2. 2
10 PP 3.4. 2 25 AP 5.9.1 2
19 PP 4.3. 4
11 PP 3.5. 2 26 AP 5.10 4
20 PP 4.4. 2
12 PP 3.6. 2 21 PP 4.5. 2 27 AP 5.11 3
13 PP 3.7. 2 6 Std 14 EP
14 PP 3.8. 2 28 AP5.11.1 2
15 PP 3.9. 4 29 AP5.11.2 2
10 Std 24 EP AP sj 12 S-44 EP/ Lab 17 S-70 EP/ RIR 10 S-49 39 Std 163 EP
EP
 Gambaran Umum
Tujuan dari pengkajian adalah untuk menentukan perawatan, pengobatan dan pelayanan yg akan memenuhi kebutuhan awal dan
kebutuhan berkelanjutan pasien. Proses pengkajian pasien yg efektif akan menentukan keputusan mengenai kebutuhan
pengobatan pasien untuk keadaan GD, elektif, atau perawatan yg terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. Pengkajian
pasien merupakan proses yg berkelanjutan dan dinamis yg berlangsung di unit rajal, unit ranap, departemen, dan klinik.
Pengkajian pasien terdiri atas tiga proses utama: IAR
a)Mengumpulkan informasi dan data terkait keadaan fisik, psikologis, status sosial, dan riwayat
kesehatan pasien.  I
b)Menganalisis data dan informasi, termasuk hasil pemeriksaan laboratorium, pencitraan diagnostik,
dan
pemantauan fisiologis, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien akan layanan kesehatan.  A
c)Membuat rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien yg telah teridentifikasi.  R
Pengkajian pasien yg efektif akan menghasilkan keputusan tentang kebutuhan asuhan, pengobatan pasien yg harus segera
dilakukan dan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien
berubah.
Asuhan pasien di RS diberikan dan dilaksanakan berdasarkan konsep pelayanan berfokus pd pasien (Patient/Person
Centered Care) Pola ini dipayungi oleh konsep WHO dalam Conceptual framework integrated people- centred health
services. Penerapan konsep pelayanan berfokus pd pasien adalah dalam bentuk Asuhan Pasien Terintegrasi yg bersifat
…..dengan elemen:
a. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan/Clinical Leader.
b.Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja sebagai tim intra dan interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional, dibantu a.l.
dengan Panduan Praktik Klinis (PPK), PanduanAsuhan PPA lainnya, Alur Klinis/Clinical Pathway terintegrasi, Algoritma,
Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi).
c. Manajer Pelayanan Pasien/Case Manager.
d. Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga.
Pengkajian ulang harus dilakukan selama asuhan, pengobatan dan pelayanan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien.
Pengkajian ulang adalah penting untuk memahami respons pasien terhadap pemberian asuhan, pengobatan dan pelayanan, serta
juga penting untuk menentukan apaakah keputusan asuhan memadai dan efektif.
Proses2 ini paling efektif dilaksanakan bila berbagai profesional kesehatan yg bertanggung jawab atas pasien bekerja sama.
Standar Pengkajian Pasien ini berfokus kepada:
e. Pengkajian awal;
f. Pengkajian ulang;
g. Pelayanan laboratorium dan pelayanan darah; dan
h. Pelayanan radiologi klinik.
Pulang/
Pulang/
Rujuk
IGD Rawat Jalan Rujuk

Pengkajian Awal 1. D/ baru

Pengkajian
(PP 1, 1.1, AKP 1.1) 2. D/Lama
Awal >30 hari.
(PP 1, 1.1. EP e))
Pengkajian Ulang Pengkajian Ulang
CPPT. (PP 1, 2)
CPPT. (PP 1, 2)

Pulang/
Rawat Inap Rujuk

Pengkajian Awal Pengkajian Ulang

(PP 1, 1.1) CPPT. (PP 1, 2)
 Hari 1 Hari 2 dst

1 Pengkajian Awal (M,Pwt) Pengkajian Ulang (PPA) dst

(PP 1, 1.1, PAB 7, SKP 4, (PP 1. 2, PAB
Prognas 2) 7.3)

Pengkajian Awal

Pengkajian Pengkajian Lanjutan Pengkajian Ulang dst

2 cepat/ Rapid
Assessment/
Skrining.
(AKP 1.1, PAP 4, SKP 6, (PP 1, 1.1., 1.2, PAP 4, (PP 1. 2, PAB
6.1) SKP6) 7.3)
 Starkes & Instrumen Survei KARS
2022 Proses Pengkajian/Skrining (“Periksa Pasien”)
Beberapa Prinsip

1. Dasar : Pelayanan Berfokus pd Pasien/ PCC, APT (Asuhan Pasien Terintegrasi) dan Proses primer I-A-R.
2. Pengkajian:
• Triase: pemilahan pasien yg membutuhkan pertolongan segera: AKP 1.1.
• Skrining: identifikasi kebutuhan pasien, menentukan: admisi/ transfer/ dirujuk: AKP 1, PAP 5. Pd penerimaan pasien :
Identifikasi-pelayanan yg dgn Hambatan (Lansia dsb)  AKP 2.
• Skrining pd admisi ranap utk penetapan proritas pelayanan preventif/paliatif/kuratif/rehabilitatif, pembedahan mendesak:
AKP 1.2, PP 1.1. EP d).
• Pengkajian Awal: PP 1, 1.1, PAB 7, SKP 4, Prognas 2.
• Skrining/Pengkajian cepat: AKP 1.1, PAP 4, SKP 6, 6.1. (a.l. nyeri, risiko jatuh).
• Pengkajian lanjutan: PP 1, 1.1, 1.2, PAP 4, SKP 6.
• Pengkajian Ulang: PP 1, 2, PAB 7.3.
3. Pengkajian awal oleh 2 profesi : medis & keperawatan: IGD, Rajal, Ranap PP 1.1.
4. Pengkajian Awal menggali isi minimal 13 elemen: PP 1, 1.1, 1.2 & PKPO 4.
a)Keluhan saat ini, h) Pengkajian nyeri, NB. : Saran: dalam melakukan pengkajian, penggalian
b)Status fisik, PQRS
i) Risiko jatuh, elemen
c)Psiko-sosio-spiritual, j) Pengkajian a) s/d m) dapat dilakukan sesuai dgn kebutuhan profesi
d)Ekonomi, fungsional,
k) Risiko nutrisional, antara medis dan keperawatan yg diatur oleh RS. Proporsi
e)Riwayat kesehatan l) Kebutuhan edukasi, penggalian elemen antara profesi medis dan keperawatan
pasien, m) Perencanaan Pemulangan disesuaikan dgn keunikan/kebutuhan RS, misalnya pd RS
f) Riwayat alergi, Pasien (Discharge Planning) Umum porsi keperawatan akan lebih luas, pd RS Jiwa
g)Riwayat Penggunaan porsi medis lebih luas.
Lanjutan Beberapa Prinsip Proses
Pengkajian…..
5. Dgn Prinsip APT, Pengkajian para PPA lainnya direviu & verifikasi oleh DPJP 
PAP 1.2, AKP 3.1.
6. Pengkajian Tambahan sesuai populasi pasien : PP 1.3.
7. Jumlah dan Jenis / Disiplin Pengkajian Awal ditetapkan RS. Medis: misalnya PD, Bedah,
Anak, Obgin dsb. Keperawatan: misalnya Dewasa, Anak, Maternitas dsb. PP 1., 1.1., 1.2.

8. Ada contoh RS dgn Pilihan Pola Sentral Pengkajian (Keperawatan) di Rajal:

misalnya
Dewasa, Anak, Maternitas.

9. Pengkajian Ulang : oleh semua PPA yg terkait, dicatat di CPPT: Medis, Perawat/Bidan,
Farmasi, Gizi, dll sesuai regulasi RS nya. PP 2.

