Jurnal Fisioterapi Makassar Risal, 2010.

D4 fisioterapi

BEDA PENGARUH CONTRACT RELAX STRETCHING DENGAN STRAIN-COUNTERSTRAIN TECHNIQUE TERHADAP PENURUNAN NYERI PADA PENDERITA SINDROME PIRIFORMIS DI RSUP. Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO

ABSTRAK R I S A L, Nim : PO. 714. 241. 092. 029. Skiripsi Beda Pengaruh Contract Relax Stretching dengan Strain Counterstrain Technique terhadap Penurunan Nyeri pada Penderita Sindrome Piriformis di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar 2010 , dibimbing oleh : Hendrik, sebagai pembimbing I dan Sudaryanto, sebagai pembimbing II. Sindrome piriformis merupakan gangguan neuromuskular yang terjadi ketika saraf sciatic terkompresi atau teriritasi oleh otot piriformis yang menyebabkan nyeri, kesemutan, dan mati rasa atau rasa kebas pada daerah bokong dan sepanjang perjalanan saraf sciatic ke bawah yaitu kearah paha dan tungkai. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui beda pengaruh besarnya penurunan nyeri pada penderita sindrome piriformis. Jenis penelitian ini adalah quasi eksperimen dengan cara pengumpulan data melaui pre test dan pos test two group design, kelompok I menggunakan Contract Relax Stretching dan kelompok II menggunakan Strain-Counterstrain Technique, populasi dalam penelitian ini adalah pasien di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar yang berjumlah 20 orang. Dalam penelitian ini pengambilan sampel menggunakan purposive sampling dengan kriteria yang telah ditentukan, dengan jumlah sampel 20 orang. Hasil penelitian menunjukkan bahwa pemberian Contract Relax Stretching dapat menghasilkan penurunan nyeri dengan rerata selisih 2,260 dan Strain-Counterstrain Technique dapat menurunkan nyeri dengan rerata selisih 2,560. Sedangkan hasil Uji Wilcoxon pada kelompok perlakuan I diperoleh nilai p = 0,005 (p< 0,05) dan pada kelompok perlakuan II diperoleh nilai p = 0,005 (p< 0,05) yang berarti bahwa pemberian Contract Relax Stretching dengan Strain-Counterstrain Technique dapat menghasilkan pengaruh yang bermakna terhadap penurunan nyeri pada penderita sindrome. sedangkan hasil Uji MannWhitney diperoleh nilai p = 0,025 (p< 0,05) dan dapat dilihat dari nilai rerata kedua kelompok perlakuan yaitu 2,560 dari pada kelompok perlakuan I yaitu sebesar 2,260. Hal ini menunjukkan bahwa Strain-Counterstrain Technique dapat menghasilkan penurunan nyeri yang lebih besar secara bermakna daripada Contract Relax Stretching. Dengan demikian, pemberian Strain-Counterstrain lebih efektif dalam menurunkan nyeri daripada Contract Relax Stretching. Kata kunci : Contract Relax Stretching, Strain-Counterstrain Technique, Sindrome Piriformis.

Jurnal Fisioterapi Makassar Risal, 2010. D4 fisioterapi PENDAHULUAN Upaya manusia Keluhan nyeri pinggang pernah di bidang dialami oleh 50-80% kesehatan pada era pembangunan ini negara-negara telah membawa perubahan konsep Kramer 1981, Haenen et al 1984, RKZ pelayanan kesehatan. Konsep pelayanan Zieknhuis 1988) dan menghilangkan jam kesehatan dari berbagai disiplin ilmu kerja yang sangat besar. Penelitian di kesehatan diarahkan untuk meningkatkan Swedia (1971) derajat kesehatan baik individu maupun karyawan atau pekerja yang menderita masyarakat. Disamping itu, nyeri pinggang mengalami kehilangan permasalahan kesehatan saat ini telah 11 juta hari kerja pertahun. Ben et al bergeser dari pola penyakit menular ke (1975) menyatakan di Inggris kehilangan pola penyakit tidak menular termasuk 13,2 juta hari kerja pertahun bagi penyakit akibat trauma dan degenerasi. karyawan Salah satu penyakit yang banyak pinggang. Haenen et al (dalam Nugroho menyerang populasi usia produktif dan D.S 1991) dari tahun 1975 1978 usia tua adalah low back pain. melakukan penelitian terhadap penderita Gangguan nyeri pinggang dapat nyeri pinggang dimana di dapatkan 51% dialami oleh semua, tidak memandang pria dan 57% wanita mengeluh nyeri tua, muda wanita atau pria. Sebagian pinggang sedangkan 50% nya dalam besar dari nyeri pinggang disebabkan beberapa waktu tidak bugar karena otot-otot pada pinggang sedikit bekerja dan 8% harus alih pekerjaan lemah, sehingga pada saat melakukan (http://Piriformis_syndrome.htm). gerakan yang kurang betul atau berada Sekitar 70% dan 80% populasi di pada suatu posisi yang cukup lama dapat dunia mengalami nyeri pinggang pada menimbulkan peregangan yang ditandai suatu waktu selama masa kehidupannya, dengan rasa sakit (Diana Samara, 2003). 2 untuk yang mengalami nyeri menunjukkan bahwa Industri (Mink 1986, penduduk di

Jurnal Fisioterapi Makassar Risal, 2010. D4 fisioterapi dan diantaranya terdapat subkelompok pasien yang mengalami nyeri pinggang sekaligus diagnosis nyeri yang sciatic. dapat Salah satu Hasil observasi pada tanggal 26 april 2010 di RS.Wahidin Sudirohusodo Makassar dengan data dari bulan Januari Maret 2010 terdapat 46 orang yang mengalami penyakit sindroma piriformis dari 666 pasien yang berkunjung. Hal ini menunjukkan jumlah yang cukup besar penderita nyeri pinggang akibat

ditegakkan

berdasarkan evaluasi pada pasien sciatica adalah sindrome piriformis (Sara

Douglas, 2002). Sindrome piriformis umumnya menimbulkan sciatic pain yang biasa dikenal dengan ischialgia. Adanya kompresi pada saraf ischiadicus akibat gangguan pada otot piriformis (seperti spasme/tightness), strain atau sacroiliaca dysfunction dapat menyebabkan

