REFERAT TUMOR MAMMAE

Pembimbing : dr. Roys Pangayoman, SpB Oleh : Melina Suhady 0210039

Pendahuluan
Diperkirakan 1 dari 2 wanita akan memeriksakan

diri ke dokter karena keluhan mammae selama hidupnya

80-90% evaluasi klinis kelainan mammae adalah jinak Ca mammae Penyebab utama kematian akibat keganasan pd wanita yang berumur > 40 tahun 1 dari 14 orang wanita akan terkena Ca mammae dan 50 % akan meninggal

 Etiologi multifaktorial, berhubungan dengan

genetik, lingkungan, diet, etnik, hormon

Karena kemajuan teknologi angka

kelangsungan hidup meningkat

Tujuan dari evaluasi pasien dengan pemeriksaan

klinis mammae yang abnormal mencegah salah diagnosis dengan keganasan

Vascularisasi pada Mammae

Sistem limfatik pada Mammae

Tumor Jinak Mammae

Fibrocystic Breast Disease

Biasanya multipel & bilateral rasa nyeri terutama menjelang haid terjadi melalui proses pembentukkan kista mikroskopik, sering disertai dengan nodul

mammae, dengan proliferasi stroma

Hormon ovarian berpengaruh Massa teraba kenyal & sering disertai pengeluaran cairan jernih, kehijauan atau kecoklatan. Kista biasanya terjadi setelah usia 35 tahun

Fibroadenoma
Lesi jinak, solid terdiri dari epitelial
dan stroma Biasanya tunggal, multipel (15%) Wanita usia 30 th, puncak 21-25 th massa kenyal, lobulasi, batas tegas, sangat mobil Tumbuh lambat, tidak terpengaruh kontrasepsi oral, tidak ada perubahan pada kulit Wanita postmenopausal dapat berinvolusi, hyalinisasi /mengkalsifikasi Mamografi kalsifikasinya tebal seperti popcorn Biopsi eksisional untuk menegakkan diagnosis Nyeri menstrual & pertumbuhan jaringan selama kehamilan dan laktasi sangat sering dijumpai Pengobatannya eksisi tumor

Juvenile fibroadenoma
cukup jarang dalam ukuran besar (lebih dari 5
cm) umumnya terjadi saat dewasa pertumbuhan cepat, jinak operasi adalah tindakan kuratif Secara histologis lebih selular daripada fibroadenoma tipikal berbeda dengan cystosarcoma phyllodes

Cystosarcoma phylloides (Giant adenofibroma)

Gambaran klinis fibroadenoma
mamma yang besar. Bentuk bulat lonjong permukaan berbenjol, batas tegas, ukuran dapat mencapai 20-30 cm, padat kenyal ada bagian yang kisteus, tidak ada perlekatan ke dasar atau kulit Kulit payudara tegang & berkilat, venektasi melebar Tidak metastase Ditemukan dalam bentuk ganas

malignant cystosarcoma phylloides

(27%) Dapat terjadi pada wanita muda maupun tua Pertumbuhan cepat Dieksisi secara lokal (kadang perlu dilakukan tindakan simple mastectomy) Pada orang muda / belum berkeluarga mastektomi subkutan

Adenoma
Adenoma tubular dan lactational secara

histologis jinak berhubungan dengan FAM struktur glandular dengan sedikit atau tanpa struktur stroma. Secara klinis & Radiologi mirip FAM Lactation adenoma terjadi selama kehamilan dan laktasi, membesar dipengaruhi hormon gestational, dan diferensiasi sekresi saat analisis PA biopsi adalah diagnostik dan terapi.

Sklerosing adenosis proliferasi jinak jaringan stromal (sclerosis) peningkatan ductules terminalis yang kecil (adenosis) mrp komponen fibrocystic disease mikrokalsifikasi (screening mammogram) D/pasti Stereotactic core / wire localization biopsy
Hamartoma Lesi jinak adenofibrolipoma Lesi lunak, sulit diperiksa pada pemeriksaan fisik walaupun dapat diukur Mamografi sangat mudah terlihat, batas tegas sulit dibedakan dengan fibroadenoma yang lebih umum Komposisi lemak pada massa kadang sulit untuk mendapatkan spesimen yang adekuat untuk spesimen sitologi dengan aspirasi Eksisi tindakan kuratif

Papillary lesion
Wanita usia 35-55 tahun

Lesi tunggal, pada ductus subareolar, bloody nipple discharge

Papiloma intraductal pada ductus perifer muncul sebagai massa yang
teraba atau tampak dalam mamografi

Papiloma multipel biasanya bergerombol bersama pada mammae

perifer jarang muncul sebagai nipple discharge.