10. PPA yg melakukan pengkajian, harus kompeten-berwenang: PP 1.

a. Pengkajian
Pasien PP 1.Semua pasien yg dirawat di RS diidentifikasi
Standar
kebutuhan
perawatan kesehatannya melalui proses yg telah
suatu oleh RS. pengkajian ditetapkan
Elemen Penilaian PP 1.
a) RS menetapkan regulasi pengkajian da pengkajian medis
ttg keperawatandi unit GD, ranapawal dan n ulang dan
b) RS
. menetapkanrajalisi minimal pengkajian awal meliputi poin a) – l) m) pada
maksud dan tujuan.
c) Hanya PPA yg kompeten, diperbolehkan utk melakukan pengkajian sesuai
dgn ketentuan RS.
d) Perencanaan pulang yg mencakup identifikasi kebutuhan khusus dan rencana
untuk memenuhi kebutuhan tsb, disusun sejak pengkajian awal.
PP 1.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
1. RS menetapkan regulasi R 1) Regulasi tentang penetapan pengkajian awal dan 10 TP
ttg
pengkajian awal dan pengkajian ulang medis dan keperawatan di UGD, ranap 5 TS
pengkajian dan
ulang medis dan rajal. 2) Regulasi hanya PPA yang kompeten, 0 TT
keperawatan di diperbolehkan
unit GD, ranap dan rajal. untuk melakukan pengkajian. 3) Regulasi termasuk
metode
tiga proses utama sesuai poin a. – c. pada Gambaran
Umum
yg disingkat sebagai metode IAR (Informasi-
Analisis-
Rencana).4)Regulasi termasuk pada pasien tertentu
misalnya nyeri, risiko jatuh, Pengkajian awal terdiri dari
skrining (rapid assessment) dan pengkajian lanjutan. 5)
Regulasi terkait Pengkajian Ulang di dokumentasikan di
CPPT
sesuai maksud dan tujuan PP 2. 6) Regulasi
terkait interval
Pengkajian Ulang sesuai dgn Std PP 2. 7) 17
PP 1.
Elemen Penilaian Instrumen Survei Skor
2. RS menetapkan isi KARSpenetapan isi minimal pengkajian awal meliputi
R 1) Regulasi tentang
minimal pengkajian awal poin
10 a) – m): a) Keluhan saat ini; b) Status fisik; c) TP
meliputi poin spiritual; d) Ekonomi; e) Riwayat kesehatan pasien; f) Riwayat
Psiko-sosio- 5
a) – m) pada maksud alergi; g) Riwayat penggunaan obat; h) Pengkajian nyeri; i)
dan tujuan. Risiko jatuh; j) Pengkajian fungsional; k) Risiko nutrisional; l) TS
Kebutuhan edukasi; dan m) Perencanaan pemulangan pasien/P3 0
(Discharge Planning) disertai kriteria pasien pada ranap.
2) Regulasi ttg selesainya 24 jam pengkajian awal ranap (lihat TT
PP 1.1.
3. Hanya PPA yg D EP
Bukti
a).tentang pelaksanaan dalam rekam medis hanya PPA 10
kompeten, diperbolehkan kompeten,
yang diperbolehkan untuk melakukan pengkajian TP
utk melakukan pengkajian dengan ketentuan
sesuai 5
sesuai dgn ketentuan RS. RS. TS
4. Perencanaan pulang yg D Bukti tentang pelaksanaan perencanaanan pemulangan pasien yang 0
mencakup identifikasi mencakup identifikasi kebutuhan khusus dan rencana
10 TP
TT
kebutuhan khusus dan memenuhi
untuk kebutuhan tersebut, disusun sejak pengkajian 5
rencana untuk memenuhi awal.
kebutuhan tsb, disusun TS
sejak pengkajian awal. 0 18
 Discharge Planning
Transisi & Kontinuitas Yan
Keluarga
: Asuhan
Dirumah

Pra Admisi Yan

: Rawat inap Dirumah Sosia
o eLOS l
o Rujukan
Yan
Follow-
P3/Discharge Edukasi, Pelatihan spesifik : •upKe Yan Kes
Penunjan
Planning Pasien-Kel RS Primer
g, Rehab

AKP 3 EP a), • Telpon dilingkunga

AKP
EP a),5PP 1 EP n
•b).
Proses Pulang :
Awal & durante
ranap Std AKP
• Kriteria 5 24-48 jam pra-pulang
o
Std AKP 5 EP
o Penyiapan Yan
• Tim Multidisiplin dilingkungan d)
•Keterlibatan o Kriteria pulang +
Pasien- Kel o Resume pasien pulang
• Antisipasi o Transport
o dsb
masalah
• Program Edukasi
/Pelatihan Discharge
•EDD=Expect Planning
ed Discharge • Cegah Komplikasi
Date
Pasca Discharge
• Cegah Readmisi
Standar PP Kebutuhan da keperawata pasien diidentifikasi
1.1.
pengkajian awal.medis n n berdasarkan
Elemen Penilaian PP 1.1.
a) Pengkajian awal medis dan keperawatan, dilaksanakan dan didokumentasikan dalam kurun waktu
24 jam pertama sejak pasien masuk ranap, atau lebih awal bila diperlukan sesuai dengan kondisi
pasien.
b) Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis medis yg mencakup kondisi utama dan kondisi
lainnya yg
membutuhkan tata laksana dan pemantauan.
c) Pengkajian awal keperawatan menghasilkan diagnosis keperawatan untuk menentukan kebutuhan
asuhan keperawatan, intervensi atau pemantauan pasien yg spesifik.
d) Sebelum pembedahan pada kondisi mendesak, minimal terdapat catatan singkat dan diagnosis
praoperasi yg
didokumentasikan di dalam rekam medik.
e) Pengkajian medis yg dilakukan sebelum masuk ranap atau sebelum pasien menjalani prosedur di
layanan rajal RS harus dilakukan dalam waktu kurang atau sama dengan 30 (tiga puluh) hari
sebelumnya. Jika lebih dari 30 (tiga puluh) hari, maka harus dilakukan pengkajian ulang.
PP 1.1.
Elemen Penilaian Instrumen Survei 10Skor
1. Pengkajian awal medis D TP
Bukti tentangKARS
keperawatanpelaksanaan pengkajian
dilaksanakan awal medis
dan didokumentasikan dalam kurun
keperawatan, dilaksanakan
dan dan 5 TS
didokumentasikan dalam
dan waktu 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap, atau 0
kurun waktu 24 jam pertama awal bila diperlukan sesuai dengan kondisi pasien. (Lihat
lebih TT
sejak pasien masuk ranap, juga
Std MRMIK
atau lebih awal bila 7).
diperlukan sesuai dengan
kondisi
2. Pengkajian
pasien. awal medis D Bukti tentang pelaksanaan pengkajian awal 10
menghasilkan diagnosis menghasilkan diagnosis medis yang mencakup kondisi
medis TP
medis yg mencakup kondisi utama
dan kondisi lainnya yang membutuhkan tata laksana 5
utama dan kondisi lainnya pemantaua
dan TS
yg membutuhkan tata n. 0
3. Pengkajian
laksana awal
dan pemantauan. D 1) Bukti tentang pelaksanaan pengkajian awal 10
TT
keperawatan menghasilkan menghasilkan
keperawatan diagnosis keperawatan untuk TP
diagnosis keperawatan untuk kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi atau
menentukan 5
menentukan kebutuhan pasien yg
pemantauan TS
asuhan keperawatan, spesifik.
2) Bukti evaluasi / reviu dan verifikasi harian oleh 0
intervensi atau pemantauan DPJP. TT
pasien yg spesifik. 21
PP 1.1.
Elemen Penilaian Instrumen Survei Skor
4. Sebelum pembedahan pada KARS
D Bukti tentang pelaksanaan sebelum pembedahan 10
kondisi mendesak, minimal kondisi mendesak, minimal terdapat catatan singkat
pada TP
terdapat catatan singkat dan diagnosis praoperasi (Lihat
dan 5
diagnosis praoperasi yg PAB 7). TS
didokumentasikan di dalam 0
5. Pengkajian
rekam medik. medis yg dilakukan D 1) Pengkajian awal pasien di rajal dengan suatu 10
TT
sebelum masuk ranap atau diagnosis
bila pasien“X”,
berulang / kambuh dengan penyakit “X” dan TP
sebelum pasien menjalani kurang dari /sama dengan 30 hari, maka dilakukan
datang 5
prosedur di layanan rajal RS pengkajian ulang. 2) Pengkajian awal pasien di TS
harus dilakukan dalam waktu rajal dengan suatu diagnosis “X”, bila pasien berulang / 0
kurang atau sama dengan 30 kambuh
“X” dan dengan penyakit
datang lebih dari 30 hari kemudian maka harus TT
(tiga puluh) hari sebelumnya. Jika pengkajian
dilakukan
lebih dari 30 (tiga puluh) hari, awal.
maka
6. harus
Hasil dari dilakukan pengkajian
seluruh pengkajian D 1)Pasien dari luar RS dan membawa informasi kesehatan 10
ulang.
yg dikerjakan di luar RS ditinjau akan
menjalani proses pengkajian pasien terdiri dari tiga proses TP
dan/atau diverifikasi pada saat primer sesuai maksud dan tujuan a) – c) (proses IAR). 5
masuk ranap atau sebelum 2)Bukti hasil TS
tindakan di unit rajal. dari seluruh
dan/atau pengkajian
diverifikasi yang
pada dikerjakan
saat di luaratau
masuk ranap RS ditinjau 0
sebelum tindakan di unit rajal. TT
22
Pengkajian Awal Medis-1/2
Contoh

KARS, Nico A. Lumenta 23 23

Pengkajian Awal Medis-2/2

A
R
KARS, Nico A. Lumenta 24 23
Standar PP 1.2.
Pasien skrining risiko , skrining nyeri*,
fungsional nutrisi
dilakukan termasu risiko kebutuhankhusus
da kebutuhan .
k jatuh n lainnya
Elemen Penilaian PP 1.2.
a) RS menetapkan kriteria risiko nutrisional yg dikembangkan bersama staf
yg kompeten dan berwenang.
b) Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai bagian dari pengkajian
awal.
c) Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan pengkajian gizi.
d) Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh.