sindrome piriformis. Berbagai modalitas dan teknik fisioterapi dapat diberikan pada kasus nyeri sciatic yaitu penderita Contract sindrome Relax

piriformis

Stretching dengan Strain-Counterstrain technique. Sugijanto (2009) menyatakan

munculnya sciatic pain. Sindroma piriformis adalah

bahwa teknik Contract Relax Stretching merupakan perpaduan teknik yang cocok untuk mengatasi problematik spasme (tightness) pada otot. Efektifitas dari Contract Relax Stretching telah diteliti oleh Risal (2009) dengan hasil

gangguan neuromuskular yang terjadi karena saraf sciatica (nervus ischiadicus) terkompresi atau teriritasi oleh otot piriformis sehingga menimbulkan nyeri, kesemutan, dan mati rasa pada area bokong sampai perjalanan saraf sciatica. Sekitar 15% dari populasi kasus sciatica (ischialgia) adalah sindroma piriformis (Wikipedia, 2010).

menunjukkan penurunan nyeri yang bermakna pada penderita sindrome

piriformis. Sedangkan teknik StrainCounterstrain (SCS) dapat memberikan

Jurnal Fisioterapi Makassar Risal, 2010. D4 fisioterapi manfaat melalui pengaturan kembali secara automatik pada muscle spindle, yang dapat membantu melaporkan perbedaan pengaruh antara Contract Relax Stretching dengan Counterstrain Technique terhadap penurunan nyeri pada Sindrome Piriformis ?

panjang dan tonus otot. Proses ini hanya terjadi ketika muscle spindle dalam

B. Tujuan Penelitian posisi mengenakkan, dan biasanya 1. Tujuan umum menghasilkan penurunan tonus yang Untuk mengetahui perbedaan berlebihan Disamping dan itu, pelepasan teknik spasme. pengaruh StrainStretching Counterstrain masih jarang diaplikasikan Counterstrain dalam klinik Contract digunakan piriformis. a. Untuk Berdasarkan uraian diatas penulis penderita nyeri pinggang akibat tertarik untuk meneliti apakah ada beda sindrome piriformis di RSUP. Dr. pengaruh Contract Relax Stretching Wahidin Sudirohusodo. dengan Strain-Counterstrain Technique b. Untuk terhadap penurunan nyeri pada spasme pengaruh otot piriformis di RS. Wahidin Stretching Sudirohusodo Makassar. nyeri pada sindrome piriformis. A. Rumusan Masalah c. Untuk Berdasarkan latar belakang diatas pengaruh maka dapat ini dirumuskan yaitu masalah Technique penelitian Apakah ada nyeri pada sindrome piriformis. 4 terhadap penurunan Strain-Counterstrain mengetahui besarnya terhadap penurunan Countract Relax mengetahui besarnya mengetahui gambaran tetapi aplikasi teknik penurunan Relax dalam Stretching kondisi sering piriformis. sindrome 2. Tujuan khusus nyeri pada sindrome Technique terhadap dengan Strainantara Contract Relax

Jurnal Fisioterapi Makassar Risal, 2010. D4 fisioterapi d. Untuk perbedaan mengetahui pengaruh besarnya antara postur yang jelek. Gejala yang sering terjadi adalah nyeri ketika duduk, menaiki tangga, merangkak, berjalan dan berlari. Syndrome ini tidak begitu umum dan hanya terjadi karena Inverarity, Jowir.html) sciatica.( D.O www.Laura Modifikasi :

Contract Relax Stretching dengan Strain-Counterstrain Technique

terhadap penurunan nyeri pada sindrome piriformis. TINJAUAN PUSTAKA Piriformis syndrome adalah kondisi sebagai hasil ketika otot piriformis menekan saraf sciatic dan mengiritasi serabut syaraf. Dan

Gambar 2.1. Piriformis Syndrome

kondisi seperti ini akan menimbulkan nyeri dimulai dari daerah pantat dan

Sindrome

piriformis

merupakan sekumpulan gejala-gejala termasuk nyeri pinggang atau nyeri bokong yang menyebar ke tungkai. Masih ada perbedaan pendapat dari para ahli, apakah sindrome piriformis merupakan kondisi yang jelas ada dan menyebabkan nyeri myofascial dari paha, hipertropi, dan nyeri tekan pada

berjalan lurus kebawah pada area otot piriformis, atau apakah sindrome belakang kaki. Faktor faktor yang piriformis menyebabkan piriformis sindrome kompresi dari saraf sciatic yang antara lain : faktor abnormalitas menyebabkan nyeri neuropatik (Kelly postur, gangguan saraf, gangguan Redden, 2009). sirkulasi darah dan faktor habitual merupakan kondisi

Jurnal Fisioterapi Makassar Risal, 2010. D4 fisioterapi Sindrome piriformis Kondisi nyeri hebat yang dihasilkan dapat menjadi kronik dan

merupakan gangguan neuromuskular yang terjadi ketika saraf sciatic terkompresi atau teriritasi oleh otot piriformis yang menyebabkan nyeri, kesemutan, dan mati rasa atau rasa kebas pada daerah bokong dan

menimbulkan kelemahan (Loren M. Fishman, 2009). Kemampuan menetapkan sindrome untuk piriformis

memerlukan pemahaman yang baik tentang struktur dan fungsi otot pirifomis serta hubungannya dengan saraf sciatic. 1. Anatomi Biomekanik Piriformis Otot piriformis berperan

sepanjang perjalanan saraf sciatic ke bawah yaitu kearah paha dan tungkai. Diagnosa kondisi ini sulit ditegakkan karena memiliki gambaran klinis yang mirip dengan kompresi akar saraf spinal akibat herniasi diskus

sebagai eksternal rotator hip, abduktor hip yang lemah, dan fleksor hip yang

(Wikipedia, 2010). Sindrome piriformis

lemah, serta memberikan stabilitas postural selama ambulasi dan berdiri. Otot piriformis berorigo pada

merupakan kompresi yang reversible pada saraf sciatic oleh otot piriformis. Kondisi ini dapat menyebabkan nyeri yang dalam dan hebat pada daerah bokong, hip, dan sciatica, dengan radiasi nyeri kearah paha, tungkai, kaki dan jari-jari kaki. Pada sindrome piriformis, ketegangan atau spasme otot piriformis dapat menekan saraf sciatic kearah anterior dan inferior.

