LAPORAN

DATA MUTU
TRIWULAN 3
TAHUN 2022

RUMAH SAKIT WOODWARD

Jl. Woodward No. 1 Palu – 94112, P.O Box 69 Palu, Telp. (0451) 421769, 426361, 456099
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala limpah kasih
sayang dan berkat yang diberikan kepada kita sehingga kami dari Tim mutu RS Woodward
Palu dapat menyusun laporan Mutu pada triwulan ketiga tahun 2022.

Penyusun laporan ini dibuat untuk dapat membantu mengetahui data-data mutu yang
ada dirumah sakit Woodward agar melalui data-data tersebut pimpinan dapat mengetahui
mutu dari RS Woodward.

Terlepas dari semuanya tim juga menyadari laporan yang dibuat jauh dari
kesempurnaan, mempunyai kesalahandan kekurangan sehingga Tim membutuhkan kritik dan
saran membangun agar mutu di rumah sakit Woodward menjadi lebih unggul.

Akhirnya tim berharap semoga laporan ini dapat memberi sumber informasi kepada
kita semua,atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih Tuhan Yesus
Memberkati.

0
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar.............................................................................................................................. 0

Daftar Isi ....................................................................................................................................... 1

Bab I Pendahuluan ........................................................................................................................ 2

Bab II Program PMKP .................................................................................................................... 3

Bab III Hasil Pemantauan Indikator Mutu

1. Hasil Pengkuran Mutu .................................................................................................... 7

a. Indikator Mutu Nasional .......................................................................................... 7
b. Indikator Prioritas .................................................................................................... 8
c. Indikator Mutu Unit ................................................................................................. 10
2. Hasil Analisa dan Rekomendasi ...................................................................................... 14
3. Hasil Manajemen Risiko.................................................................................................. 21

Bab IV Hasil Evaluasi Program Kerja ............................................................................................. 23

BAB V Kesimpulan ......................................................................................................................... 36

1
 BAB I
Pendahuluan

Mutu dan keselamatan Pasien wajib dilakukan dalam pelayanan Rumah Sakit
Woodward palu dalam rangka membudayakan “mutu” di seluruh Civitas Hospitalia
dengan melakukan kajian atau analisis serta idetifikasi terhadap semua proses yang ada,
serta menyusun skala prioritas kegiatan berdasarkan besarnya risiko dan dampaknya
terhadap pelayanan dan keamanan pasien dalam rangka peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. Kegiatan serta area yang diprioritaskan menjadi kewajiban bagi
seluruh Civitas Hospitalia umumnya dan tim PMKP serta direktur khususnya untuk
benar-benar dilihat dan dievaluasi serta tindak lanjut yang diperlukan dalam rangka
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di area tersebut. Dari kegiatan unit kerja
yang udah dipilih dan ditetapkan disusun menjadi indikator dan sasaran mutu unit kerja
sebagai acuan dalam mencapai target peningkatan mutu layanan. Setiap bagian di
rumah sakit ini wajib melakukan evaluasi dan analisis tentang proses pelayanan yang
berdampak terhadap risiko atau hal-hal prinsip yang bisa meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien. Pencapaian sasaran mutu dijadikan target kerja bagian dalam
peningkatan mutu layanan, dengan Tujuan
1. Kegiatan ini bertujuan sebagai bahan evaluasi pencapaian mutu di RS Woodward
Palu
2. Tujuan kegiatan ini adalah:
a. Memberikan informasi tentang data indikator mutu sebagai dasar yayasan untuk
mengambil keputusan dalam perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, evaluasi
program dan peningkatan kewaspadaan serta respon terhadap kejadian luar
biasa yang cepat dan tepat.
b. Memberikan gambaran dan masukan kepada yayasan tentang peningkatan
mutu yang telah dicapai.

2
 BAB II
PROGRAM PMKP

A. KEGIATAN POKOK
Kegiatan pokok yang dilakukan dalam upaya peningkatan mutu di Rumah sakit Woodward
palu adalah sebagai berikut:
1. membentuk tim PMKP RS dan tim PMKP unit dengan uraian tugas sebagai berikut:
Uraian Tugas
a. Ketua:
• Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit.
• Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di Unit
kerja.
• Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan
dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu,
dan menindaklanjuti hasil capaian indikator.
• Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan program di
tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas RS secara
keseluruhan. prioritas program Rs ini harus terkoordinasi dengan baik
dalam pelaksanaannya.
• Menentukan profil indikator mutu,metode analisis, dan falidasi dari data
indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit.
• Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data,
serta bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan
• Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta
menyampaikan masalah terkait pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien
• Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP.
• Bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah masalah mutu
secara rutin kepada semua staf.
• Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program
PMKP.
b. Uraian Tugas Sekretaris :
• Membuat undangan rapat dan notulen rapat.
• Mengelola administrasi surat menyurat.
• Mengumpulkan dokumentasi yang berkaitan dengan Mutu
danKeselamatan Pasien rumah sakit.
c. Uraian Tugas Anggota :
• Ikut serta dalam pelatihan Mutu dan Keselamatan Pasien rumah sakit.
• Melakukan Analisis dan Validasi data perunit.
• Menerima laporan PMKP unit.
• Merekap hasil laporan PMKP dari setiap unit dan diserahkan kepada
ketua PMKP Rumah Sakit.
• Menghadiri rapat.
• Uraian Tugas PMKP unit

3
 d. Ketua PMKP UNIT
• Menentukan langkah-langkah demi tercapainya pelaksanaan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit di unit
• menentukan profil indikator di unit
• Membuat program mutu dan keselamatan pasien di unit
• Mensosialisasi tentang indikator mutu di unit
• Memimpin rapat mutu dan keselamatan pasien di unit
• Melakukan rapat evaluasi program mutu dan keselamatan pasien di unit.
e. Sekretaris PMKP unit
• Membuat undangan rapat dan notulen rapat
• Mengelola administrasi surat menyurat
• Mengumpulkan dokumentasi yang berkaitan dengan mutu dan
keselamatan pasien di unit
f. Pic Data
• Membantu dalam sosialisasi mutu dan keselamatan pasien diunit
membantu dalam meningkatkan pengetahuan dan keterampilan tentang
mutu dan keselamatan pasien di unit
• Mengumpulkan data indikator mutu dan keselamatan pasien di unit
• Menghadiri rapat tim PMKP unit
• Ikut dalam perencanaan dan pelaksaan program PMKP unit
• Ikut berpartisipasi dalam evaluasi pelaksanaan program PMKP unit
• Menjalankan peran dan melakukan sebagai
motivator,edukator,konsultasi, monitoring dan evaluasi implementasi
program PMKP unit.
2. pemilihan dan penetapan prioritas program PMKP
3. pengukuran mutu beserta pelaporan oleh tim PMKP unit kepada tim PMKP RS.
4. Menentukan indikator mutu kunci area klinis, area manajemen dan area sasaran
keselamatan pasien
5. Rumah sakit menyediakan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung sistem
manajemen data pengukuran mutu terintegrasi sesuai perkembangan teknologi
informasi.
6. Menetapkan PPK-CP yang digunakan di rumah sakit
7. Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga mengurangi variasi dalam
pemberian pelayanan.
8. indikator mutu (unit pelayanan dan unit kerja, klinis, manajemen, sasaran
keselamatan pasien)
a. mengumpulkan indikator unit pelayanan dan unit kerja
b. melakukan validasi data indikator mutu
c. menganalisa data evaluasi indikator unit dan indikator kunci
d. menyusun laporan evaluasi indikator mutu ke direktur
e. menyusun laporan evaluasi indikator kunci ke direktur.
9. keselamatan pasien (IKP,Risk manajemen, FMEA)
a. melakukan pemantauan IKP
b. menyusun dan mengevaluasi FMEA
c. melakukan RCA

