BAB I PENDAHULUAN

Pendahuluan

Ruptur uteri

Saat persalinan

Etiologi : multifaktorial

Pendahuluan

Frekuensi ruptur uteri

Indonesia (1:92 sampai 1:294 persalinan) Negara maju (1:1250 sampai 1:2000 persalinan)

Faktor predisposisi Riwayat manipulasi atau operasi traumatik

Stimulasi uterus yang berlebihan

Angka kematian pasien yang mengalami ruptur uteri berkisar antara 50 sampai 75 persen.

BAB II ILUSTRASI KASUS

ILUSTRASI KASUS
Identitas Pasien Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Alamat No. MR

: Ny. SH : 33 tahun : SMA : IRT : Islam : Melayu : Pekanbaru : 783169

ANAMNESIS
Pasien datang ke VK IGD RSUD AA pada tanggal 4 oktober 2012 pukul 05.45 WIB

Keluhan utama

Sejak 6 jam SMRS

Sejak 3 jam SMRS

Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 6 jam SMRS

Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari Keluar lendir bercampur darah dari kemaluan

Keluar air-air yang banyak dari kemaluan dan tidak tertahankan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Bidan Pukul 23.30 WIB (3 Oktober 2012)
nyeri pinggang menjalar ke ari-ari disertai keluar lendir campur darah.

Pukul 01.30 WIB (4 Oktober 2012)

keluar air-air yang banyak dari kemaluan yang tidak tertahankan. Gerakan janin masih dirasakan. Dipimpin mengejan selama 3 jam, namun bayi tidak lahir.
Kemudian pasien dibawa ke RSUD AA ditemani pembantu bidan dengan menggunakan mobil pribadi tanpa surat rujukan, infus terpasang.

 Mual (+), muntah (+) mengganggu RHM aktivitas (+), riwayat perdarahan (-) Mual (-), muntah (+), mengganggu RHT aktivitas (-), riwayat perdarahan (-)

Ke bidan praktek, 6 x selama PNC kehamilan

Riwayat Haid
Menarche usia 14 tahun, siklus 30 hari selama 7 hari, ganti duk 1x/hari. HPHT: tidak ingat

Riwayat perkawinan
Pernikahan pertama, usia saat menikah 25 tahun

Riwayat kehamilan/persalinan/abortus: 3/2/0

Kehamilan 1: 2005, anak laki-laki, lahir spontan, ditolong bidan, BBL 2500 gram Kehamilan 2: 2006, anak perempuan, lahir spontan, ditolong bidan, BBL 3000 gram

Pemeriksaan Fisik
KU Kesadaran : tampak sakit sedang : komposmentis Nadi :84 x/I Nafas: 22 x/i

TD: 130/80 mmhg Suhu: 36,6 Oc

Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Leher : pembesaran KGB (-) Muka : kloasma gravidarum (-)

Dada : paru dan jantung dalam batas normal

Abdomen : status obstetrikus Genitalia : status obstetrikus Ektremitas: edema (-), akral hangat, CRT < 3

STATUS OBSTETRIKUS

Abdomen
Inspeksi

perut tampak membesar sesuai usia kehamilan, striae gravidarum (+), linea nigra hiperpigmentasi (+)
L1: TFU teraba 2 jari dibawah proc. Xypodeus, teraba masa bulat, lunak L2: tahanan terbesar di kiri, terkecil di kanan L3: teraba massa bulat, keras terfiksir L4: bagian terbawah janin sudah masuk PAP

Palpasi

PEMERIKSAAN GENITALIA
Inspeksi
vulva/uretra livide, ppv (-)

VT
Portio: konsistensi lunak, penipisan: 100%, arah sumbu: medial, pembukaan : 10 cm Ketuban: (-), sisa jernih Terbawah: kepala bagian puncak Penurunan: H II Penunjuk: sulit dinilai

Pemeriksaan Laboratorium
Darah rutin (4-10-2012)

Hb: 13,5 g/dl HT: 37,8% WBC: 25800 /uL PLT: 264000 /uL

Diagnosis Masuk
G3P2A0H2 gravid aterm + kala II memanjang +CPD

Janin hidup tunggal intra uterin letak memanjang

presentasi puncak kepala.

