PRAKTEK KLINIK PROFESI UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS PSIK FK UNAIR SURABAYA

LAPORAN PENDAHULUAN NAMA : NI WAYAN DEWI TARINI NIM : 019930093 B TOPIK TEMPAT PRAKTEK: RB II TANGGAL : 8-12 April 2002

: ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU DENGAN HYPERTENSI DALAM KEHAMILAN (PRE EKLAMPSIA) Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Dasar (Dikaitkan Dengan Patofisiologi, Insiden dan Prognosis Penyakit)

1. PENGERTIAN: Penyakit hipertensi dalam kehamilan merupakan kelainan vaskuler yang terjadi sebelum kehamilan atau timbul dalam kehamilan atau pada permulaan nifas, yang ditandai dengan hipertensi, kadang-kadang proteinuria, oedem, konvulsi, coma atau gejala-gejala lain (Bagian Obgyn Unpad; 1994). 2. PATOFISIOLOGI:
HIPERTENSI Vasospasme pada pembuluh darah Penurunan pengisian darah di ventrikel kiri

Proses I: Cardiac ouput menurun

Arcus aorta (body reseptor/baroreseptor) volume dan tekanan menurun Merangsang medula oblongata Sistem saraf simpatis meningkat

Jantung

Paru

Pembuluh darah

GI tract

Kulit

Kompensasi saraf simpatis: Penumpukan darah Vasokonstriksi HCl meningkat kel.keringat meningkat HR, kontraktilitas meningkat (berdebar) LAEDP meningkat Metabolisme turun Peristaltik turun diaporesis Ggn irama jantung Kongesti vena pulmonal Akral dingin Akumulasi gas meningkat Aliran turbulensi Proses perpindahan cairan konstipasi, mual Timbul emboli Karena perbedaan tekanan Timbul oedem Gangguan fungsi alveoli (ronchi, rales, tachipnea, PCO2 turun) 12. Resiko kerusakan integritas kulit 10.Ggn pemenuhan nutrisi 11.Resiko ggn eleminasi alvi Ggn rasa nyaman (nyeri)

1.Gangguan rasa nyaman (nyeri) 9.Perubahan perfusi jaringan 2.Koping individu tidak efektif 3.Kurang pengetahuan 5.Resiko kelebihan volume cairan 4.Perubahan penampilan 6.Resiko kerusakan pertukaran gas 7.Pola nafas tidak efektif 8.Ansietas

Proses II: Cardiac output menurun pengaruh ke organ

Otak Hipoksia Pusing Desak darah

Jantung iskemik, chest pain infark nekrosis GFR

Ginjal parenkhim ginjal ARF

Ekstremitas metab.anaerob ATP turun (2 ATP) as.laktat

GI tract hipoksia duodenal (absorbsi ion H) Penumpukan ion H

oliguri/anuri

cepat lelah, lemah Mukosa lambung Iritasi lambung

Gangguan perfusi jaringan 13.Gangguan eleminasi urine 15. intolerans aktifitas 14. Resiko kurang volume cairan tubuh 16.Resiko trauma 17.Gangguan pemenuhan ADL Gangguan rasa nyaman (nyeri) Gangguan pemenuhan nutrisi

Proses III: Cardiac Output menurun pengaruh ke plasenta dan bayi

Gangguan suplay O2 + nutrisi ke plasenta menurun Terjadi hipoksia janin intra uteri Solutio plasenta Kematian janin

Resiko asfiksia intra uteri (gawat janin) Resiko gangguan pertumbuhan janin intra uteri