*Catatan : Skrining nyeri  lihat PAP 4

PP 1.2.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
1. RS menetapkan kriteria R Regulasi tentang penetapan kriteria risiko nutrisional 10 T
risiko nutrisional yg yang 5 P
dikembangkan bersama staf dikembangkan bersama staf yang kompeten dan 0 T
yg kompeten dan D berwenang. S
berwenang. Bukti rapat keterlibatan staf yang kompeten dan T
berwenang T
dalam pembuatan regulasi tentang penetapan kriteria
risiko
nutrision
al.
2. Pasien diskrining untuk risiko D Bukti tentang pelaksanaan pasien diskrining untuk risiko 10 TP
nutrisi
nutrisi sebagai bagian dari sebagai bagian dari pengkajian awal. (Lihat Std PP 1 EP b) 5 TS
pengkajian awal. 0 TT
3. Pasien dengan risiko D Bukti tentang pelaksanaan pasien dengan risiko 10 TP
nutrisional
nutrisional dilanjutkan dengan dilanjutkan dengan pengkajian gizi. (Lihat PAP 3) 5 TS
pengkajian gizi. 0 TT
4. Pasien diskrining untuk D *Catatan : Skrining
Bukti tentang nyeri 
pelaksanaan pasien diskrining untuk 10 26 TP
PAP 4
Asesmen Awal Gizi

Pedoman Pelayanan Gizi RS, KemKes

28
Asesmen Ulang Nyeri

KARS, Nico A. Lumenta 31

KARS Nico A. Lumenta
KARS, Nico A. Lumenta 33
KARS, Nico A. Lumenta 34
KARS, Nico A. Lumenta 35
KARS Nico A. Lumenta
Maksud dan Tujuan PP 1, PP 1.1 dan PP 1.2. Proses pengkajian pasien yg efektif
menghasilkan keputusan ttg kebutuhan pasien utk mendapatkan tata laksana segera dan berkesinambungan
untuk pelayanan gawat darurat, elektif atau terencana, bahkan ketika kondisi pasien mengalami perubahan.
Pengkajian pasien adalah sebuah proses berkesinambungan dan dinamis yg dilakukan di unit GD,
ranap dan rajal serta unit lainnya. Pengkajian pasien terdiri dari tiga proses (IAR)
primer:
a) Pengumpulan informasi dan data mengenai kondisi fisik, psikologis, dan status sosial serta riwayat
kesehatan pasien. I
b) Analisis data dan informasi, termasuk hasil pemeriksaan laboratorium dan uji diagnostik pencitraan,
untuk mengidentifikasi kebutuhan perawatan pasien. 
c) Pengembangan rencana perawatan pasien untuk memenuhi Akebutuhan yg telah diidentifikasi. R
Pengkajian disesuaikan dengan kebutuhan pasien, sebagai contoh, ranap atau rajal. Bagaimana pengkajian ini
dilakukan dan informasi apa yg perlu dikumpulkan serta didokumentasikan ditetapkan dalam kebijakan dan
prosedur RS.
Isi minimal pengkajian awal a.l:
a) Keluhan saat ini h) Pengkajian nyeri;
b) Status fisik; i)Risiko jatuh;
c) Psiko-sosio-spiritual; j)Pengkajian fungsional;
d) Ekonomi; k)Risiko nutrisional;
e) Riwayat kesehatan pasien; l)Kebutuhan edukasi; dan
f)Riwayat alergi; m)Perencanaan pemulangan pasien (Discharge
g) Riwayat penggunaan obat; Planning).
Pada kelompok pasien tertentu, misalnya dengan risiko jatuh, nyeri dan status nutrisi maka dilakukan
skrining sebagai bagian dari pengkajian awal, kemudian dilanjutkan dengan pengkajian lanjutan. Agar
pengkajian kebutuhan pasien dilakukan secara konsisten, rumah sakit harus mendefinisikan dalam kebijakan,
isi minimum dari pengkajian yang dilakukan oleh para dokter, perawat, dan disiplin klinis lainnya.
Pengkajian dilakukan oleh setiap disiplin dalam ruang lingkup praktiknya, perizinan, perUUan. Hanya PPA
yang kompeten dan di izinkan oleh RS yang akan melakukan pengkajian.
Rumah sakit mendefinisikan elemen2 yang akan digunakan pada seluruh pengkajian dan mendefinisikan
perbedaan2 yang ada terutama dalam ruang lingkup kedokteran umum dan Layanan spesialis. Pengkajian
yang didefinisikan dalam kebijakan dapat dilengkapi oleh lebih dari satu individu yang kompeten dan
dilakukan pada beberapa waktu yang berbeda. Semua pengkajian tersebut harus sudah terisi lengkap dan
memiliki informasi terkini (kurang dari atau sama dengan 30 (tiga puluh) hari) pada saat tata laksana
dimulai.
Standar PP 1.3. RS melakukan pengkajian awal yg telah dimodifikasi populasi
untuk
khusu yg dirawat di
s RS.
Elemen Penilaian PP
1.3.RS menetapkan jenis populasi khusus yg akan dilakukan pengkajian
a) poin a)
m) pada maksud dan
meliputi -
b) RStujuan.
telah melaksanakan pengkajian tambahan
terhadap populasi
sesuai ketentuan pasien khusus
RS.
Maksud dan Tujuan PP 1.3. Pengkajian tambahan untuk
pasien tertentu atau untuk populasi pasien khusus mengharuskan proses pengkajian tambahan sesuai
dengan kebutuhan populasi pasien tertentu. Setiap RS menentukan kelompok populasi pasien khusus
dan menyesuaikan proses pengkajian untuk memenuhi kebutuhan khusus mereka.
Pengkajian tambahan dilakukan a.l. namun tidak terbatas untuk:
a) Neonatus. h) Pasien dengan gangguan emosional atau pasien
b)Anak. psikiatris.
c) Remaja. i)Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol.
d) Obsteri / maternitas. j)Korban kekerasan atau kesewenangan.
e) Geriatri. k)Pasien dengan penyakit menular atau infeksius.
f) Sakit terminal / menghadapi kematian. l) Pasien yang menerima kemoterapi atau
g) Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri (intense). radiasi. terapi
m) Pasien dengan sistem imunologi terganggu.
Tambahan pengkajian terhadap pasien ini memperhatikan kebutuhan dan kondisi mereka berdasarkan budaya
dan nilai yang dianut pasien. Proses pengkajian disesuaikan dengan peraturan perundangan dan standar
professional.
PP 1.3.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
1. RS menetapkan jenis R Regulasi tentang penetapan jenis populasi khusus yang akan 10 TP
populasi
khusus yg akan dilakukan pengkajian meliputi antara lain poin a) - m) pada 5 TS
dilakukan
pengkajian meliputi poin a) - maksud dan tujuan: a) Neonatus. b) Anak. c) 0 TT
m) Remaja. d)
pada maksud dan tujuan. Obsteri / maternitas. e) Geriatri. f) Sakit terminal / menghadapi
kematian. g) Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri (intense).
h) Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris.
i) Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol. j) Korban
kekerasan atau kesewenangan. k) Pasien dengan penyakit
menular atau infeksius. l) Pasien yg menerima kemoterapi
atau
terapi radiasi. m) Pasien dengan sistem imunologi terganggu.
2. RS telah melaksanakan D Bukti tentang pelaksanaan pengkajian tambahan terhadap 10 TP
pengkajian tambahan populasi pasien khusus sesuai ketentuan RS. 5 TS
terhadap
populasi pasien khusus 0 TT
sesuai 42
b. Pengkajian Ulang
Pasien
Standar PP 2. pengkajian RS melakukan bagi
interval waktu yg
semua pasien ditentukan ulang
dengan utk kemudian dibuat rencana asuhan
lanjutan.
Elemen Penilaian PP 2.
a) RS melaksanakan pengkajian ulang oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya
b) untuk
Terdapat rencanapengkajian
bukti pelaksanaan
menentukan ulang
asuhan lanjutan. dilaksanakan minimal satu
medis untuk pasien
kalisehari, termasuk akhir minggu/libur
c) akut.
Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang oleh minimal satu kali per
perawat
shiftatau sesuai dengan perubahan kondisi
d) pasien.
Terdapat buktipengkajian ulang oleh PPA dilaksanakan dengan interval
sesuai lainnya
regulasi
CPPT : RS.
AKP 3, Std PP GambUmum, Std PP 2 , PAP 1.1,
PP 2.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
1. RS melaksanakan D Bukti tentang pelaksanaan
pengkajian ulang oleh perawat danulang
pengkajian PPA lainnya termasuk untuk
oleh DPJP, 10
DPJP, perawat dan PPA menentukan
rencana asuhan lanjutan.
TP
lainnya untuk (Sesuai IAR).
Catatan: lihat juga Std PAP 1.2 di maksud dan 5
menentukan rencana tujuan
“DPJP: sbg ketua tim PPA melakukan
asuhan lanjutan. evaluasidan
berkala / reviu
verifikasi harian untuk memantau TS
terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan 0
membuat notasi sesuai dgn kebutuhan.”
2. Terdapat bukti D Bukti tentang pelaksanaan pengkajian ulang TT
10
pelaksanaan
pengkajian ulang medis
dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk TP
dilaksanakan
medis minimal minggu/libur
akhir untuk pasien 5
satu
kali sehari, termasuk akut. TS
akhir minggu/libur 0
untuk pasien akut. TT

