KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala limpah kasih sayang
dan berkat yang diberikan kepada kita sehingga kami dari Tim mutu RS Woodward Palu
dapat menyusun laporan Mutu pada triwulan kedua tahun 2022.

Penyusun laporan ini dibuat untuk dapat membantu mengetahui data-data mutu yang ada
dirumah sakit Woodward agar melalui data-data tersebut pimpinan dapat mengetahui
mutu dari RS Woodward.

Terlepas dari semuanya tim juga menyadari laporan yang dibuat jauh dari kesempurnaan,
mempunyai kesalahandan kekurangan sehingga Tim membutuhkan kritik dan saran
membangun agar mutu di rumah sakit Woodward menjadi lebih unggul.

Akhirnya tim berharap semoga laporan ini dapat memberi sumber informasi kepada kita
semua,atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih Tuhan Yesus
Memberkati.

0
 DAFTAR ISI

Kata Penganta ............................................................................................................................... 0

Daftar Isi ....................................................................................................................................... 1

Bab I Pendahuluan ........................................................................................................................ 2

Bab II Program PMKP.................................................................................................................... 3

Bab III Hasil Pemantauan Indikator Mutu

1. Hasil Pengkuran Mutu .................................................................................................... 7

a. Indikator Mutu Nasional ......................................................................................... 7
b. Indikator Prioritas.................................................................................................... 8
c. Indikator Mutu Unit ................................................................................................ 10
2. Hasil Analisa dan Rekomendasi ...................................................................................... 14
3. Hasil Manajemen Risiko ................................................................................................. 21

Bab IV Hasil Evaluasi Program Kerja ............................................................................................. 23

BAB V Kesimpulan......................................................................................................................... 36

1
 BAB I
Pendahuluan

Mutu dan keselamatan Pasien wajib dilakukan dalam pelayanan Rumah Sakit
Woodward palu dalam rangka membudayakan “mutu” di seluruh Civitas Hospitalia
dengan melakukan kajian atau analisis serta idetifikasi terhadap semua proses yang
ada, serta menyusun skala prioritas kegiatan berdasarkan besarnya risiko dan
dampaknya terhadap pelayanan dan keamanan pasien dalam rangka peningkatan
mutu dan keselamatan pasien. Kegiatan serta area yang diprioritaskan menjadi
kewajiban bagi seluruh Civitas Hospitalia umumnya dan tim PMKP serta direktur
khususnya untuk benar-benar dilihat dan dievaluasi serta tindak lanjut yang
diperlukan dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien di area tersebut.
Dari kegiatan unit kerja yang udah dipilih dan ditetapkan disusun menjadi indikator
dan sasaran mutu unit kerja sebagai acuan dalam mencapai target peningkatan mutu
layanan. Setiap bagian di rumah sakit ini wajib melakukan evaluasi dan analisis
tentang proses pelayanan yang berdampak terhadap risiko atau hal-hal prinsip yang
bisa meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Pencapaian sasaran mutu
dijadikan target kerja bagian dalam peningkatan mutu layanan, dengan Tujuan
1. Kegiatan ini bertujuan sebagai bahan evaluasi pencapaian mutu di RS Woodward
Palu
2. Tujuan kegiatan ini adalah:
a. Memberikan informasi tentang data indikator mutu sebagai dasar yayasan
untuk mengambil keputusan dalam perencanaan, pelaksanaan, pemantauan,
evaluasi program dan peningkatan kewaspadaan serta respon terhadap
kejadian luar biasa yang cepat dan tepat.
b. Memberikan gambaran dan masukan kepada yayasan tentang peningkatan
mutu yang telah dicapai.