> 98% multipel papiloma teraba & secara klinis mirip fibroadenoma,
bilateral (15%) & setelah eksisi hampir 1/3 rekuren, berhubungan dengan hiperplasia ductal atipikal mammae

>30% wanita dengan multipel papiloma akan membentuk Ca

Gambaran klinis lain yang mungkin dijumpai

Nipple discharge Dikelompokkan 3 bagian: fisiologis, patologis atau galactorrhea

Biasanya jinak, hanya 6-12% keganasan. Kemungkinan meningkat

jika : cairan yang keluar darah, massa yang cenderung ganas & pada pasien postmenopause

Gangguan fisiologis biasanya bilateral, tidak spontan & berasal dari

ductus yang multipel

Pengeluaran cairan yang patologis biasanya unilateral, spontan,

muncul dari satu ductus. Cairannya bisa jernih, kecoklatan atau darah. Darah papiloma intraductal jinak seksual, multipel medikasi (fenotiazin, antidepresan trisiklik, reserpin, butirofenon, cimetidin, verapamil, metoklopramide, diuretik thiazid, atau pengganti hormon)

Pengeluaran cairan bisa diprovokasi saat mamografi, stimulasi

Tidak semua pengeluaran cairan putih adalah galactorrhea

Galactrorea mengandung lemak, laktose, dan protein spesifik

Cairan keluar bilateral dan muncul dari ductus multipel

Laktasi penyebab umum galactorrhea;namun dapat juga disebabkan oleh medikasi, trauma dinding dada, dan hipotiroidisme 1/3 wanita dgn galactorrhea, terutama jika berhubungan dengan ammenorrhea, peningkatan serum prolactin disebabkan oleh gangguan pituitari

Infeksi mammae dan abscess

Infeksi mammae dikelompokkan secara luas menjadi:

lactasi dan nonpuerperal, dan mastitis dengan abscess. Puerperal mastitis refluks bakteri ke dalam mammae yang mengandung ASI. Obstruksi duktus, gangguan pengosongan telah disebut sebagai faktor yang menyebabkan pertumbuhan bakteri. Terapi antibiotik oral, pemanasan lokal/pendinginan, pompa untuk mencegah sisa ASI Mastitis nonlaktasional komplikasi ductusectasia, dilatasi irreguler ductus subareolar. Ductus dipenuhi dengan sekresi, debris dan keratin inflamasi kronis Manifestasi: pengeluaran cairan, abscess subareolar recuren, fistula mammae (Zuska disease), & retraksi puting. Infeksi ini polimikrobial dengan campuran antara bakteri gram positif dan anaerob kulit. Terapi: antibiotik oral spektrum luas, analgetik & terapi lokal

 Abscess mammae pada wanita laktasi jarang

timbul massa berfluktuasi karena septa fibrosa yang meningkat Secara klinis: demam, leukositosis, dan nyeri USG harus dilakukan Incisi dan drainage dilakukan dalam NU Pemberian ASI harus dihentikan karena rongganya harus dibuka Dinding rongga abscess harus dibiopsi untuk menentukan keganasan nekrotik sebagai penyebab infeksi, terutama abscess spontan pada wanita nonlactasi. Abscess subareolar sangat sulit untuk diterapi & jika diperlukan eksisi seluruh duktus areolar

Tumor Ganas Mammae

tumor ganas yang tumbuh di dalam
jaringan payudara. Kanker bisa mulai tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak maupun jaringan ikat pada payudara.