45
PP 2.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
3. Terdapat bukti D Bukti tentang pelaksanaan 10 T
pelaksanaan pengkajian ulang oleh 5 P
pengkajian ulang oleh perawat minimal satu kali per shift 0 T
perawat minimal atau sesuai S
satu kali per shift dengan perubahan kondisi pasien. T
atau sesuai dengan T
perubahan kondisi
pasien.
4. Terdapat bukti D Bukti tentang pelaksanaan 10 TP
pengkajian ulang oleh pengkajian ulang oleh 5 T
PPA lainnya PPA lainnya dilaksanakan dengan interval 0 S
dilaksanakan dengan sesuai T
interval sesuai regulasi rumah sakit. T
regulasi RS.
46
 CPPT : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI 5
Kolaborasi PPA REVIEW &
3 4
melalui CPPT VERIFIKASI
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN Instruksi PPA DPJP
Profesional PELAYANAN Termasuk Pasca (Tulis Nama, beri
Tgl,
Pemberi (Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis Nama, beri Bedah (Instruksi Paraf, Tgl, Jam)
Jam
Asuhan Paraf pada akhir catatan) ditulis dgn rinci dan (DPJP harus
jelas) membaca/merev
1 2 iew seluruh
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam • Monitoring nyeri tiap 30’ Rencana
Jm 8.00 O : skala nyeri VAS : 7 • Lapor DPJP Asuhan)
TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m • Kolaborasi pemberian
A : Nyeri akut arthritis gout anti inlamasi & analgesic
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn
target VAS <4 Paraf..
*Lapor 2 jam lagi skala
nyeri
*Foto Ro Lutut hari ini bila
2/2/2015 Dokter S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi nyeri mereda/toleransi
Jm 8.30 O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd palpasi. cukup
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari.
Paraf …
Dst….
Paraf
Catatan/Notasi DPJP … … … … … … …
……… DPJ
………………………………… P
+paraf DPJP per akhir
24 jam
Dietisien: Contoh : Re-Assessment
CPPT, kolom
3 : SOAP/ Asesmen Gizi
 Antropometri
ADIME.
BB = 39 kg
 Biokimia
Albumin = 2,94
 Klinis/Fisik
TD = 120/80 mmHg; N = 84 x/mnt; RR= 20x/mnt; S= 36,8ºC.
Nafsu makan mulai baik
 Asupan makan
T DM 1300 kkal +MC Komersial 200 ml + Roti porsi ke-4
E =1750 kkal, P=63g, L=45g, KH=261g
Diagnosa Gizi
Malnutrisi (NC 4.1) berkaitan dengan peningkatan kebutuhan
zat gizizi ditandai oleh % asupan makan SMRS E=72%,
L=74%, KH=55% dan status gizi kurang (IMT 17,3)
Intervensi Gizi
 Diet Lunak DM 2100 kkal, protein 75 gram secara bertahap
TDM 1500 kkal + MC komersial 1x200ml + Roti porsi ke-4
Monitoring & Evaluasi
 Asupan makan, daya terima, berat badan, lab biokimia

(Triyani Kresnawan, Standar PAP berkaitan dengan Pelayanan Gizi pada SNARS 1.1.,
2021)
Maksud dan Tujuan PP 2. Pengkajian ulang dilakukan oleh semua PPA untuk menilai apakah asuhan
yg diberikan telah berjalan dengan efektif. Pengkajian ulang dilakukan dalam interval waktu yg didasarkan
atas kebutuhan dan rencana asuhan, dan digunakan sbg dasar rencana pulang pasien sesuai dgn regulasi RS.
Hasil pengkajian ulang dicatat di rekam medik pasien / CPPT sebagai informasi untuk di gunakan
oleh semua PPA.
Pengkajian ulang oleh DPJP dibuat berdasarkan asuhan pasien sebelumnya. DPJP melakukan pengkajian thd
pasien sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk di akhir minggu/hari libur, dan jika ada perubahan
kondisi pasien. Perawat melakukan pengkajian ulang minimal satu kali pershift atau sesuai perkembangan
pasien, dan setiap hari DPJP akan mengkoordinasi dan melakukan verifikasi ulang perawat untuk asuhan
keperawatan selanjutnya.
Penilaian ulang dilakukan dan hasilnya dimasukkan ke dalam rekam medis pasien:
a)Secara berkala selama perawatan (misalnya, staf perawat secara berkala mencatat tanda2 vital, nyeri,
penilaian dan suara paru2 dan jantung, sesuai kebutuhan berdasarkan kondisi pasien);
b) Setiap hari oleh dokter untuk pasien perawatan akut;
c) Dalam menanggapi perubahan signifikan dalam kondisi pasien; (Juga lihat PP 3.2)  ?
d)Jika diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan perawatan memerlukan perencanaan yg direvisi;
dan
e) Untuk menentukan apakah pengobatan dan perawatan lain telah berhasil dan pasien dapat
dipindahkan atau dipulangkan.
Temuan pada pengkajian digunakan sepanjang proses pelayanan untuk mengevaluasi kemajuan pasien dan
untuk memahami kebutuhan untuk pengkajian ulang. Oleh karena itu pengkajian medis, keperawatan dan
PPA lain dicatat di rekam medik untuk digunakan oleh semua PPA yg memberikan asuhan ke pasien.
c. Standar Pelayanan Laboratorium dan Pelayanan
Darah

Standar PP 3.Pelayanan tersedia untuk memenuhi

pasien sesuailaboratorium
kebutuhan peraturan perundangan.

Elemen Penilaian PP 3.
a) RS menetapkan regulasi tentang pelayanan laboratorium di RS.
b) Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu,
sesuai dengan kebutuhan pasien.
 Pelayanan Laboratorium Terintegrasi
 Penataan organisasi Bukti pengintegrasian a.l.::
pelayanan shg menjadi 1. Pengelola Pelayanan Lab PP
TERINTEGRASI 3, 3.1
2. “Satu pintu utk keluar” &
Ka Rujukan
Analog untuk Pelayanan PP 3 & 3.8.
 Pelayanan RIR Lab 3. Kredensial PP 3.2.
 Pelayanan Terintegrasi 4. Kerangka waktu pem PP 3.3.
Inst
Anestesi 5. Pengelolaan Logistik PP 3.4.
Lab
6. Pengelolaan Spesimen PP
Lab 3.5.
“IGD Lab 7. Nilai normal PP 3.6
” “ICU 8. Prgram Kendali
SiapkanMutu PP 3.7.
” • Tabel Daftar
Lab Yan Lab,
“Bag La Lokasi, SDM
Lab X” b pelaksana
“Anak “Pelayanan” PA • Juga Yan Lab
” Lab di Ruang, POCT Luar
PP 3.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
1. RS menetapkan regulasi R 1) Regulasi tentang pelayanan 10 T
tentang pelayanan laboratorium penetapan laboratorium 5 P
di RS. terintegr di rumah sakit. (Sesuai penjelasan pada Maksud 0 T
asi dan S
Tujuan). T
2) Regulasi termasuk : T
a.pemeriksaan laboratorium keluar melalui satu pintu :
Laboratorium rumah sakit.
b.manajemen risiko laboratorium.
c.kondisi bila terjadi kekosongan reagensia.
d.kompetensi staf klinis dan nakes lainnya
e.tatakelola pelayanan darah dan produk darah

2. Pelayanan laboratorium D Bukti tentang pelaksanaan pelayanan laboratorium buka 24 10 T

buka jam, 7 (tujuh) hari seminggu, sesuai dengan kebutuhan 5 P
24 jam, 7 (tujuh) hari pasien. 0 T
seminggu, sesuai dengan S
kebutuhan pasien. T
55
T
 Maksud dan Tujuan PP 3. RS mempunyai sistem utk menyediakan pelayanan lab, meliputi yan patologi klinis,
dapat juga tersedia patologi anatomi dan pelayanan laboratorium lainnya, yang dibutuhkan populasi pasiennya, dan
PPA. Organisasi pelayanan laboratorium yg di bentuk dan diselenggarakan sesuai peraturan
perundangan Di RS dapat terbentuk pelayanan laboratorium utama dan juga pelayanan
laboratorium
lain, misalnyalab Patologi lab (induk),
maka harus diatur secara organisatoris pelayanan
,laboratoriumAnatomi , denganMikrobiologi pengaturan kepala pelayanan laboratorium terintegrasi
terintegrasi
membawahi tentang
semua jenis pelayanan laboratorium di RS . yg
Salah satu pelayanan lab di ruang rawat (Point of Care Testing) yg dilakukan oleh perawat ruangan harus
memenuhi persyaratan kredensial. Pelayanan lab, tersedia 24 jam termasuk pelayanan darurat, diberikan di dalam RS
dan rujukan sesuai dengan peraturan perundangan. RS dapat juga menunjuk dan menghubungi
para spesialis di bidang diagnostik khusus , seperti parasitologi, virologi, atau toksikologi. Jika diperlukan RS
memilih sumber dari ini berdasar rekomendasi dari pimpinan lab di RS. Sumber dari luar tsb dipilih oleh
RS karenaluar
memenuhi peraturan perundangan dan mempunyai sertifikat mutu. Bila melakukan pemeriksaan rujukan
keluar, harus melalui lab RS.
Standar PP 3.1. RS menetapkan bahwa seorang yg kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola pelayanan laboratorium.