Pemeriksaan Diagnostik Hasil: 1. Px. Tekanan darah @ 4 jam kec. TD sistolis 140 mmHg atau lebih atau Pada malam hari pada saat pasien tidur. kenaikan 30 mmHg di atas tekanan biasa. TD diastolis 90 mmHg atau lebih atau kenaikan 15 mmHg di atas tekanan biasa. 2. Px. Proteinuria @ hari secara Lebih dari 0,3 gr/L dalam urine 24 jam atau kuantitatif. lebih dari 1 gr/l pada urine sembarang. CM tidak seimbang dengan CK. 3. Px. Cairan keluar masuk @ hari. Oedem yang tetap pada jari tangan dan 4. Sakit kepala, gangguan penglihatan, kelopak mata. oedem jaringan dan kelopak mata. Peningkatan BB. 5. BB @ 2 hari. Penurunan refleks retina. 6. Px. Retina. Diagnosa Keperawatan:
1. Gangguan perfusi jaringan otak b/d penurunan cardiac output skunder terhadap vasopasme pembuluh darah. 2. Resiko terjadi gawat janin intra uteri (hipoksia) b/d penurunan suplay O2 dan nutrisi ke jaringan plasenta skunder trehadap penurunan cardiac output. 3. Kelebihan volume cairan b/d kerusakan fungsi glomerolus skunder terhadap penurunan cardiac output. 4. Gangguan pemenuhan ADL b/d immobilisasi; kelemahan. 5. Defisit knowledge mengenai penatalaksanaan terapi dan perawatan b/d misinterpretasi informasi.

RENCANA KEPERAWATAN Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Keperawatan

1. Gangguan perfusi Perfusi jaringan otak adekuat jaringan otak b/d dan tercapai secara optimal. penurunan cardiac Kriteria hasil: output skunder Keluhan nyeri kepala terhadap vasopasme tidak ada, bebas pembuluh darah. nyeri/ketidaknyamanan. GCS: E4V5M6, pasien sadar/terorientasi baik. TD sistolik 140 mmHg, TD diastolik 90 mmHg. vital sign dalam batas yang dapat diterima, nadi perifer kuat. intake output seimbang, tidak ada oedem. akral teraba hangat. sianosis (-).

Rencana Intervensi
Monitor perubahan tiba-tiba atau gangguan mental kontinu (camas, bingung, letargi, pinsan). Observasi adanya pucat, sianosis, belang, kulit dingin/lembab, catat kekuatan nadi perifer. Kaji tanda Homan (nyeri pada betis dengan posisi dorsofleksi), eritema, edema. Dorong latihan kaki aktif/pasif.

Rasional
Perfusi serebral secara langsung berhubungan dengan curah jantung, dipengaruhi oleh elektrolit/variasi asam basa, hipoksia atau emboli sistemik. Vasokonstriksi sistemik diakibatkan oleh penurunan curah jantung mungkin dibuktikan oleh penurunan perfusi kulit dan penurunan nadi. Indikator adanya trombosis vena dalam.

Menurunkan stasis vena, meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan resiko tromboplebitis. Pantau pernafasan. Pompa jantung gagal dapat mencetuskan distres pernafasan. Namun dispnea tiba-tiba/berlanjut menunjukkan komplikasi tromboemboli paru. Kaji fungsi GI, catat anoreksia, Penurunan aliran darah ke mesentri dapat penurunan bising usus, mual/muntah, mengakibatkan disfungsi G, contoh kehilangan peristaltik. distensi abdomen, konstipasi. Pantau masukan dan perubahan Penurunan pemasukan/mual terus-menerus dapat keluaran urine. mengakibatkan penurunan volume sirkulasi, yang berdampak negatif pada perfusi dan organ. Anjurkan penderita untuk tidur miring ke kiri. Anjurkan pasien untuk melakukan ANC secara teratur sesuai dengan masa kehamilan: - 1 x/bln pada trimester I - 2 x/bln pada trimester II - 1 x/minggu pada trimester III. Pantau DJJ, kontraksi uterus/his, gerakan janin setiap hari. Motivasi pasien untuk meningkatkan fase istirahat.

2. Resiko

terjadi gawat janin intra uteri (hipoksia) b/d penurunan suplay O2 dan nutrisi ke jaringan plasenta skunder terhadap penurunan cardiac output.

Gawat janin tidak terjadi, bayi dapat dipertahankan sampai umur 37 minggu dan atau BBL 2500 gr. Kriteria hasil: - Gerakan janin aktif. - DJJ 120-140 x/mnt. - Kontraksi uterus /his tidak ada. - Kehamilan dapat dipertahankan sampai umur 37 minggu dan atau BBL 2500 gr.

