MAKALAH SISTEM integumen MODUL 1: luka bakar

28/10/2011

Nama Kelompok 4: Badrina Alfi Desak Gede Desi Pradita Deni Hariyanto Dwi Rahmawati Fatmasari Monica Veronica Novina Indrianingrum Patimah Pungky Padmawati Resky Syahbani Rohima Safrina Harli Indraswari Sevty Oktapiyani Ulfa Dzakkiyah Zahratun Nisa

Universitas Muhammadiyah Jakarta Program Studi Ilmu Keperawatan

2010-2011
KATA PENGANTAR Alhamdulillahirabbilalamin puji serta syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas berkat-Nya lah kami dapat menyelesaikan laporan ini sebagai laporan dari hasil tutorial kelompok empat yang dilakukan selama seminggu dan telah dipresentasikan. Makalah ini kami beri judul Laporan Modul 1 Luka Bakar sesuai dengan kasus yang telah didiskusikan oleh kelompok yaitu mengenai Luka Bakar. Makalah ini kami buat untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Klinik VII. Terima kasih kepada Tim pakar yaitu Ns.Rohman Azzam, S.Pd., M. Kep., SPMB. Fasillitator kelompok empat yang di sementara ini diwakili oleh Ns.Rohman Azzam, S.Pd., M. Kep., SPMB yang telah memberikan bimbingan dan arahan kepada kelompok, terima kasih kepada rekan satu kelompok yang telah bekerjasama dalam proses pembelajaran, dan kepada semua pihak yang telah turut berpartisipasi dalam penyusunan makalah ini. Kami sangat menyadari adanya keterbatasan kami dalam menyusun makalah sebagai laporan tutorial modul ini, maka dari itu dengan tangan yang terbuka kami akan menerima saran dan kritik atas kekurangan dalam penyusunan makalah dalam makalah. Harapan kami semoga makalah ini dapat berguna bagi Mahasiswa UMJ pada umumnya dan bagi mahasiswa PSIK Semester 5 pada khususnya. ini dari para pembaca dengan tujuan memperbaiki kekeliruan sehingga kami dapat memperbaiki kesalahan maupun kekurangan

Jakarta, Oktober 2011

Modul 1 Luka Bakar

Page 2

Penyusun (Sekretaris)

DAFTAR ISI

Kata Pengantar.. Daftar Isi. Bab I Pendahuluan

2 3

a) Latar Belakang. b) Tujuan Penulisan..

4 5

Bab II Bab III

Tinjauan Teoritis Pembahasan

a) Skenario Modul 1 Luka Bakar . b) Istilah Yang Tidak Diketahui.. c) Kata Kunci.. d) Pertanyaan...

58 58 58 58 59 59

e) Klasifikasi Pertanyaan
f) Jawaban Pertanyaan

Bab IV Penutup

Modul 1 Luka Bakar

Page 3

Kesimpulan.. Daftar Pustaka...

70 72

BAB I PENDAHULUAN 1. Latar Belakang

Luka bakar dapat mengakibatkan masalah yang kompleks yang dapat meluas melebihi kerusakan fisik yang terlihat pada jaringan yang terluka secara langsung. Masalah kompleks ini mempengaruhi semua sistem tubuh dan beberapa keadaan yang mengancam kehidupan. Dua puluh tahun lalu, seorang dengan luka bakar 50% dari luas permukaan tubuh dan mengalami komplikasi dari luka dan pengobatan dapat terjadi gangguan fungsional, hal ini mempunyai harapan hidup kurang dari 50%. Sekarang, seorang dewasa dengan luas luka bakar 75% mempunyai harapan hidup 50%. dan bukan merupakan hal yang luar biasa untuk memulangkanpasien dengan luka bakar 95% yang diselamatkan. Pengurangan waktu penyembuhan, antisipasi dan penanganan secara dini untuk mencegah komplikasi, pemeliharaan fungsi tubuh dalam perawatan luka dan tehnik rehabilitasi yang lebih efektif semuanya dapat meningkatkan rata-rata harapan hidup pada sejumlah klien dengan luka bakar serius. Beberapa karakteristik luka bakar yang terjadi membutuhkan tindakan khusus yang berbeda. Karakteristik ini meliputi luasnya, penyebab(etiologi) dan anatomi luka bakar. Luka bakar yang melibatkan permukaan tubuh yang besar atau yang meluas ke jaringan yang lebih dalam, memerlukan tindakan yang lebih intensif daripada luka bakar yang lebih kecil dan superficial. Luka bakar yang disebabkan oleh cairan yang panas (scald burn) mempunyai perbedaan prognosis dan komplikasi dari pada luka bakar yang sama yang disebabkan oleh api atau paparan

Modul 1 Luka Bakar

Page 4

radiasi ionisasi. Luka bakar karena bahan kimia memerlukan pengobatan yang berbeda dibandingkan karena sengatan listrik (elektrik) atau persikan api. Luka bakar yang mengenai genetalia menyebabkan resiko nifeksi yang lebih besar daripada di tempat lain dengan ukuran yang sama. Luka bakar pada kaki atau tangan dapat mempengaruhi kemampuan fungsi kerja klien dan memerlukan tehnik pengobatan yang berbeda dari lokasi pada tubuh yang lain. Pengetahuan umum perawat tentang anatomi fisiologi kulit, patofisiologi luka bakar sangat diperlukan untuk mengenal perbedaan dan derajat luka bakar tertentu dan berguna untuk mengantisipasi harapan hidup serta terjadinya komplikasi multi organ yang menyertai.

Prognosis klien yang mengalami suatu luka bakar berhubungan langsung dengan lokasi dan ukuran luka bakar. Faktor lain seperti umur, status kesehatan sebelumnya dan inhalasi asap dapat mempengaruhi beratnya luka bakar dan pengaruh lain yang menyertai. Klien luka bakar sering mengalami kejadian bersamaan yang merugikan, seperti luka atau kematian anggota keluarga yang lain, kehilangan rumah dan lainnya. Klien luka bakar harus dirujuk untuk mendapatkan fasilitas perawatan yang lebih baik untuk menangani segera dan masalah jangka panjang yang menyertai pada luka bakar tertentu.

2. Tujuan Penulisan Setelah menyelesaikan modul ini diharapakan mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan struktur system perkemihan, yaitu : Mahasiswa dapat menjelaskan konsep dasar osteosarcoma yang

terdiri dari definisi, tanda dan gejala, manifestasi klinis, komplikasi, patofisiologi, penatalaksanaan, pemeriksaan penunjang. Mahasiswa dapat menjelaskan patofisiologi osteosarcoma Mahasiswa dapat menjelaskan terapi farmakologi osteosarcoma

Modul 1 Luka Bakar

Page 5

 pada

Mahasiswa dapat menjelaskan konsep dasar asuhan keperawatan kasus osteosarcoma yang terdiri dari pengkajian, diagnose

keperawatan, perencanaan. BAB II TINJAUAN TEORITIS

A. Definisi

Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak mata dengan suhu tinggi seperti api, air panas, listrik, bahan kimia, radiasi, juga oleh sebab kontak dengan suhu renadah (frost bite). [kapita selekta jilid 2] Luka bakar adaalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh yang disebabkan oleh trauma benda tajam ataau tumpul, perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik atau gigitan hewan.(buku Ilmu Ajar bedah. Syamsuhidayat)

Modul 1 Luka Bakar

Page 6

Luka bakar adalah kerusakan secara langsung maupun yang tidak langsung pada jaringan kulit yang tidak menutup kemungkinan sampai ke organ dalam, yang di sebabkan kontak langsung denagn sumber panas yaitu api, air/ uap panas, bahan kimia, radiasi, arus listrik, dan suhu sangat dingin. Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia, dan petir yang mengenai mukosa, dan jaringan yang lebih dalam.( Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001 )

B. Etiologi Luka bakar dikategorikan menurut mekanisme injurinya meliputi : o Luka Bakar Termal Luka bakar thermal (panas) disebabkan oleh karena terpapar atau kontak dengan api, cairan panas atau objek-objek panas lainnya. o Luka Bakar Kimia Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit dengan asam atau basa kuat. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan banyaknya jaringan yang terpapar menentukan luasnya injuri karena zat kimia ini. Luka bakar kimia dapat terjadi misalnya karena kontak dengan zat-zat pembersih yang sering dipergunakan untuk keperluan rumah tangga dan berbagai zat kimia yang digunakan dalam bidang industri, pertanian

Modul 1 Luka Bakar

Page 7

dan militer. Lebih dari 25.000 produk zat kimia diketahui dapat menyebabkan luka bakar kimia.

o Luka Bakar Elektrik Luka bakar electric (listrik) disebabkan oleh panas yang digerakan dari energi listrik yang dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka dipengaruhi oleh lamanya kontak, tingginya voltage dan cara gelombang elektrik itu sampai mengenai tubuh. o Luka Bakar Radiasi Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe injuri ini seringkali berhubungan dengan penggunaan radiasi ion pada industri atau dari sumber radiasi untuk keperluan terapeutik pada dunia kedokteran. Terbakar oleh sinar matahari akibat terpapar yang terlalu lama juga merupakan salah satu tipe luka bakar radiasi.

C. Manifestasi Klinis Beratnya luka bakar tergantung kepada jumlah jaringan yang terkena dan kedalaman luka: Luka bakar derajat I

Modul 1 Luka Bakar

Page 8

Merupakan luka bakar yang paling ringan. Kulit yang terbakar menjadi merah, nyeri, sangat sensitif terhadap sentuhan dan lembab atau membengkak. Jika ditekan, daerah yang terbakar akan memutih; belum terbentuk lepuhan. Luka bakar derajat II Menyebabkan kerusakan yang lebih dalam. Kulit melepuh, dasarnya tampak merah atau keputihan dan terisi oleh cairan kental yang jernih. Jika disentuh warnanya berubah menjadi putih dan terasa nyeri. Luka bakar derajat III Menyebabkan kerusakan yang paling dalam. Permukaannya bisa berwarna putih dan lembut atau berwarna hitam, hangus dan kasar. Kerusakan sel darah merah pada daerah yang terbakar bisa menyebabkan luka bakar berwarna merah terang. Kadang daerah yang terbakar melepuh dan rambut/bulu di tempat tersebut mudah dicabut dari akarnya. Jika disentuh, tidak timbul rasa nyeri karena ujung saraf pada kulit telah mengalami kerusakan.