4
 10. Pencatatan dan pelaporan
a. pencatatan tiap kegiatan setiap triwulan
b. pelaporan ke direktur setiap triwulan
c. pelaporan ke yayasan tiap tahun oleh direktur

B. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. direktur RS membentuk tim PMKP untuk mengelola kegiatan sesuai peraturan
perundang-undangan termasuk uraian tugas yang sudah disebutkan diatas, dalam
rapat yang dihadiri oleh direktur, dewan manajemen RS dan anggota BAB PMKP
yang akan dibentuk.
2. berkoordinasi dengan direktur membahas pemilihan dan penetapan prioritas
program PMKP
3. Koordinasi dengan para unit pelayanan dan unit kerja dalam pengukuran mutu
beserta pelaporannya.
4. Koordinasi direktur dengan unit pelayanan dan unit kerja dalam menentukan
indikator mutu kunci area klinis, area manajemen dan area sasaran keselamatan
pasien
5. RS menyediakan aplikasi SISMADAK dan mengikutsertakan tim PMKP RS dan tim
PMKP unit dalam pelatihannya (diklat SISMADAK)
6. Mengikut pelatihan PMKP eksternal untuk direktur dan penanggung jawab BAB
PMKP. setelah penanggung jawab BAB PMKP berkompeten maka dapat
memberikan pelatihan inhouse training terhadap semua staf yang terlibat dalam
pengumpulan, analisis, dan validasi data.
7. Menyusun PPK-CP sebanyak 5 PPK atau 1 CP per KSM sehingga mengurangi variasi
dalam pemberian pelayanan.
8. Menyusun indikator mutu (unit pelayanan dan unit kerja, klinis, manajemen,
sasaran keselamatan pasien) tertuang dalam rapat koordinasi antar tim PMKP RS
dan tim PMKP unit:
a. Memilih Indikator unit
b. Menyusun profil indikator mutu
c. Melakukan pengumpulan ,menganalisis dan memvalidasi data
d. Melaporkan indikator mutu ke direktur
9. keselamatan pasien (IKP,Risk manajemen, FMEA)
a. melakukan pemantauan IKP
b. menyusun dan mengevaluasi FMEA
c. melakukan RCA.
10. Pencatatan dan pelaporan
a. pencatatan tiap kegiatan setiap triwulan
b. pelaporan ke direktur setiap triwulan
c. pelaporan ke yayasan tiap tahun oleh direktur

C. PENCATATAN DAN PELAPORAN

1. Pencatatan:
a. Melakukan pencatatan setiap bulan data indicator mutu dan sasaran keselamatan
pasien dilaporkan kepada direktur untuk digunakan sebagai materi laporan kepada
pengurus yayasan.

5
 b. Menyusun rekapitulasi hasil pengukuran indicator mutu dan sasaran keselamatan
pasien
c. melakukan analisa data dan validasi data setiap 3 bulan sekali.
2. Pelaporan:
a. laporan kegiatan disertai dengan bukti dokumentasi dan daftar hadir di sampaikan
kepada direktur RS woodward palu
b. laporan hasil monitoring evaluasi dan redesain ulang proses dilaporkan kepada
pengurus YPKB

D. EVALUASI KEGIATAN
Evaluasi dilakukan secara berkala (bulan,semester, tahunan) dengan tujuan untuk
perbaikan berkesinambungan.Evaluasi program dilakukan setelah tahun program kerja
berakhir.Jika pencapaian tidak sesuai dengan target atau ekspektasi yang diharapkan,
maka pihak yang berwewenang , direktur Rumah sakit Woodward mengambil tindakan
yang diperlukan, termasuk didalamnya melakukan perubahan terhadap program ataupun
proses.

Palu 10 Oktober 2022

Mengetahui,

dr. Hendrik Tahir, DHSM., M.Si Frederick, SKM, M.AP

Direktur Ketua Komite M-KP

6
 BAB III
HASIL PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU

1. Hasil pengukuran indikator mutu, analisa dan rekomendasi

a. Indikator mutu nasional

Rata2/
Bulan
Bulan
No Urut Kategori Indikator Target
juli agust sep Ket

1 1 Nasional Kepatuhan
Kebersihan >85% 90 93 93 92 tercapai
Tangan

2 2 Nasional Kepatuhan Belum

100% 94 94 97 95
penggunaan APD tercapai

3 3 Nasional Kepatuhan
100% 100 100 100 100 tercapai
Identifikasi Pasien

4 4 Nasional Waktu tanggap

operasi SC >80% 100 100 100 100 Tercapai
emergensi

5 5 Nasional Waktu Tunggu

Rawat Jalan <60 >80 89 84 84,5 85,8 Tercapai
menit

6 6 Nasional Penundaan
<5% 1,5 0,93 3,05 1,82 tercapai
Operasi Elektif

7 7 Nasional Kepatuhan Jam

Visite Dokter >80% 100 100 100 100 tercapai
Spesialis

8 8 Nasional Waktu Lapor Hasil

+ unit Tes Kritis 100% 100 100 100 100 tercapai
Laboratorium

9 9 Nasional Kepatuhan
Penggunaan
>80% 100 100 100 100 tercapai
Formularium
Nasional

10 10 Nasional Kepatuhan
Belum
Terhadap Clinical >80% 50 75 41,6
tercapai
Pathway