Elemen Penilaian PP 3.1.

a) Direktur RS menetapkan penanggung jawab laboratorium yg
memiliki kompetensi sesuai ketentuan perUUan.
b) Terdapat bukti pelaksanaan tanggung jawab pimpinan laboratorium
sesuai poin a) - e) pada maksud dan tujuan.
PP 3.1.
Elemen Penilaian Instrumen Survei Skor
1. Direktur RS KARS
R Regulasi tentang penetapan penanggung jawab laboratorium 10
menetapkan yang TP
penanggung jawab memiliki kompetensi sesuai ketentuan perundang-undangan 5
laboratorium yg ( PMK 411 th 2010 Lab Klin, TS
pasal 14.)
memiliki kompetensi 0
sesuai ketentuan TT
2. Terdapat bukti
perUUan. D Bukti tentang pelaksanaan tanggung jawab pimpinan lab sesuai poin
pelaksanaan tanggung a) - e) pada maksud dan tujuan: a) Menyusun dan evaluasi
10 TP
jawab pimpinan b) Pengawasan pelaksanaan administrasi. c) Melaksanakan
regulasi. 5
laboratorium sesuai poin kendali mutu (PMI dan PME) dan mengintegrasikan program
program
a) laboratorium
mutu dengan program Manajemen Fasilitas dan TS
- e) pada maksud Keamanan
serta program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di 0
dan tujuan. d) Melakukan pemantauan dan evaluasi semua jenis
RS.
laboratorium. e) Mereview dan menindak lanjuti hasil
pelayanan TT
pemeriksaan
laboratorium rujukan.

58
Maksud dan Tujuan PP 3.1Pelayanan lab berada dibawah pimpinan seorang yg
kompeten dan memenuhi persyaratan peraturan perUUan. Pimpinan lab bertanggung
jawab mengelola fasilitas dan pelayanan lab, termasuk pemeriksaan Point-of-care testing
(POCT), juga tanggung jawabnya dalam melaksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti
pelatihan, manajemen logistik dsb.
Tanggung jawab pimpinan laboratorium a.l. :
a) Menyusun dan evaluasi regulasi.
b) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
c) Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME) dan mengintegrasikan
program mutu lab dengan program MFK serta program PPI di RS.
d) Melakukan pemantauan dan evaluasi semua jenis pelayanan lab.
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium rujukan.
Ada contoh untuk pelaksanaan UTW Kepala Lab dibuat pedoman rincian kegiatan kerja .
• Menyusun dan evaluasi regulasi :
o Tiap bulan rapat mengevaluasi regulasi
o Rapat koordinasi dengan KSM menentukan prosedur pemeriksaan yang akan dikembangkan
o ……
• Pengawasan pelaksanaan administrasi :
o Menggunakan Form Ceklis
o Tiap minggu memembaca laporan jumlah pasien, jumlah pemeriksaan, penerimaan dsb
o Periodik menyampaikan laporan…...
o Memberi masukan tentang penilaian kinerja staf untuk diusulkan…..
o ….
• Melaksanakan program kendali mutu :
o Merencanakan topik terkait PME
o Melakukan monitoring, evaluasi dan memberi masukan terhadap tugas dari Tim Mutu
o Melaporkan program Kendali Mutu kepada Komite Mutu secara berkala
o ……
• Monitor dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium.
o Monitoring dan mereview pelaksanaan pelayanan semua laboratorium di Rumah Sakit.
o Monitoring hasil pemeriksaan laboratorium dengan POCT di ruangan
o Melaksanakan survei kepuasan pelanggan internal dan eksternal pelayanan semua laboratorium di Rumah Sakit dan menindaklanjuti hasil survei.
o …….
• Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium rujukan
o Memberi penugasan kepada staf untuk mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium rujukan
o Membaca laporan tahunan tentang hasil pemeriksaan laboratorium rujukan
 Standar PP 3.2. Staf laboratorium mempunyai pendidikan,
pengalaman yg dipersyaratkan utk mengerjakan
pelatihan, kualifikasi dan
pemeriksaan. Elemen Penilaian PP 3.2.
a) Staf lab yang interpreta i telah memenuhi persyaratan
Staf lab dan staf lain syg melaksanakan
membuat kredensial.
pemeriksaan termasuk yg
b) Point-of-care testing (POCT), memenuhi persyaratan kredensial.
mengerjakan

Maksud dan Tujuan PP 3.2.Syarat pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman ditetapkan RS bagi
mereka yg memiliki kompetensi dan kewenangan diberi ijin mengerjakan pemeriksaan lab, termasuk yg
mengerjakan pemeriksaan di TT pasien Interpretasi hasil pemeriksaan dilakukan oleh dokter yg
(POCT). dan berwenang. Pengawasan terhadap staf yg mengerjakan pemeriksaan diatur oleh regulasi RS. Staf
kompeten
pengawas dan staf pelaksana diberi orientasi tugas mereka. Staf pelaksana diberi tugas sesuai latar belakang pendidikan
dan pengalaman. Unit kerja lab menyusun dan melaksanakan pelatihan staf yg memungkinkan staf mampu melakukan
tugas sesuai dengan uraian tugasnya.
PP 3.2.
Elemen Penilaian Instrumen Survei Skor
1. Staf lab KARS
D Bukti Staf Medis laboratorium yang membuat interpretasi
yang
membuat 10
telah memenuhi persyaratan TP
telah memenuhi
interpretasi kredensial. 5
persyaratan
2. Staf lab dan staf
kredensial. D Bukti Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan
TS
lain
yg melaksanakan 10
pemeriksaan termasuk yang mengerjakan Point-of- TP
0
pemeriksaan testing (POCT), memenuhi persyaratan
care 5
termasuk yg kredensial. TT
mengerjakan Point- TS
of-care testing
memenuhi 0
(POCT),
persyaratan
kredensial. TT

62
Standar PP 3.3. RS kerangka waktu penyelesaian regula
dan pemeriksaan segera
menetapkan pemeriksaan r
(cito). Elemen Penilaian
PP 3.3.
a) RS menetapkan dan menerapkan kerangka waktu penyelesaian
b) pemeriksaan
Terdapat bukti lab
pencatatan
regular dandan evaluasi
cito. waktu penyelesaian pemeriksaan 
lab.Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan reguler
c) Terdapat
cito. bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan lab
d) rujukan.
Maksud dan Tujuan PP 3.3. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan lab.
Penyelesaian pemeriksaan laboratorium dilaporkan sesuai kebutuhan pasien. Hasil pemeriksaan segera (cito),
a.l. dari unit GD, kamar operasi, unit intensif diberi perhatian khusus terkait kecepatan hasil pemeriksaan.
Jika pemeriksaan dilakukan melalui kontrak (pihak ketiga) atau lab rujukan, kerangka waktu melaporkan
hasil pemeriksaan juga mengikuti ketentuan RS.
PP 3.3.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
1. RS menetapkan dan R Regulasi rumah sakit tentang pengaturan kerangka 10 T
menerapkan kerangka waktu waktu 5 P
penyelesaian penyelesaian pemeriksaan laboratorium regular dan cito. 0 T
pemeriksaan lab regular D S
dan cito. Bukti penyelesaian pemeriksaan laboratorium regular dan cito T
sesuai kerangka waktu yang ditetapkan dalam T
regulasi RS.
2. Terdapat bukti D Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi waktu 10 TP
pencatatan dan penyelesaian
evaluasi waktu pemeriksaan laboratorium. 5 TS
penyelesaian
pemeriksaan lab.  reguler 0 TT

3. Terdapat bukti D Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi waktu 10 TP

pencatatan dan penyelesaian
evaluasi waktu pemeriksaan cito. 5 TS
penyelesaian
pemeriksaan cito. 0 64
TT
Standar PP 3.4. RS memiliki pengelolaan semua reagensia dan
evaluasi
prosedursecara berkala esensial di
pelaksaksanaannya. Elemen Penilaian
PP 3.4.
a) Terdapat bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi label,
serta didistribusi sesuai prosedur dari pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya
b) Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/ audit semua reagen.
Maksud dan Tujuan PP 3.4. RS menetapkan reagensia dan bahan2 lain yg selalu harus ada utk
didistribusikan
pelayanan lab bagisesuai prosedur
pasien. yg ditetapkan.
Suatu proses yg efektifDilakukan
utk pemesananauditatau
secara periodikketersediaan
menjamin utk semua
reagensia
reagensia esensial
esensial utk
danmemastikan akurasi
bahan lain yg dan presisi
diperlukan. Semuahasilreagensia
pemeriksaan, a.l. utk
disimpan danaspek penyimpanan,
label, kadaluarsa dan fisik. Prosedur tertulis memastikan pemberian label secara lengkap dan akurat
utk reagensia dan larutan dan akurasi serta presisi dari hasil.
PP 3.4.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
1. Terdapat bukti O 1)Bukti tentang pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan 10 TP
pelaksanaan semua dan diberi label, termasuk tanggal kadaluwarsa, kondisi fisik 5 T
reagensia esensial reagensia. 0 S
disimpan dan diberi 2)Bukti tentang pelaksanaan distribusi sesuai prosedur T
label, serta dari pembuatnya atau instruksi pada T
didistribusi sesuai kemasannya.
prosedur dari
pembuatnya atau
instruksi pada
kemasannya.
2. Terdapat bukti D Bukti tentang pelaksanaan evaluasi/audit semua 10 T
pelaksanaan evaluasi/ reagen: 5 P
audit semua reagen. 1) Bukti form 0 T
ceklis S
2) Bukti pelaksanaan audit minimal terdiri dari aspek T
penyimpanan, T
66
pelabelan, tanggal kadaluarsa dan
 Form Audit
(Std PP 3.4 EP b) Reagensia
Tgl : ….(bulanan)
……
1 2 3 4
Reagensia Penyimpanan Label Kadaluarsa Fisik Ket
Aaaaa V V V V
Bbbbb V V V V
Cccccc V V V V
…
….