permukaan anterior sacrum, biasanya pada level vertebra S2 S4, atau mendekati kapsul sacroiliaca joint. Otot ini berinsersio pada bagian medial superior dari trochanter mayor melalui tendon yang mengelilinginya dimana bersatu pada dengan beberapa tendon individu obturator

Jurnal Fisioterapi Makassar Risal, 2010. D4 fisioterapi internus dan gemellus. Otot ini resiko dari sindrome piriformis. Saraf sciatic berjalan secara sempurna

dipersarafi oleh saraf spinal S1 dan S2, dan kadang-kadang juga oleh L5 (Lori A. Boyajian et al, 2007). Otot group otot piriformis external termasuk rotator hip

melalui muscle belly otot, atau saraf tersebut berjalan membelah dengan satu cabang (biasanya bagian fibular) memotong otot piriformis dan cabang lainnya (biasanya bagian tibial)

bersama 5 otot lainnya yaitu obturator externus dan internus, gemellus

berjalan kearah inferior atau superior sepanjang otot piriformis. Jarang saraf sciatic muncul pada foramen sciatic yang besar sepanjang permukaan superior dari otot piriformis (Lori A. Boyajian et al, 2007).

superior dan inferior, dan quadratus femoris. Otot piriformis merupakan otot yang paling superior dari group otot ini dan sedikit diatas dari hip joint (Nancy Hamilton and Kathryn Luttgens, 2002). Otot piriformis memiliki

variasi hubungan dengan saraf sciatic. Sebanyak 96% populasi, memiliki saraf sciatic yang muncul pada

foramen deep sciatic yang besar sepanjang permukaan inferior dari otot piriformis. Namun terdapat 22% populasi memiliki saraf sciatic yang memotong otot piriformis, split atau membelah otot piriformis, atau keduaSaraf duanya sehingga dapat menjadi faktor seberkas saraf sensorik dan motorik 7 sciatic merupakan Gambar 2.2 Hubungan Topografi Otot Piriformis dengan Saraf Sciatic

Jurnal Fisioterapi Makassar Risal, 2010. D4 fisioterapi yang meninggalkan fleksus sebagai akibat dari adanya penyebab yang memicu kondisi ini seperti makrotrauma, mikrotrauma, efek

lumbosakralis dan menuju ke foramen infrapiriformis, kemudian keluar pada permukaan belakang tungkai

massa ischemic dan lokal iscemic. Diantara pasien-pasien sindrome

dipertengahan lipatan pantat. Saraf sciatic mengandung saraf sensorik yang berasal dari radiks posterior L4 S3. Pada spasium poplitea, saraf sciatic bercabang dua dan jauh lebih ke distal tidak lagi menyandang nama saraf sciatic (saraf ischiadikus).

piriformis terdapat sedikitnya 15% kasus yang memiliki penyebab primer (primer sindrome piriformis) (Lori A. Boyajian et al, 2007). Sindrome piriformis paling

sering disebabkan oleh makrotrauma pada daerah bokong yang

Kedua cabang saraf tersebut adalah saraf peroneus komunis dan saraf tibialis (Mahar Mardjono dan Priguna Sidharta, 2008). 2. Etiologi Sindrome piriformis memiliki dua tipe yaitu primer sindrome

menyebabkan inflamasi pada jaringan lunak, spasme otot, atau keduaduanya, yang menghasilkan kompresi saraf sciatic. Mikrotrauma adanya dapat overuse

dihasilkan

dari

(penggunaan yang berlebihan) dari otot piriformis seperti berjalan atau berlari jarak jauh atau oleh adanya kompresi langsung. Sebagai contoh kompresi langsung dapat dihasilkan dari repetitif trauma akibat duduk diatas permukaan yang keras (Lori A. Boyajian et al, 2007).

piriformis dan sekunder sindrome piriformis. piriformis Primer memiliki sindrome penyebab

anatomik seperti saraf sciatic yang split terhadap otot piriformis atau jalur saraf sciatic yang anomali. Sekunder sindrome piriformis terjadi

Jurnal Fisioterapi Makassar Risal, 2010. D4 fisioterapi Berbeda dengan pendapat cerebral palsy yang menyebabkan hipertoni dan kontraktur otot

Samir Mehta et al (2006), yang menjelaskan tentang penyebab primer dan sekunder sindrome piriformis. Penyebab primer terjadi karena

piriformis, total hip arthroplasty, dan myositis ossificans. 3. Patologi Terapan Pada saat otot piriformis

adanya kompresi langsung pada saraf seperti trauma atau akibat faktor intrinsik termasuk anatomi pada variasi otot, otot piriformis pada otot,

memendek atau spasme akibat trauma atau overuse maka otot tersebut dapat menekan atau menjepit saraf sciatic yang berada diantara otot tersebut. Pada umumnya, kondisi ini dikenal sebagai nerve entrapment atau

anomali hipertropi

inflamasi kronik otot, dan perubahan sekunder adhesion. akibat trauma seperti sekunder

Penyebab

entrapment

neuropathi.

Kondisi

mencakup gejala-gejala akibat lesi massa pelvic, infeksi, dan pembuluh darah yang anomali atau ikatan serabut yang melintasi saraf, bursitis pada tendon piriformis, inflamasi sacroiliaca joint, dan kemungkinan myofascial trigger point. Penyebab lainnya mencakup pseudoaneurysma pada arteri gluteal inferior yang berdekatan dengan otot piriformis, sindrome bilateral piriformis akibat duduk dalam waktu yang lama,

khususnya dikenal sebagai sindrome piriformis yang menunjukkan gejalagejala sciatica yang bukan berasal dari akar saraf diskus spinal spinal, dan/atau tetapi

kompresi

melibatkan otot piriformis diatasnya. Sekitar 15 30% populasi memiliki saraf sciatic yang berjalan melalui atau memotong otot piriformis, lebih banyak daripada lewat dibawahnya otot piriformis. Beberapa penelitian telah melaporkan bahwa orang-orang