2
 BAB II
PROGRAM PMKP

A. KEGIATAN POKOK
Kegiatan pokok yang dilakukan dalam upaya peningkatan mutu di Rumah sakit
Woodward palu adalah sebagai berikut:
1. membentuk tim PMKP RS dan tim PMKP unit dengan uraian tugas sebagai berikut:
Uraian Tugas
a. Ketua:
• Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit.
• Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di
Unit kerja.
• Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit
pelayanan dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran
mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian indikator.
• Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan program di
tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas RS secara
keseluruhan. prioritas program Rs ini harus terkoordinasi dengan baik
dalam pelaksanaannya.
• Menentukan profil indikator mutu,metode analisis, dan falidasi dari
data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di
rumah sakit.
• Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis
data, serta bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan
• Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta
menyampaikan masalah terkait pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien
• Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP.
• Bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah masalah mutu
secara rutin kepada semua staf.
• Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan
program PMKP.
b. Uraian Tugas Sekretaris :
• Membuat undangan rapat dan notulen rapat.
• Mengelola administrasi surat menyurat.
• Mengumpulkan dokumentasi yang berkaitan dengan Mutu
danKeselamatan Pasien rumah sakit.
c. Uraian Tugas Anggota :
• Ikut serta dalam pelatihan Mutu dan Keselamatan Pasien rumah sakit.
• Melakukan Analisis dan Validasi data perunit.
• Menerima laporan PMKP unit.
• Merekap hasil laporan PMKP dari setiap unit dan diserahkan kepada
ketua PMKP Rumah Sakit.
• Menghadiri rapat.
• Uraian Tugas PMKP unit
3
 d. Ketua PMKP UNIT
• Menentukan langkah-langkah demi tercapainya pelaksanaan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit di unit
• menentukan profil indikator di unit
• Membuat program mutu dan keselamatan pasien di unit
• Mensosialisasi tentang indikator mutu di unit
• Memimpin rapat mutu dan keselamatan pasien di unit
• Melakukan rapat evaluasi program mutu dan keselamatan pasien di
unit.
e. Sekretaris PMKP unit
• Membuat undangan rapat dan notulen rapat
• Mengelola administrasi surat menyurat
• Mengumpulkan dokumentasi yang berkaitan dengan mutu dan
keselamatan pasien di unit
f. Pic Data
• Membantu dalam sosialisasi mutu dan keselamatan pasien diunit
membantu dalam meningkatkan pengetahuan dan keterampilan
tentang mutu dan keselamatan pasien di unit
• Mengumpulkan data indikator mutu dan keselamatan pasien di unit
• Menghadiri rapat tim PMKP unit
• Ikut dalam perencanaan dan pelaksaan program PMKP unit
• Ikut berpartisipasi dalam evaluasi pelaksanaan program PMKP unit
• Menjalankan peran dan melakukan sebagai
motivator,edukator,konsultasi, monitoring dan evaluasi implementasi
program PMKP unit.
2. pemilihan dan penetapan prioritas program PMKP
3. pengukuran mutu beserta pelaporan oleh tim PMKP unit kepada tim PMKP RS.
4. Menentukan indikator mutu kunci area klinis, area manajemen dan area sasaran
keselamatan pasien
5. Rumah sakit menyediakan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung
sistem manajemen data pengukuran mutu terintegrasi sesuai perkembangan
teknologi informasi.
6. Menetapkan PPK-CP yang digunakan di rumah sakit
7. Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga mengurangi variasi dalam
pemberian pelayanan.
8. indikator mutu (unit pelayanan dan unit kerja, klinis, manajemen, sasaran
keselamatan pasien)
a. mengumpulkan indikator unit pelayanan dan unit kerja
b. melakukan validasi data indikator mutu
c. menganalisa data evaluasi indikator unit dan indikator kunci
d. menyusun laporan evaluasi indikator mutu ke direktur
e. menyusun laporan evaluasi indikator kunci ke direktur.
9. keselamatan pasien (IKP,Risk manajemen, FMEA)
a. melakukan pemantauan IKP
b. menyusun dan mengevaluasi FMEA
c. melakukan RCA
10. Pencatatan dan pelaporan
4
 a. pencatatan tiap kegiatan setiap triwulan
b. pelaporan ke direktur setiap triwulan
c. pelaporan ke yayasan tiap tahun oleh direktur
B. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
1. direktur RS membentuk tim PMKP untuk mengelola kegiatan sesuai peraturan
perundang-undangan termasuk uraian tugas yang sudah disebutkan diatas,
dalam rapat yang dihadiri oleh direktur, dewan manajemen RS dan anggota BAB
PMKP yang akan dibentuk.
2. berkoordinasi dengan direktur membahas pemilihan dan penetapan prioritas
program PMKP
3. Koordinasi dengan para unit pelayanan dan unit kerja dalam pengukuran mutu
beserta pelaporannya.
4. Koordinasi direktur dengan unit pelayanan dan unit kerja dalam menentukan
indikator mutu kunci area klinis, area manajemen dan area sasaran keselamatan
pasien
5. RS menyediakan aplikasi SISMADAK dan mengikutsertakan tim PMKP RS dan tim
PMKP unit dalam pelatihannya (diklat SISMADAK)
6. Mengikut pelatihan PMKP eksternal untuk direktur dan penanggung jawab BAB
PMKP. setelah penanggung jawab BAB PMKP berkompeten maka dapat
memberikan pelatihan inhouse training terhadap semua staf yang terlibat dalam
pengumpulan, analisis, dan validasi data.
7. Menyusun PPK-CP sebanyak 5 PPK atau 1 CP per KSM sehingga mengurangi
variasi dalam pemberian pelayanan.
8. Menyusun indikator mutu (unit pelayanan dan unit kerja, klinis, manajemen,
sasaran keselamatan pasien) tertuang dalam rapat koordinasi antar tim PMKP RS
dan tim PMKP unit:
a. Memilih Indikator unit
b. Menyusun profil indikator mutu
c. Melakukan pengumpulan ,menganalisis dan memvalidasi data
d. Melaporkan indikator mutu ke direktur
9. keselamatan pasien (IKP,Risk manajemen, FMEA)
a. melakukan pemantauan IKP
b. menyusun dan mengevaluasi FMEA
c. melakukan RCA.
10. Pencatatan dan pelaporan
a. pencatatan tiap kegiatan setiap triwulan
b. pelaporan ke direktur setiap triwulan
c. pelaporan ke yayasan tiap tahun oleh direktur

C. PENCATATAN DAN PELAPORAN

1. Pencatatan:
a. Melakukan pencatatan setiap bulan data indicator mutu dan sasaran
keselamatan pasien dilaporkan kepada direktur untuk digunakan sebagai materi
laporan kepada pengurus yayasan.
b. Menyusun rekapitulasi hasil pengukuran indicator mutu dan sasaran
keselamatan pasien
c. melakukan analisa data dan validasi data setiap 3 bulan sekali.
2. Pelaporan:
5
 a. laporan kegiatan disertai dengan bukti dokumentasi dan daftar hadir di
sampaikan kepada direktur RS woodward palu
b. laporan hasil monitoring evaluasi dan redesain ulang proses dilaporkan kepada
pengurus YPKB

D. EVALUASI KEGIATAN
Evaluasi dilakukan secara berkala (bulan,semester, tahunan) dengan tujuan untuk
perbaikan berkesinambungan.Evaluasi program dilakukan setelah tahun program kerja
berakhir.Jika pencapaian tidak sesuai dengan target atau ekspektasi yang diharapkan,
maka pihak yang berwewenang , direktur Rumah sakit Woodward mengambil tindakan
yang diperlukan, termasuk didalamnya melakukan perubahan terhadap program
ataupun proses.

Palu, 5 Juli 2022

Mengetahui,

dr. Hendrik Tahir, DHSM., M.Si Frederick, SKM, M.AP

Direktur Ketua Komite M-KP

6
 BAB III
HASIL PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU

1. Hasil pengukuran indikator mutu, analisa dan rekomendasi

a. Indikator mutu nasional

Rata2/
Bulan
Bulan
No Urut Kategori Indikator Target
April mei juni Ket

1 1 Nasional Kepatuhan
Kebersihan >85% 87 89 91 89 Tercapai
Tangan

2 2 Nasional Kepatuhan Belum

100% 94 91 94 93
penggunaan APD tercapai

3 3 Nasional Kepatuhan
100% 100 100 100 100 tercapai
Identifikasi Pasien

4 4 Nasional Waktu tanggap

operasi SC >80% 100 66,7 100 88,9 tercapai
emergensi

5 5 Nasional Waktu Tunggu

Rawat Jalan <60 >80 80 82 86 82,6 tercapai
menit

6 6 Nasional Penundaan
<5% 1,9 0 3.07 1,6 tercapai
Operasi Elektif

7 7 Nasional Kepatuhan Jam

Visite Dokter >80% 99 99 99 99 tercapai
Spesialis

8 8 Nasional Waktu Lapor Hasil

+ unit Tes Kritis 100% 100 100 100 100 tercapai
Laboratorium

9 9 Nasional Kepatuhan
Penggunaan
>80% 100 100 100 100 tercapai
Formularium
Nasional

10 10 Nasional Kepatuhan
Belum
Terhadap Clinical >80% -
terlaksana
Pathway

11 11 Nasional Kepatuhan Upaya

100% 100 100 100 100 tercapai
Pencegahan Risiko
Cedera Akibat

7
 Pasien Jatuh Pada
Pasien Rawat Inap

12 12 Nasional Kecepatan Respon

Terhadap >75% 92 92 93 92,3 tercapai
Komplain

13 13 Nasional Kepuasan Pasien

>85% 88 91 91 90 tercapai
dan Keluarga

Analisa :
.

