PPOK

dr. Ibrahim Bernawi

DEFINISI
PPOK adalah penyakit paru kronik yang ditandai hambatan aliran udara di saluran napas yang bersifat progresif nonreversible / reversible parsial PPOK terdiri dari bronchitis kronik dan emfisema atau gabungan keduanya.

DEFINISI
Bronchitis Kronik Kelainan saluran napas yang ditandai oleh batuk kronik berdahak minimal 3 bulan dalam setahun, sekurang-kurangnya dua ahun berturut-turut, tidak disebabkan penyakit lainnya. Emfisema Suatu kelainan anatomis paru yang ditandai oleh pelebaran rongga udara distal bronkiolus terminal, disertai kerusakan dining alveoli

ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO

Etiologi Tidak jelas Faktor Risiko
Merokok (terpenting) Polusi Udara Hiperaktive bronkus Riwayat infeksi saluran napas bawah berulang Defisiensi antitripsin alfa-1 (jarang I Indonesia)

PATOFISIOLOGI
Bronkitis kronis Emfisema
Pelebaran rongga udara distal bronkulus terminal, disertai kerusakan dinding alveoli. Secara anatomik ibedakan 3 jenis emfisema: Emfisema sentriasiar, dimulai dari bronkiolus repiratori dan meluas ke perifer, terutama mengenai lobus atas paru, sering akibat kebiasaan merokok lama Emfisema panasinar (panlobuler), melibatkan seluruh alveoli secara merata dan terbanyak pada lobus distal paru Emfisema asinar distal (paraseptal), lebih banyak mengenai saluran napas distal, duktus dan sakus alveolar. Proses terlokalisis di septa atau dekta pleura, dapat membentuk bulla pada daerah apeks dan berakibat pneumotoraks. Jarang mengakibatkan obstruksi jalan napas.

Pembesaran kelenjar mukosa bronkus, metapalsia sel globel, gerakan silia abnormal, inflamasi, hipertrofi otot polos saluran napas serta distorsi akibat fibrosis

KRITERIA DIAGNOSIS
A. Gambaran Klinis
a. Anamnessis :
Keluhan Riwayat penyakit FacKtor risiko

B. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan rutin :
Faal paru (spirometri dan uji bronkodilator) Darah rutin : Hb, Ht, leukosit Foto toraks PA dan lateral

b.

Pemeriksaan fisik

b.

Pemeriksaan khusus :
Faal paru : DLCO, Raw Uji provokasi bronkus Analisis gas darah CT-Scan resolusi tinggi Elektrokardiografi Pemeriksaan bakteriilogi spuntum Kadar alfa-1 antitripsin

KLASIFIKASI PPOK
Klasifikasi penyakit RINGAN Gejala Tidak ada gejala waktu istirahat / aktivitas Tidak ada gejala waktu istirahat tetapi gejala ringan bila akivitas sedang (jalan cepat, naik tangga) Tidak ada gejala waktu istirahat tetapi gejala ringan bila akivitas ringan (missal : berpakaian) Gejala ringan pada istirahat Gejala sedang pada waktu istirahat Gejala berat pada waktu istirahat tanda-tanda korpulmonal Spirometri

VEP > 80% prediksi VEP < 75% KVP

SEDANG

BERAT

VEP 30 80% prediksi VEP < 75% KVP

VEP < 30% prediksi VEP < 75%

GAMBARAN KLINIS
Blue blotter : gambaran khas pada bronkilis kronik. Penderita tampak gemuk sianosis, edema tungkai dengan ronki basah di basal paru, sianosis sentral dan perifer. Pink pulfer : gambaran khas pada emfisema penderita kurus, kulit kemerahan dan pernapasan pursedip Pernapasan pursedip spontan : bernapas dengan mulut mencucu dan eksppirasi memanjang sebagai mekanisme tubuh untuk mengeluarkan retensi CO yang terjadi pada gagal napas kronik.