D. Proses Penyembuhan Luka

Tubuh secara normal akan berespon terhadap cedera dengan jalan proses peradangan, yang dikarakteristikkan dengan lima tanda utama: bengkak (swelling), kemerahan (redness), panas (heat), Nyeri (pain) dan kerusakan fungsi (impaired function). Proses penyembuhannya mencakup beberapa fase : 1) Fase Inflamasi

Modul 1 Luka Bakar

Page 9

Fase inflamasi adalah adanya respon vaskuler dan seluler yang terjadi akibat perlukaan yang terjadi pada jaringan lunak. Tujuan yang hendak dicapai adalah menghentikan perdarahan dan membersihkan area luka dari benda asing, sel-sel mati dan bakteri untuk mempersiapkan dimulainya proses penyembuhan. Pada awal fase ini kerusakan pembuluh darah akan menyebabkan keluarnya platelet yang berfungsi sebagai hemostasis. Platelet akan menutupi vaskuler yang terbuka (clot) dan juga mengeluarkan substansi vasokonstriksi yang mengakibatkan pembuluh darah kapiler vasokonstriksi. Selanjutnya terjadi penempelan endotel yang akan menutup pembuluh darah. Periode ini berlangsung 5-10 menit dan setelah itu akan terjadi vasodilatasi kapiler akibat stimulasi saraf sensoris (Local sensory nerve endding), local reflex action dan adanya substansi vasodilator (histamin, bradikinin, serotonin dan sitokin). Histamin juga menyebabkan peningkatan permeabilitas vena, sehingga cairan plasma darah keluar dari pembuluh darah dan masuk ke daerah luka dan secara klinis terjadi oedema jaringan dan keadaan lingkungan tersebut menjadi asidosis. Secara klinis fase inflamasi ini ditandai dengan : eritema, hangat pada kulit, oedema dan rasa sakit yang berlangsung sampai hari ke-3 atau hari ke-4. 2) Fase Proliferatif Proses kegiatan seluler yang penting pada fase ini adalah memperbaiki dan menyembuhkan luka dan ditandai dengan proliferasi sel. Peran fibroblas sangat besar pada proses perbaikan yaitu bertanggung jawab pada persiapan menghasilkan produk struktur protein yang akan digunakan selama proses reonstruksi jaringan. Pada jaringan lunak yang normal (tanpa perlukaan), pemaparan sel fibroblas sangat jarang dan biasanya bersembunyi di matriks jaringan penunjang. Sesudah terjadi luka, fibroblas akan aktif bergerak dari jaringan sekitar luka ke dalam daerah luka, kemudian akan berkembang (proliferasi) serta mengeluarkan beberapa substansi (kolagen, elastin, hyaluronic acid, fibronectin

Modul 1 Luka Bakar

Page 10

dan proteoglycans) yang berperan dalam membangun (rekontruksi) jaringan baru. Fungsi kolagen yang lebih spesifik adalah membentuk cikal bakal jaringan baru (connective tissue matrix) dan dengan dikeluarkannya substrat oleh fibroblas, memberikan pertanda bahwa makrofag, pembuluh darah baru dan juga fibroblas sebagai kesatuan unit dapat memasuki kawasan luka. Sejumlah sel dan pembuluh darah baru yang tertanam didalam jaringan baru tersebut disebut sebagai jaringan granulasi. Fase proliferasi akan berakhir jika epitel dermis dan lapisan kolagen telah terbentuk, terlihat proses kontraksi dan akan dipercepat oleh berbagai growth faktor yang dibentuk oleh makrofag dan platelet. 3) Fase Maturasi Fase ini dimulai pada minggu ke-3 setelah perlukaan dan berakhir sampai kurang lebih 12 bulan. Tujuan dari fase maturasi adalah ; menyempurnakan terbentuknya jaringan baru menjadi jaringan penyembuhan yang kuat dan bermutu. Fibroblas sudah mulai meninggalkan jaringan granulasi, warna kemerahan dari jaringa mulai berkurang karena pembuluh mulai regresi dan serat fibrin dari kolagen bertambah banyak untuk memperkuat jaringan parut. Kekuatan dari jaringan parut akan mencapai puncaknya pada minggu ke-10 setelah perlukaan.

Untuk mencapai penyembuhan yang optimal diperlukan keseimbangan antara kolagen yang diproduksi dengan yang dipecahkan. Kolagen yang berlebihan akan terjadi penebalan jaringan parut atau hypertrophic scar, sebaliknya produksi yang berkurang akan menurunkan kekuatan jaringan parut dan luka akan selalu terbuka. Luka dikatakan sembuh jika terjadi kontinuitas lapisan kulit dan kekuatan jaringan parut mampu atau tidak mengganggu untuk melakukan aktifitas normal. Meskipun proses penyembuhan luka sama bagi setiap penderita, namun outcome atau hasil yang dicapai sangat tergantung pada kondisi biologis masing-masing individu, lokasi serta luasnya luka. Penderita muda dan sehat

Modul 1 Luka Bakar

Page 11

akan mencapai proses yang cepat dibandingkan dengan kurang gizi, diserta penyakit sistemik (diabetes mielitus). FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENYEMBUHAN LUKA 1) Usia Semakin tua seseorang maka akan menurunkan kemampuan penyembuhan jaringan 2) Infeksi Infeksi tidak hanya menghambat proses penyembuhan luka tetapi dapat juga menyebabkan kerusakan pada jaringan sel penunjang, sehingga akan menambah ukuran dari luka itu sendiri, baik panjang maupun kedalaman luka. 3) Hipovolemia Kurangnya volume darah akan mengakibatkan vasokonstriksi dan menurunnya ketersediaan oksigen dan nutrisi untuk penyembuhan luka. 4) Hematoma Hematoma merupakan bekuan darah. Seringkali darah pada luka secara bertahap diabsorbsi oleh tubuh masuk kedalam sirkulasi. Tetapi jika terdapat bekuan yang besar hal tersebut memerlukan waktu untuk dapat diabsorbsi tubuh, sehingga menghambat proses penyembuhan luka. 5) Benda asing Benda asing seperti pasir atau mikroorganisme akan menyebabkan terbentuknya suatu abses sebelum benda tersebut diangkat. Abses ini timbul dari serum, fibrin, jaringan sel mati dan lekosit (sel darah merah), yang membentuk suatu cairan yang kental yang disebut dengan nanah (Pus).

Modul 1 Luka Bakar

Page 12

6) Iskemia Iskemi merupakan suatu keadaan dimana terdapat penurunan suplai darah pada bagian tubuh akibat dari obstruksi dari aliran darah. Hal ini dapat terjadi akibat dari balutan pada luka terlalu ketat. Dapat juga terjadi akibat faktor internal yaitu adanya obstruksi pada pembuluh darah itu sendiri. 7) Diabetes Hambatan terhadap sekresi insulin akan mengakibatkan peningkatan gula darah, nutrisi tidak dapat masuk ke dalam sel. Akibat hal tersebut juga akan terjadi penurunan protein-kalori tubuh. 8) Pengobatan Steroid : akan menurunkan mekanisme peradangan normal tubuh terhadap cedera Antikoagulan : mengakibatkan perdarahan Antibiotik : efektif diberikan segera sebelum pembedahan untuk bakteri penyebab kontaminasi yang spesifik. Jika diberikan setelah luka pembedahan tertutup, tidak akan efektif akibat koagulasi intravaskular.

E. Klasifikasi Luka Bakar Klasifikasi Luka Bakar 1. Dalamnya luka bakar.

Kedalaman

Penyebab

Penampilan

Warna

Perasaan

Modul 1 Luka Bakar

Page 13

Ketebalan partial superfisial (tingkat I)

Jilatan api, sinar Kering tidak ada ultra violet (terbakar oleh Oedem minimal matahari). atau tidak ada. Pucat bila ditekan dengan ujung jari, berisi kembali bila tekanan dilepas. gelembung.

Bertambah merah.

Nyeri

Lebih dalam dari ketebalan partial (tingkat II)

Kontak dengan bahan air atau bahan padat. Jilatan api

Blister besar dan lembab yang ukurannya bertambah besar.

Berbintikbintik yang kurang jelas, putih, coklat, pink, daerah

Sangat nyeri

Superfi kepada pakaian.

Pucat bial merah coklat. ditekan dengan

sial Dalam Jilatan langsung ujung jari, bila kimiawi. tekanan dilepas Sinar ultra violet. berisi kembali.

Modul 1 Luka Bakar

Page 14

Ketebalan sepenuhnya (tingkat III)

Kontak dengan bahan cair atau padat. Nyala api. Kimia.

Kering disertai kulit mengelupas. Pembuluh darah seperti arang

Putih, kering, Tidak hitam, coklat tua. Hitam. Rambut Merah. mudah lepas bila dicabut. sakit, sedikit sakit.

terlihat dibawah Kontak dengan arus listrik. kulit yang mengelupas. Gelembung jarang, dindingnya sangat tipis, tidak membesar. Tidak pucat bila ditekan. 2. Luas luka bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu: 1) Kepala dan leher : 9% 2) Lengan masing-masing 9% : 18%

Modul 1 Luka Bakar

Page 15

3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36% 4) Tungkai maisng-masing 18% : 36% 5) Genetalia/perineum : 1% Total : 100% 3. Berat ringannya luka bakar Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor antara lain : 1) Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh. 2) Kedalaman luka bakar. 3) Anatomi lokasi luka bakar. 4) Umur klien. 5) Riwayat pengobatan yang lalu. 6) Trauma yang menyertai atau bersamaan. 4. American Burn Association membagi dalam : a) Yang termasuk luka bakar ringan (minor) : o Tingkat II kurang dari 15% Total Body Surface Area pada orang dewasa atau kurang dari 10% Total Body Surface Area pada anak-anak. o Tingkat III kurang dari 2% Total Body Surface Area yang tidak disertai komplikasi. b) Yang termasuk luka bakar sedang (moderate) :

Modul 1 Luka Bakar

Page 16

o Tingkat II 15% - 25% Total Body Surface Area pada orang dewasa atau kurang dari 10% - 20% Total Body Surface Area pada anak-anak. o Tingkat III kurang dari 10% Total Body Surface Area yang tidak disertai komplikasi. c) Yang termasuk luka bakar kritis (mayor): o Tingkat II 32% Total Body Surface Area atau lebih pada orang dewasa atau lebih dari 20% Total Body Surface Area pada anak-anak.. o Tingkat III 10% atau lebih. o Luka bakar yang melibatkan muka, tangan, mata, telinga, kaki dan perineum.. o Luka bakar pada jalan pernafasan atau adanya komplikasi pernafasan. o Luka bakar sengatan listrik (elektrik). o Luka bakar yang disertai dengan masalah yang memperlemah daya tahan tubuh seperti luka jaringan linak, fractur, trauma lain atau masalah kesehatan sebelumnya.. 5. American college ofsurgeon membagi dalam: a) Parah critical: o Tingkat II : 30% atau lebih. o Tingkat III : 10% atau lebih. o Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah. o Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang luas.