Rekomendasi :

b. Indikator mutu prioritas

Ur c.Kategori
N Indikator Target Bulan Rata2
ut o /
Bulan

april mei juni Ket

13 1 klinis Kelengkapan asesmen

Belum
awal medis dirawat 100% 98 98 100 98,6
tercapai
inap

14 2 klinis Asesmen awal

keperawatan dirawat 100% 100 100 100 100 tercapai
inap

15 3 klinis Waktu tunggu hasil lab

darah rutin kimia darah 100% 100 100 100 100 tercapai
< 140 menit

16 4 klinis Waktu tunggu hasil

foto thorax rawat 80% 100 100 100 100 tercapai
jalan< 30 menit

17 5 klinis Tidak adanya kejadian

salah sisi pasien 0% 0 0 0 0 Tercapai
operasi

18 6 klinis Terjadinya kesalahan

diagnose pre dan post 0% 0 0 0 0 Tercapai
operasi

19 7 klinis Kepatuhan melakukan

inisiasi menyusui dini ( 100% 100 100 100 100 Tercapai
IMD)

20 8 klinis Penulisan resep obat ≥80% 94 94 94 94 tercapai

antibiotic sesuai

8
 Ur c.Kategori
N Indikator Target Bulan Rata2
ut o /
Bulan

april mei juni Ket

formularium RS

21 9 klinis KNC peresepan obat

≤5% 0 0 0 0 tercapai
(medication error)

22 10 klinis Angka kematian ibu 1% 0 0 0 0 tercapai

23 11 klinis Kejadian reaksi

transfuse darah saat ≤1% 0 0 0 0 tercapai
transfuse darah

24 12 klinis Ketepatan melakukan

≥90% 100 100 100 100 tercapai
triase

25 13 manajemen Kepusan pasien rawat ≥76,6

88 91 91 90 tercapai
inap %

26 14 manajemen Kecepatan respon

terhadap complain ≥80% 92 92 93 92,3 tercapai
rawat inap

27 15 manajemen Ketepatan waktu

Belum
pengiriman laporan 100% 80 80 80 80
tercapai
bulanan ke dinkes

28 16 manajemen Ketepatan waktu

pengiriman penagihan 100% 93,6 100
klaim ke BPJS

29 17 manajemen Respon time

penanganan
kerusakan, perbaikan
90% 99 99 93 97 tercapai
SIMRS, jaringan dan
hardware kurang dari 1
jam

30 18 manajemen Keterlambatan respon

0% 0 0 0 0 tercapai
time genset

31 19 manajemen Cost recovery ≥40% 34 34 35

32 20 SKP Kepatuhan perawat

dalam mengidentifikasi
pasien rawat inap pada 100% 100 100 100 100 tercapai
saat pemasangan
gelang

9
 Ur c.Kategori
N Indikator Target Bulan Rata2
ut o /
Bulan

april mei juni Ket

33 21 SKP Verbal order yang

ditandatangani dokter
100% 100 100 100 100 tercapai
dan perawat dalam 24
jam

34 22 SKP Kepatuhan
penyimpanan elektolit
100% 100 100 100 100 tercapai
konsentrat sesuai
prosedur

35 23 SKP Kelengkapan pengisian

format check list
100% 100 100 100 100 tercapai
keselamatan pasien
operasi

36 24 SKP Angka kepatuhan

perawat dalam
85% 87 89 91 89 tercapai
melakukan
handhygiene

37 25 SKP Presentase
kelengkapan pengisian
100% 100 100 100 100 tercapai
asesmen risiko jatuh
pada pasien rawat inap

Analisa:

Rekomendasi :

C . Indikator mutu unit

Rata2
Bulan /
d. N
Urut Kategori Indikator Target Bulan
o
April mei juni Ket

27 1 Unit/RM Kelengkapan
pengisian rekam
Belum
medik 24 jam 100% 96,2 98 98,3 97,5
tercapai
setelah selesai
pelayan

28 2 Unit/RM Waktu penyediaan

Belum
dokumen rekam 100 92,5 94,7 93,2 93,5
tercapai
medis pelayanan
rawat jalan <10

10
 Rata2
Bulan /
d. N
Urut Kategori Indikator Target Bulan
o

April mei juni Ket

menit

28 2 Unit/IBS Kematian di meja

<1 0 0 0 0 tercapai
operasi

29 3 Unit/IBS Kejadian operasi

0 0 0 0 0 tercapai
salah orang

30 4 Unit/IBS Kejadian salah

tindakan pada 0 0 0 0 0 tercapai
operasi

32 5 Unit/IBS Kejadian
tertinggalnya
benda asing/lain 0 0 0 0 0 tercapai
pada tubuh pasien
setelah operasi

33 6 Unit/IBS Komplikasi anastesi

karena overdosis,
reaksi anastesi dan
salah penempatan 0% 0 0 0 0 tercapai
endotracheal tube

34 7 Unit Kecepatan waktu

menanggapi
/UPSRS 100 % 100 100 100 100 tercapai
kerusakan alat
listrik.

35 8 Unit/ Ketepatan waktu

pemeliharaan alat 100% 100 100 100 100 tercapai
UPSRS

36 9 Unit/POLIK Kepuasaan pasien

LINIK poli 80 % 90 90 90 90 tercapai

37 10 Unit/LAB Waktu tunggu

pelayanan lab
100% 100 100 100 100 tercapai
rawat jalan dalam
<140 menit

38 11 Unit/LAB Tidak adanya

100% 100 100 100 100 tercapai
kejadian tertukar
spesimen

11
 Rata2
Bulan /
d. N
Urut Kategori Indikator Target Bulan
o

April mei juni Ket

pemeriksaan lab

39 12 Unit/LAB Tidak adanya

kesalahan
100% 100 100 100 100 tercapai
penyerahan hasil
lab

40 13 Unit/LAB KEPUASAN
>80 % 100 100 100 100 tercapai
pelanggan pada lab

41 14 Unit/IGD Angka tanggap

pelayanan dokter di
100% 100 100 100 100 tercapai
gawat darurat <= 5
menit

42 15 Unit/IGD Angka kepuasan

pelanggan di gawat 100% 100 100 100 100 tercapai
darurat

43 16 Unit/ Waktu tunggu

pelayanan obat jadi
farmasi 100% 100 100 100 100 tercapai
kurang dari 30
menit

44 17 Unit/ Waktu tunggu

pelayanan obat Belum
farmasi 100% 94 91,5 91,5 92,3
racikan kurang dari tercapai
60 menit