PEMERIKSAAN IKFR
ANAMNESIS Sesak napas / napas pendek (shortness of breath) Batuk dengan / tanpa dahak Dahak sulit dikeluarkan / di batukkan Terbangun malam hari karena batuk / banyak dahak / sesak Sulit tidur karena batuk / sesak Bila berjalan cepat letih / sesak Bila melakukan aktivitas cepat letih / sesak Aktivitas terganggu karena letih / sesak Bila naik tangga timbul sesak PEMERIKSAAN FISIK
Frekuensi pernapasan, skala Borg unuk sesak napas, frekuensi nadi (reguler/irregular), tensi, tinggi badan, berat badan (hitung BMI) JVP Retraksi Suprasternal, interkostal dan kontraksi otot abdominal, ekspirasi memanjang Spasme otot-otot napas sekunder, upper rapezius dan oraks bagian atas Perubahan postur : kinopsis, kiposkolosis, barrel chest Pergerakan napas (simetris/asimetris), ekspansi toraks (aas, tengah dan bawah), pernapasan paradoksal Wheezing inspirasi/ekspirasi, ronki, dahak, gallop Atrofi otot-otot ekstremitas, edema tungkai

PEMERIKSAAN IKFR
PEMERIKSAAN FUNGSIONAL

Uji latih : Uji jalan 6 menit (boleh sambil istirahat, dihitung total jarak) Sepeda statiK (incremental / steady state) Treadmill (incremental / steady state) Dari uji ditentukan kemampuan fungsional : meer / watt / VO2max

Standar Pemeriksaan : Pemeriksaan faal paru Skala Borg untu sesak nafas dan kelelahan otot tungkal bawah Uji latih dengan / aau tanpa alat Alat ukur kualitas hidup spesifik, missal : St George Respiratory Quesioner

DIAGNOSIS
Impairment
Faktor Lokal : Penururnan fungsi paru akibat obstruksi jalan nafas, kerusakan dinding alveoli dan penurunan fungsi pompa ventilasi Faktor Sistemik : penurunan fungasi otot akibat kerusakan atau arofi dan ganggguan metabolisme otot Sesak nafas atau nafas pendek Penurunan kapasitas fisik yang berakibat penurunan kemampuan berjalan, naik tangga, penurunan aktivitas kehidupan sehari-hari. Rasa cemas sampai depresi Gangguan pola tidur dan insomnia, penurunan rasa percaya diri, terganggunya kifitas social, meningkatnya hari mangkir kerja.

Disability

Handicap

PROGNOSIS
Prognosis penyakit : progresif lambat Prognosis harapan hidup : dipengaruhi paparan dengan factor resiko (terutama merokok) Prognosis fungsional dipengaruhi oleh :
sering / idaknya eksasebasi akut kepatuhan pemakaian medikamentosa yang adekuat keberhasilan penaganan rehabilitasi nutrisi yang adekuat

Prognosis fungsional tidak berhubungan langsung dengan berat / ringannya klasifikasi PPOK

PRINSIP PENGELOLAAN
FASE AKUT

Tujuan : mengatasi sesak nafas membantu ekspektorasi dahak bila perlu mencegah sindroma dekondisi

Penatalaksanaan (di rumah sakit) medikamentosa untuk menatasi sesak : oksigen (bila perlu), bronkodilator, steroid, mukolitik dan antibiotika (bila perlu) diberikan secara oral, parenteral atau inhalasi. edukasi untuk mengurangi posisi sesak (waktu berbaring, duduk, berdiri) Relaksasi dengan imagery dan pernapasan pursedip (dengan sugesi musik) Latihan ankle pumping aktif / pasif latihan lingkup gerak sendi ke 4 ekstrimias Postural drainage, vibrasi, assited coughing (bila perlu) mobilisasi dini bila sesak berkurang