11 11 Nasional Kepatuhan Upaya 100% 100 100 100 100 tercapai

Pencegahan Risiko

7
 Cedera Akibat
Pasien Jatuh Pada
Pasien Rawat Inap

12 12 Nasional Kecepatan Respon

Terhadap >75% 94 94 94 94 tercapai
Komplain

13 13 Nasional Kepuasan Pasien

>85% 91 91 93 91,6 tercapai
dan Keluarga

Analisa :
.
Rekomendasi :

b. Indikator mutu prioritas

Urut c. N
Kategori Indikator Target Bulan Rata2/
o Bulan

Juli agust sep Ket

13 1 klinis Kelengkapan
asesmen awal 100% 100 100 100 100 Tercapai
medis dirawat inap

14 2 klinis Asesmen awal

keperawatan 100% 100 100 100 100 Tercapai
dirawat inap

15 3 klinis Waktu tunggu hasil

lab darah rutin
100% 100 100 100 100 Tercapai
kimia darah < 140
menit

16 4 klinis Waktu tunggu hasil

foto thorax rawat 80% 100 100 100 100 Tercapai
jalan< 30 menit

17 5 klinis Tidak adanya

kejadian salah sisi 0% 0 0 0 0 Tercapai
pasien operasi

18 6 klinis Terjadinya
kesalahan diagnose
0% 0 0 0 0 Tercapai
pre dan post
operasi

19 7 klinis Kepatuhan
melakukan inisiasi
100% 100 100 100 100 Tercapai
menyusui dini (
IMD)

8
 Urut c. N
Kategori Indikator Target Bulan Rata2/
o Bulan

Juli agust sep Ket

20 8 klinis Penulisan resep

obat antibiotic
≥80% 94 94 94 94 Tercapai
sesuai formularium
RS

21 9 klinis KNC peresepan

obat (medication ≤5% 0 0 2 0,6 Tercapai
error)

22 10 klinis Angka kematian ibu 1% 0 0 0 0 Tercapai

23 11 klinis Kejadian reaksi

transfuse darah
≤1% 0 0 0 0 Tercapai
saat transfuse
darah

24 12 klinis Ketepatan
≥90% 100 100 100 100 Tercapai
melakukan triase

25 13 manaje Kepusan pasien ≥76,6

91 91 93 91,6 tercapai
men rawat inap %

26 14 manaje Kecepatan respon

men terhadap complain ≥80% 94 94 94 94 tercapai
rawat inap

27 15 manaje Ketepatan waktu

Belum
men pengiriman laporan 100% 80 80 80 80
tercapai
bulanan ke dinkes

28 16 manaje Ketepatan waktu

men pengiriman Belum
100% 27,9 40.3 22,7
penagihan klaim ke tercapai
BPJS

29 17 manaje Respon time

men penanganan
kerusakan,
Belum
perbaikan SIMRS, 90% 85 92 91 89
tercapai
jaringan dan
hardware kurang
dari 1 jam

30 18 manaje Keterlambatan
0% 0 0 0 0 Tercapai
men respon time genset

31 19 manaje Cost recovery ≥40% 18 35 14 22,3

Belum

9
 Urut c. N
Kategori Indikator Target Bulan Rata2/
o Bulan

Juli agust sep Ket

men tercapai

32 20 SKP Kepatuhan perawat

dalam
mengidentifikasi
100% 100 100 100 100 Tercapai
pasien rawat inap
pada saat
pemasangan gelang

33 21 SKP Verbal order yang

ditandatangani
100% 100 100 100 100 Tercapai
dokter dan perawat
dalam 24 jam

34 22 SKP Kepatuhan
penyimpanan
100% 100 100 100 100 Tercapai
elektolit konsentrat
sesuai prosedur

35 23 SKP Kelengkapan
pengisian format
check list 100% 100 100 100 100 Tercapai
keselamatan pasien
operasi

36 24 SKP Angka kepatuhan

perawat dalam
85% 100 100 100 100 Tercapai
melakukan
handhygiene

37 25 SKP Presentase
kelengkapan
pengisian asesmen 100% 100 100 100 100 Tercapai
risiko jatuh pada
pasien rawat inap

Analisa:

Rekomendasi :

C . Indikator mutu unit

Rata2
Bulan /
d. N
Urut Kategori Indikator Target Bulan
o
juli agust sep Ket

10
 Rata2
Bulan /
d. N
Urut Kategori Indikator Target Bulan
o

juli agust sep Ket

27 1 Unit/RM Kelengkapan
pengisian rekam
Belum
medik 24 jam 100% 98 100 98 98
tercapai
setelah selesai
pelayan

28 2 Unit/RM Waktu penyediaan

dokumen rekam
Belum
medis pelayanan 100 91,8 69 82,1 80,9
tercapai
rawat jalan <10
menit

28 2 Unit/IBS Kematian di meja

<1 0 0 0 0 Tercapai
operasi

29 3 Unit/IBS Kejadian operasi

0 0 0 0 0 Tercapai
salah orang

30 4 Unit/IBS Kejadian salah

tindakan pada 0 0 0 0 0 Tercapai
operasi

32 5 Unit/IBS Kejadian
tertinggalnya
benda asing/lain 0 0 0 0 0 Tercapai
pada tubuh pasien
setelah operasi

33 6 Unit/IBS Komplikasi anastesi

karena overdosis,
reaksi anastesi dan
salah penempatan 0% 0 0 0 0 Tercapai
endotracheal tube

34 7 Unit Kecepatan waktu

menanggapi
/UPSRS 100 % 100 100 100 100 Tercapai
kerusakan alat
listrik.

35 8 Unit/ Ketepatan waktu

pemeliharaan alat 100% 100 100 100 100 Tercapai
UPSRS

11
 Rata2
Bulan /
d. N
Urut Kategori Indikator Target Bulan
o

juli agust sep Ket

36 9 Unit/POLIK Kepuasaan pasien

LINIK poli
85 % 90 90 90 90 Tercapai

37 10 Unit/LAB Waktu tunggu

pelayanan lab
100% 100 100 100 100 Tercapai
rawat jalan dalam
<140 menit

38 11 Unit/LAB Tidak adanya

kejadian tertukar
100% 100 100 100 100 Tercapai
spesimen
pemeriksaan lab

39 12 Unit/LAB Tidak adanya

kesalahan
100% 100 100 100 100 Tercapai
penyerahan hasil
lab

40 13 Unit/LAB KEPUASAN
>85 % 100 100 100 100 Tercapai
pelanggan pada lab

41 14 Unit/IGD Angka tanggap

pelayanan dokter di
100% 100 100 100 100 Tercapai
gawat darurat <= 5
menit

42 15 Unit/IGD Angka kepuasan

pelanggan di gawat 85% 100 100 100 100 Tercapai
darurat

43 16 Unit/ Waktu tunggu

pelayanan obat jadi Belum
farmasi 100% 96 96 100 97,3
kurang dari 30 tercapai
menit