Etiologi dan faktor resiko Ca Mammae

Masih belum diketahui secara pasti (penyebabnya multifaktorial)

1. Faktor genetik

SBC
FBC HBC

2. Diet : berlemak tinggi

Resiko Ca Mammae 2 kali lipat

3. Hormonal : Estrogen (HRT)

4. Obesitas

1,5 2 kali resiko Ca Mammae

5. Menyusui dan menopause

6. Paritas dan Fertilitas

7. Radiasi

8. Usia

9. Pernah menderita kanker payudara 10. Pernah menderita penyakit payudara non-kanker 11. Menarche (menstruasi pertama) 12. Pemakaian alkohol

Klasifikasi Ca Mammae berdasarkan Histopatologis

menurut Foote dan Steward

I. Paget disease of the nipple II. Carcinoma of ductus origin a. Non infiltrating (in situ, intraductal) b. Infiltrating 1. Adenocarcinoma with productive fibrosis (schirrhous, simplek) 2. Medullary 3. Comedonal 4. Colloid 5. Papillary 6. Tubular III. Carcinoma of mammary lobules a. Non infiltrating (in situ) b. Infiltrating IV. Relative rare carcinoma V. Sarcoma of the breast

Staging Ca Mammae
Ada 3 macam staging yaitu sistem : 1. Manchester 2. Columbia Clinical Classification 3. TNM

AJCC mengeluarkan modifikasi TNM

Parameter yang harus dievaluasi untuk menentukan stage suatu tumor mammae, antara lain:
1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik lengkap 2. Mammografi bilateral 3. Pemeriksaan patologi klinis, termasuk fungsi hepar dan hematologi 4. X-foto Thorax (proyeksi PA dan lateral) 5. X-foto Tulang (indikasi jika simtomatis)

Tingkat (GRADE) Histopatologis (G) Gx Grade tidak dapat ditentukan G1 Differensiasi baik G2 Differensiasi sedang G3 Differensiasi jelek G4 Tidak terdifferensiasi

Tumor Primer (T)

Tx Tumor primer tidak dapat ditentukan T0 Tidak terbukti adanya tumor Tis Carcinoma in situ : Ca intraductal, Ca lobular in situ, atau Pagets disease pada nipple tanpa tumor T1 Ukuran terbesar tumor 2 cm T1a Ukuran terbesar tumor 0,5 cm T1b Ukuran terbesar tumor 0,5 cm tetapi tidak melebihi 1 cm T1c Ukuran terbesar tumor 1 cm tetapi tidak melebihi 2 cm T2 Ukuran terbesar tumor 2 cm tetapi tidak melebihi 5 cm T3 Ukuran terbesar tumor 5 cm T4 Tumor dengan ukuran berapapun dengan ekstensi langsung terhadap dinding dada atau kulit T4a Ekstensi ke dinding dada T4b Edema (termasuk Peau dorange) atau ulserasi kulit mammae atau satelit KGB kulit teraba pada mammae yang sama T4c T4a dan T4b T4d Inflamatory carcinoma

KGB Regional (N) Nx KGB regional tidak dapat dinilai N0 Tidak ada metastasis ke KGB N1 Metastasis ke KGB axillaris ipsilateral, dapat digerakan N2 Metastasis ke KGB axillaris ipsilateral, melekat terhadap KGB atau struktur lain N3 Metastasis ke KGB mammae internal, ipsilateral

Metastasis jauh (M) Mx Adanya metastasis jauh tidak dapat diperkirakan M0 Tidak ada metastasis jauh M1 Ada metastasis jauh (metastasis ke KGB supraclavicular ipsilateral)

Klasifikasi Patologis (pN)

pNx KGB regional tidak dapat dinilai (misalnya karena pernah diangkat, atau tidak diangkat untuk pemeriksaan patologis pN0 Tidak ada metastasis ke KGB pN1 Metastasis ke KGB axillaris ipsilateral, dapat digerakkan/ pN1a Hanya mikrometastasis (tidak ada yang > 0,2 cm) pN1b Metastasis ke KGB, ada yang > 0,2 cm pN1bi Metastasis pada 1-3 KGB, ada yang > 0,2 cm, ukuran terbesar tidak ada yang > 2 cm pN1bii Metastasis pada > 4 KGB, ada yang > 0,2 cm, ukuran terbesar tidak ada yang > 2 cm pN1biii Ekstensi tumor melebihi kapsul sebuah KGB, ukuran terbesar metastasis < 2 cm pN1biv Metastasis pada sebuah KGB dengan ukuran terbesar 2 cm pN2 Metastasis ke KGB axillaris ipsilateral, melekat terhadap KGB atau struktur lain pN3 Metastasis ke KGB mammae internal, ipsilateral