Modul 1 Luka Bakar

Page 17

b) Sedang moderate: o Tingkat II : 15 30% o Tingkat III : 1 10% c) Ringan minor: o Tingkat II : kurang 15% o Tingkat III : kurang 1%
F. Patofisiologi

Akibat pertama luka bakar adalah syok karena kaget dan kesakitan. Pembuluh kapiler yang terpajan suhu tinggi rusak dan permeabilitas tinggi. Sel darah yang ada didalamnya ikut rusak sehingga dapat menjadi anemia. Mengingat permeabilitas menyebabkan udem dan menimbulkan bula dengan serta elektrolit. Hal itu menyebabkan berkurangnya volume cairan intravaskuler. Kerusakan kulit akibat luka bakar menyebakan kehilangan cairan tambahan karena penguapan yang berlebihan, cairan masuk kebula yang terbentuk pada luka bakar derajat III dan pengeluaran cairan dari keropeng luka bakar derajat III. Akibat luka bakar, fungsi kulit yang hilang berakibat terjadi perubahan fisiologi. Diantaranya adalah 1. Hilang daya lindung terhadap infeksi 2. Cairan tubuh terbuang 3. Hilang kemampuan mengendalikan suhu 4. Kelenjar keringat dan uap

Modul 1 Luka Bakar

Page 18

5. Banyak kehilangan reseptor sensori Luka bakar mengakibatkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah sehingga air, natrium, klorida dan protein akan keluar dari sel dan menyebabkan terjadinya edema yang dapat berlanjut pada keadaan hipovolemia dan hemo konsentrasi. Donna (1991) menyatakan bahwa kehilangan cairan tubuh pada pasien luka bakar dapat disebabkan oleh beberapa faktor antara lain : 1. Peningkatan mineralo kortikoid a) Retensi air, natrium dan klorida b) Ekskresi kalium
2. Peningkatan permeabilitas pembuluh darah ; keluarnya elektrolit dan protein dari

pembuluh darah.
3. Perbedaan tekan osmotik intra dan ekstrasel.

Kehilangan volume cairan akan mempengaruhi nilai normal cairan dan elektolit tubuh yang selanjutnya akan terlihat dari hasil laboratorium. Luka bakar akan mengakibatkan tidak hanya kerusakan kulit tetapi juga mempengaruhi sistem tubuh pasien. Seluruh sistem tubuh menunjukkan perubahan reaksi fisiologis sebagai respon kompensasi terhadap luka bakar, yang luas (mayor) tubuh tidak mampu lagi untuk mengkompensasi sehingga timbul berbagai macam komplikasi. Burn shock (syok hipovolemik)

Modul 1 Luka Bakar

Page 19

Burn shock atau shock luka bakar merupakan komplikasi yang sering dialami pasien dengan luka bakar luas karena hipovolemik yang tidak segera diatasi. Manifestasi sistemik tubuh terhadap kondisi ini (Burgess 1991) adalah berupa : 1. Respon kardiovaskuler Segera setelah injuri luka bakar, dilepaskan substansi vasoaktif (catecholamine, histamin, serotonin, leukotrienes, dan prostaglandin) dari jaringan yang mengalmi injuri. Substansisubstansi ini menyebabkan meningkatnya permeabilitas kapiler sehingga plasma merembes (to seep) kedalam sekitar jaringan. Injuri panas yang secara langsung mengenai pembuluh akan lebih meningkatkan permeabilitas kapiler. Injuri yang langsung mengenai memberan sel menyebabkan sodium masuk dan potassium keluar dari sel. Secara keseluruhan akan menimbulkan tingginya tekanan osmotik yang menyebabkan meningkatnya cairan intracellular dan interstitial dan yang dalam keadaan lebih lanjut menyebabkan kekurangan volume cairan intravaskuler. Luka bakar yang luas menyebabkan edema tubuh general baik pada area yang mengalami luka maupun jaringan yang tidak mengalami luka bakar dan terjadi penurunan sirkulasi volume darah intravaskuler. Denyut jantung meningkat sebagai respon terhadap pelepasan

catecholamine dan terjadinya hipovolemia relatif, yang mengawali turunnya kardiac output. Kadar hematokrit meningkat yang menunjukan hemokonsentrasi dari pengeluaran cairan intravaskuler. Disamping itu pengeluaran cairan secara evaporasi melalui luka terjadi 4-20 kali lebih besar dari normal. Sedangkan pengeluaran cairan yang normal pada orang dewasa dengan suhu tubuh normal perhari adalah 350 ml. 2. Respon renalis

Modul 1 Luka Bakar

Page 20

Dengan menurunnya volume intravaskuler, maka aliran plasma ke ginjal dan GFR (laju filtrasi glomelular) mengakibatkan haluaran urine akan menurun. Jika resusitasi cairan untuk kebutuhan intravaskuler tidak adekuat atau terlambat diberikan, maka akan memungkinkan terjadinnya gagal ginjal akut. Dengan resusitasi cairan yang adekuat, maka cairan interstitial dapat ditarik kembali ke intravaskuler dan akan terjadi fase diuresis. 3. Respon gastro intestinal Respon umum yang biasa terjadi pada pasien luka bakar >20% adalah penurunan aktifitas gastrointestinal. Hal ini disebabkan oleh kombinasi efek respon hipovolenik dan neurologik serta respon endokrin terhadap adanya perlukaan luas. Pemasangan NGT akan mencegah distensi abdomen, muntah dan potensi aspirasi. Dengan resusitasi yang adekuat, aktifitas gastrointestinal akan kembali normal pada 24 48 jam setelah luka bakar. 4. Respon imunologi a) Respon barier mekanik Kulit berfungsi sebagai mekanisme pertahanan diri yang penting dari organisme yang mungkin masuk. Terjadi gangguan integritas kulit akan memungkinkan mikroorganisme masuk kedalam tubuh.
b) Respon imun seluler

G. Prognosis

Modul 1 Luka Bakar

Page 21

Prognosis

dan

penanganan

luka

bakar

terutama

tergantung

pada

dalam

dan

luasnya permukaan luka bakar dan penanganan syok hingga penyembuhan. Selain itu faktor letak daerah terbakar, usia, dan keadaan kesehatan penderita juga turut menentukan kecepetaankesembuhan. Luka bakar pada daerah perinium, ketiak, leher, dan tangan sulit dalam perawatannya, karena mudah mengalami kontraktur.

H. Komplikasi Seorang korban luka bakar dapat mengalami berbagai macam komplikasi yang fatal termasuk diantaranya kondisi shock, infeksi, ketidak seimbangan cairan dan elektrolit dan masalah distress pernafasan. Selain komplikasi yang berbentuk fisik,luka bakar dapat juga menyebabkan distress emosional (trauma) dan psikologis yang berat di karenakan cacat akibat luka bakar dan bekar luka (scar). I. Pemeriksaan Penunjang 1. Sel darah merah (RBC): dapat terjadi penurunan sel darah merah (Red Blood Cell) karena kerusakan sel darah merah pada saat injuri dan juga disebabkan oleh menurunnya produksi sel darah merah karena depresi sumsum tulang. 2. Sel darah putih (WBC): dapat terjadi leukositosis (peningkatan sel darah putih/White Blood Cell) sebagai respon inflamasi terhadap injuri. 3. Gas darah arteri (ABG): hal yang penting pula diketahui adalah nilai gas darah arteri terutama jika terjadi injuri inhalasi. Penurunan PaO2 atau peningkatan PaCO2. 4. Karboksihemoglobin (COHbg) :kadar COHbg (karboksihemoglobin) dapat meningkat lebih dari 15 % yang mengindikasikan keracunan karbon monoksida.
Modul 1 Luka Bakar Page 22

5. Serum elektrolit : a) Potasium pada permulaan akan meningkat karena injuri jaringan atau kerusakan sel darah merah dan menurunnya fungsi renal; hipokalemiadapat terjadi ketika diuresis dimulai; magnesium mungkin mengalami penurunan. b) Sodium pada tahap permulaan menurun seiring dengan kehilangan air dari tubuh; selanjutnya dapat terjadi hipernatremia. 6. Sodium urine :jika lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan resusitasi cairan, sedangkan jika kurang dari 10 mEq/L menunjukan tidak adekuatnya resusitasi cairan. 7. Alkaline pospatase : meningkat akibat berpindahnya cairan interstitial/kerusakan pompa sodium. 8. Glukosa serum : meningkat sebagai refleksi respon terhadap stres. 9. BUN/Creatinin : meningkat yang merefleksikan menurunnya perfusi/fungsi renal, namun demikian creatinin mungkin meningkat karena injuri jaringan. 10. Urin : adanya albumin, Hb, dan mioglobin dalam urin mengindikasikan kerusakan jaringan yang dalam dan kehilangan/pengeluaran protein. Warna urine merah kehitaman menunjukan adanya mioglobin 11. Rontgen dada: Untuk mengetahui gambaran paru terutama pada injuri inhalasi.
12. Bronhoskopi: untuk mendiagnosa luasnya injuri inhalasi. Mungkin dapat ditemukan

adanya edema, perdarahan dan atau ulserasi pada saluran nafas bagian atas 13. ECG: untuk mengetahui adanya gangguan irama jantung pada luka bakar karena elektrik.

Modul 1 Luka Bakar

Page 23

14. Foto Luka: sebagai dokumentasi untuk membandingkan perkembangan penyembuhan luka bakar.

G. Penatalaksanaan Luka Bakar

a) Farmakologi

Antibiotik sistemik spektrum luas diberikan untuk mencegah infeksi. Yang banyak dipakai adalah golongan aminoglikosida yang efektif terhadap pseudomonas. Bila ada infeksi antibiotik diberikan berdasarkan hasil biakan dan uji kepekaan kuman. Antasida diberikan untuk pencegahan tukak beban (ukak stres) dan antipiretik diberikan bila suhu tinggi. Penderita yang sudah mulai stabil keadaannya perlu fisioterapi untuk memperlancar peredaran darah dan mencegah kekakuan sendi. Kalau perlu sendi diistirahatkan dalam posisi fungsional dengan bidai. Penderita luka bakar harus di pantau terus-menerus. Keberhasilan pemberian cairan dapat dilihat dari diuresis normal yaitu sekurangkurangnya 1 ml/kgBB/jam. Yang penting juga adalah pengamatan apakah sirkulasi normal atau tidak. Obat topikal yang dipakai dapat berbentuk larutan, salep, atau krim. Antibiotik dapat diberikan jalan bentuk sediaan kasa (tulle). Antiseptik yang dipakai adalah betadin atau nitras-argenti 0,5%. Kompres nitras-argenti yang selalu dibahasi tiap 2 jam efektif sebagai bakteriostatik untuk semua kuman. Obat ini mengendap sebagai garam sulfida atau klorida yang memberi warna hitam sehingga mengotori semua kain. Obat lain yang

Modul 1 Luka Bakar

Page 24

banyak dipakai adalah zilversul-fadiazin, dalam bentuk krim 1%. Krim ini sangat berguna karena bersifat bakteriostatik, mempunyai daya tembus yang cukup, efektif terhadap semua kuman, tidak menimbulkan resistensi, dan aman. Krim ioni dioleskan tanpa pembalut, dan dapat dibersihkan dan diganti setiap hari. b) Kebutuhan cairan 1. Parkland Formula 24 jam 1 RL : 4 ml x (kg)BB x %TBSA 24 jam 2 FFP : 0,5 x (kg)BB x %TBSA D5W : Dextrose 5% in water 2. Evans Formula 24 jam 1 Colloid : 1 ml x (kg)BB x % TBSA Crystalloid : 1 ml x (kg)BB x %TBSA D5W :2000 ml 24 jam 2 1,5 x Colloid + Crystalloid pada jam 1

Modul 1 Luka Bakar

Page 25

D5W : 2000 ml 3. Brooke Army Formula 24 jam 1 Colloid : 0,5 ml x (kg)BB x %TBSA Crystalloid : 1,5 ml x (kg)BB x %TBSA 24 jam 2 D5W : 2000 ml c) Perawatan Luka Bakar Perawatan pertama
1. Segera setelah terbakar, dinginkan luka dengan air dingin, yang terbaik dengan

temperatur 20oC selama 15 menit.