KKAARRSS, Nico AA.. 67

Lumeennta
Standar PP 3.5. RS memiliki prosedur untuk cara pengambilan,
pengumpulan,
identifikasi, pengerjaan, pengiriman, penyimpanan, dan pembuangan
spesimen.
a Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai poin a) - d)
)Elemen Penilaian bukti
tujuan.Terdapat PP 3.5.
pelaksanaan evaluasi/ padaaudit semuadan
maksud
b) reagen.
Terdapat bukti pemantauan dan terhadap pengelolaan
evaluasi spesimen.
Maksud dan Tujuan PP Prosedur pelayanan laboratorium meliputi minimal
3.5. tapi
tidak terbatas pada:
a) Permintaan pengumpulan
b)Pengambilan, pemeriksaan.dan identifikasi spesimen.
c) Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan spesimen.
d) Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking).
PP 3.5.
Elemen Penilaian Instrumen Survei Skor
1. Pengelolaan KARS
D Bukti tentang pelaksanaan pengelolaan spesimen sesuai 10
dilaksanakan sesuai poin
spesimen regulasi
meliputi TP
a) :a) Permintaan 5
- d) pada maksud dan b) Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi
pemeriksaan. TS
tujuan.Terdapat bukti spesimen.
c) Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan 0
pelaksanaan evaluasi/ spesimen
pengawetan TT
audit semua reagen. d. ) Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen
2. Terdapat D Bukti
(tracking).
tentang pelaksanaan pemantauan dan evaluasi 10
pemantauan dan
bukti pengelolaan
terhadap TP
terhadap
evaluasi spesimen. 5
pengelolaan TS
spesimen. 0
TT

69
Standar PP 3.6.RS nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi
menetapkanhasil laboratorium
pelaporan dan
klinis.

a) RS menetapkan
Elemen Penilaian PPdan
3.6.mengevaluasi rentang nilai normal untuk
interpretasi,
pelaporan hasil laboratorium  Regulasi & bukti
evaluasi
b) klinis.
Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai
normal.

Maksud dan Tujuan PP 3.6. RS menetapkan rentang nilai normal/rujukan setiap jenis
pemeriksaan. Rentang nilai dilampirkan di dalam laporan klinik, baik sebagai bagian dari
pemeriksaan
pemeriksaanatau melampirkan
dilakukan daftar terkini,rujukan,
oleh laboratorium nilai inirentang
yg ditetapkan pimpinan .lab.
nilai diberikan Jika
Selalu
dievaluasi
harus dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah .
PP 3.6.
Elemen Penilaian Instrumen Survei Skor
1. RS menetapkan R Regulasi tentangKARS
penetapan rentang nilai normal untuk 10
dan
mengevaluasi rentang interpretasi, pelaporan hasil laboratorium klinis dan dilakukan TP
nilai normal untuk evaluasi. 5
interpretasi, pelaporan TS
laboratorium
hasil klinis.  0
Regulasi & bukti evaluasi TT
2. Setiap hasil D Bukti hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai
pemeriksaan norma
10 TP
laboratorium dilengkapi l 5
dengan rentang nilai
normal. TS
0

TT

71
Standar PP 3.7. RS melaksanakan prosedur kendali mutu
pelayanan lab, di evaluasi dan dicatat sebagai dokumen.

Elemen Penilaian PP 3.7.

a) Terdapat bukti bahwa unit lab telah melakukan Pemantapan Mutu
Internal
(PMI) secara rutin yg meliputi poin a- e pada maksud dan
b) Terdapattujuan.
bukti bahwa unit lab telah melakukan Pemantapan
MutuEksternal(PME) secara
rutin.
PP 3.7.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
1. Terdapat bukti D Bukti tentang pelaksanaan unit laboratorium telah melakukan 10 TP
bahwa unit
lab telah melakukan Pemantapan Mutu Internal (PMI) secara rutin yang meliputi poin a-e 5 TS
Pemantapan Mutu pada maksud dan tujuan: 0 TT
Internal
(PMI) secara rutin yg a) Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil
rentang
meliputi poin a- e pada nilai;
maksud dan tujuan. b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang kompeten;
c) Reagensia di tes; ( PP 3.4. EP b)
d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan;
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi;
2. Terdapat bukti D Bukti tentang pelaksanaan unit laboratorium telah melakukan 10 TP
bahwa unit
lab telah melakukan Pemantapan Mutu Eksternal (PME) secara rutin. 5 TS
Pemantapan Mutu 0 TT
Eksternal
(PME) secara rutin.
73
Maksud dan Tujuan PP 3.7. Kendali mutu yg baik sangat esensial bagi pelayanan
laboratorium agar laboratorium daat memberikan layanan prima. Program kendali
mutu pemantapan mutu internal (PMI) mencakup tahapan praanalitik, analitik dan
pascaanalitik yg memuat a.l. :
a) Validasi yg digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil rentang nilai;
b) tes
Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang kompeten; c)
d) Reagensia di tes;
e) Koreksi cepat jika ditemukan
f) Dokumentasi hasilkekurangan;
dan tindakan koreksi ; dan
PME - Pemantapan Mutu
Eksternal.
75
Standar PP 3.8. RS bekerjasama lab yang
dengan rujukan terakreditasi.
Elemen Penilaian PP
a)
3.8. Unit laboratorium memiliki sertifikat akreditasi lab yang
bukti berlaku. rujukan masih
b) Telah pemantauan dan evaluasi pelayana kontra sesua
dilakukan kerjasama
dengan kesepakatan kedua belah pihak. n k i

Maksud dan Tujuan PP 3.8. Untuk memastikan pelayanan yang aman dan bermutu RS
memiliki perjanjian kerjasama dengan lab rujukan. Perjanjian kerjasama ini bertujuan agar RS
memastikan bahwa lab rujukan telah memenuhi persyaratan dan terakreditasi. Perjanjian kerjasama
mencantumkan hal2 yg harus ditaati kedua belah pihak dan perjanjian dievaluasi secara berkala
oleh pimpinan RS.
PP 3.8.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
1. Unit laboratorium D Bukti tentang unit laboratorium memiliki bukti sertifikat akreditasi 10 TP
memiliki bukti sertifikat laboratorium rujukan yang masih berlaku. 5 TS
akreditasi lab rujukan 0 TT
yang
masih berlaku.
2. Telah dilakukan D Bukti perjanjian kerjasama dengan laboratorium rujukan dan 10 TP
pemantauan dan dilakukan pemantauan dan evaluasi kerjasama pelayanan 5 TS
evaluasi kontrak
kerjasama pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak. 0 TT
kontrak sesuai dengan
kesepakatan kedua
belah
pihak.

77
Standar PP 3.9. RS menetapkan regulasi tentang penyelenggara pelayanan darah
menjamin
dan pelayanan yg diberikan sesuai peraturan dan perUUan dan standar
pelayanan. Elemen Penilaian PP 3.9.
a) RS menerapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan
di RS. ndarah
pelayanan dibawah tanggung jawab seorang staf yg
b)Penyelenggara
RS telah melakukan darah pemantauankompeten.
dan evaluasi mutu terhadap
a c)pelayanan darah di penyelenggaran
RS.
d) RS proses persetujuan tindakan pasien untuk pemberiandarah
menerpkan dan
produk darah.
Maksud dan Tujuan PP 3.9. Jika terdapat pelayanan yg direncanakan untuk penggunaan darah
dan produk darah, maka dalam hal ini diperlukan persetujuan tindakan khusus. RS mengidentifikasi
prosedur berisiko tinggi di dalam perawatan yg membutuhkan persetujuan, diantaranya adalah
pemberian darah dan produk darah.
PP 3.9.
Elemen Penilaian Instrumen Survei Skor
1. RS menerapkan R RS menetapkanKARSregulasi tentang penyelenggaraan 10
regulasi
tentang darah.  poin2 a) –
pelayanan
pelayanan
penyelenggaraan
darah di D h) TP
RS. regulasi. Lihat juga Std PAP 5
2. Penyelenggaraan pelayanan D Bukti
2.5. tentang penyelenggaraan pelayanan darah dibawah 10
dibawah tanggung jawab
darah jawab seorang staf yg kompeten.  Ka Pelayanan
tanggung TP
TS
seorang
staf yg . W Drh
*Kepala
Bukti lab/ unit BDRS
penerapan (Bank
penyelenggaraan pelayanan darah di RS sesuai 5
0
kompeten Darah)
TT TS
3. RS telah melakukan D Bukti tentang
*Staf unit pelaksanaan
lab/ unit BDRS (Bankpemantauan dan evaluasi mutu 10
pemantauan terhadap
Darah).
0
TP
dan evaluasi mutu penyelenggaran pelayanan darah di
penyelenggaraan pelayanan
terhadap RS. TT
5
darah di RS. TS
4. RS menerapkan D 1) Bukti tentang pelaksanaan penjelasan tentang tujuan, 10
0
persetujuan
proses tindakan pasien risiko dan komplikasi pemberian transfusi darah dan produk
manfaat, TP
TT
untuk
pemberian darah dan produk 2) Bukti persetujuan pemberian darah dan produk
darah. 5
darah. darah  TS
IC 0
TT

