POMR (Problem Oriented Medical Record) Nama usia : Ny.

Rukanah : 49 th

DATA BASE Ny Rukanah, 49 th datang ke UGD pada tanggal 8 Oktober 2012 Keluhan utama : Batuk sesak dan perut sakit 1 minggu Anamnesis : RPS: - Batuk berdahak kurang lebih satu minggu - Sesak nafas - Mual tanpa disertai muntah -Demam - Tidak bisa BAK 3 hari - Bengkak pada kedua kaki - Malas makan - Pasien biasa nebulisasi sendiri di rumah - Riwayat konsumsi jamu (+) RPD: - PPOK - Gastritis RPK : RPSos: - Riwayat konsumsi jamu (+) Pemeriksaan fisik : KU: Compos mentis GCS 456, pasien terlihat sesak, malayse +, sianosis + T : 100/60 mmHg RR : 28x/menit Nadi : 100x/menit T.ax : 39o c Kepala : ++ -Konjungtiva + + anemis -Sclera icteric+ + Thoraks :

CLUE AND CUE -Ny Rukanah, 49 tahun -Productive cough -Dispneu -Sianosis -Nafas retraktif, dangkal -Wheezing (+) -Febris -Leukositosis -Chest X-ray : Hiperinflasi Paru -Riwayat COPD (+)

PROBLEM LIST 1. Dispneu

INITIAL DX 1.1 COPD 1.2 Chronic Asthma

DIAGNOSIS 1. Tes Fungsi Paru : Spirometri 2. 1 antitripsin 3. BGA 4. Kultur Sputum

THERAPY -Posisi semifowler -O2 Nasal Kanul 3L/menit Methylprednis olon IV 125mg 1xI -Cefotaxime 1mg 1x I -Ventolin Nebule 2,5mg

PLANNING MONITORING 1. Vital Sign 2. Gejala Px t.u dispneu 3. Saturasi O2

-Ny Rukanah, 49 tahun -Nausea -Anorexia -Hepatomegali (5 jari BAC) -Scelra ikterik -Nyeri tekan RUQ -Edema ekstrimitas inferior -Febris -SGOT : 233 SGPT : 227,5 -Riwayat konsumsi jamu -Ny Rukanah, 49 tahun -Peningkatan Ureum dan Kreatinin darah -Anuri -Edema

2. Acute Hepatitis

2.1 Drug Induced Hepatitis 2.2 Viral Hepatitis

1. IgM 2. anti-HAV 3. HBsAg 4. HBsAb 5. Anti-HCV

-Hentikan pemakaian jamu -Biocurliv (curcuma &silymarin) 3xI -Methioson 3xI p.c

1. Vital Sign 2. Gx Px t.u nyeri tekan RUQ, hepatomegali, dan ikterik pada sklera 3. Kadar SGOT SGPT

EDUCATION 1. Edukasi Px dankeluarga mengenai Dx Px, proses terapi dan prognosis. 2. Menganjurkan pada penderita untuk melakukan pemeriksaan teratur 3. Menganjurkan pada penderita untuk istirahat cukup 3. Menjelaskan pada keluarga mengenai tanda dan gejala dari eksaserbasi PPOK 4. Edukasi penderita untuk menghentikan konsumsi jamu-jamuan 5. Edukasi mengenai pengontrolan pemberian obat-obatan NSAID pada Px karena sudah terjadi kerusakan hepar dr Px 6. Pola makan rendah lemak, rendah gula dan garam.

3. Renal Failure

3.1 ARF et causa Drug Induce 3.2 ARF et causa Hepatorenal Insuficiency

1. Urinalysis

1. Tangani etiologi; ARF Drug Induce hentikan konsumsi jamu; ARF et causa Hepatorenal

1. Vital Sign 2. Monitoring edema 3. DL t.u Urea dan Kretinin