Meminimalkan tekanan pada aorta sehingga O2 yang disuplay ke plasenta dan janin lebih lancar. Deteksi dini terhadap adanya penyimpangan pada kehamilan.

Penurunan DJJ dan gerakan janin sebagai prediksi adanya asfiksia janin. Fase istirahat yang lebih akan membantu meminimalkan pemakaian energi dan O2 sekaligus

3. Kelebihan volume cairan b/d kerusakan fungsi glomerolus skunder terhadap penurunan cardiac output.

Kelebihan volume cairan teratasi. Kriteria hasil: balance cairan masuk dan keluar. vital sign dalam batas yang dapat diterima. tanda-tanda edema tidak ada. suara nafas bersih

ADL dan kebutuhan beraktifitas pasien terpenuhi pemenuhan ADL b/d secara adekuat. immobilisasi; Kriteria hasil: kelemahan. Menunjukkan peningkatan dalam beraktifitas. Kelemahan dan kelelahan berkurang. Kebutuhan ADL terpenuhi secara mandiri atau dengan bantuan.

4. Gangguan

Jelaskan pada pasien untuk segera memeriksakan kehamilannya bila terdapat: - Gerakan janin berkurang/menurun. - Kontraksi/his terus-menerus. - Perdarahan - Nyeri abdomen. - Perut mengeras dan sangat nyeri. Membantu mengurangi asfiksia pada janin. Bila perlu bero O2 2 liter/menit. Auskultasi bunyi nafas untuk adanya Mengindikasikan edema paru skunder akibat krekels. dekompensasi jantung. Catat adanya DVJ, adanya edema Dicurigai adanya gagal jantung kongestif.kelebihan dependen. volume cairan. Ukur masukan/keluaran, catat Penurunan curah jantung mengakibatkan penurunan pengeluaran, sifat konsentrasi. gangguan perfusi ginjal, retensi cairan/Na, dan Hitung keseimbnagan cairan. penurunan keluaran urine. Keseimbangan cairan positif berulang pada adanya gejala lain menunjukkan klebihan volume/gagal jantung. Pertahankan pemasukan total cairan Memenuhi kebutuhan cairan tubuh orang dewasa 2000 cc/24 jam dalam toleransi tetapi memerlukan pembatasan pada adanya kardiovaskuler. dekompensasi jantung. Na meningkatkan retensi cairan dan harus Berikan diet rendah natrium/garam. dibatasi. Delegatif pemberian diuretik. Mungkin perlu untuk memperbaiki kelebihan cairan. Kaji toleransi pasien terhadap aktifitas Parameter menunjukkan respon fisiologis pasien menggunakan parameter berikut: nadi terhadap stres aktifitas dan indikator derajat penagruh 20/mnt di atas frek nadi istirahat, catat kelebihan kerja jnatung. peningaktan TD, dispnea, nyeri dada, kelelahan berat, kelemahan, berkeringat, pusing atau pinsan. Tingkatkan istirahat, batasi aktifitas Menurunkan kerja miokard/komsumsi oksigen , pada dasar nyeri/respon hemodinamik, menurunkan resiko komplikasi. berikan aktifitas senggang yang tidak berat. Stabilitas fisiologis pada istirahat penting untuk Kaji kesiapan untuk meningkatkan menunjukkan tingkat aktifitas individu.

dapat mengistirahatkan bayi sampai cukup bulan. Sebagai kontrol langsung dari pasien terhadap kondisi kehamilannya.

