SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA / WALI

PENANGGUNGJAWAB BIAYA STUDI PEMOHON BEASISWA

(BAGI YANG BUKAN : PEG. NEGERI/ABRI/POLRI PENSIUNAN)
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama
: ___________________________________
Alamat
: ___________________________________
Usia
: ___________________________________
Pekerjaan *)
: ___________________________________
Jumlah tanggungan keluarga
: ___________________________________
Penghasilan/bulan
: ___________________________________
Surat keterangan ini diberikan untuk melengkapi persyaratan administrasi
permohonan beasiswa ke Kopertis Wilayah V bagi :
Nama Mahasiswa
: ___________________________________
Alamat
: ___________________________________
Fakultas
:Jurusan/Program Studi
: ___________________________________
Nomor Pokok Mahasiswa
: ___________________________________
Semester
: ___________________________________
Perguruan Tinggi Swasta
: STMIK AMIKOM Yogyakarta
Semoga surat keterangan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yogyakarta,
-----------------------------Mengetahui/mengesahkan,
Lurah/Kepala Desa : ___________________

Orang tua/wali mahasiswa

______________________

_______________________

*) jika buruh sebutkan nama perusahaannya;

Jika tani sebutkan bersawah, berkebun, dll

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA/WALI

PENANGGUNGJAWAB BIYA STUDI PEMOHON BEASISWA

(BAGI PEGAWAI NEGERI / ABRI / POLRI / PENSIUNAN) *)

Nama
: ___________________________________
NIP/NRP
: ___________________________________
Instansi
: ___________________________________
Tempat dan tanggal lahir
: ___________________________________
Pangkat / Golongan
: ___________________________________
TK/K/D/J
: ___________________________________
Tunjangan Keluarga
: ___________________________________
Jumlah Keluarga
: ___________________________________
Gaji Pokok
: ___________________________________
Tunjangan Istri/Suami
: ___________________________________
Tunj. Perbaikan Penghasilan
: ___________________________________
Tunj. Jabatan Struktural
: ___________________________________
Tunj. Jabatan Fungsional
: ___________________________________
Tunjangan beras
: ___________________________________
Jumlah penghasilan Kotor
: ___________________________________
Potongan-potongan :
- PFK Dept.Keu.Bulog
: Rp. ____________
- PTK Dept.Keu.10%
: Rp. ____________
- Lain-lain
: Rp. ____________
________________+
Rp. ___________________
______________________
Sisa
Rp. ___________________
Pembulatan
Rp. ___________________
______________________
Jumlah Penghasilan Bersih
Rp.
___________________
====================

Mengetahui,

___________,_________________
Bendahara / Juru Bayar

(___________)

(___________________)

*) dibuat oleh instansi yang bersangkutan