Jurnal Fisioterapi Makassar Risal, 2010. D4 fisioterapi dengan struktur anatomi tersebut menghasilkan gejala khas. Overuse injury yang menghasilkan sindrome piriformis dapat diakibatkan dari

memiliki insiden sindrome piriformis yang tinggi daripada populasi umum (Wikipedia, 2010). Otot gluteus yang inaktif juga memfasilitasi perkembangan

aktivitas dalam posisi duduk yang melibatkan penggunaan kedua

tungkai secara berlebihan seperti saat rowing exercise dan bicycle exercise (Wikipedia, 2010). Atlit lari, sepeda dan atlit lainnya yang melakukan aktivitas gerakan tungkai ke depan secara khusus peka terhadap perkembangan sindrome piriformis jika tidak

sindrome ini, karena otot piriformis juga membantu ekstensi dan eksternal rotasi femur. Penyebab utama dari inaktivitas reciproke otot inhibisi gluteus yang adalah tidak

diinginkan akibat adanya overaktif fleksor hip (iliopsoas dan rectus femoris). Ketidakseimbangan ini

melakukan latihan stretching kearah lateral dan strengthening sebelum latihan terjadi inti/pertandingan. ketidakseimbangan Ketika oleh

biasanya terjadi karena fleksor hip telah dilatih dengan sangat tegang dan singkat, seperti ketika seseorang

duduk dengan kedua hip fleksi (duduk sepanjang hari saat bekerja). Hal ini dapat menghilangkan aktivasi gluteus, dan sinergis terhadap gluteus

gerakan lateral kedua tungkai maka gerakan ke depan yang berulangulang dapat menyebabkan antara kelemahan

disproporsional

(hamstring, adduktor magnus, dan piriformis) akan melakukan ekstra fungsi. Pada akhirnya, otot piriformis akan mengalami hipertropi yang akan

abduktor hip dan ketegangan adduktor hip. Dengan antara demikian, lemahnya

disproporsional

abduktor hip (gluteus medius) yang

10

Jurnal Fisioterapi Makassar Risal, 2010. D4 fisioterapi dikombinasikan dengan ketegangan otot adduktor hip, dapat menyebabkan otot piriformis memendek dan kuat. menghasilkan perubahan kompensasi pada pola berjalan yang kemudian menyebabkan gaya shear pada origo otot piriformis dan kemungkinan pada otot gluteus, sehingga tidak hanya terjadi malfungsi pada otot piriformis tetapi juga menghasilkan sindrome nyeri pinggang lainnya (Wikipedia, 2010). Adanya hiperlordosis lumbal dan kontraktur fleksi hip meningkatkan piriformis terjadinya gejala dan strain pada dapat otot

berkontraksi dengan sangat

Peningkatan diatas 40% pada ukuran piriformis maka penjebakan saraf sciatic tidak dapat dihindari. Hal ini berarti bahwa abduktor hip tidak dapat bekerja dengan baik dan strain dapat terjadi pada otot piriformis (Wikipedia, 2010). Hasil dari spasme otot dapat menjebak tidak hanya saraf sciatic tetapi juga saraf pudendal. Saraf pudendal berperan mengontrol otototot bowels dan bladder. Gejalagejala penjebakan saraf pudendal mencakup kesemutan dan rasa kebas pada area lipatan paha, dan dapat menyebabkan inkontinensia urine dan fecal (Wikipedia, 2010). Penyebab lainnya dari

dapat

memicu gejalapola

perkembangan Perubahan

tersebut.

berjalan juga dapat menyebabkan hipertropi inflamasi otot kronik, piriformis yang dan dapat

menyebabkan sindrome piriformis. Pasien-pasien dengan kelemahan otot abduktor hip atau perbedaan panjang tungkai khususnya dapat memicu sindrome ini. Selama fase menumpuh berjalan, otot piriformis terulur saat hip menumpuh berat badan dalam posisi dipertahankan internal rotasi.

sindrome piriformis adalah kekakuan (stiffness) sacroiliaca atau hipomobile Hal dari ini

joint.

11

Jurnal Fisioterapi Makassar Risal, 2010. D4 fisioterapi Pada saat hip masuk fase mengayun maka otot piriformis untuk akan menyebabkan sindrome piriformis. Sindrome piriformis juga berkaitan dengan 2010). 4. Gambaran Klinis Gejala-gejala sering terjadi yang paling sindrome injury jatuh (Wikipedia,

berkontraksi

menuntun

eksternal rotasi hip. Karena otot piriformis dibawah kondisi strain selama siklus berjalan dan lebih besar peluang terjadinya hipertropi daripada otot lainnya pada regio tersebut. Suatu abnormalitas pola berjalan yang

pada

piriformis adalah meningkatnya nyeri setelah duduk dalam waktu 15 20 menit. Beberapa pasien mengeluh nyeri diatas otot piriformis (yaitu didaerah bokong), khususnya diatas perlekatan trochanter otot mayor di sacrum dan

dipertahankan pada hip yang terlibat dalam posisi peningkatan internal rotasi atau adduksi dapat

meningkatkan strain otot bahkan lebih besar (Samir Mehta, 2006). Disamping piriformis overpronasi dapat kaki. itu, sindrome

bagian dapat atau

medial. bersifat bertahap,

Gejala-gejalanya serangan tiba-tiba

disebabkan oleh Ketika kaki

biasanya berkaitan dengan spasme otot piriformis atau kompresi saraf sciatic. Pasien-pasien ini biasanya mengeluh sulit berjalan dan nyeri saat internal rotasi ipsilateral tungkai/hip, seperti yang terjadi selama posisi duduk cross-legg atau ambulasi (Lori A. Boyajian et al, 2007).

overpronasi maka dapat menyebabkan knee berputar kearah medial, yang kemudian piriformis menyebabkan menjadi aktif otot untuk

mencegah over-rotasi knee. Hal ini menyebabkan otot piriformis menjadi overuse dan oleh karenanya otot menjadi tegang, yang akhirnya