( PMK No. 83/2014 Tentang UTD, BDRS & Jejaring Pelayanan Trnsf Darah, PMK 91/2015 Ttg Std Yan 79
Transf Drh)
Maksud dan Tujuan PAP 2.5. Pelayanan darah dan produk darah
harus diberikan sesuai peraturan perundangan meliputi a.l.:
a)pemberian persetujuan (informed consent);
b)permintaan darah;
c)tes kecocokan;
d)pengadaan darah;
e)penyimpanan darah;
f)identifikasi pasien;
g)distribusi dan
pemberian darah;
dan
h) pemantauan pasien
Alur Pemeriksaan Pra Transfusi (PMK 91 Tahun 2015)
 Permintaan
darah

Form permintaan
Ti dak Ya
& sampel pasien

lengkap ?
Batalkan Penyediaan darah di

Tida
BDRS

Kompatibel
Ya
ALUR KERJA
PEMBERIAN
k
?

Distribusi darah dari

Batalkan

DARAH
BDRS
Tidak Terpenu
terpenuhi Suhu hi
transportasi ?
Batalkan Persiapan darah di
bangsal

Tidak sesuai Label ? Sesuai

Kondisi darah
?
Batalkan
Penyiapan pasien

Tidak Ad
Informed
ada consent a
?
Batalkan Transfusi darah

Tida Ad
k Reaksi a
Transfusi?

lanjutk Stop
an Transfus
(dr.Putri Srihartaty, M.Biomed Keamanan Transfusi Darah di transfu i Lacak
si
PMK 83/2014 : UTD, BDRS, Jejaring Yan TD
 PAYUNG HUKUM PELAYANAN DARAH

Peraturan PMK
PMK No.
No. 83/2014 PMK No. 92/2015 Pedoman
UU No. Pemerintah 91/2015
Tentang Tentang Juknis CPOB
36/2009 No. 7/2011
UTD, Tentang Kerjasama PKM, untuk UTD
Tentang Tentang Standar UTD dan RS dalam dan Pusat
Kesehatan Pelayana BDRS &
Pelayana Pelayanan Darah Plasma-
n Darah Jejaring n Darah untuk pheresis
Pelayana
menurunkan AKI
n
Darah

84
 PERMENKES NO. 83 TAHUN 2014
TENTANG UTD, BDRS DAN JEJARING
PELAYANAN
TRANSFUSI DARAH

UTD
• Jenis, pengorganisasian, persyaratan, perijinan dan
penyelenggaraan UTD, serta pencatatan, pelaporan,
dan pembiayaan pelayanan darah

BDRS
• Penyelenggaraan, persyaratan, pengorganisasian,
pencatatan, pelaporan dan pembiayaan BDRS

Jejaring Pelayanan Darah

• Jejaring penyediaan darah dan informasi
• Pembinaan dan pengawasan 85
Permenkes No. 83/2014 tentang UTD, BDRS dan Jejaring

Pasal 40 Pasal 41 Pasal 42

BDRS = unit pelayanan
Setiap RS wajib yang ditetapkan oleh
memiliki Dalam hal BDRS belum direktur RS dan dapat
BDRS mampu melakukan tugas menjadi bagian dari
BDRS dapat melakukan kerja laboratorium medik di RS
sama dengan BDRS lain
atau merujuk ke UTD
UTD RS merangkap wilayahnya
sbg BDRS
Wajib memasang papan
nama

86
Permenkes No. 83/2014 tentang UTD, BDRS dan Jejaring

Pasal 49: Tenaga Pasal 55

• Teknisi transfusi darah; • Tenaga administrasi paling dg
dan/atau keterampilan manajemen data,
pencatatan dan pelaporan
• DIII Ahli Teknologi Lab Medik
bersertifikat pengetahuan dan
keterampilan pengolahan,
penyimpanan, distribusi darah
dan uji saring serologi
pratransfusi

87
 TUGAS BDRS
Perencanaan kebutuhan darah dan menerima darah
yang sudah diuji saring dari UTD

Menyimpan dan memantau persediaan darah

Melakukan uji silang serasi

Melakukan rujukan silang serasi

88
 TUGAS BDRS

Menyerahkan darah yang cocok bagi pasien

Melacak penyebab reaksi transfusi

Mengembalikan darah yang tidak layak pakai ke UTD

89
PMK 83/2014 : UTD, BDRS, Jejaring Yan TD
 INDIKATOR MUTU
PELAYANAN DARAH DI BDRS
• KPI Teknis, diantaranya:
– Permintaan darah
• Dokumen perencanaan kebutuhan darah
• Formulir permintaan darah
– Transportasi darah
• Fasilitas dan tenaga yang melakukan transportasi
• Jumlah darah yang rusak selama transportasi
– Penyimpanan darah
• Fasilitas dan tenaga yang melakukan penyimpanan
• Kendali mutu komponen darah
• % kerusakan komponen darah akibat penyimpanan
• Jumlah kejadian penyimpangan suhu penyimpanan
• % screen-hold
91
 INDIKATOR MUTU
PELAYANAN DARAH DI BDRS
• KPI Teknis, diantaranya:
– Uji imunohematologi
• % perbedaan hasil uji gol darah di UTD vs BDRS
• Uji kecocokan
• Uji antibodi darah pasien
– Hemovigillance
• % reaksi transfusi
• % reaksi transfusi yang dirujuk ke BDRS dan UTD
• Pembahasan reaksi transfusi
– Distribusi Darah
• % pendistribusian darah melalui BDRS dan langsung ke pasien
• % pengembalian darah dari rungan karena kerusakan selama distribusi
• % penggunaan darah di ruangan sesuai intruksi penggunaan

92
 d. Pelayanan Radiologi
Klinik
Standar PP 4. Pelayanan radiologi klinik menetapkan regulasi yan radiologi klinis di
RS.
Elemen Penilaian PP 4.
a) RS menetapkan dan melaksanakan regulasi pelayanan radiologi klinik.
b) Terdapat pelayanan radiologi klinik selama 24 jam,
7 (tujuh) hari seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien.
Maksud dan Tujuan PP 4. Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR)
meliputi:
a) Pelayanan radiodiagnostik;
intervensional.  RIR b) Pelayanan diagnostik Imajing; dan c) Pelayanan radiologi
RS menetapkan sistem yg terintegrasi untuk menyelenggarakan pelayanan radiodiagnostik, imajing dan
radiologi intervensional yg dibutuhkan pasien, asuhan klinis dan Profesional Pemberi Asuhan (PPA).
Pelayanan radiologi klinik buka 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu sesuai dengan kebutuhan pasien.
 Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan
Radiologi Intervensional Terintegrasi
 Penataan organisasi
pelayanan shg menjadi
TERINTEGRASI Bukti pengintegrasian a.l.::
 Tidak termasuk 1. Pengelola Pelayanan RIR PP
pelayanan yang tergolong 4.1.
Ka
Endoskopi Pelayanan 2. Kredensial Staf PP 4.2.
RIR 3. Kerangka waktu pem PP 4.3.
Inst/ 4. Evaluasi Yan Rujukan PP 4.3.
Unit EP d)
Rad 5. Pengelolaan Logistik PP 4.4.
US 6. Program Kendali Mutu PP
G 4.5.3.7.
C-
Poli Arm
Siapkan
Cat • Tabel Daftar
h US Yan RIR,
Echo Lab G
US Lokasi, SDM
cardi VK
Pelayanan R-DI G pelaksana
o yang berada “diluar” • Juga Yan RIR
IGD
I.Rad Luar
PP 4.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
1. menetapkan D 1)Pelayanan radiologi klinik terintegrasi dilaksanakan sesuai 10 T
RS dan regulasi RS (sesuai penjelasan pada Maksud dan Tujuan). 5 P
melaksanakan 2)Regulasi termasuk : 0 T
regulasi a.pemeriksaan radiologi keluar melalui satu pintu : S
pelayanan radiologi Pelayanan Radiologi rumah sakit. T
klinik. b.manajemen risiko Pelayanan Radiologi T
c.pengorganisasian, kualifikasi fdan kompetensi staf RIR
d.pelayanan RIR terintegrasi
e.tatakelola kendali mutu

2. pelayanan O 1)Pelayanan radiologi klinik selama 24 jam, 7 (tujuh) hari 10 T

Terdapat seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien. 5 P
radiologi klinik 2)Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil pemeriksaan 0 T
selama 24 S
ja , 7 (tujuh) hari W *Staf klinis T
m *Staf unit RIR. T
seminggu, sesuai
dengan kebutuhan 95
pasien. Acuan: PMK 24/2020 Yan Radiologi Klinik, ps
Standar PP 4.1. RS seorang yang kompeten dan
menetapkan jawab mengelola
bertanggung berwenang,
RIR
pelayanan .
Elemen Penilaian PP 4.1.
a) Direktur menetapkankan penanggung jawab Radiologi Klinik
yang memiliki kompetensi sesuai ketentuan dengan peraturan
perUUan.
b) Terdapat bukti pengawasan
jawab radiologi pelayanan
poin
klinik sesuai radiologi
a) - pada maksud klinik
dan oleh
penanggung
tujuan. e)
PP 4.1.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
1. Direktur R Regulasi tentang penetapan penanggung jawab radiologi klinik 10 T
menetapkankan yang memiliki kompetensi sesuai ketentuan dengan peraturan 5 P
penanggung perUUan. 0 T
jawab Radiologi S
Klinik yang T
T
memiliki kompetensi
sesuai (PMK 24 th 2020 Yan Radiologi Klinik di pasal 21. )
ketentuan dengan
peraturan
perUUan.