frekuensi jantung/irama dan Td dalam batas normal. kulit hangat, merah muda dan kering

aktifitas contoh: penurunan kelemahan/kelelahan, TD stabil/frek nadi, peningaktan perhatian pada aktifitas dan Komsumsi oksigen miokardia selama berbagai perawatan diri. aktifitas dapat meningkatkan jumlah oksigen yang ada. Dorong memajukan aktifitas/toleransi Kemajuan aktifitas bertahap mencegah peningkatan tibatiba pada kerja jantung. perawatan diri. Teknik penghematan energi menurunkan penggunaan energi dan membantu keseimbangan suplai Anjurkan keluarga untuk membantu dan kebutuhan oksigen. pemenuhan kebutuhan ADL pasien. Aktifitas yang memerlukan menahan nafas dan menunduk (manuver valsava) dapat mengakibatkan Anjurkan pasien menghindari bradikardia, menurunkan curah jantung, takikardia peningkatan tekanan abdomen, dengan peningaktan TD. Aktifitas yang maju memberikan kontrol jantung, menegejan saat defekasi. meningaktkan regangan dan mencegah aktifitas Jelaskan pola peningkatan bertahap berlebihan. dari aktifitas, contoh: posisi duduk ditempat tidur bila tidak pusing dan tidak ada nyeri, bangun dari tempat tidur, belajar berdiri dst. Identifikasi dan ketahui persepsi Cemas berkelanjutan dapat terjadi dalam berbagai pasien thd ancaman/situasi. Dorong derajat selama beberapa waktu dan dapat mengekspresikan dan jangan menolak dimanifestasikan oleh gejala depresi. perasaan marah, takut dll. Mempertahankan kepercayaan pasien Pasien dan keluarga dapat dipengaruhi denagn (tanpa keyakinan yang salah). sikap tenang dari petugas serta penjelasan yang jujur dapat mengurangi kecemasan. Terima tetapi jangan beri penguatan Menyangkal unutk beberapa saat dapat terhadap penolakan. menguntungkan karena menghilangkan kecemasan tetapi dapat menurunkan rasa penerimaan thd kenyataan situasi. Orientasikan klien/keluarga thd Perkiraan dan informasi dapat menurunkan prosedur rutin dan aktifitas. Tingkatkan kecemasan pasien. partisipasi bila mungkin. Jawab pertanyaan dengan nyata dan Informasi yang tepat tentang situasi menurunkan jujur. Berikan informasi konsisten, ulangi kecemasan, membantu pasien/keluarga menerima

5. Defisit knowledge Kebutuhan pengetahuan mengenai terpenuhi secara adekuat. penatalaksanaan Kriteria hasil: terapi dan perawatan Pasien memahami b/d misinterpretasi regimen terapeutik dan informasi. perawatan yang diberikan. Pasien kooperatif terhadap tindakan pengobatan dan perawatan yang diberikan. Pasien taat terhadap program pengobatan dan perawatan yang diberikan.

bila perlu. situasi secara nyata. Dorong kemandirian, perawatan diri, Peningkatan kemandirian dari pasien dan keluarga libatkan keluarga secara aktif dalam meningkatkan rasa percaya diri dan kemampuan untuk perawatan. melakukan perawatan diri secara aktif.

BUKU ACUAN: 1. Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Unpad (1994), Obstetri Patologi, Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Unpad, Bandung. 2. Hacker Moore (1999), Esensial Obstetri dan Ginekologi Edisi 2, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. 3. Hanifa Wikyasastro (1997), Ilmu Kebidanan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta. 4. Marylin E. Doengoes, Mary Frances Moorhouse, Alice C. Geissler (2000), Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3, Peneribit Buku Kedokteran EGC, Jakarta

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PADA PASIEN NY. DENGAN DI RUANG RSUD DR. SOETOMO SURABAYA TANGGAL

( Disusun Sebagai Bahan Laporan Praktek Profesi Keperawatan Unit Maternitas)

Oleh:

NI WAYAN DEWI TARINI NIM. 019930093 B

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA 2002

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS DENGAN JUDUL: ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA NY. DENGAN DI RUANG RSUD DR. SOETOMO SURABAYA TANGGAL

Disahkan Sebagai Laporan Kasus Praktek Keperawatan Tahap Profesi Di Ruang Tanggal

Pembimbing Akademik, Pembimbing Ruangan,

( Esty Yunitasari, S.Kp)