44 17 Unit/ Waktu tunggu

pelayanan obat Belum
farmasi 100% 91 92 94 93,3
racikan kurang dari tercapai
60 menit

45 18 Unit/ Kepuasan
pelanggan
farmasi ≥85% 90 90 90 90 Tercapai
terhadap pelayanan
farmasi rawat jalan

12
 Rata2
Bulan /
d. N
Urut Kategori Indikator Target Bulan
o

juli agust sep Ket

46 19 Unit/Rad Pelaksana
ekspertise hasil
100% 100 100 100 100 Tercapai
pemeriksaan
rontgen

47 20 Unit/Rad Pelaksanaan
identifikasi pasien 100% 100 100 100 100 Tercapai
di radiologi

48 21 Unit/Gizi Ketepatan waktu

pemberian
>=90% 96,5 97 97,2 96,9 Tercapai
makanan kepada
pasien

49 22 Unit/GIZI Sisa makanan yang

tidak termakan <=20% 15,6 15,2 15 15,2 Tercapai
oleh pasien

50 23 Unit/Gizi Tidak adanya

Belum
kesalahan dalam 100% 98 100 100 99,3
tercapai
pemberian diet

51 24 Komite Angka kredensial

Keperawat perawat baru 100% 100 100 100 100 Tercapai
an

52 25 Komite Angka re-kredensial

Keperawat perawat lama 100% 100 100 100 100 Tercapai
an

53 26 Unit/Laun Tidak adanya

dry kejadian linen yang 100% 100 100 100 100 Tercapai
hilang

54 27 Unit/Laun Ketepatan waktu

dry penyediaan linen 100% 100 100 100 100 Tercapai
untuk rawat inap

55 28 Unit/Keua Angka ketepatan

ngan pengiriman laporan
100% 100 100 100 100 Tercapai
keuangan rumah
sakit

56 29 Unit/Keua Angka kecepatan

ngan pemberian 100% 100 100 100 100 Tercapai
informasi tagihan
pada pasien rawat

13
 Rata2
Bulan /
d. N
Urut Kategori Indikator Target Bulan
o

juli agust sep Ket

inap <= 2 jam

57 30 Unit Kepatuhan dalam

komite kredensialing
tenaga tenaga nakes 100% 100 100 100 100 Tercapai
nakes lainnya
lainya

58 31 Unit/Icu Rata-rata pasien

yang kembali
keperawatan
intensif dengan 0% 0 0 0 0 Tercapai
kasus yang sama <
72 jam

59 32 Unit/ Perawat pemberi

Belum
pelayanan intensif 100% 10 10 10 10
Icu tercapai
bersertifikat ICU

60 34 Unit/ Kejadian pasien 0

jatuh 0 0 0 0 Tercapai
KASUS
KRIZOLIT

61 34 Unit/ Kejadian pasien

jatuh 0
0 0 0 0 Tercapai
RATNA KASUS
CEMPAKA

62 35 Unit/ Persalinan dengan

Belum
tindakan SC <20 % 94 84,2 28,3 31,3
Kebidanan tercapai

63 36 Unit/ Respon time

kebidanan penyediaan darah <
60 menit 100% 100 100 100 100 Tercapai

64 37 Unit/ Respon time kasus

Kebidanan emergensi < 30
menit 100% 100 100 100 100 Tercapai

65 38 Unit/ Penatalaksanaan 100% 100 100 100 100 Tercapai

14
 Rata2
Bulan /
d. N
Urut Kategori Indikator Target Bulan
o

juli agust sep Ket

kebidanan ASI ekslusif

66 39 Unit/ Kematian bayi baru

0% 0 0 0 0 Tercapai
kebidanan lahir di RS

67 40 Unit/ Kejadian pasien 0

jatuh 0 0 0 0 Tercapai
KASUS
Yaspis

68 41 Unit/ Kejadian pasien

0
jatuh 0 0 0 0 Tercapai
KASUS
Zamrud

69 42 Unit Angka pendingan ≤1% Belum

2,72
casmix klaim BPJS tercapai

70 43 Unit MPP

Analisa:

Rekomendasi:

e. Hasil benchmarking indikator mutu RS woodward dengan RS

Data tidak bisa di akses di sismadak

2. Hasil Analisa dan Rekomendasi

Indikator yang cenderung belum mencapai target dan perlu dilaksanakan
peningkatan mutu dengan PDSA yang lebih baik adalah sebagai berikut :
1) Kepatuhan penggunaan APD
• Analisa :
- Belum dapat mencapai target 100%.
- Capaian rata –rata 95%.
- Kepatuhan penggunaan APD belum terlaksana dengan baik karna
budaya/kesadaran penggunaan APD.
• PDSA :
▪ Plan :
Mengupayakan kepatuhan petugas dalam penggunaan APD sesuai standar
100 %.
▪ Do :

15
 - Penilaian data dilakukan oleh IPCN setiap hari di setiap ruang perawatan.
- Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang kemudian di
analisa setiap 3 bulan.
- Melakukan pemantauan terkait penggunaan APD..
▪ Study :
Kepatuhan penggunaan APD dilaksanakan dengan tujuan tergambarnya
budaya pelayanan yang aman bagi pasien di rumah sakit woodward
• Act :
- Kembali melakukan sosialisasi tentang kebijakan APD di RS woodward
Palu kepada semua petugas.
- Melibatkan IPCLN unit untuk lebih aktif dalam re edukasi kepada teman-
teman pelayanan terkait penggunaan APD.
- Membuat kebijakan tentang APD dan disosialisasikan kepada semua
pegawai yang ada.

2) Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

• Analisa :
- Belum dapat mencapai target > 80%.
- Capaian rata –rata 41,6%.
- Kepatuhan terhadap CP belum terlaksana dengan baik karna masih banyak
PPA belum patuh terhadap CP yang ditetapkan.
• PDSA :
▪ Plan :
Mengupayakan kepatuhan terhadap CP sesuai standar > 80 %.
▪ Do :
- Penilaian data dilakukan oleh unit terkait setiap ada kasus yang terkait
dengan CP yang telah ditetapkan oleh RS.
- Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang kemudian di
analisa setiap 3 bulan.
- Melakukan pemantauan terkait kepatuhan terhadap CP.
▪ Study :
Kepatuhan terhadap CP dilaksanakan dengan tujuan untuk mengurangi
variasi penggunaan obat dan tergambarnya mutu dan keselamatan pasien
bagi pasien di rumah sakit woodward
• Act :
- Kembali melakukan sosialisasi tentang kebijakan CP yang berlaku di RS
woodward Palu kepada semua PPA
- Melibatkan semua komite untuk lebih aktif dalam re edukasi kepada PPA
terkait kepatuhan CP.