2. Terdapat bukti D Bukti pelaksanaan pengawasan pelayanan radiologi klinik oleh 10 T

pengawasan penanggung jawab radiologi klinik sesuai poin a) – e) pada 5 P
pelayanan maksud dan tujuan: a) Menyusun dan evaluasi 0 T
radiologi klinik regulasi. b) Pengawasan pelaksanaan administrasi. S
oleh c) Melaksanakan program kendali mutu T
(PMI dan PME) dan mengintegrasikan program mutu radiologi dgn 97 T
penanggung jawab program Manajemen Fasilitas dan Keamanan serta program
Maksud dan Tujuan PP 4.1. Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional berada
dibawah pimpinan seorang yg kompeten dan berwenang memenuhi persyaratan peraturan perundangan.
Pimpinan radiologi klinik bertanggung jawab mengelola fasilitas dan pelayanan RIR, termasuk
pemeriksaan yg dilakukan di tempat tidur pasien (POCT), juga tanggung jawabnya dalam melaksanakan
regulasi RS secara konsisten, seperti pelatihan, manajemen logistik, dan sebagainya.
Tanggung jawab pimpinan pelayanan radiologi diagnostik imajing, dan radiologi intervensional a.l. :
a) Menyusun dan evaluasi regulasi.
b)Pengawasan pelaksanaan administrasi.

c) Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan dan mengintegrasikan program mutu
PME)
radiologi dengan program Manajemen Fasilitas dan Keamanan serta program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di RS.
d)Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR.
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan pelayanan RIR rujukan..
Standar PP 4.2. staf radiologi klinik mempunyai pendidikan,
kualifikasi
Semua dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan
pelatihan,
pemeriksaan. Elemen Penilaian PP 4.2.
a) Staf radiologi klinik membuat interpretasi telah memenuhi
kredensial. 
yang persyaratan
Medis
b Staf radiologi klinik dan staf lain yg melaksanakan
) mengerjakan tindakan di Ruang pemeriksaan termasuk
Rawat pasien, memenuhi yg
persyaratan
kredensial.
kompeten
Maksud dan danberwenang
Tujuan PPmelakukan
4.. RSpemeriksaan
menetapkanRadiodiagnostik,
mereka yg bekerjaImajing Danstaf
sebagai Radiologi
radiologiIntervensional,
dan diagnostikpembacaan
imajing yg
diagnostik imajing, pelayanan pasien di tempat tidur (POCT), membuat interpretasi, melakukan verifikasi dan serta
melaporkan hasilnya, serta mereka yang mengawasi prosesnya.
Staf pengawas dan staf pelaksana teknikal mempunyai latar belakang pelatihan, pengalaman, ketrampilan dan telah
menjalani orientasi tugas pekerjaannya. Staf teknikal diberi tugas pekerjaan sesuai latar belakang pendidikan dan
pengalaman mereka. Sebagai tambahan, jumlah staf cukup untuk melakukan tugas, membuat
dan melaporkan segera hasilnya untuk layanantersedia
interpretasi, darurat.
PP 4.2.
Elemen Penilaian Instrumen Survei Skor
1. Staf radiologi klinik D Bukti staf medisKARS
radiologi klinik yang membuat interpretasi 10
membuat
yang tela telah
memenuhi persyaratan TP
interpretasi
memenuhi h kredensial. 5
kredensial. 
persyaratan TS
Medis
2. Staf radiologi klinik D Bukti staf radiologi klinik dan staf lain yang 10
0
dan
staf lain yg melaksanakan
pemeriksaan termasuk yang mengerjakan tindakan di Ruang TP
TT
pemeriksaan termasuk
melaksanakan pasien, memenuhi persyaratan
Rawat 5
yg mengerjakan kredensial. TS
tindakan di Ruang 0
Rawat pasien, TT
memenuhi persyaratan
kredensial.

100
Standar PP 4.3. RS kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan
menetapkan klinik regular radiologi
dan cito.Penilaian PP 4.3.
Elemen
a) RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radio logi klinik.
b) Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan
radio
klinik logi

c) .Dilakukanreguler
pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan
cito.Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan radiologi
d) rujukan.
Maksud dan Tujuan PP 4.3. RS kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi dan diagnostik
imajing. Penyelesaian pemeriksaan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) dilaporkan sesuai kebutuhan
menetapkan
pasien. Hasil pemeriksaan cito, a.l. dari unit darurat, kamar operasi, unit intensif diberi perhatian khusus terkait kecepatan
hasil pemeriksaan. Jika pemeriksaan dilakukan melalui kontrak (pihak ketiga) atau radiologi rujukan, kerangka waktu
melaporkan hasil pemeriksaan mengikuti ketentuan RS dan MOU dengan radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional (RIR) rujukan.
PP 4.3.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
1. RS menetapkan R Regulasi tentang penetapan kerangka waktu 10 T
kerangka waktu penyelesaian penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik. 5 P
pemeriksaan radio logi 0 T
klinik. S
T
T
2. Dilakukan pencatatan D Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi waktu 10 TP
dan penyelesaian 5 T
evaluasi waktu pemeriksaan radiologi klinik. 0 S
penyelesaian T
pemeriksaan radio logi  T
klinik.
regul
er
3. Dilakukan pencatatan D Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi waktu 10 TP
dan penyelesaian 5 T
evaluasi waktu pemeriksaan cito. 0 S
penyelesaian T
pemeriksaan cito. T
102
4. Terdapat bukti D Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi waktu 10 T
Standar PP 4.4. Film X-ray dan bahan lainnya tersedia
secara teratur.

Elemen Penilaian PP 4.4. pengelolaan logistik film x-ray, reagens, dan bahan
a) RS menetapkan
proses
lainnya, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan.
b) Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai pedoman
dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya.

Maksud dan Tujuan PP 4.4. Untuk menjamin pelayanan radiologi dapat berjalan dengan baik
maka pimpinan RS harus memastikan ketersediaan sarana dan prasarana pelayanan radiologi.
Perencanaan kebutuhan dan pengelolaan bahan habis pakai dilakukan sesuai ketentuan yg berlaku.
PP 4.4.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
1. RS menetapkan R Regulasi tentang penetapan proses pengelolaan logistik film x-ray, 10 TP
proses reagens, dan bahan lainnya, termasuk kondisi 5 T
pengelolaan logistik film 0 S
x- T
ray, reagens, dan bahan T
lainn , termasuk kondisi
ya
bila terjadi
kekosongan.

2. Semua film x-ray O 1)Semua film x-ray disimpan dan diberi label 10 T
disimpan dan diberi 2)Distribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau 5 P
label, serta instruksi pada 0 T
didistribusi sesuai kemasannya S
pedoman dari T
pembuatnya atau T
104
instruksi pada
Standar PP 4.5. RS menetapkan program kendali mutu,
dilaksanakan,
divalidasi dan didokumentasikan.

Elemen Penilaian PP 4.5.

a) Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik telah
melaksanakan
Pemantapan Mutu (PMI)
Terdapat bukti bahwa unit. radiologi klinik melaksanakan
b) Internal
Mutu
Pemantapan (PME)
Eksternal
Maksud
.
dan Tujuan PP 4.5. Kendali mutu dalam pelayanan radiodiagnostik terdiri dari
Pemantapan Mutu Internal dan Pemantapan Mutu Eksternal. Kedua hal tsb dilakukan sesuai
ketentuan peraturan perundangan.
PP 4.5.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
1. Terdapat bukti D Bukti unit radiologi klinik telah melaksanakan 10 T
bahwa unit Pemantapan 5 P
radiologi klinik Mutu Internal (PMI), meliputi :uji alat 0 T
telah x-ray, uji S
melaksanakan perlengkapan seperti film, cassete dan sarana T
Pemantapan processing T
Mutu Internal film.
(PMI).

2. Terdapat bukti D Bukti unit radiologi klinik melaksanakan Pemantapan 10 T

bahwa unit Mutu 5 P
radiologi klinik Eksternal (PME). Pelibatan Badan eksternal yg 0 T
melaksanakan ditetapkan
Acuan : S
-KMK 1250/2009 TTG Pedoman Kendali Mutu Peralatan
Pemantapan Dirjen
Diagnostik
atau/dan Badan ekstrenal lainnya T
Mutu -PMK 24/2020 Yan Radiologi Klinik, ps 27,
106 T
107
 “Regulasi & Dokumen
Akreditasi :
Pengkajian Pasien (PP)”

TERIMA KASIH

108