45 18 Unit/ Kepuasan
pelanggan
farmasi ≥80% 100 96 96 97,3 tercapai
terhadap pelayanan
farmasi rawat jalan

46 19 Unit/Rad Pelaksana
ekspertise hasil
100% 100 100 100 100 tercapai
pemeriksaan
rontgen

47 20 Unit/Rad Pelaksanaan
identifikasi pasien 100% 100 100 100 100 tercapai
di radiologi

48 21 Unit/Gizi Ketepatan waktu

pemberian
>=90% 97 97 96 96,7 tercapai
makanan kepada
pasien

12
 Rata2
Bulan /
d. N
Urut Kategori Indikator Target Bulan
o

April mei juni Ket

49 22 Unit/GIZI Sisa makanan yang

tidak termakan <=20% 11,7 11,9 12,3 11,9 tercapai
oleh pasien

50 23 Unit/Gizi Tidak adanya

kesalahan dalam 100% 100 100 100 100 tercapai
pemberian diet

51 24 Komite Angka kredensial

Keperawat perawat baru 100% 100 100 100 100 teracapai
an

52 25 Komite Angka re-kredensial

Keperawat perawat lama 100% 100 100 100 100 tercapai
an

53 26 Unit/Laun Tidak adanya

dry kejadian linen yang 100% 100 100 100 100 tercapai
hilang

54 27 Unit/Laun Ketepatan waktu

dry penyediaan linen 100% 100 100 100 100 tercapai
untuk rawat inap

55 28 Unit/Keua Angka ketepatan

ngan pengiriman laporan
100% 100 100 100 100 tercapai
keuangan rumah
sakit

56 29 Unit/Keua Angka kecepatan

ngan pemberian
informasi tagihan 100% 100 100 100 100 tercapai
pada pasien rawat
inap <= 2 jam

Unit Kepatuhan dalam

komite kredensialing
tenaga tenaga nakes 100% 100 100 100 100 tercapai
nakes lainnya
lainya

57 30 Unit/Icu Rata-rata pasien

yang kembali
0% 0 0 0 0 tercapai
keperawatan
intensif dengan
kasus yang sama <

13
 Rata2
Bulan /
d. N
Urut Kategori Indikator Target Bulan
o

April mei juni Ket

72 jam

58 31 Unit/ Perawat pemberi

Belum
pelayanan intensif 100% 10 10 10 10
Icu tercapai
bersertifikat ICU

59 32 Unit/ Angka kejadia

dekubitus <1,5% 0 0 0 0 tercapai
KRIZOLIT

60 33 Unit/ Angka kejadian

flebitis <1,5% 0 0 0 0 tercapai
KRIZOLIT

60 34 Unit/ Kejadian pasien

0
jatuh 0 0 0 0 tercapai
KRIZOLIT KASUS

61 35 Unit/ Angka kejadian

decubitus
<1,5% 0 0 0 0 tercapai
Ratna
Cempaka

62 36 Unit/ Angka kejadian

flebitis 0 kasus 0 0 0 0 tercapai
Ratna
Cempaka

63 37 Unit Kejadian pasien

jatuh 0
0 0 0 0 tercapai
/Ratna KASUS
Cempaka

62 35 Unit/ Persalinan dengan

Belum
tindakan SC <20 % 85,7 88,2 82,8 85,5
tercapai
Kebidanan

63 36 Unit/ Respon time

kebidanan penyediaan darah <
60 menit 100% 100 100 100 100 tercapai

64 37 Unit/ Respon time kasus

Kebidanan emergensi < 30 100% 100 100 100 100 tercapai
menit

14
 Rata2
Bulan /
d. N
Urut Kategori Indikator Target Bulan
o

April mei juni Ket

65 38 Unit/ Penatalaksanaan
kebidanan ASI ekslusif
100% 100 100 100 100 tercapai

66 39 Unit/ Kematian bayi baru

0% 0 0 0 0 tercapai
kebidanan lahir di RS

67 40 Unit/ Angka kejadian

decubitus <1,5% 0 0 0 0 tercapai
Yaspis

68 41 Unit/ Angka kejadian

<1,5% 0 0 0 0 Tercapai
yaspis flebitis

69 42 Unit/ Kejadian pasien

0
jatuh 0 0 1 0,3 tercapai
KASUS
Yaspis

70 43 Unit/ Angka kejadian

decubitis <1,5% 0 0 0 0 Tercapai
Zamrud

71 44 Unit/ Angka kejadian

flebitis <1,5% 0 0 0 0 Tercapai
Zamrud

72 45 Unit/ Kejadian pasien

0
jatuh 0 0 0 0 Tercapai
Zamrud KASUS

7 46 Unit Angka pendingan 1%

2 2,3
3 casmix klaim BPJS

Analisa:

Rekomendasi:

e. Hasil benchmarking indikator mutu RS woodward dengan RS

Data tidak bisa di akses di sismadak

15
2. Hasil Analisa dan Rekomendasi
Indikator yang cenderung belum mencapai target dan perlu dilaksanakan
peningkatan mutu dengan PDSA yang lebih baik adalah sebagai berikut :
1) Kepatuhan penggunaan APD
• Analisa :
- Belum dapat mencapai target 100%.
- Capaian rata –rata 89,7%.
- Kepatuhan penggunaan APD r belum terlaksana dengan baik karna
budaya/kesadaran penggunaan APD.
• PDSA :
▪ Plan :
Mengupayakan kepatuhan petugas dalam penggunaan APD sesuai
standar 100 %.
▪ Do :
- Penilaian data dilakukan oleh IPCN setiap hari di setiap ruang
perawatan.
- Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang kemudian di
analisa setiap 3 bulan.
- Melakukan pemantauan terkait penggunaan APD..
▪ Study :
Kepatuhan penggunaan APD dilaksanakan dengan tujuan tergambarnya
budaya pelayanan yang aman bagi pasien di rumah sakit woodward
• Act :
- Kembali melakukan sosialisasi tentang kebijakan APD di RS woodward
Palu kepada semua petugas.
- Melibatkan IPCLN unit untuk lebih aktif dalam re edukasi kepada
teman-teman pelayanan terkait penggunaan APD.
- Membuat kebijakan tentang APD dan disosialisasikan kepada semua
pegawai yang ada.
2) Kelengkapan catatan medis pasien 24 jam setelah selesai pelayanan
• Analisa :
▪ Belum dapat mencapai target 100%.
▪ Capaian rata –rata 99%
▪ Pengkajian akhir tidak segera dilengkapi dalam waktu 24 jam.
• PDSA :
▪ Plan :
Mengupayakan kelengkapan catatan medis lengkap dalam waktu 24 jam.
▪ Do :
- Penilaian data dilakukan setiap hari di ruang rawat inap.
- Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang kemudian di
analisa setiap 3 bulan.