Dilakukan Anamnesis Ulang Anamnesis (tanggal 6 oktober 2012)

Keluhan utama:

Bayi tidak lahir setelah dipimpin mengejan selama 4 jam oleh bidan praktek.
Riwayat penyakit sekarang: Pasien datang diantar oleh pembantu bidan ke VK IGD

RSUD AA pada tanggal 04 oktober 2012, pukul 05.45 wib, dengan keluhan bayi tidak lahir setelah dipimpin mengejan selama 4 jam.

 Sejak pukul 23.30 wib pasien mengeluhan nyeri

pinggang menjalar ke ari-ari disertai keluar lendir campur darah, dengan pembukaan tidak diketahui. 2 jam kemudian keluar air-air yang banyak dari kemaluan dan tidak tertahankan. Gerakan janin masih dirasakan. Pasien mengaku disuruh mengejan dan dilakukan pendorongan pada perut dari atas oleh 2 orang pembantu bidan secara bergantian, namun selama 4 jam bayi tidak lahir.

 Kemudian pasien dibawa ke RSUD AA ditemani

pembantu bidan dengan menggunakan mobil pribadi tanpa surat rujukan, infus terpasang. Pasien diberikan oksigen pada saat tiba di VK-IGD, dan pasien mengaku sangat kesakitan hingga menjerit-jerit. Menurut anamnesis dari dokter muda yang mengikuti operasi, operator operasi mengatakan adanya uterus bikornus.

Follow up
..\follow up.doc

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

Definisi
Ruptur uteri peristiwa robeknya uterus

Persalinan lama persalinan yang berlangsung

lebih dari 24 jam pada primi, dan lebih dari 18 jam pada multi Persalinan lama salah satu penyebab dari ruptur uteri

Kelainan Kongenital Uterus

Uterus berseptum (Uterus septus)

Uterus unikornis
Uterus didelfis Uterus bikornis

Uterus arkuatus

 Uterus berseptum (Uterus septus)

Uterus unikornis

Uterus didelfis

Uterus Bikornis

Etiologi
Etiologi persalinan lama

Etiologi ruptur uteri

Etiologi persalinan lama

Tenaga atau Kekuatan (power) Inersia uteri His terlampau kuat Incoordinate uterine contraction Janin (passanger) Kelainan letak, posisi atau presentasi janin Kelainan bentuk janin

 Jalan Lintas (passage) ukuran dan tipe panggul kemampuan serviks untuk membuka kemampuan kanalis vaginalis dan introitus vagina untuk memanjang.

Etiologi ruptur uteri

Faktor predisposisi ruptur uteri riwayat manipulasi/operasi traumatik (kuretase, perforasi, & miomektomi) Stimulasi uterus yang berlebihan/tidak tepat

 Menurut lokasinya, Korpus Uteri Segmen Bawah Rahim Serviks Uteri Kolpoporeksis-Kolporeksis Menurut robeknya peritoneum: Ruptur Uteri Kompleta Ruptur Uteri Inkomplet

Menurut gejala klinis ruptur uteri iminens

Patofisiologi

Rumus mekanisme terjadinya ruptur uteri:

R = H + O, R = Ruptur, H = His Kuat (tenaga), O = Obstruksi (halangan),

Diagnosis Anamnesis
his yang kuat syok,

kesakitan yang luar biasa, gelisah, takut, pucat, keringat dingin pernafasan dangkal dan cepat, haus, muntah-muntah

nadi kecil dan cepat,

tekanan darah turun , Perdarahan pervaginam

perasaan nyeri yang

menjalar ke tungkai bawah dan dibahu.

Inspeksi kontraksi uterus hilang, defans muskulaer kembung meteoristis (paralisis usus).

Palpasi
Teraba krepitasi pada kulit perut yang

menandakan adanya emfisema subkutan. Bila kepala janin belum turun, akan mudah dilepaskan dari pintu atas panggul.