2. Luka bakar tingkat 1 tidak memerlukan pengobatan khusus, dibersihkan dan

diberi analgetika saja.

3. Luka bakar tingkat II dan III, penderita dibersihkan seluruh tubuhnya, rambutnya

dikeramasi, kuku-kuku dipotong, lalu lukanya dibilas dengan cairan yang mengandung desinfektan seperti sabun cetrimid 0,5% (savlon) atau Kalium permanganat. Kulit-kulit yang mati dibuang, bullae dibuka karena kebanyakan cairan di dalamnya akan terinfeksi. Perawatan Definitif

Modul 1 Luka Bakar

Page 26

1. Perawatan tertutup Setelah luka bersih, ditutup dengan selapis kain steril berlubang-lubang (tulle) yang mengandung vaselin dengan atau tanpa antibiotika lalu dibebat tebal untuk mencegah evaporasi dan melindungi kulit dari trauma dan bakteri. Sendi-sendi ditempatkan pada posisi full extension. 2. Perawatan Terbuka Eksudat yang keluar dari luka beserta debris akan mengering akan menjadi lapisan eschar. Penyembuhan akan berlangsung dibawah eschar. Penderita dirawat di dalam ruangan isolasi. Setiap eschar yang pecah harus diberikan obatobatan lokal dan dikontrol bila ada penumpukan pus dibawah eschar maka haru dilakukan pempukaan eschar (escharotomi). 3. Perawatan Semi terbuka Sama seperti perawatan terbuka tetapi diberikan juga obat-obatan lokal. Obat lokal berberntuk krim yang akan melunakkan eschar dan memudahkan perawatan untuk dibersihkan.

Mandi

Modul 1 Luka Bakar

Page 27

Badan penderita setiap 1-2 hari setelah resusitasi selesai harus dibersihkan dari kotoran yang melekat dengan memandikannya. Luka dibilas dengan cairan yang mengandung desinfektan (savlon 1:30 atau Kalium Permanganat 1:10.000). Escharotomi pada perawatan terbuka umumnya dikerjakan pada minggu kedua dengan cara eksisi memakai pisau, dermatom, elektro eksisi atau enzimatik (kolagenase).

Skin Grafting Skin grafting sangat penting untuk penderita untuk mempercepat penyembuhan, mengurangi kehilangan cairan.

Antibiotika Sistemik 1. Bakteri yang berada pada luka umumnya gram positif dan hanya berkembang setempat, tetapi bakteri gram negatif seperti pseudomonas sangat invasif dan banyak menimbulkan sepsis. Karena banyaknya jaringan nekrotik pada luka bakar maka penetrasi antibiotika sistemik ke luka tidaklah meyakinkan. Oleh karena itu antibiotika sistemik digunakan bila timbul gejala sepsis. Macam antibiotika ditentukan dari kultur dari bagian yang terinfeksi, baik luka, darah maupun urine.
2. Antibiotika pilihan adalah cephalosporin generasi pertama (cefazolin, cephapirin

dan cephalotin). Generasi ketiga khususnya ceftazidim mempunyai efektifitas besar terhadap pseudomonas.

Modul 1 Luka Bakar

Page 28

d) Strategi dalam dukungan Nutrisi pada pasien Luka Bakar

Segera lakukan perhitungan dan penuhi kebutuhan kalori dan protein, kemudian tentukan jalur dukungan nutrisi yang dipilih sesuai dengan kondisi klinis dan status metabolisme dari pasien.
1. Glutamin

Glutamin berperan penting bagi penyembuhan banyak pasien pada berbagai kondisi penyakit. Memiliki gugus amin yang berfungsi sebagai tempat donor nitrogen, untuk sintesa purin dan pirimidin. Glutamin juga berperan sebagai sumber energi utama, tercepat saat oksidasi, pembelahan sel, termasuk untuk enterosit. Juga berperan sebagai prekursor glutation (antioksidan yang kuat), sehingga secara tidak langsung glutamin berperan pula menghambat kerusakan sel akibat oksidasi. Ternyata terbukti tambahan Glutamin pada luka bakar cukup bermanfaat dengan klasifikasi menengah. Penelitian mengungkap manfaat pemberian glutamin sebanyak (0.6 g/kg) untuk sintesa protein dan terbukti diet kaya glutamin memiliki efek serupa pada turnover dan pemecahan protein tubuh bila dicampur dengan asam amino esensial lainnya. Penelitian lain menyatakan suplementasi glutamin secara enteral bisa mencegah pemecahan protein otot rangka (seperti efek pada pemberian 3-methyl-histidine) dan bisa mempercepat penyembuhan luka.

Modul 1 Luka Bakar

Page 29

2. Arginin

Saat stres jaringan tubuh kita akan mengalami deplesi arginin, begitu pula pasien dengan luka bakar, bahkan arginin dikondisikan menjadi asam amino semi esensial saat luka bakar. Peningkatan uptake ekstrahepatik menyebabkan peningkatan akselerasi produksi urea pada pasien luka bakar lebih tinggi dibandingkan kehilangan secara eksaserbasi. Hal ini yang mendasari mengapa arginin diberikan pada luka bakar yaitu untuk mempercepat penyembuhan luka meningkatkan imunitas selluler dan peningkatan imunitas melalui jalur nitric oksid.
3. Mikronutrien

Pedoman berdasar bukti ilmiah tentang kegunaan mikronutrien pada luka bakar sampai saat ini masih belum ada. Secara intutif berkurangnya absorpsi saluran cerna, meningkatnya pengeluaran urin, gangguan distribusi akan mengacaukan konsentrasi pembentukan protein pada pasien luka bakar yang berat yang berakibat defisiensi mikronutrien dan hal ini sebaiknya disuplementasi dari luar.

Modul 1 Luka Bakar

Page 30

Pemilihan

Formula

Secara historikal (dulu hingga kini) dukungan nutrisi enteral banyak diketahui manfaatnya dalam mempertahankan status nutrisi dan mencegah efek yang tidak diinginkan dari malnutrisi pada pasien. Berkaitan dengan itu, formula standar polimerIk masih merupakan pilihan utama pasien dengan luka bakar berdasarkan manfaatnya mempercepat penyembuhan luka dan pembentukan masa otot saat energi dan protein pasien dipenuhi secara optimal. Itulah mengapa kebanyakan formula tersebut berisi nutrien yang bisa mempercepat penyembuhan luka dan atau memiliki efek immune enhance. Data penelitian berkenaan hal tersebut diatas, adalah sebagai berikut:

Modul 1 Luka Bakar

Page 31

Pemberian enteral Diet Immune Enhance (DIE), terbukti menstimulus imunitas mukosa, dimana terjadi peningkatan perfusi pada ileum terminal. Dimana penyerapan nutrien, distribusi aliran darah tergantung jenis nutrien yang diberikan dan pemberian DIE akan memperlancar aliran darah ke ileum.

Direkomendasikan untuk member DIE pada pasien luka bakar dengan TBS 30% (level 3) karena terbukti secara signifikan bisa menurunkan: masa rawat ICU, lama pemakaian antibiotik, lama penggunaan ventilator dan kemungkinan jatuhnya pasien ke MOS.

Neomune merupakan suatu formula nutrisi immune enhance yang lengkap, dipasarkan oleh PT Otsuka Indonesia untuk penggunaan oral atau tube feeding, dan juga telah diteliti (ada studi klinisnya) sebagai berikut:

Di Thailand oleh Prof. Dr. Chomchark, dkk, pada pasien Injuri: Trauma 16 kasus dan Luka bakar 20 kasus. Hasilnya secara signifikan mengatakan bahwa penggunaan Neomune pada pasien tersebut bisa ditoleransi dengan baik, bisa mempersingkat masa rawat ICU dan lama penggunaan ventilator

Di Indonesia (RS Sint. Carolus, Jakarta) oleh dr. Beny Philippi, dkk, pada Pasien paska Operasi dengan Keganasan Saluran Cerna. Hasilnya mengatakan tidak ada komplikasi mayor dan infeksi mayor pada kelompok yang diberikan Neomune

Neomune secara unik mengandung :

CHO: 25.01 g (kombinasi Fruktosa + Maltodextrin) memiliki kelebihan dibanding glukosa primer saja yaitu mudah dicernakan.

Lemak: 5.79 g (MCT + Omega3-Fish Oil + Corn Oil) beberapa studi mengatakan omega-3 dari minyak ikan bisa memiliki efek menekan atau meningkatkan imunitas sel.

Modul 1 Luka Bakar

Page 32

Protein: 12.5 g (Kasein + Arginin + Glutamin):

Kasein dikenal sebagai sumber protein, dengan osmolaritas rendah, rasa yang

enak dan mudah dicerna.

Glutamin penting untuk mempertahankan metabolisme, struktur dan funsi dari

intestin.

Arginin penting untuk pencegahan kehilangan nitrogen dan mempercepat

penyembuhan luka.

Serat (+) untuk mempertahankan peristaltik saluran cerna dan mencegah konstipasi. Bebas laktosa, mencegah diare dan meminimalkan efek alergi laktosa. Multivitamin dan mineral tertentu sesuai dengan kalori yang diberikan. Total kalori: 200 kcal/sachet.

J.

Konsep asuhan keperawatan

1. Pengkajian Aktifitas/istirahat: Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus. Sirkulasi: Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan

Modul 1 Luka Bakar

Page 33

kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar). Integritas ego: Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah. Eliminasi: Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik. Makanan/cairan: Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah. Neurosensori: Gejala: area batas; kesemutan. Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan

Modul 1 Luka Bakar

Page 34

retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf). Nyeri/kenyamanan: Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri. Pernafasan: Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi). Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi. Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi). Keamanan: Tanda: Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka. Area kulit tak
Modul 1 Luka Bakar Page 35

terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok. Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal. Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera. Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).
Pemeriksaan diagnostik:

1. LED: mengkaji hemokonsentrasi.

Modul 1 Luka Bakar

Page 36

2. Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung. 3. Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap. 4. BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal. 5. Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas. 6. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap. 7. Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar masif. 8. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap. 2. Diagnosa Keperawatan Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning and documenting patient care mengemukakan beberapa Diagnosa keperawatan sebagai berikut : 1) Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada atau keterdatasan pengembangan dada. 2) Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan.