16
3) Ketepatan waktu pengiriman laporan bulanan ke dinkes
• Analisa :
- Belum dapat mencapai target 100%.
- Capaian rata –rata 80%.
- Sistem SIMRS bermasalah/error
- Pengisian diagnosa pasien di sistem SIMRS yang menjadi tanggung jawab
perawat kadang lupa di isi sehingga memperlambat coding diagnosa di
sistem SIMRS.
• PDSA :
▪ Plan :
Pengiriman laporan bulanan ke dinas kesehatan harus mencapai 100 %.
▪ Do :
- Perbaikan sistem SIMRS
- Pengisian diagnosa di sistem SIMRS setiap hari di isi oleh perawat jaga di
masing-masing pav.
- Melakukan pemantauan pengisian terkait pengisian doagnosa di sistem
SIMRS.
▪ Study :
Ketepatan dalam pengiriman laporan sesuai dengan waktu yang telah
ditentukan/ ditetapkan oleh instansi terkait agar dapat meningkatkan
mutu pelayanan yang ada di rumah sakit serta meminimalisir
teguran/komplen dari instansi terkait.

• Act :
- Sosialisasi dan koordinasi kembali dengan perawat di masing-masing pav.
- Melibatkan kab keperawatan dalam reedukasi tenaga perawat di masing-
masing pav untuk kepatuhan dalam mengisi diagnosa pasien di sistem
SIMRS.

4) Ketepatan waktu pengiriman penagihan klaim ke BPJS

• Analisa :
- Belum dapat mencapai target 100%.
- Capaian rata –rata 97%.
- Kepatuhan untuk menyelesaikan berkas RI/RJ BPJS setiap bulannya belum
terlaksana sesuai dengan target yang ditetapkan.
• PDSA :
▪ Plan :
Mengupayakan kepatuhan penyetoran berkas BPJS RI/RJ dari semua unit
terkait setiap bulannya dengan tertib.
▪ Do :

17
 - Mengkroscek berkas dari unit terkait yang naik ke casemix apakah sudah
sesuai urutannya, tanggalnya dan kelengkapannya.
- Penyetoran berkas dilakukan setiap H+1 dari tanggal pelayanan.
- Penyetoran terakhir untuk tutup bulan dilakukan pada awal bulan
selanjutnya maksimal tanggal 3 bulan berjalan.
- Melakukan pemantauan kepada penyetoran berkas.
- Memaksimalkan pengimputan berkas baik RI maupun RJ.
- Mempercepat proses scan berkas yang sudah diinput baik RI maupun RJ.
- Mengkroscek berkas yang sudah di scan baik berkas RI maupun RJ.
▪ Study :
Kepatuhan semua unit dalam penyetoran berkas akan sangat
mempengaruhi proses percepatam pengerjaan klaim sehingga dapat
mempercepat proses pengiriman penagihan ke BPJS kesehatan.
• Act :
- Melakukan evaluasi terhadap penyetoran berkas dari unit terkait.
- Mempercepat proses pengimoutan, scan berkas dan pengkroscekan baik
berkas RI maupun RJ.

5) Respon time penanganan kerusakan, perbaikan SIMRS, jaringan dan hardware

kurang dari 1 jam
➢ Analisa :
- Respon time kurang dari 1 jam belum dapat mencapai target 90%.
- Capaian rata-rata 89,3.
- Rata-rata respon time kurang 1 jam belum tercapai di karenakan pada
bulan juli banyak melakukan perbaikan SIM RS yang membutuhkan waktu
lebih dari 1 jam.
➢ PDSA :
▪ Plan :
Mengupayakan respon time pengerjaan IT selain perbaikan SIM RS
kurang dari 1 jam.
▪ Do :
- Perhitungan waktu respon time dilakukan oleh bagian IT sendiri
yang menerima laporan perbaikan/kerusakan.
- Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang kemudian di
analisa setiap 3 bulan.
- Kepada unit IT melakukan pemantauan pengisian data respon time
dan mengevaluasi kinerja perbaikan.
▪ Study
Melalui indikator unit informasi teknologi ini bertujuan untuk
menyamakan pemahamaaa tentang definisi operasional, indikator
kinerja,ukuran atau satuan, rujukkan, terget nasional 2022. Cara

18
 perhitungan/rumus/pembilang dan penyebut/standat satuan pencapaian
kinerja dan sumber data.
▪ Act
- Lebih meningkatkan pembagian tugas untuk mempercepat respon
time di bawah dari 1 jam
- Lebih menigkatkan pembagian waktu pengerjaan perbaikan
- Cepat tanggap dalam menerima informasi kerusakan/perbaikan agar
dapat mempersingkat respon time.

6) Cost recovery
• Analisa :
- Belum dapat mencapai target >40%.
- Capaian rata –rata 20%.
- Cost recovery belum sesuai target dan standar.
• PDSA :
▪ Plan :
Mengupayakan agar cost recovery dapat sesuai standar >40%.
▪ Do :
- Pengumpulan data dan perhitungan dilakukan oleh accounting.
- Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang kemudian di
analisa setiap 3 bulan.
- Melakukan perhitungan cost recovery dengan benar.
▪ Study :
- Mengavaluasi hasil capaian dengan membandingkan hasil dan standar
indikator.
- Apabila terjadi peningkatan, maka harus dapat dipertahankan, sementara
jika masih menjadi masalah, maka perlu dilakukan tahap Plan dan Do
kembali.
• Act :
- Memonitor capaian indikator cost recovery sesuai standar yang
ditetapkan di rumah sakit.
- Melakukan evaluasi terkait cost recovery.

7) Kelengkapan catatan medis pasien 24 jam setelah selesai pelayanan

• Analisa :
▪ Belum dapat mencapai target 100%.
▪ Capaian rata –rata %
▪ Bahwa pengisian diagnosa pasie dan tandangan perawat belum dilengkapi
secara maksimal
▪ Pengisian nama dan tandatangan pasien serta petugas TPP di lembaran
general consent tidak dilengkapi secara maksimal.

19
 • PDSA :
▪ Plan :
Mengupayakan kelengkapan catatan medis lengkap dalam waktu 24 jam
setelah pelayan harus mencapai 100%
▪ Do :
- Melakukan koordinasi dengan perawat agar dapat mrelakukan pengisian
rekam medis secara maksimal
- Melakukan koordinasi dengan petugas pendaftaran pasien terkait
pengisian nama dan tanda tangan agar di lengkapi secara maksimal
• Study :
Kelengkapan pengisian catatan medis dilakukan dengan tujuan agar
petugas kesehatan tidak kesulitan dalam mengenali riwayat penyakit
pasien serta untuk meningkatkan mutu rumah sakit.
• Act :
- Sosialisasi dan koordinasi kembali dengan unit-unit terkait
- Melibatkan kabid keperawatan dalam reedukasi tenaga perawaty di
masing-masing pav untuk kepatuhan dalam mengisi kelengkapan
rekam medis pasien 24 jam setelah selesai pelayanan.

8) Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan < 10 menit
➢ Analisa :
- Belum dapat mencapai target 100% .
- Capaian rata –rata 81% .
- Sistem SIMRS (NELSOFT) error dan lambat.
- Pasien mendaftar disaat dokter sudah melakukan pelayanan.
- Berkas rekam medis pasien post rawat inap masih ada diruangan
perawatan dan belum disetor di instalasi rekam medis.
➢ PDSA :
▪ Plan :
Penyediaan dokumen rekam medis untuk rawat jalan harus mencapai
100%
- Melakukan update atau pembaruan sistem SIMRS
- 1 jam dokter sebelum melakukan pelayanan agar loket pendaftaran tidak
lagi melakukan pendaftaran
- Ketepatan waktu penyetoran status pasien post rawat inap
- Menyediakan rekam medis elektronik.
▪ Do :
- Melakukan update atau pembaruan sistem SIMRS
- 1 jam dokter sebelum melakukan pelayanan agar loket pendaftaran
tidak lagi melakukan pendaftaran
- Ketepatan waktu penyetoran status pasien post rawat inap

20
 - Menyediakan rekam medis elektronik.
▪ Study
Penyediaan rekam medis dalam waktu ±10 menit bisa meningkatkan
pelayanan pasien rawat jalan dan meminimalisir terjadinya komplen.
▪ Act
- Sosialisasi dan koordinasi kembali dengan unit terkait.
- Melibatkan kabid keperawatan dalam reedukasi tenaga perawat di
ruangan untuk kepatuhan penyetoran berkas rekam medis.

9) Waktu tunggu pelayanan obat jadi kurang dari 30 menit

➢ Analisa :
- Belum dapat mencapai target 100% .
- Capaian rata –rata 98% .
- Kedatangan dokter diruangan piliklinik tidak sesuai dengan jadwal yang
ditetapkan.
➢ PDSA :
▪ Plan :
Berkoordinasi dengan bagian ruangan poliklinik agar kedatangan dokter
disesuaikan dengan jam yang telah ditetapkan oleh pihak rumah sakit.
▪ Do :
- Penilaian data dilakukan setiap hari.
- Periode pengumpulan data dilakukan setiap hari dan dilaporkan
setiap bulan.
- Melakukan pemantauan terkait jam kedatangan dokter diruangan
bulan.
- Melakukan pemantauan terkait jam kedatangan dokter di ruangan
poliklinik.
▪ Study
Waktu tunggu pelayanan obat jadi dimonitoring agar pelayanan dibagian
instalasi farmasi dapat berjalan sesuai standar yang telah ditetapkan dan
aman bagi pasien yang datang berobat di rumah sakit woodward.
▪ Act
- Mengatur jam dinas dibagian instalasi farmasi
- Berkoordinasi dengan pihak terkait perihal jam kedatangan dokter di
ruangan poliklinik.

10) Waktu tunggu pelayanan obat racikan kurang dari 60 menit

➢ Analisa :
- Belum dapat mencapai target 100% .
- Capaian rata –rata 96% .

21
 - Kedatangan dokter di ruangan poliklinik tidak sesuai dengan jadwal yang
telah ditetapkan.
➢ PDSA :
▪ Plan :
Berkoordinasi dengan bagian ruangan poliklinik agar kedatangan dokter
disesuaikan dengan jam yang telah ditetapkan oleh pihak rumah sakit.
▪ Do :
- Penilauian data dilakukan setiap hari
- Periode pengumpulan data dilakukan setiap hari dan dilaporkan
setiap bulan.
- Melakukan pemantauan terkait jam kedatangan dokter di ruangan
poliklinik.
▪ Study
Waktu tunggu pelayanan obat jadi dimonitoring agar pelayanan dibagian
instalasi farmasi dapat berjalan sesuai standar yang telah ditetapkan dan
aman bagi pasien yang datang berobat di rumah sakit woodward.
▪ Act
- Mengatur jam dinas dibagian instalasi farmasi
- Berkoordinasi dengan pihak terkait perihal jam kedatangan dokter di
runagan poliklinik.

11) Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet

➢ Analisa :
- Belum dapat mencapai target 100%.
- Capaian rata –rata 98%.
- Masih ada kesalahan dalam pemberian diet dikarenakan kurang
komunikasi yang baik antara perawat, pasien dan pramusaji makanan,
sehingga pasien yang seharusnya puasa diberikan makan pagi dan
dikimsumsi oleh pasien pra operasi.
➢ PDSA :
▪ Plan :
Mengupayakan untuk tidak adanya kesalah dalam pemberian diet sesuai
satndar 100%.
▪ Do :
- Data diketahui dari konfirmasi terkait ahli gizi,pramusaji dan perawat
ruangan
- Peride pengumpulan data dilakukan setiap bulan dan kemudian juga
dianalisa setiap 3 bulan.
- Melakukan pemantauan terkait pemberian diet kepada pasien.

22
 ▪ Study
Pemantauan tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet kepada
pasien dilaksanakan dengan tujuan tergambarnya kesalahan dan efisiensi
pelayanan dalan instalasi gizi.
▪ Act
- Meningkatkan komunikasi efektif terkait diet pasien antara ahli gizi,
pramusaji makanan dan perawat ruangan.
- Memperbaiki sistem jaringan yang error terkait permintaan diet
ruangan perawatan kepada instalasi gizi.
- Menyiapkan identitas keterangan pasien puasa diruang perawatan
apabila pasien sedang puasa pra ataupun post operasi.

12) Perawat pemberi pelayanan intensif bersertifikat ICU

➢ Analisa :
- Belum dapat mencapai target 100%.
- Capaian rata –rata 13,3%.
- Adanya perawat pemberi pelayanan intensif tidak bersertifikat ICU.
➢ PDSA :
▪ Plan :
Mengupayakan perawat pemberi pelayanan intensif bersertifikat ICU.
▪ Do :
- Mengikut sertakan perawat icu dalam pelatihan yang bersertifikat
ICU.
- Pengaturan jadwal petugas icu agar dalam setiap ship ada perawat
yang bersertifikat dinas.
▪ Study
- Perawat icu 9 yang belum memiliki sertifikat ICU.
- Saat dinas kebanyakan yang tidak bersertifikat.
▪ Act
- Mengajukan dalam program untuk pelatihan mahir ICU untuk perawat
yang ada di ICU.
- Maping petugas ICU agar bisa mengatur jadwal dinas.

