RESPONSI POLI KB & NIFAS DOKTER MUDA

Oleh: Kenia Izzawa Aditya Pradana M Agung Marzah Amelia Safitri R D. Bramta Putra Olivia Petrina A. 010810483 010810485 010810577 010710074 010710081 010710083 Pranindya Rinastiti 010810484

Median Brahmantyo 010810578

Pembimbing : dr. Eighty M., Sp. OG dr. Budi W., Sp. OG (K)

BAG./ SMF ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN RSUD Dr. SOETOMO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA 2012

TEMA

: NIFAS

A. ANAMNESIS UMUM Identitas Penderita Nama Usia Alamat Status Bangsa Agama Pekerjaan Pendidikan Paritas : Ny. K : 24 th : Platuk, Surabaya : Sudah menikah : Indonesia : Islam : tidak bekerja : SMP : P1-1

Keluhan Utama (11 Juli 2012) Pasien datang untuk melakukan kontrol nifas yang kedua. Pasien menyatakan tidak ada keluhan Riwayat Penyakit Sekarang Saat ini warna cairan yang keluar dari vagina putih sedikit kekuningan dan tidak ada darah. Jumlah cairan sedikit dan hampir tidak ada. Cairan tidak berbau busuk. Bekas jahitan perineuraphy tidak ada rembesan darah ataupun cairan lainnya (nanah). Bekas jahitan sudah tidak nyeri lagi. Tidak ada demam. Saat ini pasien tidak ada keluhan pusing, lemah, dan lesu. Pasien mengatakan bisa BAK dengan lancar (5x/hari), tidak didapatkan nyeri maupun darah, warna kencing putih kekuningan. Pasien merasa sulit BAB dengan konsistensi tinja keras. Perut pasien dirasakan perih dan kembung. Sebelumnya pasien sering mengalaminya. Kondisi mammae saat ini tegang, tidak nyeri, tidak ada bengkak. ASI keluar. Pasien saat ini menyusui bayinya. Selain ASI, bayi juga diberi susu formula karena pasien merasa ASI yang diberikan tidak cukup. Pasien sampai saat ini masih memakai gurita. Pasien mengganti pembalut 3x/hari. Pasien belum melakukan hubungan badan dengan suami sejak persalinan. Pasien sudah dapat melakukan aktivitas sehari-hari. Selama nifas pasien makan dengan menu ada nasi,

sayur, tahu-tempe, ikan. Pasien tarak telur karena menuruti nasehat orang tua. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi, diabetes melitus, dan asma disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga Didapatkan riwayat hipertensi pada ibu. Riwayat diabetes melitus dan asma disangkal. Riwayat Sosial Pasien adalah ibu rumah tangga, tidak merokok. Riwayat Operasi Tidak ada Pengobatan yang pernah dijalani Tidak pernah menjalani pengobatan apapun B. ANAMNESIS GINEKOLOGI Riwayat Haid o Menarche umur 14 tahun o Siklus 29 hari, teratur, lama 6-7 hari o Jumlah perdarahan : 3 softex/hari o Konsistensi darah o Nyeri haid o Menopouse o HPHT Status Perkawinan Lama perkawinan Riwayat Kontrasepsi Pasien belum pernah mengikuti program KB dan saat ini belum mau karena takut mempengaruhi produksi ASI. Pasien berencana mengikuti KB setelah : 1 tahun dengan 1 suami : cair : + pada awal haid : Belum menopouse : 5 Oktober 2011

menyusui. C. ANAMNESIS OBSTETRIK Riwayat Persalinan Lalu Pasien selama hamil melakukan pemeriksaan ANC di Puskesmas Platuk, dari hasil usg didapatkan plasenta letak rendah sehingga pasien dirujuk ke RSDS. Selama kehamilan pasien tidak pernah mengalami perdarahan. Persalinan dilakukan di RSDS secara spontan pada tanggal 25 Juni 2012 dengan dilakukan episiotomy mediolateral dan perineuraphy. Tidak ada riwayat tranfusi darah selama persalinan. Bayi lahir aterm, jenis kelamin laki-laki, berat badan lahir 2700 gram. Setelah persalinan dilakukan inisiasi menyusu dini. Pasien selanjutnya dirawat di ruang nifas RSDS selama 5 hari. Pada awal nifas cairan yang keluar dari vagina berwarna merah, berbau amis, serta tidak didapatkan bau busuk. Setelah minggu pertama, warna cairan menjadi merah kekuningan, berbau amis, serta bau busuk (-). D. PEMERIKSAAN FISIK ( Tanggal 11 Juli 2012) Status Umum Kesadaran Vital sign Kepala/leher Thoraks Pulmo Abdomen Ekstremitas : compos mentis, GCS 4-5-6 : tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 84x/menit, RR 16x/menit, T axiller : 36,7 C : anemis (-), ikterus (-), cyanosis (-), dyspnea (-) : Cor: S1S2 tunggal : vesikuler (+/+) Wh : (-/-) Rh : (-/-)

: Supel, nyeri tekan(-), TFU: setinggi simfisis : Edema (-/-)

Status Localis Perineum bekas jahitan (+), luka tidak basah

Status Ginekologi VT: v/v : fluxus (-), fluor (-), lochea jernih

 Portio Corpus uteri AP dextra AP sinistra

: tertutup, licin : setinggi simfisis : massa (-), nyeri (-) : massa (-), nyeri (-)

Cavum douglas : tidak ada kelainan RT: Tidak ada data Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan lab (DL) tidak dilakukan E. ASSESSMENT P1-1 post partum hari ke 16 + suspek gastritis F. PLANNING Nutrisi tinggi protein (tidak ada pantangan) Personal hygiene yang baik Meneteki payudara kanan dan kiri Konsul ke poli interna (untuk keluhan di perut)