12

Jurnal Fisioterapi Makassar Risal, 2010. D4 fisioterapi Spasme otot piriformis dan disfungsi sacral (seperti torsion) dapat menyebabkan stress pada ligamen sacrotuberous. Stress ini dapat saraf atau kedua-duanya. Nyeri tekan saat palpasi ditemukan diatas otot piriformis khususnya diatas

perlekatan otot di trochanter mayor. Beberapa pasien juga mengalami nyeri tekan saat palpasi di regio sacroiliaca joint, sulcus sciatic yang besar, dan otot piriformis termasuk nyeri yang menjalar ke knee (Lori A. Boyajian et al, 2007). Beberapa pasien akan teraba seperti massa sosis di daerah bokong karena adanya kontraksi otot

menyebabkan kompresi pada saraf pudendal atau meningkatkan stress mekanikal pada tulang innominate sehingga potensial menyebabkan

nyeri pada lipatan paha dan pelvic. Kompresi pada cabang fibular dari saraf sciatic seringkali menyebabkan nyeri atau paresthesia pada posterior paha (Lori A. Boyajian et al, 2007). Melalui mekanisme

piriformis. Kontraksi otot piriformis juga dapat menyebabkan eksternal rotasi ipsilateral pada hip. Ketika pasien sindrome piriformis relaks dalam posisi tidur terlentang maka kaki ipsilateral akan mengalami

kompensasi atau fasilitasi, sindrome piriformis kontribusi dapat terhadap memberikan nyeri pada

cervical, thoracal, dan lumbosacral, serta gangguan gastrointestinal dan nyeri kepala (Lori A. Boyajian et al, 2007). Tanda-tanda klinis sindrome piriformis berkaitan secara langsung atau secara tidak langsung terhadap spasme otot, menghasilkan kompresi

eksternal rotasi. Hal ini menunjukkan adanya tanda positif sindrome

piriformis. Adanya usaha aktif untuk membawa kaki ke garis tengah tubuh akan menghasilkan nyeri. Beberapa pasien dengan sindrome piriformis

13

Jurnal Fisioterapi Makassar Risal, 2010. D4 fisioterapi juga ditemukan positif Lasegue test, Freiberg test, atau Pace sign, dan biasanya memperlihatkan antalgic gluteus minimus, gluteus maximus, adductor magnus, quadratus femoris, dan obturator eksternus juga akan teriritasi oleh otot piriformis.

gait. Tanda Lasegue adalah nyeri yang terlokalisir ketika tekanan

Kelemahan otot ipsilateral juga dapat terjadi jika sindrome piriformis

diaplikasikan diatas otot piriformis dan tendonnya, khususnya ketika fleksi hip 90o disertai ekstensi knee. Tanda Freiberg adalah nyeri yang dialami selama gerak pasif internal rotasi hip. Kemudian tanda Pace muncul saat FAIR (fleksi, adduksi, dan internal rotasi) yang melibatkan gejala-gejala sciatic. FAIR test

disebabkan oleh anomali anatomik atau jika sindrome piriformis dalam kondisi kronik. Pada beberapa kasus, lingkup gerak sendi juga mengalami penurunan pada internal rotasi hip ipsilateral (Lori A. Boyajian et al, 2007).

dilakukan dalam posisi tidur miring dengan tungkai yang terlibat di sisi A. Tinjauan atas, kemudian fleksikan hip 60 , dan Fisioterapi fleksi knee 60 menstabilisasi
o o

Tentang

Modalitas

hip,

90 .

Sambil 1. Contract Relax Stretching

pemeriksa a. Pengertian

melakukan internal rotasi dan adduksi Contract Relax Stretching hip dengan mengaplikasikan tekanan merupakan ke bawah pada knee (Lori A. menggunakan kontraksi isometrik Boyajian et al, 2007). yang optimal dari kelompok agonis Saraf plexus sacral yang yang menginnervasi otot tensor fascia latae, dengan relaksasi kemudian diulur 14 memendek, dilanjutkan suatu teknik yang

Jurnal Fisioterapi Makassar Risal, 2010. D4 fisioterapi Menurut Susan S. Adler (2000), Contract Relax adalah kontraksi resisted isotonik pada otot yang spasme kemudian diikuti dengan relaksasi dan dilakukan gerakan kearah peningkatan ROM. Sedangkan istilah untuk Stretching yang adalah Ketika berkontraksi terutama menjadi secara menjadi jika suatu sangat otot kuat,

kategangan maka kontraksi dan otot

berlebihan, tiba-tiba terhenti

relaksasi. Ralaksasi ini sebagai respon yang terhadap sangat ketegangan kuat, yang inverse

umum

digunakan suatu

menggambarkan

manuver terapeutik yang didesain untuk memanjangkan struktur

dinamakan

dengan

stretch refleks atau autogenic inhibisi dengan Sherrington, mendapat berkontraksi, antagonis dan menyesuaikan kedua jika otot untuk otot impuls

jaringan lunak yang memendek secara patologis. (Carolyn Kisner, 1999). Jadi Contract Relax

hukum yaitu

Stretching adalah suatu teknik terapi latihan yang diawali dengan kontraksi resisted isotonik pada otot yang spasme kemudian diikuti dengan relaksasi, dan akhirnya diaplikasikan stretching untuk

stimulasi maka

menerima

untuk relaksasi. 2) Inhibisi Reciprokal Kita didalam terdapat ketahui medula inhibisi bahwa spinalis prosinaptik.

mengulur otot yang spasme. b. Prinsip Fisiologi 1) Autogenic inhibisi (Inverse

Serabut saraf afferant Ia dari muscle spindel otot berjalan ke medula spinalis dan bersinaps

Stretch Refleks)

15

Jurnal Fisioterapi Makassar Risal, 2010. D4 fisioterapi dengan saraf motorik dari otot yang sama (alpha motoneuron) serta bersinaps inhibisi yang dengan medula kemudian 3) Respon Mekanikal dan

Neurofisiologi Otot Terhadap Stretch Respon mekanikal otot terhadap peregangan

interneuron spinalis

bersinaps dengan saraf motorik dari otot antagonis. Jika ada impuls dari muscle spindel yang dibawa oleh serabut saraf Ia, maka impuls melalui inhibisi postsinaptik inhibisi

bergantung pada myofibir dan sarkomer otot. Setiap otot

tersusun dari beberapa serabut otot. Satu serabut otot terdiri atas beberapa myofibril. Serabut myofibril tersusun dari beberapa sarkomer yang terletak sejajar dengan serabut otot. Sarkomer merupakan unikm kontraktil

interneuron

medula spinalis neuron-neuron motorik yang mempersarafi otot antagonis. Kemudian impuls

dari myofibril dan terdiri atas filamen aktin dan myosin yang saling overlepping. Sarkomer memberikan kemampuan pada otot untuk berkontraksi dan relaksasi, kemampuan diregangkan. Ketika otot secara pasif diregangkan / diulur, maka serta mempunyai jika

tersebut memfasilitasi neuron motoril dari otot yang sama (agonis), sehingga otot tersebut berkontraksi, sehingga otot

antagonis mengalami relaksasi. Fenomena ini disebut inhibisi dan fasilitasi reciprokal, karena adanya persarafan dalam

elastisitas

medula spinalis.