13) Persalinan dengan tindakan SC

➢ Analisa :
- Belum dapat mencapai target < 20%.
- Capaian rata –rata 44,1% .
- Adanya persalinan dengan tindakan SC.
- Banyaknya pasien kebidanan yang berkunjung ke RS woodward
mempunyai indikasi persalinan SC.
- RS Woodward merupakan RS rujukan.

23
 ➢ PDSA :
▪ Plan :
Mengupayakan persalinan dengan tindakan SC < 20%.
▪ Do :
- Adanya paket persalinan normal.
- Pasien mengetahui tanda-tanda pada ibu hamil.
▪ Study
- Kebanyakan pasien datang dengan indikasi persalinan SC.
- RS Woodward merupakan RS rujukan.
▪ Act
- Mempromosiskan kepada masyarakat paket persalinan normal.
- Program Poli BKIA untuk ibu hamil lebih ditingkatkan
14) Angka pendingan klaim BPJS
➢ Analisa :
- Belum dapat mencapai target < 1%.
- Capaian rata –rata ±12%.
- Belum ada kepatuhan penentuan kode diagnosa sesuai dengan kaidah
koding JKN
- Belum ada ketentuan secara tertulis terkait klaim pending dari pihak BPJS
kesehatan cabang palu.
➢ PDSA :
▪ Plan :
Mengupayakan kepatuhan penentuan kode diagnosa sesuai dengan
kaidah koding JKN dan ketentuan yang berlaku dari pihak BPJS kesehatan
cabang palu.
▪ Do :
- Mempelajari kaidah-kaidah koding dan ketentuan yang berlaku di JKN-
KIS.
- Mengevaluasi hasil pendingan dari BPJS kesehatan untuk menjadi
pembelajaran bagi koder, verifikator dan DPJP sehingga tidak
mengulangi hal yang sama.
▪ Study
Kepatuhan kaidah-kaidah koding dan ketentuan yang berlaku di JKN-KIS.
▪ Act
- Melakukan evaluasi terkait rincian klaim pending dari BPJS Kesehatan
- Menganalisa lebih cermat terkait kode diagnosa utama dan diagnosa
sekunder yang digunakan
- Mempelajari dan mengikuti setiap perubahan regulasi yang berlaku di
BPJS kesehatan khususnya terkait kaidah koding dan ketentuan yang
berlaku.

24
3. Hasil manajeman resiko
a. Jumlah Pelaporan IKP triwulan 1Tahun 2022
Pada triwulan 1 tahun 2022 ada 1 insiden yang terlaporkan

1) 22 januari 2022 pemberian obat kadaluarsa

b. Tindak lanjut Laporan IKP

Dilakukan RCA oleh Tim

25
 BAB IV

HASIL PROGRAM KERJA

LAPORAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSBK

(Dilaporkan setiap 3 Bulan)

Nama RS : RS Woodward
Periode Laporan :triwulan ketiga 2022

A. Indikator Mutu Nasional

No Area Judul Indikator Mutu Nasional Unit Target Rt2 TW 1 Rt2 TW 2 Rt2 TW 3 Rt2TW4 Ket
1. Klinis Kepatuhan Kebersihan Tangan R.Inap >85% 87,8 89 92

2. klinis Kepatuhan penggunaan APD R.Inap 100% 89,9 93 95

3. klinis Kepatuhan Identifikasi Pasien R.Inap 100% 100 100 100

4. klinis Waktu tanggap operasi SC emergensi Nilam >80% 100 88,9 100

5. klinis Waktu Tunggu Rawat Jalan <60 menit POLI >80 81,3 82,6 85,8

6. klinis Penundaan Operasi Elektif IBS <5% 3,01 1,6 1,82

7. klinis Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis R.Inap >80% 95 99 100

8. klinis Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium LAB 100% 100 100 100

9. manajemen Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional R.Inap >80% 100 100 100

10. manajemen Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway R.Inap >80% 90 41,6

11. klinis Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera R.Inap 100

100% 100 100
Akibat Pasien Jatuh Pada Pasien Rawat Inap

26
 12. manajemen Kecepatan Respon Terhadap Komplain Humas >75% 92,7 92,3 94

13. manajemen Kepuasan Pasien dan Keluarga Humas >85% 90 90 91,6

Kesimpulan

Dari 13 indikator nasional ada 2 indikator yang belum tercapai

B. Indikator Mutu Prioritas

1. Prioritas pelayanan RS yang dipilih untuk ditingkatkan mutunya (PMKP.5)
2. Jumlah Indikator mutu prioritas RS
3. Hasil Capaian Indikator Mutu Prioritas sebagai berikut

No Area Judul Indikator Mutu Prioritas Unit Target Rt2 TW 1 Rt2 TW 2 Rt2 TW 3 Rt2TW4 Ket
1. Klinis Kelengkapan asesmen awal medis dirawat inap Ranap 100% 99 98,6 100

2. Klinis Asesmen awal keperawatan dirawat inap Ranap 100% 100 100 100

3. Klinis Waktu tunggu hasil lab darah rutin kimia darah < 140 lab 0
100% 100 100
menit

4. Klinis Waktu tunggu hasil foto thorax rawat jalan< 30 menit RO 80% 0 100 100

5. Klinis Tidak adanya kejadian salah sisi pasien operasi Ibs 0% 0 0 0

6. Klinis Terjadinya kesalahan diagnose pre dan post operasi Ibs 0% 0 0 0

7. Klinis Kepatuhan melakukan inisiasi menyusui dini ( IMD) kebidanan 100% 100 100 100

8. Klinis Penulisan resep obat antibiotic sesuai formularium RS farmasi ≥80% 100 94 94

27
9. Klinis KNC peresepan obat (medication error) farmasi ≤5% 0 0 0,6

10. Klinis Angka kematian ibu kandungan 1% 0,3 0 0

11. Klinis Kejadian reaksi transfuse darah saat transfuse darah Ranap ≤1% 0 0 0

12. Klinis Ketepatan melakukan triase IGD ≥90% 0 100 100

13. Klinis Kepusan pasien rawat inap Ranap ≥76,6% 0 90 91,6

14. Klinis Kecepatan respon terhadap complain rawat inap Ranap ≥80% 72,87 92,3 94

15. Manajemen Ketepatan waktu pengiriman laporan bulanan ke dinkes RM 100% 0 80 80

16. Manajemen Ketepatan waktu pengiriman penagihan klaim ke BPJS casmix 100% 96 22,7

17. Manajemen Respon time penanganan kerusakan, perbaikan SIMRS, IT 0

90% 97 89
jaringan dan hardware kurang dari 1 jam

18. Manajemen Keterlambatan respon time genset IPRS 0% 0 0 0

19. Manajemen Cost recovery keuangan ≥40% 22,3

20. SKP Kepatuhan perawat dalam mengidentifikasi pasien rawat Ranap

100% 100 100
inap pada saat pemasangan gelang

21. SKP Verbal order yang ditandatangani dokter dan perawat Ranap
100% 100 100
dalam 24 jam

22. SKP Kepatuhan penyimpanan elektolit konsentrat sesuai Ranap

100% 100 100
prosedur

23. SKP Kelengkapan pengisian format check list keselamatan Ranap

100% 100 100
pasien operasi

24. SKP Angka kepatuhan perawat dalam melakukan ranap 85% 89 100

28
 handhygiene

25. SKP Presentase kelengkapan pengisian asesmen risiko jatuh Ranap

100% 100 100
pada pasien rawat inap

Kesimpulan

Dari 25 indikator prioritas ada 4 indikator yang belum mencapai satndar.