 Bila janin sudah keluar dari kavum uteri, jadi berada

di rongga perut, maka teraba bagian-bagian janin langsung dibawah kulit perut dan disampingnya kadang-kadang teraba uterus sebagai suatu bola keras sebesar kelapa. Nyeri tekan pada perut, terutama pada tempat yang robek

Auskultasi
Biasanya denyut jantung janin sulit atau tidak

terdengar lagi beberapa menit setelah ruptur

Pemeriksaan Dalam
Kepala janin yang tadinya sudah jauh turun ke

bawah, dapat didorong ke atas disertai keluarnya darah pervaginam yang banyak. Rongga rahim yang sudah kosong dapat diraba robekan pada dinding rahim

 Bila jari atau tangan dapat melalui robekan tadi,

maka dapat diraba usus, omentum dan bagian janin, jika jari tangan yang didalam temukan dengan jari luar maka terasa seperti dipisahkan oleh bagian yang sangat tipis dari dinding perut juga dapat diraba fundus uteri.

Kateterisasi Hematuri yang hebat menandakan adanya robekan pada kandung kemih.

Penatalaksanaan
Pencegahan

Distosia regangan segmen bawah rahim,

selesaikan persalinan koreksi hipovolemia dan kendalikan perdarahan Histerektomi Konservatif: tamponade dan antibiotik

Sistem Rujukan Dalam Pelayanan Kesehatan Reproduksi

Pengertian konseptual

Pengertian (teknik) operasional

Rujukan terlambat: Perangkap geografis (geographical trap) Perangkap social budaya budaya (socio cultural trap) Perangkap social ekonomi (socio economical trap)

 Faktor non medik: Komplikasi persalinan yang tidak terduga Penolong pertama, jumlah penolong, dan lama pertolongan di luar rumah sakit. Pertolongan estafet Geografis

Prognosis
Harapan hidup bagi janin sangat suram

Angka mortalitas 50-70 %

Penatalaksanaan
Histerektomi, baik total maupun subtotal

Histerorafia, yaitu tepi luka dieksidir lalu dijahit

sebaik-baiknya, Konservatif, hanya dengan tamponade dan pemberian antibiotik yang cukup.

Sistem Rujukan Dalam Pelayanan Kesehatan Reproduksi

Status resiko
Kelompok I

Faktor resiko

Gambaran klinis

Jenis rujukan
RDB

1. Primi muda APGO 2. Primi tua 3. Primi tua sekunder 4. Anak terkecil < 2 tahun 5. Grande multi 6. Umur 35 tahun 7. Tinggi badan 145 cm 8. Riwayat obstet buruk 9. Persalinan yang lalu: buatan pervaginam 10. Bekas sc

Status resiko Kelompok II

Faktor resiko 1. Penyakit ibu 2. Preeklampsia ringan 3. Gameli 4. Hidramnion 5. IUFD 6. Hamil serotinus 7. Letak lintang 8. Letak sungsang

Gambaran klinis AGO

Jenis rujukan RDB

Status resiko Kelompok III

Faktor resiko 1. Perdarahan

Gambaran klinis AGDO

Jenis rujukan RTW

antepartum
2. Preeklampsia berat/eklampsia

Kehamilan
RR RT RST

Komplikasi
obstetrik Perdarahan PP Retensio plasenta infeksi

Komplikasi
obstetrik Dini RTW Rujukan terlambat

Partus lama dan Lanjut

Prognosis
Mortalitas janin : 50-70%

Janin masih hidup : persalinan segera laparotomi

Pembahasan
1. Apakah diagnosis di IGD pada pasien ini sudah tepat ? 2. Apakah tindakan histerektomi pada pasien ini sudah tepat ? 3. Apakah sistem rujukan pada pasien ini sudah tepat ? 4. Bagaimana Prognosis Pada Pasien ini ?

Apakah diagnosis di IGD pada pasien ini sudah tepat

G3P2A0H2 gravid aterm dengan kala II memanjang

dan CPD. janin hidup tunggal intra uterin letak memanjang presentasi puncak kepala.