pemanjangan awal terjadi pada

16

Jurnal Fisioterapi Makassar Risal, 2010. D4 fisioterapi rangkaian (sarkomer) meningkat komponen dan secara elastis tension drastis. otot. Serabut muscle spindle dapat merasakan cepatnya suatu otot terulur. Serabut saraf

Kemudian ketika gaya regangan dilepaskan sarkomer posisi maka akan resting otot setiap ke

aferent primer (tipe Ia) dan sekunder (tipe II) muncul dari muscle spindle dan bersinaps dengan alpha atau gamma

kembali

lenght. untuk

Kecenderungan

motoneuron secara berurutan, dan memfasilitasi kontraksi dari serabut ekstrafusal dan

kembali ke posisi resting lenght setelah peregangan disebut

dengan elastisitas. Respon otot terhadap pada neurofisiologi peregangan struktur

interfusal. Golgi tendon organ terletak dekat dengan juction,

musculotendineus

bergantung

membungkus disekitar kedua ujung serabut ekstrafusal dan sensitif (tension) disebabkan terhadap pada oleh ketegangan otot yang

muscle spindle dan golgi tendon organ. merupakan Muscle organ spindle sensorik

utama dari otot dan tersusun dari serabut-serabut intrafusal yang terletak paralel dengan serabut spindel ekstrafusal. berfungsi Muscle untuk

peregangan

pasif atau kontraksi otot secara aktif. Golgi tedon organ

merupakan mekanisme proteksi yang menginhibisi kontraksi

memonitor kecepatan dan durasi regangan/ penguluran serta rasa terhadap perubahan panjang

otot yang kuat. Golgi tendon organ mempunyai ambang

rangsang yang sangat rendah

17

Jurnal Fisioterapi Makassar Risal, 2010. D4 fisioterapi untuk titik letup ( firing impuls ) setelah kontraksi otot aktif dan mempunyai ambang rangsang yang tinggi untuk titik letup (firing impuls) dengan c. Indikasi dan Kontraindikasi Adapun indikasi Contract Relax Stretching adalah : 1) Ketika Range Of Motion

(ROM) atau jarak gerak sendi terbatas kontraktur karena adhesive adanya dan

peregangan pasif. Ketika otot diregang / diulur dengan sangat cepat, maka serabut efferent primer meregang pada alpha motoneuron spinalis dan

terbentuknya scar tissue yang memicu pemendekan pada

jaringan connective tissue dan kulit. 2) Ketika jarak gerak sendi

medula

memfasilitasi kontraksi serabut ekstrafusal, yaitu meningkatkan ketegangan (tension) pada otot. Hal ini dinamakan dengan

terbatas karena adanya spasme atau tightness pada otot-otot disekitar sendi. Sedangkan tujuan Contract Relax Stretching adalah : 1) Menurunkan spasme atau

monosynaptik refleks. Tetapi jika peregangan dilakukan

secara lambat pada otot, maka golgi tendon organ terstimulasi dan menginhibisi ketegangan (tension) pada otot sehingga memberikan pemanjangan pada komponen elastis otot yang paralel (sarkomer).

tightness pada otot 2) Meningkatkan ROM sendi Adapun kontraindikasi Contract Relax Stretching adalah : 1) Fraktur 2) Dislokasi atau subluksasi

18

Jurnal Fisioterapi Makassar Risal, 2010. D4 fisioterapi 3) Peradangan atau infeksi akut disekitar sendi 4) Trauma akut pada otot. d. Prosedur Pelaksanaan 1) Posisi pasien : tidur terlentang 2) Posisi terapis : disamping sambil menekan knee kearah bawah. 2. Strain Counterstrain (SCS) Jones (1981) telah

menunjukkan bahwa titik-titik nyeri hebat sangat berhubungan dengan strain/sprain pada sendi atau otot, kronik atau akut, dan dapat digunakan sebagai monitor. Tekanan yang

pasien pada sisi kontralateral dari tungkai yang terlibat,

kemudian fleksi dan adduksikan hip disertai internal rotasi hip dengan menggunakan kedua

diaplikasikan pada titik-titik nyeri hebat tersebut diberikan pada saat tubuh atau bagian tubuh diposisikan secara hati-hati dalam suatu metode untuk melepaskan atau menurunkan nyeri palpasi. Ketika mengenakkan posisi dapat yang diperoleh yang dirasakan pada titik

tangan terapis. 3) Pelaksanaan : dalam posisi otot piriformis terulur maksimal

(fleksi, adduksi dan internal rotasi hip yang otot maksimal), piriformis pasien

kontraksikan dengan

menyuruh

menggerakkan kearah abduksi sedikit melawan eksternal tangan rotasi hip

(dikenal sebagai fine tuning dalam SCS), dimana nyeri dapat menghilang dari monitoring palpasi pada tender point, maka jaringan yang dirasakan terstress akan menjadi paling relaks. Dalam pengalaman klinis

terapis,

kemudian pasien diminta relaks. Setelah relaks, kedua tangan terapis melakukan penguluran maksimal pada otot piriformis

menunjukkan bahwa metode ini dapat

19

Jurnal Fisioterapi Makassar Risal, 2010. D4 fisioterapi memberikan rasa lebih enak saat palpasi daripada saat terasa tegang. SCS dapat memberikan manfaat melalui pengaturan kembali secara automatik pada muscle spindle, yang dapat membantu melaporkan panjang dan tonus otot. Proses ini hanya terjadi ketika muscle spindle dalam posisi mengenakkan, dan biasanya menghasilkan penurunan tonus yang berlebihan dan pelepasan spasme. Ketika memposisikan bagian tubuh maka rasa enak atau nyaman perlu diperhatikan pada saat jaringan tegang sendi. Ketika diletakkan sendi dalam secara posisi pasif yang membatasi gerakan