C. Indikator Mutu Unit

1. Jumlah Unit di RSBK =
2. Jumlah Indikator Mutu Unit =
3. Hasil Capaian Indikator Mutu Unit sebagai berikut

No Area Judul Indikator Mutu Unit Unit Target Rt2 TW 1 Rt2 TW 2 Rt2 TW 3 Rt2TW4 Ket
1. manajemen Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah Unit/RM 89,76
100% 97,5 98
selesai pelayan

2. klinis Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan Unit/RM 0

100 93,5 80,9
rawat jalan <10 menit

3. klinis Kematian di meja operasi Unit/IBS <1 0 0 0

4. klinis Kejadian operasi salah orang Unit/IBS 0 0 0 0

5. klinis Kejadian salah tindakan pada operasi Unit/IBS 0 0 0 0

6. klinis Kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh Unit/IBS 0 0 0 0

29
 pasien setelah operasi

7. manajemen Komplikasi anastesi karena overdosis, reaksi anastesi Unit/IBS 98,6

0% 0 0
dan salah penempatan endotracheal tube

8. manajemen Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat listrik. Unit 100

100 % 100 100
/UPSRS

9. manajemen Ketepatan waktu pemeliharaan alat Unit/ 86,6

100% 100 100
UPSRS

10. manajemen Kepuasaan pasien poli Unit/POLIKLINIK 100

85 % 90 90

11. klinis Waktu tunggu pelayanan lab rawat jalan dalam <140 Unit/LAB 100
100% 100 100
menit

12. klinis Tidak adanya kejadian tertukar spesimen pemeriksaan Unit/LAB 100
100% 100 100
lab

13. manajemen Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil lab Unit/LAB 100% 100 100 100

14. klinis KEPUASAN pelanggan pada lab Unit/LAB >85 % 100 100 100

15. manajemen Angka tanggap pelayanan dokter di gawat darurat <= Unit/IGD 100
100% 100 100
5 menit

16. manajemen Angka kepuasan pelanggan di gawat darurat Unit/IGD 85% 100 100 100

17. manajemen Waktu tunggu pelayanan obat jadi kurang dari 30 Unit/ 100
menit 100% 100 97,3
farmasi

30
18. manajemen Waktu tunggu pelayanan obat racikan kurang dari 60 Unit/ 100
menit 100% 92,3 93,3
farmasi

19. klinis Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan farmasi Unit/ 100

rawat jalan ≥85% 97,3 90
farmasi

20. manajemen Pelaksana ekspertise hasil pemeriksaan rontgen Unit/Rad 100% 94,3 100 100

21. klinis Pelaksanaan identifikasi pasien di radiologi Unit/Rad 100% 11,8 100 100

22. klinis Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien Unit/Gizi >=90% 100 96,7 96,9

23. manajemen Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien Unit/GIZI <=20% 100 11,9 15,2

24. manajemen Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet Unit/Gizi 100% 100 100 99,3

25. manajemen Angka kredensial perawat baru Komite 100

100% 100 100
Keperawatan

26. manajemen Angka re-kredensial perawat lama Komite 100

100% 100 100
Keperawatan

27. manajemen Tidak adanya kejadian linen yang hilang Unit/Laundry 100% 100 100 100

28. manajemen Ketepatan waktu penyediaan linen untuk rawat inap Unit/Laundry 100% 100 100 100

29. klinis Angka ketepatan pengiriman laporan keuangan rumah Unit/Keuangan 0

100% 100 100
sakit

30. manajemen Angka kecepatan pemberian informasi tagihan pada Unit/Keuangan 13,3
100% 100 100
pasien rawat inap <= 2 jam

31. klinis Kepatuhan dalam kredensialing tenaga nakes lainnya Unit komite 100% 0 100 100
tenaga nakes

31
 lainya

32. klinis Rata-rata pasien yang kembali keperawatan intensif Unit/Icu 0

0% 0 0
dengan kasus yang sama < 72 jam

33. klinis Perawat pemberi pelayanan intensif bersertifikat ICU Unit/ 0

100% 10 10
Icu

34. klinis Kejadian pasien jatuh Unit/ 0

0 KASUS 0 0
KRIZOLIT

35. klinis Kejadian pasien jatuh Unit/ 0

0 KASUS 0 0
RATNA
CEMPAKA

36. klinis Persalinan dengan tindakan SC Unit/ 44,1

<20 % 85,5 31,3
Kebidanan

37. klinis Respon time penyediaan darah < 60 menit Unit/ kebidanan 100% - 100 100

38. klinis Respon time kasus emergensi < 30 menit Unit/ Kebidanan 100% - 100 100

39. klinis Penatalaksanaan ASI ekslusif Unit/ kebidanan 100% - 100 100

40. Klinis Kematian bayi baru lahir di RS Unit/ kebidanan 0% 0 0 0

41. Klinis Kejadian pasien jatuh Unit/ 0

0 KASUS 0,3 0
Yaspis

42. Klinis Kejadian pasien jatuh Unit/ 0 KASUS 0 0 0

32
 Zamrud

43. Manajemen Angka pendingan klaim BPJS Unit casmix ≤1% 5,32

Kesimpulan

Dari 43 indikator prioritas ada 8 indikator yang belum mencapai satndar

33
 BAB V
Kesimpulan

Dari hasil data diatas dapat disimpulkan bahwa PMKP di Rumah Sakit Woodward masih belum
berjalan dengan baik.

Demikian Laporan PMKP triwulan 3 Tahun 2022 kami sampaikan, kiranya mendapat perhatian
dengan saran dan masukan untuk perbaikan.

Atas perhatian dan dukungannya kami mengucapkan terimakasih.

Palu, 02 november 2022

Frederick kalangi SKM.M.AP Arnita Andia S.Kep.Ns

Ketuakomite M-KP Sekretaris komite M-KP

Mengetahui

dr. Hendrik Tahir DHSM.M,Si

Direktur RS Woodward palu

34