 Dari anamnesis: pimpinan persalinan selama 4 jam,

dilakukan perasat kristeller dan dilakukan akselerasi 1 kolf berisi 1 ampul oksitosin (10 IU). Dari pemeriksaan dalam (vaginal toucher) : portio dengan konsistensi lunak, penipisan 100%, ketuban sisa jernih yang dilihat dari sisa air-air yang ada di handschoen pemeriksa dan dibuktikan dengan menggunakan kertas lakmus yang berubah dari merah menjadi biru, terbawah puncak kepala, arah sumbu medial, pembukaan lengkap, penurunan hodge II, penunjuk sulit dinilai, dan didapatkan caput dengan diameter 7 cm.

 Seharusnya pada pemeriksaan dalam pada

pembukaan yang sudah lengkap, portio sudah tidak bisa dinilai lagi. Pada penunjuk dikatakan sulit dinilai karena terbentuk caput pada kepala pasien dengan diameter lebih kurang 7 sentimeter. Pada handschoen pemeriksa, selain air ketuban juga terdapat bloody show yang menandakan bahwa pasien ini sudah in partu.

 Anamnesis+ PF kemungkinan pimpinan

persalinan dilakukan sebelum pembukaan lengkap. Kala II pada pasien ini dikatakan memanjang karena sudah berlangsung selama 3 jam, Literatur pasien multipara seharusnya hanya membutuhkan waktu paling lama 30 menit untuk kala II Taksiran berat janin: 4030 gram Cephalo Pelvic Disproportion (CPD)

 Pasien dengan kala II memanjang infeksi intrapartum dan ruptura uteri? kaput suksadaneum? Pasien diakselerasi dipimpin bersalin sebelum

pembukaan lengkap + maneuver Kristeller, kecurigaan terjadinya ruptur uteri

 dikonsulkan ke dokter jaga direncanakan

dilahirkan secara pervaginam dengan bantuan ekstraksi vacuum. syarat vacuum tidak terpenuhi (penurunan bagian terbawah janin masih berada di Hodge II sementara pembukaan sudah lengkap, leukosit 25.800/L (infeksi intrapartum,)+ pecahnya ketuban, terminasi kehamilan perabdominam segera.

 Terminasi perabdominam uterus bikornus yg

mendukung Ruptur Uteri, sehingga diagnosis preoperatif pada pasien ini menjadi G3P2A0H2 gravid aterm + CPD + kala II memanjang + Suspek ruptur uteri. diagnosis pre-operatif G3P2A0H2 gravid aterm + CPD + kala II memanjang + Suspek ruptur uteri.

Apakah tindakan histerektomi pada pasien ini sudah tepat ?

Tindakan histerektomi pada pasien ini dianggap

sudah tepat Pasien ruptur uterus komplit (uterus telah compangcamping) indikasi mutlak histerektomi.

Skema Penatalaksanaan Ruptur Uteri

Apakah sistem rujukan pada pasien ini sudah tepat ?

Sistem rujukan pada pasien ini dinilai tidak tepat keterlambatan dalam merujuk, tidak disertai surat rujukan dan keterangan klinis serta tidak adanya partograf.

 Pada pasien ini penyebab rujukan terlambat

adalah faktor nonmedik, yaitu:

Komplikasi

persalinan yang tidak terduga Penolong pertama dan lama pertolongan di luar rumah sakit.

Bagaimana Prognosis Pada Pasien ini ?

dubia ad malam pimpinan persalinan yang tidak benar histerektomi tidak bisa haid dan hamil lagi.

SIMPULAN DAN SARAN

Simpulan
Penegakan

diagnosis pada pasien ini kurang

tepat. Tindakan histerektomi pada pasien ini sudah tepat. Sistem rujukan pada pasien ini merupakan rujukan terlambat. Prognosis pada dubia ad malam.

Saran
Sebaiknya bidan lebih mengasah ilmu

pengetahuan dan ketrampilan pemeriksaan sehingga dapat mendeteksi bahaya-bahaya yang mungkin timbul pada proses persalinan. Perlunya pemahaman dan menjalankan sebaikbaiknya sistem rujukan untuk menghindari bahaya yang mengancam jiwa ibu dan bayinya.