Modul 1 Luka Bakar

Page 37

3) Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher. 4) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi. 5) Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka. 6) Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edema. 7) Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipermetabolik (sebanyak 50 % 60% lebih besar dari proporsi normal pada cedera berat) atau katabolisme protein. 8) Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler, nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan. 9) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam). 10) Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis situasi; kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri. 11) Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan Salah interpretasi informasi Tidak mengenal sumber informasi

Modul 1 Luka Bakar

Page 38

3. Rencana Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan

Rencana Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Hasil Bersihan jalan nafas tetap efektif.Kriteria Hasil : Bunyi nafas vesikuler, RR dalam

Rasional

Kaji refleks gangguan/menelan;

Dugaan cedera inhalasiTakipnea,

perhatikan pengaliran air penggunaan otot bantu, liur, ketidakmampuan menelan, serak, batuk mengi.Awasi frekuensi, irama, kedalaman pernafasan ; perhatikan sianosis dan perubahan sputum menunjukkan terjadi distress pernafasan/edema paru dan kebutuhan intervensi

dengan obstruksi batas normal, bebas trakheobronkhial; dispnoe/cyanosis. oedema mukosa; kompressi jalan nafas .

adanya pucat/sianosis dan medik. sputum mengandung Obstruksi jalan karbon atau merah muda. nafas/distres pernafasan Auskultasi paru, perhatikan stridor, mengi/gemericik, penurunan bunyi nafas, Dugaan adanya batuk rejan. hipoksemia atau karbon Perhatikan adanya pucat atau warna buah ceri Meningkatkan ekspansi monoksida. dapat terjadi sangat cepat atau lambat contoh sampai 48 jam setelah terbakar.

Modul 1 Luka Bakar

Page 39

merah pada kulit yang cidera Tinggikan kepala tempat

paru optimal/fungsi pernafasan. Bilakepala/leher terbakar, bantal dapat menghambat

tidur. Hindari penggunaan pernafasan, menyebabkan bantal di bawah kepala, nekrosis pada kartilago sesuai indikasi telinga yang terbakar dan Dorong batuk/latihan nafas dalam dan perubahan posisi sering. Meningkatkan ekspansi Hisapan (bila perlu) pada paru, memobilisasi dan perawatan ekstrem, pertahankan teknik steril. Membantu Tingkatkan istirahat suara mempertahankan jalan tetapi kaji kemampuan untuk bicara dan/atau nafas bersih, tetapi harus dilakukan kewaspadaan drainase sekret. meningkatkan konstriktur leher.

menelan sekret oral secara karena edema mukosa dan periodik. Selidiki perubahan perilaku/mental contoh gelisah, agitasi, kacau Peningkatan inflamasi. Teknik steril menurunkan risiko infeksi.

Modul 1 Luka Bakar

Page 40

mental. Awasi 24 jam

sekret/penurunan kemampuan untuk menelan menunjukkan

keseimbngan cairan, peningkatan edema trakeal perhatikan dan dapat variasi/perubahan. mengindikasikan Lakukan program kolaborasi meliputi : Meskipun sering Berikan pelembab O2 melalui cara yang tepat, contoh masker wajah Awasi/gambaran seri GDA Kaji ulang seri rontgen berhubungan dengan nyeri, perubahan kesadaran dapat menunjukkan terjadinya/memburuknya hipoksia. Perpindahan cairan atau kebutuhan untuk intubasi.

Berikan/bantu fisioterapi kelebihan penggantian dada/spirometri intensif. Siapkan/bantu intubasi atau trakeostomi sesuai indikasi. cairan meningkatkan risiko edema paru. Catatan : Cedera inhalasi meningkatkan kebutuhan cairan sebanyak 35% atau

Modul 1 Luka Bakar

Page 41

lebih karena edema. O2 memperbaiki hipoksemia/asidosis. Pelembaban menurunkan pengeringan saluran pernafasan dan menurunkan viskositas sputum. Data dasar penting untuk pengkajian lanjut status pernafasan dan pedoman untuk pengobatan. PaO2 kurang dari 50, PaCO2 lebih besar dari 50 dan penurunan pH menunjukkan inhalasi asap dan terjadinya pneumonia/SDPD. Perubahan menunjukkan atelektasis/edema paru tak dapat terjadi selama 2 3

Modul 1 Luka Bakar

Page 42

hari setelah terbakar Fisioterapi dada mengalirkan area dependen paru, sementara spirometri intensif dilakukan untuk memperbaiki ekspansi paru, sehingga meningkatkan fungsi pernafasan dan menurunkan atelektasis. Intubasi/dukungan mekanikal dibutuhkan bila jalan nafas edema atau luka bakar mempengaruhi fungsi paru/oksegenasi. Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon

Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan

Pasien dapat mendemostrasikan status cairan dan biokimia membaik.Kriteria

Awasi tanda vital, CVP. Perhatikan kapiler dan kekuatan nadi

perifer.Awasi pengeluaran kardiovaskuler.Penggantia urine dan berat jenisnya. n cairan dititrasi untuk

Kehilangan cairan evaluasi: tak ada

Observasi warna urine dan meyakinkan rata-2

Modul 1 Luka Bakar

Page 43

melalui rute abnormal. Peningkatan

manifestasi dehidrasi, resolusi oedema,

hemates sesuai indikasi. Perkirakan drainase luka

pengeluaran urine 30-50 cc/jam pada orang dewasa. Urine berwarna

elektrolit serum dalam dan kehilangan yang tampak

kebutuhan : status batas normal, haluaran hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan. urine di atas 30 ml/jam. Timbang berat badan setiap hari

merah pada kerusakan otot masif karena adanyadarah dan keluarnya mioglobin.

Ukur lingkar ekstremitas Peningkatan permeabilitas yang terbakar tiap hari sesuai indikasi Selidiki perubahan mental Observasi distensi kapiler, perpindahan protein, proses inflamasi dan kehilangan cairan melalui evaporasi mempengaruhi volume

abdomen,hematomesis,fec sirkulasi dan pengeluaran es hitam. urine.

Hemates drainase NG dan Penggantian cairan feces secara periodik. Lakukan program kolaborasi meliputi : Memperkirakan luasnya Pasang / pertahankan kateter urine oedema/perpindahan cairan yang tergantung pada berat badan pertama dan perubahan selanjutnya

Modul 1 Luka Bakar

Page 44

Pasang/ pertahankan ukuran kateter IV. Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit, plasma, albumin. Awasi hasil pemeriksaan

mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine. Penyimpangan pada tingkat kesadaran dapat mengindikasikan ketidak adequatnya volume sirkulasi/penurunan

laboratorium ( Hb, perfusi serebral elektrolit, natrium ). Stres (Curling) ulcus Berikan obat sesuai idikasi terjadi pada setengah dari : semua pasien yang luka

Diuretika

bakar berat(dapat terjadi

contohnya Manitol pada awal minggu (Osmitrol)

pertama). Observasi ketat fungsi ginjal dan mencegah stasis

Kalium Antasida

atau refleks urine. Memungkinkan infus

Pantau:

Tanda-tanda vital cairan cepat. setiap jam selama

Modul 1 Luka Bakar

Page 45

periode darurat, setiap 2 jam selama periode

Resusitasi cairan menggantikan kehilangan cairan/elektrolit dan

akut, dan setiap 4 membantu mencegah jam selama periode Mengidentifikasi rehabilitasi. kehilangan

komplikasi.

Warna urine. darah/kerusakan SDM dan Masukan dan kebutuhan penggantian haluaran setiap cairan dan elektrolit. jam selama periode darurat, setiap 4 jam selama periode Meningkatkan pengeluaran urine dan membersihkan tubulus

akut, setiap 8 jam dari debris /mencegah selama periode rehabilitasi.

nekrosis. Penggantian lanjut karena kehilangan urine dalam jumlah besar

Hasil-hasil JDL dan laporan elektrolit.

Berat badan setiap Menurunkan keasaman hari. gastrik sedangkan inhibitor histamin

CVP (tekanan

Modul 1 Luka Bakar

Page 46

vena sentral) setiap menurunkan produksi jam bial asam hidroklorida untuk diperlukan. menurunkan produksi

Status umum asam hidroklorida untuk setiap 8 jam. menurunkan iritasi gaster.

Pada penerimaan rumah Mengidentifikasi sakit, lepaskan semua penyimpangan indikasi pakaian dan perhiasan dari kemajuan atau area luka bakar. penyimpangan dari hasil Mulai terapi IV yang yang diharapkan. Periode

ditentukan dengan jarum darurat (awal 48 jam lubang besar (18G), lebih pasca luka bakar) adalah disukai melalui kulit yang periode kritis yang telah terluka bakar. Bila pasien menaglami luka bakar luas dan menunjukkan gejaladitandai oleh hipovolemia yang mencetuskan individu pada perfusi ginjal dan jarinagn tak

gejala syok hipovolemik, adekuat. bantu dokter dengan Inspeksi adekuat dari luka pemasangan kateter vena bakar. sentral untuk pemantauan CVP. Penggantian cairan cepat

Modul 1 Luka Bakar

Page 47

Beritahu dokter bila: haluaran urine < 30

penting untuk mencegah gagal ginjal. Kehilangan

ml/jam, haus, takikardia, cairan bermakna terjadi CVP < 6 mmHg, bikarbonat serum di bawah rentang normal, gelisah, TD di bawah rentang normal, urine gelap atau encer gelap. Konsultasi doketr bila manifestasi kelebihan cairan terjadi. Tes guaiak muntahan cairan. Pada lka bakar warna kopi atau feses ter luas, perpindahan cairan hitam. Laporkan temuandari ruang intravaskular temuan positif. ke ruang interstitial Berikan antasida yag diresepkan atau antagonis Pasien rentan pada reseptor histamin seperti kelebihan beban volume simetidin intravaskular selama periode pemulihan bila menimbukan hipovolemi. Temuan-temuan ini mennadakan hipovolemia dan perlunya peningkatan melalui jarinagn yang terbakar dengan luka bakar luas. Pengukuran tekanan vena sentral memberikan data tentang status volume cairan intravaskular.