16
 - Melakukan monitoring terkait kelengkapan pengisian catatan
medispasien.
- Study :
Kelengkapan pengisian catatan medis dilakukan dengan tujuan
tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melengkapi informasi
pasien.
• Act :
- Meningkatkan kedisiplinan SDM dalam kelengkapan asesmen awal
dan kelengkapan catatan medis setelah selesai pelayanan.
- Melakukan pendekatan terhadap dokter, agar dapat melakukan
pengisian rekam medis secara tepat dan benar, melakukan
pertemuan setiap 3 bulan untuk mengevaluasi terhadap formulir-
formulir rekam medis dengan masing-masing bab akreditasi dan tim
rekam medis.
3) Kelengkapan catatan medis pasien 24 jam setelah selesai pelayanan
• Analisa :
▪ Belum dapat mencapai target 100%.
▪ Capaian rata –rata 72,87%
▪ Pengkajian akhir tidak segera dilengkapi dalam waktu 24 jam.
• PDSA :
▪ Plan :
Mengupayakan kelengkapan catatan medis lengkap dalam waktu 24 jam.
▪ Do :
- Penilaian data dilakukan setiap hari di ruang rawat inap.
- Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang kemudian di
analisa setiap 3 bulan.
- Melakukan monitoring terkait kelengkapan pengisian catatan
medispasien.
- Study :
Kelengkapan pengisian catatan medis dilakukan dengan tujuan
tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melengkapi informasi
pasien.
• Act :
- Meningkatkan kedisiplinan SDM dalam kelengkapan asesmen awal
dan kelengkapan catatan medis setelah selesai pelayanan.
- Melakukan pendekatan terhadap dokter, agar dapat melakukan
pengisian rekam medis secara tepat dan benar, melakukan
pertemuan setiap 3 bulan untuk mengevaluasi terhadap formulir-
formulir rekam medis dengan masing-masing bab akreditasi dan tim
rekam medis.
4) Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan < 10 menit

17
 ➢ Analisa :
- Belum dapat mencapai target 100% .
- Capaian rata –rata 89,79% .
- Penyimpanan status rekam medis ada 2 tempat yang lokasinya
berjauhan.
- Penyimpanan rekam medis yang belum rapidan menumpuk.
- Penyetoran status rekam medis rawat jalan dan rawat inap tidak
dikembalikan dalam 1 X 24 jam.
➢ PDSA :
▪ Plan :
Mengupayakan Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan
rawat jalan < 10 menit.
▪ Do :
- Mengusulkan untuk diadakan rekam medis elektronik.
- Melakukan retensi rekam medis yang sudah tidak aktif.
- Petugas yang mengambil harus selalu stanby.
▪ Study
- Terdapat 2 gudang penyimpanan berkas RM.
- Kebanyakan status RM rawat jalan tidak masuk di RM 1 x 24 jam.
▪ Act
- Menyediakan rekam medis elektronik.
- Permintaan berkas pasien yang mendaftar online disiapkan 1 hari
sebelumnya.
5) Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat listrik
➢ Analisa :
- Belum dapat mencapai target 100% .
- Capaian rata –rata 98,6% .
- Banyaknya permintaan perbaikan listrik seperti penggantian lampu,
perbaikan AC,perbaikan listrik di beberapa ruangan.

➢ PDSA :
▪ Plan :
Meningkatakan kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat listrik.
▪ Do :
- Stok barang yang cukup untuk pemenuhan keperluan.
- Pengecekaan berkala alat-alat listrik.
▪ Study :
- Barang alat listrik yang dipersiapkan tidak mencukupi permintaan
dari ruangan.
- Alat-alat listrik yang belum tercatat untuk perbaikan sudah keburuh
rusak.

18
 ▪ Act :
- Menyiapkan stok bahan listrik yang cukup di logistik umum.
6) Perawat pemberi pelayanan intensif bersertifikat ICU
➢ Analisa :
- Belum dapat mencapai target 100%.
- Capaian rata –rata 13,3%.
- Adanya perawat pemberi pelayanan intensif tidak bersertifikat ICU.
➢ PDSA :
▪ Plan :
Mengupayakan perawat pemberi pelayanan intensif bersertifikat ICU.
▪ Do :
- Mengikut sertakan perawat icu dalam pelatihan yang bersertifikat
ICU.
- Pengaturan jadwal petugas icu agar dalam setiap ship ada perawat
yang bersertifikat dinas.
▪ Study
- Perawat icu 9 yang belum memiliki sertifikat ICU.
- Saat dinas kebanyakan yang tidak bersertifikat.
▪ Act
- Mengajukan dalam program untuk pelatihan mahir ICU untuk
perawat yang ada di ICU.
- Maping petugas ICU agar bisa mengatur jadwal dinas.
7) Persalinan dengan tindakan SC
➢ Analisa :
- Belum dapat mencapai target < 20%.
- Capaian rata –rata 44,1% .
- Adanya persalinan dengan tindakan SC.
- Banyaknya pasien kebidanan yang berkunjung ke RS woodward
mempunyai indikasi persalinan SC.
- RS Woodward merupakan RS rujukan.
➢ PDSA :
▪ Plan :
Mengupayakan persalinan dengan tindakan SC < 20%.
▪ Do :
- Adanya paket persalinan normal.
- Pasien mengetahui tanda-tanda pada ibu hamil.
▪ Study
- Kebanyakan pasien datang dengan indikasi persalinan SC.
- RS Woodward merupakan RS rujukan.
▪ Act
- Mempromosiskan kepada masyarakat paket persalinan normal.
- Program Poli BKIA untuk ibu hamil lebih ditingkatkan.
19
3. Hasil manajeman resiko
a. Jumlah Pelaporan IKP triwulan 1Tahun 2022
Pada triwulan 1 tahun 2022 ada 1 insiden yang terlaporkan

1) 22 januari 2022 pemberian obat kadaluarsa

b. Tindak lanjut Laporan IKP

Dilakukan RCA oleh Tim

20
 BAB IV

HASIL PROGRAM KERJA

LAPORAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSBK

(Dilaporkan setiap 3 Bulan)

Nama RS : RS Woodward
Periode Laporan :triwulan II 2022

A. Indikator Mutu Nasional

No Area Judul Indikator Mutu Nasional Unit Target Rt2 TW 1 Rt2 TW 2 Rt2 TW 3 Rt2TW4 Ket
1. Klinis Kepatuhan Kebersihan Tangan R.Inap >85% 87,8