PRINSIP PENGELOLAAN
FASE PEMULIHAN
Tujuan : mencegah dan mengurangi frekuensi eksaserbasi, memperbiki pola nafas, meningkatkan toleransi laihan, meningkatkan kemampuan AKS / aktivitas kerja. Penatalaksanaan (di rumah sakit, rawa jalan, home program) : Edukasi : program berhenti merokok Penggunaan obat dan tujuan / manfaat latihan Strategi pernapasan optimal Teknik konservasi energi dan penyederhanaan kerja
Posisi tubuh yang benar penyesuaian aktivitas dengan pola nafas teknik paced breathing perencanaan dan prioritas aktivitas kerja pemakaian alat bantu

Program latihan : Latihan relaksasi pernapasan (PLB dan inspirasi dalam sesuai toleransi) dan relaksasi Jacobson Terapi fisik dada :
Kelenturan otot leher / bahu dan mobilitas dinding dada serta koreksi posttur (bila perlu) Latihan pernapasan dalam dan torakal/ diafragma, latihan pernapasan segmental Postural drainage, vibrasi, huffing / coughing efektif (bila perlu) Latihan kombinasi : active cycle breathing technique

Latihan rekondisi : Rekondisi kardiorespirasi : jalan, sepada satic, treadmill rekondisi grup ekstrimitas atas dan bawah Unsupported arm exercise training dengan atau tanpa beban latihan penguaan otot Quadriceps Latihan penguatan abdominal dengan half sit up rekondisi otot pernapasan dengan perasat Muller atau incentive spirometri Pertimbangkan pemakaian oksigen selama latihan (bila perlu)

PRINSIP PENGELOLAAN
FASE LANJUT

Tujuan : mencegah eksaserbasi akut mempertahankan kapasias fungsi / latihan optimal mempertahankan kapasias AKS / aktivitas kerja / psikososial dengan coping skill yang optimal

Penatalaksanaan (rawat jalan, home program, latihan kelompok di masyarakat)

Edukasi :
Pemakaian obat, control factor resiko, program latihan yang kontinyu, erutama latihan rekondisi melanjutkan latihan pada fase pemulihan

Untuk latihan rekondisi : meningkatkan intensitas, mempertahankan ferkuensi dan durasi latihan
Frekuensi : 3 5 x / minggu Durasi : 30 menit, dalam bentuk latihan kontinyu atau interval intensitas ditentukan sesuai uji latih berkala (2-3 bulan)

Mengikuti latihan kelompok senam asma

PRINSIP PENGELOLAAN
TINDAK LANJUT/EVALUASI

Spirometri : setiap bulan, bila stabil setiap 3 bulan, atau bila eksaserbasi akut. Kemampuan fungsional : dengan uji latih, bila stabil selam 3 bulan. Kualitas hidup : alat ukur kualitas hidup spesifik St George Respiratory Quesioner (setiap 6 bulan), mambaik bila nilai total makin rendah

Sistem Rujukan Spesialis paru bila eksaserbasi akut Spesialis jantung bila ada tanda-tanda kor pulmonale Pencegahan komplikasi sekunder Medis : vaksinasi influenza Terapi latihan : hindari over exercise, nutrisi adekuat Edukasi : hindari factor resiko, support psikologi dan motivasi untuk melakukan latihan seumur hidup.

DAFTAR PUSTAKA
Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan PPOK di Indonesia, PDPI, 2001 Ranawati A : Konsep penanganan PPOK secara komprehensif, pada pelatihan Rehabilitasi Medik kardioperspirasi, 21-24 Agustus 2001, RS Persahabatan, Jakarta Ratnawai A : Masalah dan penanganan Rehabilitasi Medik pada PPOK, pada pelatihan Rehabilitasi Medik kardiorespirasi. 21-24 Agustus 2001, RS Persahabatan, Jakarta. Shrama Sat : Chronic Obstructive Pulmonary Disease. University of Manitoba, Winnipeg, Canada, http : //www.emedicine.com, di edit oleh Aliwarga J.