Modul 1 Luka Bakar

Page 48

perpindahan cairan dari kompartemen interstitial pada kompartemen intravaskuler. Temuan-temuan guaiak positif ennandakan adanya perdarahan GI. Perdarahan GI menandakan adaya stres ulkus (Curlings). Mencegah perdarahan GI. Luka bakar luas mencetuskan pasien pada ulkus stres yang disebabkan peningkatan sekresi hormon-hormon adrenal dan asam HCl oleh lambung. Pantau laporan GDA dan Mengidentifikasi kadar karbon monoksida kemajuan dan

Resiko kerusakan Pasien dapat pertukaran gas berhubungan dengan cedera mendemonstrasikan oksigenasi adekuat.Kriteroia

serum.Beriakan suplemen penyimpangan dari hasil oksigen pada tingkat yang yang diharapkan. Inhalasi

Modul 1 Luka Bakar

Page 49

inhalasi asap atau evaluasi: RR 12-24 sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka x/mnt, warna kulit normal, GDA dalam renatng normal, bunyi nafas bersih, tak ada

ditentukan. Pasang atau bantu dengan selang endotrakeal dan temaptkan pasien pada

asap dapat merusak alveoli, mempengaruhi pertukaran gas pada membran kapiler

ventilator mekanis sesuai alveoli.Suplemen oksigen pesanan bila terjadi insufisiensi pernafasan (dibuktikan dnegna hipoksia, hiperkapnia, rales, takipnea dan perubahan sensorium). Anjurkan pernafasan dalam dengan penggunaan Pernafasan dalam spirometri insentif setiap 2 mengembangkan alveoli, jam selama tirah baring. Pertahankan posisi semi fowler, bila hipotensi tak Memudahkan ventilasi ada. Untuk luka bakar sekitar diafragma. torakal, beritahu dokter bila terjadi dispnea Luka bakar sekitar torakal dengan menurunkan tekanan abdomen terhadap menurunkan resiko atelektasis. meningkatkan jumlah oksigen yang tersedia untuk jaringan. Ventilasi mekanik diperlukan untuk pernafasan dukungan sampai pasie dapat dilakukan secara mandiri.

bakar sirkumfisial kesulitan bernafas. dari dada atau leher.

disertai dengan takipnea. dapat membatasi ekspansi

Modul 1 Luka Bakar

Page 50

Siapkan pasien untuk pembedahan eskarotomi sesuai pesanan.

adda. Mengupas kulit (eskarotomi) memungkinkan ekspansi dada. Mengidentifikasi indikasiindikasi kemajuan atau

Resiko tinggi infeksi berhubungan

Pasien bebas dari infeksi.Kriteria evaluasi: tak ada

Pantau:

Penampilan luka penyimapngan dari hasil bakar (area luka yang bakar, sisi donor diharapkan.Pembersihan dan status balutan dan pelepasan jaringan di atas sisi tandur nekrotik meningkatkan bial tandur kulit pembentukan granulasi. dilakukan) setiap 8 jam. Antimikroba topikal

dengan Pertahanan demam, pembentukan primer tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat;

jaringan granulasi baik.

Suhu setiap 4 jam. membantu mencegah Jumlah makanan yang dikonsumsi infeksi. Mengikuti prinsip aseptik melindungi pasien

setiap kali makan. dari infeksi. Kulit yang penurunan Hb, gundul menjadi media penekanan respons inflamasi Bersihkan area luka bakar yang baik untuk kultur setiap hari dan lepaskan pertumbuhan baketri. jarinagn nekrotik (debridemen) sesuai pesanan. Berikan mandi Temuan-temuan ini mennadakan infeksi.

Modul 1 Luka Bakar

Page 51

kolam sesuai pesanan, implementasikan perawatan yang ditentukan untuk sisi

Kultur membantu mengidentifikasi patogen penyebab sehingga terapi antibiotika yang tepat

donor, yang dapat ditutup dapat diresepkan. Karena dengan balutan vaseline atau op site. Lepaskan krim lama dari kultur untuk pertumbuhan luka sebelum pemberian bakteri. krim baru. Gunakan sarung tangan steril dan beriakn krim antibiotika topikal yang diresepkan pada area luka bakar Kulit adalah lapisan pertama tubuh untuk pertahanan terhadap infeksi. Teknik steril dan balutan siis tandur hanya diganti setiap 5-10 hari, sisi ini memberiakn media

dengan ujung jari. Berikan tindakan perawatan krim secara menyeluruh di perlindungan atas luka. Beritahu dokter bila Kurangnya berbagai demam drainase purulen rangsang ekstrenal dan atau bau busuk dari area kebebasan bergerak luka bakar, sisi donor atau mencetuskan pasien pada balutan sisi tandur. lainmelindungi pasien terhadap infeksi.

Modul 1 Luka Bakar

Page 52

Dapatkan kultur luka dan kebosanan. berikan antibiotika IV Melindungi terhadap sesuai ketentuan. tetanus. Tempatkan pasien pada Ahli diet adalah spesialis ruangan khusus dan nutrisi yang dapat lakukan kewaspadaan mengevaluasi paling baik untuk luka bakar luas status nutrisi pasien dan yang mengenai area luas merencanakan diet untuk tubuh. Gunakan linen emmenuhi kebuuthan tempat tidur steril, handuk nutrisi penderita. Nutrisi dan skort untuk pasien. adekuat memabntu Gunakan skort steril, penyembuhan luka dan sarung tangan dan penutup memenuhi kebutuhan kepala dengan masker bila energi. memberikan perawatan pada pasien. Tempatkan radio atau televisis pada ruangan pasien untuk menghilangkan kebosanan. Bila riwayat imunisasi tak adekuat, berikan globulin

Modul 1 Luka Bakar

Page 53

imun tetanus manusia (hyper-tet) sesuai pesanan. Mulai rujukan pada ahli diet, beriakn protein tinggi, diet tinggi kalori. Berikan suplemen nutrisi seperti ensure atau sustacal dengan atau antara makan bila masukan makanan kurang dari 50%. Anjurkan NPT atau makanan enteral bial pasien tak dapat makan per oral. Berikan anlgesik narkotik Analgesik narkotik yang diresepkan prn dan sedikitnya 30 menit diperlukan utnuk memblok jaras nyeri dengan nyeri berat.

Nyeri berhubungan

Pasien dapat mendemonstrasikan

dengan Kerusakan hilang dari kulit/jaringan; pembentukan

ketidaknyamanan.Kriter sebelum prosedur

ia evaluasi: menyangkal perawatan luka. Evaluasi Absorpsi obat IM buruk keefektifannya. Anjurkan pada pasien dengan luka analgesik IV bila luka bakar luas.Pertahankan pintu kamar tertutup, bakar luas yang disebabkan oleh perpindahan interstitial

edema. Manipulasi nyeri, melaporkan jaringan cidera contoh perasaan nyaman, ekspresi wajah dan

debridemen luka. postur tubuh rileks.

Modul 1 Luka Bakar Page 54

tingkatkan suhu ruangan

berkenaan dnegan

dan berikan selimut ekstra peningkatan permeabilitas untuk memberikan kehangatan. Berikan ayunan di atas hipoetrmia. Tindakan temapt tidur bila eksternal ini membantu diperlukan. menghemat kehilangan Bantu dengan pengubahan panas. posisi setiap 2 jam bila Menururnkan neyri diperlukan. Dapatkan dengan mempertahankan bantuan tambahan sesuai berat badan jauh dari linen kebutuhan, khususnya bila temapat tidur terhadap pasien tak dapat luka dan menuurnkan membantu membalikkan pemajanan ujung saraf badan sendiri. pada aliran udara. Menghilangkan tekanan pada tonjolan tulang dependen. Dukungan adekuat pada luka bakar selama gerakan membantu meinimalkan kapiler.Panas dan air hilang melalui jaringan luka bakar, menyebabkan

Modul 1 Luka Bakar

Page 55

Resiko tinggi

Pasien menunjukkan

Untuk luka bakar yang

ketidaknyamanan. Mengidentifikasi indikasi-

kerusakan perfusi sirkulasi tetap jaringan, adekuat.Kriteria

mengitari ekstermitas atau indikasi kemajuan atau luka bakar listrik, pantau penyimpangan dari hasil status neurovaskular dari yang ekstermitas setaip 2 jam.Pertahankan ekstermitas bengkak ditinggikan. Beritahu dokter dengan diharapkan.Meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan pembengkakan. Temuan-temuan ini menandakan keruskana sirkualsi distal. Dokter dapat mengkaji tekanan jaringan untuk emnentukan kebutuhan terhadap intervensi bedah. Eskarotomi (mengikis pada eskar) atau fasiotomi mungkin diperlukan untuk memperbaiki sirkulasi adekuat. Kaji/catat ukuran, warna, Memberikan informasi kedalaman luka, dasar tentang kebutuhan

perubahan/disfung evaluasi: warna kulit si neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interup si aliran darah normal, menyangkal kebas dan kesemutan, nadi perifer dapat diraba.

segera bila terjadi nadi arterial/vena, berkurang, pengisian contoh luka bakar kapiler buruk, atau seputar penurunan sensasi. ekstremitas Siapkan untuk dengan edema. pembedahan eskarotomi sesuai pesanan.

Kerusakan

Memumjukkan

integritas kulit b/d regenerasi

Modul 1 Luka Bakar

Page 56

kerusakan permukaan kulit

jaringanKriteria hasil:

perhatikan jaringan

penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada aera

Mencapai penyembuhan nekrotik dan kondisi sekitar luka.Lakukan

sekunder destruksi tepat waktu pada area lapisan kulit. luka bakar.

perawatan luka bakar yang graft.Menyiapkan jaringan tepat dan tindakan kontrol untuk penanaman dan infeksi. Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi. Tinggikan area graft bila kolagen porcine peptida mungkin/tepat. yang melekat pada Pertahankan posisi yang permukaan luka sampai diinginkan dan imobilisasi lepasnya atau mengelupas area bila diindikasikan. secara spontan kulit Pertahankan balutan diatas repitelisasi. area graft baru dan/atau Menurunkan sisi donor sesuai indikasi. pembengkakan Cuci sisi dengan sabun /membatasi resiko Kain nilon/membran silikon mengandung menurunkan resiko infeksi/kegagalan kulit.

ringan, cuci, dan minyaki pemisahan graft. Gerakan dengan krim, beberapa waktu dalam sehari, jaringan dibawah graft dapat mengubah posisi

setelah balutan dilepas dan yang mempengaruhi

Modul 1 Luka Bakar

Page 57

penyembuhan selesai. Lakukan program kolaborasi : - Siapkan / bantu prosedur

penyembuhan optimal. Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan permukaan tembus pandang tak reaktif.

bedah/balutan biologis. Kulit graft baru dan sisi donor yang sembuh memerlukan perawatan khusus untuk mempertahankan kelenturan. Graft kulit diambil dari kulit orang itu sendiri/orang lain untuk penutupan sementara pada luka bakar luas sampai kulit orang itu siap ditanam.