2. klinis Kepatuhan penggunaan APD R.Inap 100% 89,9

3. klinis Kepatuhan Identifikasi Pasien R.Inap 100% 100

4. klinis Waktu tanggap operasi SC emergensi Nilam >80% 100

5. klinis Waktu Tunggu Rawat Jalan <60 menit POLI >80 81,3

6. klinis Penundaan Operasi Elektif IBS <5% 3,01

7. klinis Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis R.Inap >80% 95

8. klinis Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium LAB 100% 100

9. manajemen Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional R.Inap >80% 100

10. manajemen Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway R.Inap >80% 90

11. klinis Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat R.Inap 100% 100

21
 Pasien Jatuh Pada Pasien Rawat Inap

12. manajemen Kecepatan Respon Terhadap Komplain Humas >75% 92,7

13. manajemen Kepuasan Pasien dan Keluarga Humas >85% 90

Kesimpulan

Dari 13 indikator nasional ada 1 indikator yang belum mencapai satndar.

B. Indikator Mutu Prioritas

1. Prioritas pelayanan RS yang dipilih untuk ditingkatkan mutunya (PMKP.5)
2. Jumlah Indikator mutu prioritas RS
3. Hasil Capaian Indikator Mutu Prioritas sebagai berikut

No Area Judul Indikator Mutu Prioritas Unit Target Rt2 TW 1 Rt2 TW 2 Rt2 TW 3 Rt2TW4 Ket
1. Klinis Kelengkapan asesmen awal medis bedah dirawat inap Ranap 100% 99

2. Klinis Waktu tunggu hasil foto thorax rawat jalan Rad 100% 100

3. Klinis Kejadian tidak dilakukan penandaan lokasi operasi Ibs 0% 0

4. Klinis Kejadian operasi salah sisi Ibs 0% 0

5. Klinis Terjadinya kesalahan diagnosa pre dan post operasi Ibs 0% 0

6. Klinis Ketidak lengkapan asesmen pra bedah Ibs 1% 0

7. Klinis Kelengkapan proses monitoring status fisiologis selama Ibs 100% 100
anastesi dalam rekam medis anastesi

22
 8. Klinis Kelengkapan proses monitoring pemulihan anastesi Ibs 100% 100
sedasi dalam rekam medis anastesi

9. Klinis Konversi tindakan dari lokal/regional ke general anastesi Ibs <1% 0

10. Klinis Angka kesalahan/penyerahan pembekalan farmasi Farmasi 0 kasus 0,3

11. Klinis Ketidak tepatan pemberian obat di perawatan bedah Ranap 0 kasus 0

12. Klinis Angka ketidaklengkapan asesmen pre anastesi Ibs 1% 0

13. Klinis Ketidak lengkapan informed consent Ibs 1% 0

14. Klinis Kelengkapan catatan medis pasien 24 jam setelah selesai RM 100% 72,87
pelayanan

15. Manajemen Keterlambatan respon time genset IPRS 0% 0

16. Manajemen Respon time penanganan kerusakan,perbaikan SIMRS, IT ≥90% 96

jaringan dan hardware kurang dari 1 jam

17. Manajemen Ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan keuangan 1% 0

18. Manajemen Keterlambatan Pelayanan Ambulans di Rumah Sakit IPRS 0% 0

Kesimpulan

Dari 18 indikator prioritas ada 2 indikator yang belum mencapai satndar.

23
C. Indikator Mutu Unit
1. Jumlah Unit di RSBK =
2. Jumlah Indikator Mutu Unit =
3. Hasil Capaian Indikator Mutu Unit sebagai berikut

No Area Judul Indikator Mutu Unit Unit Target Rt2 TW 1 Rt2 TW 2 Rt2 TW 3 Rt2TW4 Ket
1. manajemen Waktu penyediaan dokumen rekam medik RM 100% 89,76
pelayanan rawat jalan < 10 menit
2. klinis Kematian di meja operasi IBS <=1 0

3. klinis Kejadian operasi salah orang IBS 0 0

4. klinis Kejadian salah tindakan pada operasi IBS 0 0

5. klinis Kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada IBS 0 0

tubuh pasien setelah operasi
6. klinis Komplikasi anastesi karena overdosis, reaksi IBS 0% 0
anastesi dam salah penempatan endotracheal
tube
7. manajemen Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat IPSRS 100 % 98,6
listrik
8. manajemen Ketepatan waktu pemeliharaan alat IPSRS 100% 100

9. manajemen Kepuasaan pasien rawat jalan POLIKLINIK 80 % 86,6

10. manajemen Waktu tunggu pelayanan lab rawat jalan dalam POLIKLINIK 100% 100
<140 menit

11. klinis Tidak adanya kejadian tertukar spesimen LAB 100% 100
pemeriksaan lab
12. klinis Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil lab LAB 100% 100

13. manajemen Kepuasan pelanggan pada lab LAB 80 % 100

24
14. klinis Angka tanggap pelayanan dokter di gawat Unit/IGD 100% 100
darurat ≤ 5 menit
15. manajemen Angka kepuasan pelanggan di gawat darurat Unit/IGD 100% 100

16. manajemen Waktu tunggu pelayanan obat jadi kurang dari 30 Unit/farmasi 100% 100
menit
17. manajemen Waktu tunggu pelayanan obat racikan kurang Unit/ 100% 100
dari 60 menit
farmasi
18. manajemen Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan farmasi Unit/ ≥80% 100
rawat jalan
farmasi
19. klinis Pelaksana ekspertise hasil pemeriksaan rontgen Unit/Rad 100% 100

20. manajemen Ketepatan waktu pemberian makanan kepada Unit/Rad >=90% 94,3
pasien
21. klinis Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien Unit/Gizi <=20% 11,8

22. klinis Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet Unit/GIZI 100% 100

23. manajemen Angka kredensial perawat baru Komite 100% 100

keperawatan
24. manajemen Angka re-kredensial perawat lama Komite 100% 100
Keperawatan
25. manajemen Tidak adanya kejadian linen yang hilang Unit laundry 100% 100

26. manajemen Ketepatan waktu penyediaan linen untuk rawat Unit/Laundry 100% 100
inap
27. manajemen Angka ketepatan penyusunan laporan keuangan Unit/keuangan 100% 100
rumah sakit
28. manajemen Angka kecepatan pemberian informasi tagihan Unit/Keuangan 100% 100
pada pasien rawat inap ≤ 2 jam
29. klinis Rata-rata pasien yang kembali keperawatan Unit/icu 0% 0
intensif dengan kasus yang sama < 72 jam