tertentu,

maka menghasilkan inhibisi stimulus nyeri hebat yang kemudian akan meningkatkan lingkup gerak sendi secara signifikan. Ada 2 mekanisme SCS yang terlibat dalam resolusi spasme atau hipertonus otot yaitu neurologis kembali resetting sistem (pengaturan yang

neurologis)

melibatkan muscle spindle dan aliran sirkulasi dari jaringan iskemik

mencapai posisi dimana nyeri dapat hilang dari titik palpasi. Pemberian posisi yang nyaman atau enak dipertahankan selama 90 120 detik sehingga secara spontan seringkali terjadi penurunan nyeri. Jones (1977) menjelaskan bahwa teknik ini bergantung untuk pada

sebelumnya. Tujuan akhir SCS pada pasien sindrome piriformis adalah untuk memulihkan lingkup gerak normal dan menurunkan nyeri. Tujuan ini dapat dicapai dengan menurunkan spasme otot piriformis. Ada tiga lokasi tender point dalam aplikasi SCS yaitu bidang tengah sacrum, otot piriformis, dan trochanter posteromedial. Posisi

kemampuan

menghasilkan

relaksasi secara refleks pada otot

20

Jurnal Fisioterapi Makassar Risal, 2010. D4 fisioterapi pasien dalam aplikasi SCS adalah tidur tengkurap dengan sisi tubuh yang gangguan di pinggir SCS bed. yaitu Defenisi nyeri yang dianggap

paling memadai dan paling banyak dialami di seluruh dunia adalah yang ditemukan oleh The Internasional

Pemberian

teknik

membawa tungkai yang terganggu disamping luar bed dengan

Association For Study Of Pain (IASP) yang menyebutkan nyeri adalah

memposisikan kearah fleksi hip dan knee, disertai dengan abduksi dan eksternal rotasi. Kemudian, diberikan kompresi melalui axis longitudinal femur kearah sciatic notch. Gaya kompresi diberikan selama 90 detik pada saat melakukan SCS.

pengalaman sensorik dan emosional yang tidak nyaman, yang berkaitan dengan kerusakan merusak jaringan jaringan atau atau

berpotensial

menyatakan istilah kerusakan tersebut. Nyeri adalah perasaan majemuk yang bersifat subjektif yang disertai perasaan tidak enak, panas atau dingin,

B. Tinjauan Tentang Pengukuran Nyeri rasa tekan, ngilu, linu, pegal sebagai akibat dari adanya stimulasi ataupun trauma dari dalam dan luar tubuh. Hal ini mengakibatkan terangsangnya

nociceptor pada saraf perifer diatas nilai ambang rangsang, yang diteruskan ke kortex cerebri kemudian diterjemahkan kedalam bentuk nyeri dengan bentuk dan kualitas ransangan yang berbeda

(Priguna Sidharta, 1983).

21

Jurnal Fisioterapi Makassar Risal, 2010. D4 fisioterapi Secara sederhana telah dipahami bahwa seseorang merasa nyeri bila terdapat rangsangan nyeri (noxious) pada reseptor nyeri di perifer, yang dihantarkan ke sistem saraf pusat dan berakhir di area somatto sensorik kortek serebri (area post sentralis). Namun dengan berbagai penelitian selanjutnya didapatkan konsep nyeri tidaklah reflek nyeri atau ikut mengatur

pengaktifan sel-sel traktus asenden. Selsel saraf dari traktus spinotalamikus membantu memberi tanda perasaan

nyeri, sedangkan traktus lainnya lebih berperan pada pengaktifan sistem

kontrol desenden atau pada timbulnya mekanisme motivasi-afektif.

1. Komponen Nyeri a. Nosisepsi (Nociception) Nosisepsi merupakan deteksi kerusakan jaringan oleh tranduksi khusus pada serabut saraf A delta dan C. Tranduksi oleh atau ini dapat proses saraf

sederhana yang dibayangkan. Perasaan nyeri tergantung pada pengaktifan serangkaian sel-sel saraf, yang meliputi reseptor nyeri aferen primer, sel-sel saraf penghubung (inter

dikelirukan

adanya perubahan

neuron) di medulla spinalis dan batang

inflamasi

otak, sel-sel traktus asenden, sel-sel saraf di thalamus dan sel-sel saraf di kortek serebri. Bermacam-macam reseptor

lingkungan di dekatnya. b. Persepsi Nyeri (Pain Perception). Persepsi nyeri muncul

nyeri primer ditemukan dan memberikan persarafan di kulit, sendi-sendi, otot dan alat-alat- dalam. Pengaktifan reseptor nyeri yang berbeda menghasilkan kualitas nyeri tertentu. sel-sel saraf nyeri pada kornu dorsalis medulla spinalis berperan pada

umumnya dipicu oleh rangsang nyeri, seperti luka atau penyakit. Nyeri juga dapat ditimbulkan oleh lesi pada sistem saraf atau penyakit. Banyak tenaga medis atau pasien tidak

menyadari bahwa nyeri dapat muncul tanpa aktivitas nosisepsi. Nyeri yang diakibatkan oleh kerusakan saraf

22

Jurnal Fisioterapi Makassar Risal, 2010. D4 fisioterapi

kurang berespon dengan pemberian analgetik dibandingkan nyeri yang diakibatkan oleh kerusakan jaringan. c. Penderitaan (Suffering) Penderitaan merupakan respon (Suffering) negatif yang dipengaruhi oleh lingkungan nyata atau diharapkan.