Stage Grouping
Stage 0 Stage I Stage IIA Tis T1 T0 T1 T2 T2 T3 T0 T1 T2 T3 T3 N0 N0 N1 N1* N0 N1 N0 N2 N2 N2 N1 N2 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0

Stage IIB Stage IIIA

Stage IIIB
Stage IV

T4 T berapapun
T berapapun

N berapapun N3
N berapapun

M0 M0
M1

Paru-paru Tulang (Vertebra) Sistem Vena Organ lain KGB Axilla KGB Supraclavicula

Metastasis Ca Mammae

KGB mammaria interna

Sistem Limfe Hepar

Diagnosis
1. Anamnesis Identitas Pasien Keluhan

Posisi duduk tegak

Posisi berbaring

2. Pemeriksaan fisik (lokasi tumor, ukuran, konsistensi, batasnya, mobilitas, kulit diatasnya, pembesaran KGB) 3. Pemeriksaan penunjang Lab X-foto Thorax Mammografi USG Doppler ultrasound

Biopsi

Terbuka

Tertutup

Cutting Needle Biopsy Eksisi Insisi Fine Needle Aspiration Biopsy

Faktor-faktor resiko seorang wanita mendapatkan Ca mammae antara lain :

Umur >30 tahun Anak pertama lahir pada usia ibu > 35 tahun Tidak menikah Menarche < 12 tahun Menopause terlambat > 55 tahun Pernah operasi tumor jinak payudara Mendapat terapi hormonal yang lama Adanya kanker payudara yang kontralateral Operasi ginekologi Radiasi dada Riwayat keluarga

Kriteria inoperabilitas Haagensen sebagai berikut :

1. Terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih dari 1/3 luas kulit payudara) 1. Adanya nodul satelit pada kulit payudara 2. Kanker payudara jenis mastitis karsinomatosa 3. Terdapat nodul parasternal 4. Terdapat nodul supraclavicula 5. Adanya edema lengan 6. Adanya metastasis jauh 7. Terdapat 2 dari tanda-tanda locally advanced * ulserasi kulit * kulit terfiksir pada dinding dada * KGB axilla diameternya lebih dari 2,5 cm * KGB axilla melekat satu sama lain

Terapi

Radical Mastectomy Extended Radical Mastectomy Modified radical mastectomy Total Mastectomy Segmental Mastectomy Hormonal terapi Chemoterapy Neoadjuvant chemoterapy Radiation therapy Sentinel lymph nodes biopsy Skin Sparing Mastectomy

Prognosis
Stadium 0 : 5-10 tahun 96,2 % Stadium I : 5-10 tahun 90-80 % Stadium II : 5-10 tahun 70-50 % Stadium III : 5-10 tahun 20-11 % Stadium IV : 5-10 tahun 0 % Ca in situ mempunyai prognosis yang

lebih baik dibandingkan dengan Ca yang sudah invasive.

Pencegahan
Banyak faktor risiko yang tidak dapat dikendalikan Perubahan diet & gaya hidup Diusahakan untuk melakukan diagnosis dini SADARI dan

mammografi mendeteksi kanker secara dini 2 macam obat yang terbukti bisa mengurangi risiko kanker payudara : tamoksifen dan raloksifen anti estrogen di dalam jaringan payudara. Tamoksifen mencegah kekambuhan pada penderita yang telah menjalani pengobatan untuk kanker payudara. Bisa digunakan pada wanita yang memiliki risiko sangat tinggi. Mastektomi pencegahan pembedahan untuk mengangkat salah satu atau kedua payudara & merupakan pilihan untuk mencegah kanker payudara pada wanita yang memiliki risiko sangat tinggi (misalnya wanita yang salah satu payudaranya telah diangkat karena kanker, wanita yang memiliki riwayat keluarga yang menderita kanker payudara dan wanita yang memiliki gen p53, BRCA1 atauk BRCA 2).