25
 30. manajemen Perawat pemberi pelayanan intensif bersertifikat Unit/Icu 100% 13,3
icu
31. klinis Kejadian pasien jatuh Unit/ 0 KASUS 0

KRIZOLIT
32. klinis Angka kejadian infeksi nasocomial Unit/ <=1,5% 0

KRIZOLIT
33. klinis Kejadian pasien jatuh Unit/ 0 KASUS 0

Ratna Cempaka
34. klinis Angka kejadian infeksi nasocomial Unit <=1,5% 0

/Ratna
Cempaka
35. klinis Persalinan dengan tindakan SC Unit/kebidanan <20 % 44,1

36. klinis Angka kejadian infeksi nasocomial Unit/ <=1,5% 0

Yaspis
37. klinis Kejadian pasien jatuh Unit/ 0 kasus 0

Yaspis

38. klinis Angka kejadian infeksi nasocomial Unit/ <=1,5% 0

Zamrud
39. klinis Kejadian pasien jatuh Unit/ 0 KASUS 0

Zamrud

Kesimpulan

Dari 39 indikator prioritas ada 4 indikator yang belum mencapai satndar

26
C. CAPAIAN INDIKATOR MUTU DALAM 3 BULAN

No Indikator Jumlah Selalu Kadang Tak pernah Belum Keterangan (sudah dilakukan apa
tercapai dihitung terhadap yang tidak pernah tercapai)
1. Jumlah Indikator Mutu Nasional 13 12 1 PDSA
2. Jumlah Indikator Prioritas RS 18 17 2 PDSA
3. Jumlah Indikator Unit 39 35 4 PDSA
4. Jumlah Total Indikator Mutu 69 64 7

D. Tindakan perbaikan dan pencegahan yang dilakukan dalam 3 bulan

No Kegiatan Jumlah Judul Unit terkait Waktu Alasan dilakukan Hasil & Rencana Tindak Lanjut
1. RCA Insiden KP r.inap, farmasi
2. PDSA 1. Klinis
2. Managemen
3. FMEA
4. Lainnya

E. Evaluasi pelaksanaan PPK, Clinical Pathway, protokol klinis, standing order oleh Komite Medik dalam 3 bulan ini (PMKP 5.1)

No Evaluasi Panduan asuhan klinik oleh Komed Ya/ Tidak Bila Ya, jumlahnya Hasil Evaluasi Hasil & Rencana Tindak Lanjut
1. Pelaksanaan Panduan Praktek Klinik (PPK) Ya 10 terlaksana Pelaksanaan
2. Pelaksanaan Clinical Pathways (CP) Ya 10 terlaksana Pelaksanaan
3. Protokol klinis - -
4. Standing order - -

F. Supervisi yang dilakukan oleh Komite PMKP dalam 3 bulan

No Sasaran Supervisi Ya/ Tdk Inter/ Eksternal Materi Pelatihan Ada sertifikat Jumlah Hasil & Rencana Tindak Lanjut
Peserta
1. Proses pengumpulan Data -

27
 No Sasaran Supervisi Ya/ Tdk Inter/ Eksternal Materi Pelatihan Ada sertifikat Jumlah Hasil & Rencana Tindak Lanjut
Peserta
2. Kesesuaian perhitungan dengan -
Profil Indikator
3. Lainnya -
G. Pelatihan mutu yang dilakukan dalam 3 bulan (PMKP 3.)

No Sasaran Pelatihan Ya/ Tdk Intern/ Eksternal Materi Pelatihan Ada sertifikat Jumlah Peserta Hasil dan RTL
1. Direksi -
2. Komite PMKP -
3. Staf/ Pejabat Struktural RS -
4. Pengumpul Data di unit layanan/ kerja -
5. Karyawan -

H. Pelaksanaan Rapat Koordinasi Komite PMKP

No Rapat Koordinasi Ya/ Tidak Jumlah & Wkt Rapat Materi Rapat Jumlah Peserta Hasil dan RTL
1. Komite PMKP dan Direksi √ Selasa , 09/02/2022 Pemaparan Hasil
Sabtu, 05/03/2022 Evaluasi Indikator
Rabu,06/04/2022 Mutu
2. Komite PMKP dengan seluruh Staf RS
3. Komite PMKP dengan Unit layanan/ kerja √ Selasa , 09/02/2022 Evaluasi Indikator
Sabtu, 05/03/2022 Mutu
Rabu,06/04/2022
4. Komite PMKP

I. DAFTAR INDIKATOR MUTU DAN HASIL MONITORING RS

No Judul Indikator Bagian Area Target Pencapaian Tahun 2021

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Rt2 Kes
1. Kepatuhan Kebersihan IBS R.Inap 87,8
>85%
Tangan

2. Kepatuhan penggunaan PPI R.Inap 89,9

100%
APD

28
No Judul Indikator Bagian Area Target Pencapaian Tahun 2021
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Rt2 Kes
3. Kepatuhan Identifikasi IGD R.Inap 100
100%
Pasien

4. Waktu tanggap operasi IGD Nilam 100

>80%
SC emergensi

5. Waktu Tunggu Rawat POLI POLI 81,3

>80
Jalan <60 menit

6. Penundaan Operasi RANAP IBS 3,01

<5%
Elektif

7. Kepatuhan Jam Visite FARMASI R.Inap 95

>80%
Dokter Spesialis

8. Waktu Lapor Hasil Tes LAB LAB 100

100%
Kritis Laboratorium

9. Kepatuhan Penggunaan RANAP R.Inap 100

>80%
Formularium Nasional

10. Kepatuhan Terhadap KM R.Inap 90

>80%
Clinical Pathway

11. Kepatuhan Upaya HUMAS R.Inap 100

Pencegahan Risiko
Cedera Akibat Pasien 100%
Jatuh Pada Pasien Rawat
Inap

12. Kecepatan Respon HUMAS Humas 92,7

>75%
Terhadap Komplain

29
No Judul Indikator Bagian Area Target Pencapaian Tahun 2021
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Rt2 Kes
13. Kepuasan Pasien dan Humas 90
>85%
Keluarga