Modul 1 Luka Bakar

Page 58

BAB III PEMBAHASAN

Skenario Luka Bakar Nn. S, 24 tahun, berat badan 50kg, tinggi badan 157 cm, menderita luka bakar akibat ledakan kompor yang sedang digunakannya untuk memasak. Saat ini telah 1 jam ia berada diruang rawat suatu rumah sakit. Berdasarkan hasil pengkajian seorang perawat diperoleh data sebagai berikut: mengeluh nyeri pada bagian luka dan rasa haus. Lokasi luka meliputi daerah abdomen, dan dada serta kedua lengan. Luka tampak memerah, edema dan terbentuk blister pada bagian dada. Dengan kondisinya itu klien merasa khawatir luka lama sembuh dan meninggalkan bekas. Mukosa mulut tampak kering dan pengukuran tanda-tanda vital didapatkan data sebagai berikut: TD 90/60 mmHg, denyut nadi 100x/menit, suhu tubuh 36,70C dan pernafasan 16x/menit. Rencana akan diberikan terapi intravena dengan ringer lactate menggunakan formula parkland. Kata yang tidak dimengerti:
1. Terbentuk blister pada bagian dada: Luka Lepuh 2. Ringer Lactat menggunakan formula parkland: bersifat isotonic bersifat untuk mengisi sejumlah volume cairan kedalam pembuluh darah dalam waktu yang singkat

Kata Kunci:
Modul 1 Luka Bakar Page 59

1. Nn. S 24 tahun 2. Luka bakar akibat ledakan kompor 3. Nyeri pada bagian luka dan rasa haus 4. Lokasi Luka pada abdomen, dada serta kedua lengan 5. Luka tampak memerah, edema, dan terbentuk blister pada bagian dada 6. TD 90/60 mmHg

Problem Dasar
1. Apakah usia mempengaruhi proses penyembuhan? 2. Kenapa pasien mengeluh nyeri pada bagian luka dan rasa haus? 3. Apa yang menyebabkan terbentuknya blister pada luka pasien? 4. Apa yang menyebabkan luka pasien tampak merah dan edema? 5. Mengapa mukosa mulut pasien tampak kering? 6. Mengapa TD darah pasein menurun? 7. Dari data pasien, apakah pasien mengalami dehidrasi?

8. Mengapa pasien diberikan terapi ringer laktat serta berapa tetes/menit? 9. Berdasarkan cirri kondisi pasien, mencapai derajat berapakah pasien ini?
10. Berapa kebutuhan cairan pada pasien ini?

11. Bagaimana managemen cairan pada luka bakar?

Modul 1 Luka Bakar

Page 60

12. Selain formula parkland adakah formula lain yang dapat mengatasi luka bakar pasien? 13. Bagaimana managemen luka bakar? 14. Bagaimana askep pada pasien? Klasifikasi Pertanyaan 1. Etiologi
a) Apakah usia mempengaruhi proses penyembuhan?

2. Patofisiologi
a) Kenapa pasien mengeluh nyeri pada bagian luka dan rasa haus? b) Apa yang menyebabkan terbentuknya blister pada luka pasien? c) Apa yang menyebabkan luka pasien tampak merah dan edema? d) Mengapa mukosa mulut pasien tampak kering? e) Mengapa TD darah pasein menurun? f) Dari data pasien, apakah pasien mengalami dehidrasi?

3. Klasifikasi a) Berdasarkan cirri kondisi pasien, mencapai derajat berapakah pasien ini? 4. Penatalaksanaan a) Mengapa pasien diberikan terapi ringer laktat serta berapa tetes/menit? b) Berapa kebutuhan cairan pada pasien ini?

Modul 1 Luka Bakar

Page 61

c) Bagaimana managemen cairan pada luka bakar? d) Selain formula parkland adakah formula lain yang dapat mengatasi luka bakar pasien? e) Bagaimana managemen luka bakar?
5. Asuhan keperawatan

a) Bagaimana askep pada pasien?

Jawaban
1. Sirkulasi darah dan pengiriman oksigen pada luka, pembekuan, responinflamasi, dan

fagositosis mudah rusak pada orang yang terlalu muda d a n o r a n g t u a , s e h i n g g a r e s i k o i n f e k s i l e b i h b e s a r . K e c e p a t a n pertumbuhan sel dan epitelisasi pada luka terbuka lebih lambat padausia lanjut sehingga penyembuhan luka juga terjadi lambat (DeLaunedan Ladner, 1998)
2. Luka bakar menyebabkan pembuluh kapiler yang terpajan suhu tinggi akan rusak dan

mengakibatkan peningkatan permeabilitas kulit sehingga pembuluh kapiler akan pecah dan menyebabkan kemerahan pada luka pasien. Injuri yang langsung mengenai memberan sel menyebabkan sodium masuk dan potassium keluar dari sel. Secara keseluruhan akan menimbulkan tingginya tekanan osmotik yang menyebabkan meningkatnya cairan intracellular dan interstitial dan yang dalam keadaan lebih lanjut menyebabkan kekurangan volume cairan intravaskuler. Luka bakar yang luas menyebabkan edema tubuh general baik pada area yang mengalami luka maupun
Modul 1 Luka Bakar Page 62

jaringan yang tidak mengalami luka bakar maka dapat terjadi dehidrasi pada pasien di tandai dengan mukosa mulut pasien tampak kering dan terjadi penurunan sirkulasi volume darah intravaskuler. Kehilangan cairan juga akan mengakibatkan cairan masuk kebula yang terbentuk pada luka bakar sehingga akan menyebabkan terjadinya blister. Denyut jantung meningkat ditandai pada nadi cepat 100x/mnt sebagai respon terhadap pelepasan catecholamine dan terjadinya hipovolemia relatif, yang mengawali turunnya kardiac output. Maka TD pada pasien menurun. 3. Berdasarkan kondisi pasien saat ini terjadi Luka bakar pada derajat II mencapai kedalam dermis tetapi masih ada elemen epitel sehat yang tersisa. Elemen epitel tersebut misalnya sel epitel basal, kelenjar sebasea, kelenjar keringat, dan pangkal rambut. Dengan adanya sisa sel epitel ini,luka dapat sembuh sendiri dalam dua sampai tiga minggu. Gejala yang timbul pada pasien adalah nyeri, gelembung, atau bula berisi cairan eksudat yang keluar dari pembuluh karena permeabilitas dindingnya meninggi. 4. Formula resusitasi cairan yang digunakan dalam perawatan luka bakar sebagai berikut : 24 jam pertama 24 jam kedua Formula Elektrolit Koloid Dextros Elektrolit Koloid Dextros Evans Normal 1 ml/kg/% 2000 ml 0,5 kebutuhan 0,5 kebutuhan 2000 ml saline 1 ml/kg/% Brooke RL 1,5 ml/kg/% jam I Modifi- RL an 24 jam I 0,3-0,5 ml/kg/ 24 jam I 24 jam I

0,5 ml/kg/ 2000 ml 0,5-0,75 %

0,5-0,75

2000 ml

kebutuh-an 24 kebutuh-

Modul 1 Luka Bakar

Page 63

kasi 2 ml/kg/% Brooke Parkland RL 4 ml/kg/%

% 0,3-0,5 ml/kg/ 2000 ml %

Resusitasi menurut formula Parkland sbb : 24 jam 1 : Rl : 4 ml x (kg) BB x % TBSA Rate : 1 periode 4 jam 24 jam 2 : Fresh-Frozen Plasma (FFP) : 0,5 ml x (kg) x BB x % TBSA (Glukosa 5 %) Rate : 1 periode 4 jam Resusitasi menurut formula Evans sbb :
a. Jam 1 :

Colloid : 1 ml x kg (kg) BB x % TBSA Normal saline (NS) : 1 ml x kg (BB) x % TBSA D5W : 2000 ml b. am 2 :
Modul 1 Luka Bakar Page 64

1,5 ml colloid + kristaloid (RL) D5W = 20000 Resusitasi menurut Brooke Army sbb :
c. Jam 1 :

Colloid 0,5 ml x (kg) BB x % TBSA + crystalloid ( RL) 1,5 x (kg) BB x % TBSA 25 Jam 2 :

D5W = 2000 ml. Manfaat pemberian formula Parkland Resusitasi cairan adalah untuk mempertahankan ferfusi organ vital serta menghindari komplikasi terapi yang tidak adekuat atau berlebihan. Terdapat beberapa formula yang digunakan untuk menghitung kebutuhan cairan. Banyaknya/jumlah cairan yang pasti didasarkan pada berat badan klien dan luasnya injury luka bakar. Faktor lain yang menjadi pertimbangan meliputi adalah adanya inhalasi injuri, keterlambatan resusitasi awal, atau kerusakan jaringan yang lebih dalam. Faktor-faktor ini cenderung meningkatkan jumlah/banyaknya cairan intravena yang dibutuhkan untuk resusitasi adekuat dengan jumlah yang telah dihitung. Kecuali pada formula Evan dan Brooke, cairan yang mengandung colloid tidak diberikan selama periode ini karena perubahan-perubahan pada permeabilitas kapiler yang menyebabkan kebocoran cairan yang banyak mengandung protein kedalam ruang interstitial, sehingga meningkatkan pembentukan edema. Selama 24 jam kedua

Modul 1 Luka Bakar

Page 65

setelah luka bakar, larutan yang mengandung colloid dapat diberikan, dengan dextrose 5% dan air dalam jumlah yang bervariasi.

Kebutuhan cairan pasien saat ini TBSA : dada dan abdomen 18% Kedua lengan Total Parkland 24 jam 1=> RL = 4ml x 50kg x 36% = 7.200 ml 4 jam 1 = 25% x 7200ml = 1800ml 4 jam 2 = 25% x 7200ml = 1800ml 4 jam 3-6 = 12,5% x 7200ml = 900 ml Total 24 jam 2 Line I : FFP = 0,5 x 50 kg x 36% = 900ml Line II: glukosa 5%
Modul 1 Luka Bakar Page 66

18% 36%

= 7200ml

4 jam 1-2 = 50% x FFP = 50% x 900ml = 450ml + glukosa 500 4 jam 3-6 = glukosa 500

Proses Keperawatan

Pengkajian : Data Subjektif : Pasien mengeluh nyeri pada bagian luka dan rasa haus Pasien mengatakan merasa khawatir luka lama sembuh dan meninggalkan bekas. Data Objektif : Lokasi luka meliputi abdomen, dan dada serta keddua lengan. Luka tampak memerah, edema dan terbentuk blister pada bagian dada.
Modul 1 Luka Bakar Page 67

 Mukosa mulut tampak kering TD 90/60 mmHg. N 100x/menit

Suhu tubuh 36,70C

RR 16x/menit

Rencana keperawatn
Diagnose Defisit volume cairan b.d peningkatan permeabilitas kapiler dan perpindahan cairan dari ruang intravaskuler ke ruang interstitial. Tujuan dan Kretiahasil Intervensi Rasional Melihat adanya perpindahan cairan Mengetahui tingkat keseimbangan cairan Mengetahui tingkat kebutuhan intake pasien yang akan di sesuaikan dgn output ps. Memenuhi kebutuhan cairan pasien

Dengan dilakukan tindakan keperawatan kepada Nn. X selama 2x24 jam Klien akan memperlihatkan perbaikan keseimbangan cairan, yang ditandai oleh : Tidak kehausan Mukosa mulut/bibir lembab Sensori baik

o Kaji terjadinya hipovolemia tiap 1 jam selama 36 jam o Ukur/timbang berat badan setiap hari. o Monitor dan dokumentasikan intake dan output setiap jam o Berikan cairan dan elektrolit melalui intra vena sesuai program. o Monitor serum elektrolit dan hematokrit.