14. Kelengkapan asesmen RANAP Klinis 100% 99

awal medis bedah
dirawat inap
15. Keterlambatan hasil foto RAD Klinis 100% 100
thorax rawat jalan
16. Kejadian tidak dilakukan IBS Klinis 0% 0
penandaan lokasi
operasi
17. Kejadian operasi salah IBS Klinis 0% 0
sisi
18. Terjadinya kesalahan IBS Klinis 0% 0
diagnosa pre dan post
operasi
19. Ketidaklengkapan IBS Klinis 1% 0
asesmen pra bedah
20. Kelengkapan proses IBS Klinis 100% 100
monitoring status
fisiologis selama anastesi
dalam rekam medis
anastesi
21. Kelengkapan proses IBS Klinis 100% 100
monitoring pemulihan
anastesi sedasi dalam
rekam medis anastesi
22. Konversi tindakan dari IBS Klinis <1% 0
lokal/regional ke general
anastesi
23. Angka FARMASI Klinis 0 kasus 0,3
kesalahan/penyerahan
pembekalan farmasi
24. Ketidaktepatan RANAP Klinis 0 kasus 0
pemberian obat di

30
No Judul Indikator Bagian Area Target Pencapaian Tahun 2021
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Rt2 Kes
perawatan bedah
25. Angka ketidaklengkapan IBS Klinis 1% 0
asesmen pre anastesi
26. Ketidaklengkapan IBS Klinis 1% 0
informed consent
27. Kelengkapan catatan RM Klinis 100% 72,87
medis pasien 24 jam
setelah selesai
pelayanan
28. Keterlambatan respon IPRS Manajemen 0% 0
time genset
29. Respon time IT Manajemen ≥90% 96
penanganan
kerusakan,perbaikan
SIMRS, jaringan dan
hardware kurang dari 1
jam
30. Ketidaklengkapan KEU Manajemen 1% 0
dokumen pendukung
penagihan
31. Keterlambatan IPRS Manajemen 0% 0
Pelayanan Ambulans di
Rumah Sakit
32. Waktu penyediaan RM Manajemen 100% 89,76
dokumen rekam medik
pelayanan rawat jalan <
10 menit
33. Kematian di meja IBS Klinis <=1 0
operasi
34. Kejadian operasi salah IBS Klinis 0 0
orang
35. Kejadian salah tindakan IBS Klinis 0 0
pada operasi
36. Kejadian tertinggalnya IBS Klinis 0 0
benda asing/lain pada

31
No Judul Indikator Bagian Area Target Pencapaian Tahun 2021
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Rt2 Kes
tubuh pasien setelah
operasi
37. Komplikasi anastesi IBS Klinis 0% 0
karena overdosis, reaksi
anastesi dam salah
penempatan
endotracheal tube
38. Kecepatan waktu IPSRS Manajemen 100 % 98,6
menanggapi kerusakan
alat listrik
39. Ketepatan waktu IPSRS Manajemen 100% 100
pemeliharaan alat
40. Kepuasaan pasien rawat POLIKLINIK Manajemen 80 % 86,6
jalan
41. Waktu tunggu pelayanan POLIKLINIK Manajemen 100% 100
lab rawat jalan dalam
<140 menit
42. Tidak adanya kejadian LAB Klinis 100% 100
tertukar spesimen
pemeriksaan lab
43. Tidak adanya kesalahan LAB Klinis 100% 100
penyerahan hasil lab
44. Kepuasan pelanggan LAB Manajemen 80 % 100
pada lab
45. Angka tanggap IGD Klinis 100% 100
pelayanan dokter di
gawat darurat ≤ 5 menit
46. Angka kepuasan IGD Manajemen 100% 100
pelanggan di gawat
darurat
47. Waktu tunggu pelayanan farmasi Manajemen 100% 100
obat jadi kurang dari 30
menit
48. Waktu tunggu pelayanan farmasi Manajemen 100% 100
obat racikan kurang dari

32
No Judul Indikator Bagian Area Target Pencapaian Tahun 2021
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Rt2 Kes
60 menit
49. Kepuasan pelanggan farmasi Manajemen ≥80% 100
terhadap pelayanan
farmasi rawat jalan
50. Pelaksana ekspertise Rad Klinis 100% 100
hasil pemeriksaan
rontgen
51. Ketepatan waktu Rad Manajemen ≥90% 94,3
pemberian makanan
kepada pasien
52. Sisa makanan yang tidak Gizi Klinis ≤20% 11,8
termakan oleh pasien
53. Tidak adanya kesalahan GIZI Klinis 100% 100
dalam pemberian diet
54. Angka kredensial KP Manajemen 100% 100
perawat baru
55. Angka re-kredensial KP Manajemen 100% 100
perawat lama
56. Tidak adanya Laundry Manajemen 100% 100
kejadian linen yang
hilang
57. Ketepatan waktu Laundry Manajemen 100% 100
penyediaan linen untuk
rawat inap
58. Angka ketepatan KEU Manajemen 100% 100
penyusunan laporan
keuangan rumah sakit
59. Angka kecepatan KEU Manajemen 100% 100
pemberian informasi
tagihan pada pasien
rawat inap ≤ 2 jam
60. Rata-rata pasien yang ICU Klinis 0% 0
kembali keperawatan
intensif dengan kasus
yang sama < 72 jam

33
No Judul Indikator Bagian Area Target Pencapaian Tahun 2021
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Rt2 Kes
61. Perawat pemberi ICU Manajemen 100% 13,3
pelayanan intensif
bersertifikat icu
62. Kejadian pasien jatuh KRIZOLIT Klinis 0 0
KASUS
63. Angka kejadian infeksi KRIZOLIT Klinis ≤1,5% 0
nasocomial
64. Kejadian pasien jatuh Ratna Klinis 0 0
Cempaka KASUS
65. Angka kejadian infeksi Ratna Klinis ≤1,5% 0
nasocomial Cempaka
66. Persalinan dengan kebidanan Klinis <20 % 44,1
tindakan SC
67. Angka kejadian infeksi Yaspis Klinis ≤1,5% 0
nasocomial
68. Kejadian pasien jatuh Yaspis Klinis 0 kasus 0

69. Angka kejadian infeksi Zamrud Klinis ≤1,5% 0

nasocomial
70. Kejadian pasien jatuh Zamrud Klinis 0 0
KASUS

34
 BAB V
Kesimpulan

Dari hasil data diatas dapat disimpulkan bahwa PMKP di Rumah Sakit Woodward masih belum
berjalan dengan baik.

Demikian Laporan PMKP triwulan 2 Tahun 2022 kami sampaikan, kiranya mendapat perhatian
dengan saran dan masukan untuk perbaikan.

Atas perhatian dan dukungannya kami mengucapkan terimakasih.

Palu, 5 Juli 2022

Frederick kalangi SKM.M.AP Arnita Andia S.Kep.Ns

Ketuakomite M-KP Sekretaris komite M-KP

Mengetahui

dr. Hendrik Tahir DHSM.M,Si

Direktur RS Woodward palu

35