Nyeri b.d. injury luka bakar, stimulasi

Dengan dilakukan tindakan keperawatan kepada Nn. X selama 3x24 jam klien tidak

o Kaji respon klien terhadap nyeri saat perawatan luka dan saat istirahat.

Meningkatkan rasa nyaman pasein Sudah terlihat adanya reaksi obat dalam jakwa

Modul 1 Luka Bakar

Page 68

ujung-ujung saraf, treatmen dan kecemasan

terlihat nyeri ditandai dengan:

o Berikan obat penghilang nyeri: 45 menit Menyatakan sebelumnya jika rasa melalui mulut. nyeri/tak 30 menit nyaman sebelumnya jika berkurang. melalui intra Klien dapat muskular mengenali 5-10 menit faktor-faktor sebelumnya jika yg melalui mempengaru intravena hi nyeri o Jangan diberikan melalui intramuskular pada klien dengan luka bakar berat fase emergent. o Ajarkan tehnik relaksasi , terapi musik,dan distraksi. o Jelaskan ssemua prosedur dan Bicaralah dengan klien ketika melakukan perawatan dan melakukan prosedur. o Catat respon klien terhadap medikasi dan pengobatan nonfarmakologik.

waktu tersebut

Injeksi i.m. tidak dianjurkan karena keterbatasan sirkulasi meng-ganggu absorpsi

Menurunkan rasa nyeri dan cemas pasein Meningkatkan rasa tenang pada pasein Meningkatkan rasa percaya pada klien Menilai keefektifan intervensi

Modul 1 Luka Bakar

Page 69

Resiko tinggi terjadinya infeksi b.d. hilangnya pertahanan kulit, gangguan respon immune

Dengan dilakukan tindakan keperawatan pada Nn. X selama 3x24 jam klien tidak mengalami tandatanda infeksi dgn criteria hasil:

Tidak ada pembengkakan, kemerahan, atau sekret purulen pada tempattempat penusukan (kateter, vena) Kultur darah, urine dan sputum negatif. Suhu tubuh 36-37oc

o Berikan propilaksis tetanus jika perlu. o Pertahankan tehnik untuk mengontrol infeksi o Instruksikan keluarga atau lainya tentang tindakantindakan mengontrol infeksi. o Lakukan cuci tangan dengan baik o Kaji tanda-tanda klinik infeksi: perubahan warna luka atau drainage, bau, penyembuhan yang lama; nyeri kepala, menggigil, anoreksia, mual; perubahan tanda-tanda vital; hiper-glikemia dan gliko-suria; paralitic ileus, bingung, gelisah, halusinasi. o Sebelum diberikan obat topikal ulang, cuci dan bersihkan luka lebih dahulu. o Buang jaringan yg telah mati.

Mencegah terjadinya perkembanga biakan tetanus Mencegah adanya kontaminasi berlajut Membantu mencegah terjadinya infeksi Meminimalkan penyebaran infeksi Mengetahui adanya tanda-tanda infeksi yang dapat muncul Untuk membuang kotoran. mencegah pertumbuhan yg baik bagi bakteri

Resiko Perubahan perfusi jaringan perifer b.d. konstriksi akibat luka bakar.

Dengan dilakukan tindakan keperawatan kpd Nn. X selama 2x24jam tidak terjadi perubahan Perfusi

perifer pada klien,perfusi akan menjadi adekuat, yang ditandai oleh: Denyut nadai

o Monitor denyut arteri melalui pal-pasi atau dengan Dopler setiap jam selama 27 jam. o Kaji Capilary refill pada kulit yang tak terbakar pada bagian ekstremitas yg terkena. o Lepaskan semua perhiasan & pakai-an yg kencang/ sempit

Menurnkan/menghil angkan hipok-semia Capilary refil menjadi memanjang & gangguan sirkulasi. Dapat membahayakan sirkulasi sebagai akibat terjadinya edema. Dapat menurun-kan aliran arteri dan

Modul 1 Luka Bakar

Page 70

venous return. dapat diraba

Capilari refill

pada kulit yang tidak terbakar () Tidak terjadi peningkatan rasa nyeri pada waktu melakukan latihan ROM Gangguan mobilitas fisik b.d. edema, nyeri
Dengan adanya tindakan keperawatan pada Nn. X selama 3x24 jam Klien akan

o Batasi penggunaan cuff tekanan darah yang dapat menyebabkan konstriksi pada ekstremitas.

mengalami peningkatan mobilits fisik ditandai dengan: kembali secara maksimal melakukan aktivitas sehari-hari dengan kecacatan dan gangguan figur yang minimal.

o Dorong klien untuk berpartisipasi dalam melakukan tugas-tugas perawatan diri. o Yakinkan pada klien bahwa ia memerlukan waktu yang cukup untuk menyelesaikan tugastugasnya. o Berikan reinforcement positif apabila tugas-tugas klien dapat dicapai. o Kaji ROM dan kekuatan otot pada area luka yg mung-kin mengalami kontraktur setiap hari atau jika diperlukan. o Pertahankan area luka dalam posisi fungsi fisiologis. o Jelaskan alasan perlunya aktivitas dan pengaturan po-sisi klien dan keluarga o Konsultasi untuk terapi fisik dan okupasi serta atur jadwalnya sesuai kebutuhan.

Memotivasi klien dan menghilangkan rasa takut/ khawatir dan ketergantungan Membantu mengontrol dirinya. Meningkatkan rasa percaya diri pasein untuk melakukan tugasnya secara mandiri Mencegah/ menurunkan terjadinya kontraktur Mencegah terjadinya luka baru dan meningkatkan kepatuhan Meningkatkan kepatuhan

Gangguan harga diri b.d. ancaman perubahan/

Dengan dilakukan tindakan keperawatan pada Nn. X Klien akan

Pemberian alat yang dibutuhan. Mengontrol edema post-resusitasi dan

Modul 1 Luka Bakar

Page 71

actual perubahan pada body image, kehilangan fisik dan kehilangan akan peran dan tanggung jawab.

mengembangkan perbaikan harga diri ditandai oleh: Membuat kontak sosial dengan orang lain selain anggota keluarga. Mengembangk an mekanisme koping yang efektiv selama tahap pemulihan. Mengemukaka n keluhannya tentang konsep diri.

o Dorong melakukan ROM aktif setiap 2-4 jam saat terjaga jika tidak ada kontraindikasi sebab prosedur graf yang sedang dilakukan. o Ambulasi klien ke kursi atau berjalan (jika tidak ada kontraindikasi oleh prosedur graf atau injuri lainnya) o Lakukan latihan pasif jika klien tak mampu berparti-sipasi aktif. o Tentukan gaya kop ing sebelumnya.

mencegah atropi otot, per-lengketan tendon, kekakuan sendi dan pemendekan capsular. Ambulasi meningkatkan kekuatan otot dan fungsi cardiopulmoner. ROM pasif mempertahankan gerak sendi dan tonus otot. Sebagai data tentang koping sebelumnya dan mungkin klien akan mencoba lagi gaya koping tersebut.

Modul 1 Luka Bakar

Page 72

BAB IV PENUTUP Kesimpulan

Luka bakar disebabkan karena pengalihan energi dari suatu sumber panas kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi elektromagnetik. Luka bakar dapat dikelompokkan menjadi luka bakar termal, radiasi dan kimia. Destruksi jaringan terjadi akibat koagulasi, denaturasi protein dan ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa saluran napas atas merupakan lokasi destruksi jaringan. Jaringan yang dalam, termasuk organ visera, dapat mengalami kerusakan karena karena luka bakar elektrik atau kontak yang lama dengan agen penyebab (burning agen). Nekrosis atau kegagalan organ dapat terjadi Dalamnya luka bakar tergantung pada suhu agen penyebab luka bakar dan lamanya kontak dengan agen penyebab luka bakar tersebut. Suhu yang kurang dari 400C dapat ditoleransi dalam periode waktu yang lama tanpa menyebabkan luka bakar. Perawatan luka bakar harus direncanakan menurut luas dan dalamnya, kemudian perawatannya dilakukan dengan tiga fase luka bakar, yaitu: fase darurat/resusitasi, fase akut atau intermediate dan fase rehabilitasi.

Dalam menentukan dalamnya luka bakar, yang harus diperhatikan yaitu faktor-faktor: 1. Riwayat terjadinya luka bakar 2. Penyebab luka bakar 3. Suhu agen yang menyebabkan luka bakar

Modul 1 Luka Bakar

Page 73

4. Lamanya kontak dengan agen 5. Tebalnya kulit Selain dalamnya dan luas permukaan, prognosis dan penanganan ditentukan oleh letak daerah yang terbakar, usia dan keadaan kesehatan penderita. Daerah perineum, ketiak, leher dan tangan sulit perawatannya antara lain karena mudah mengalami kontraktur. Karena bayi dan orang usia lanjut daya kompensasinya lebih rendah, maka bila terbakar, digolongkan dalam golongan berat.

Modul 1 Luka Bakar

Page 74

DAFTAR PUSTAKA

A.Price, Sylvia, dan M.Wilson, Lorraine. 2005. Patofisiologi. Jakarta: EGC Brunner & Suddarth. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 Volume 2. Jakarta : EGC Doengoes, Marylin E. (2000). Rencana Asuhan Kaperawatan : Pedoman Untuk perencanaan dan pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta : EGC Noer, M. Sjaifuddin. 2006. Penanganan Luka Bakar. Surabaya: Airlangga University Press Robbins, Stanley L. & Kumar Vinay. 1995. Buku Ajar Patologi II (hal. 459). Jakarta: EGC Sherwood, Lauralee. 2002. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Jakarta: EGC Sjamsuhidajat, R & Wim de Jong. 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC Smeltzer, Suzanne C. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Volume 2. Jakarta : EGC http://www.peutuah.com/pengkajian-sistem-muskuloskeletal http://www.scribd.com/doc/37546784/Bab-II-Traksi http://sehatiturizky.blogspot.com/2011/06/osteosarcomatumor-pada-tulang http://id.wikipedia.org/wiki/serum_darah

Modul 1 Luka Bakar

Page 75

http://bedahumum.wordpress.com/tag/debridement

Modul 1 Luka Bakar

Page 76