2. Tipe Nyeri Pinggang Ada 2 tipe nyeri pinggang yaitu nyeri radikular dan nyeri non-radikular (atau nyeri spondylogenik). a. Nyeri radikular disebabkan oleh gangguan pada saraf spinal dan akar

dipicu oleh nyeri dan juga oleh ketakutan, kecemasan stress,

hilangnya sesuatu yang dicintai dan keadaan-keadaan Cassel psikologis lain.

saraf
menyatakan, penderitaan muncul bila keutuhan fisik dan psikis dari seseorang yang terancam. d. Tingkah laku nyeri (Pain Behaviour) Tingkah aku nyeri dapat

khususnya

akibat

dari

kompresi mekanikal, sebagai contoh sciatica (ischialgia) (lihat gambar). Nyeri radikular sangat jarang terjadi pada daerah thoracal. Jika nyeri tersebut diduga muncul secara

muncul atau tidak pada individu yang mengalami kerusakan jaringan dan merupakan akibat dari nyeri dan penderitaan. Contoh dari tingkah laku nyeri tersebut adalah berteriak, berbaring,

radikular tetapi dalam kenyataannya bukan disebabkan oleh tekanan pada akar saraf melainkan akibat reaksi refleksogenik, maka nyeri tersebut dikenal sebagai pseudoradikular.

meringis, mencari pincang, pertolongan bekerja

pincang, pertolongan, berbaring, kesehatan,

kesehatan,

b. Nyeri
mencari menolak

non-radikular berasal

atau dari vertebra

spondylogenik

dan sebagainya. Seluruh

komponen-komponen

tingkah laku itu adalah nyata sebagai respon nyeri dan mungkin

(spondyles) yang mencakup sendisendi, diskus intervertebral, ligamen dan perlekatan otot. Contoh dari 23

Jurnal Fisioterapi Makassar Risal, 2010. D4 fisioterapi nyeri spondylogenik adalah referred pain yang dirasakan pada area distal atau jauh dari sumber nyeri yang sebenarnya, seperti nyeri yang 1 - 3,9 : Nyeri ringan : secara

obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik. 4 - 6,9 : Nyeri sedang : Secara

dirasakan pada regio pantat (regio glutea) yang bersumber dari

obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat

gangguan pada sendi apophyseal (facet joint). 3. Pengukuran Nyeri Untuk mengukur tingkat nyeri digunakan Analogue Skala Scale nyeri (VAS) Visual adalah

menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik. 7 - 9,9 : Nyeri berat (terkontrol) : secara terkadang mengikuti masih tindakan, obyektif tidak perintah klien dapat tapi

pengukuran derajat nyeri dengan cara menunjuk satu titik pada garis skala nyeri (0 - 10 cm). Satu ujung menunjuk tidak nyeri dan ujung yang lain menunjukkan nyeri berat tidak terkontrol. Panjang garis mulai dari titik tidak nyeri sampai titik yang ditunjuk menunjukkan besarnya nyeri.

respon

terhadap dapat

menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat

mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan

Kriteria : 0 - 0,9 : Tidak nyeri

distraksi

4. 10

: Nyeri

sangat

berat

(tidak

terkontrol) : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul.

24

Jurnal Fisioterapi Makassar Risal, 2010. D4 fisioterapi KERANGKA KONSEP Sindrome Piriformis merupakan neuritis perifer dari saraf sciatic yang disebabkan oleh kondisi abnormal dari otot piriformis, juga sebagai kompresi yang reversible pada saraf sciatic oleh otot piriformis. Sindrome piriformis dapat bersifat primer dan sekunder. Primer sindrome piriformis umumnya berkaitan dengan penyebab anatomik yaitu jalur saraf sciatic yang anomali, dan trauma langsung. Sekunder Sindrome piriformis dapat

ditangani secara komprehensif dengan modalitas fisioterapi. Pemberian

Contract Relax Stretching dan Mobilisasi Saraf dapat menurunkan nyeri dan

spasme otot piriformis sehingga secara langsung dapat menurunkan nyeri sciatic karena menurunnya iritasi pada saraf sciatic. Begitu pula, A. Variabel Penelitian 1. Variabel Bebas (Independen) : a. Contract Relax Stretching b. Counterstrain Teknique 2. Variabel Perubahan piriformis Terikat nyeri (Dependen) pada :

sindrome piriformis umumnya berkaitan dengan mikrotrauma (overuse pada otot piriformis), inflamasi sacroiliaca joint, bursitis pada tendon piriformis, dan local ischemic. Sindrome piriformis ini

sindrome

B. Definisi Operasional menghasilkan gejala nyeri pada bokong Berdasarkan variabel penelitian dan hip, namun jika terjadi entrapment diatas, maka akan dijelaskan definisi pada saraf sciatic maka timbul nyeri operasionalnya sebagai berikut : menjalar sampai dorsal paha dan 1. Sindrome tungkai. Gejala ini dapat menghambat neuritis perifer dari saraf sciatic yang fungsional berjalan dimana pasien tidak disebabkan oleh kondisi abnormal bisa berdiri dan berjalan lama, serta tidak dari otot piriformis, juga sebagai bisa duduk bersila melantai. kompresi yang reversible pada saraf 25 Piriformis merupakan

Jurnal Fisioterapi Makassar Risal, 2010. D4 fisioterapi sciatic oleh otot piriformis. Sindrome piriformis dapat bersifat primer dan sekunder. Primer sindrome piriformis umumnya berkaitan dengan penyebab anatomik yaitu jalur saraf sciatic yang anomali, Sekunder umumnya mikrotrauma piriformis), dan trauma langsung. piriformis dengan pada otot hip disertai internal rotasi hip dengan menggunakan kedua

tangan terapis. Pelaksanaan : dalam posisi otot piriformis terulur maksimal (fleksi, adduksi dan internal rotasi hip yang maksimal), kontraksikan otot

sindrome berkaitan (overuse inflamasi

piriformis dengan menyuruh pasien menggerakkan kearah abduksi sedikit eksternal rotasi hip melawan tangan terapis, kemudian pasien diminta relaks. Setelah relaks, kedua tangan terapis melakukan penguluran

sacroiliaca

joint, bursitis pada tendon piriformis, dan local ischemic.

2. Contract Relax Stretching merupakan suatu teknik yang menggunakan kontraksi isometrik yang optimal dari

maksimal pada otot piriformis sambil menekan knee kearah bawah.

3. Untuk kelompok agonis yang memendek, dilanjutkan dengan relaksasi

mengetahui

nyeri

pada

piriformis syndrome digunakan alat ukur Skala nyeri Visual Analogue kemudian diulur. Scale (VAS). Prosedur Pelaksanaan METODE PENELITIAN 4) Posisi pasien : tidur terlentang A. Jenis Penilitian 5) Posisi terapis : disamping Jenis penelitian yang di gunakan pasien pada sisi kontralateral dalam dari tungkai yang terlibat, experiment dengan menggunakan desain kemudian fleksi dan adduksikan 26 penelitian ini adalah quasi

Jurnal Fisioterapi Makassar Risal, 2010. D4 fisioterapi penelitian pretest - posttest two group design Desain penelitian : O1 X1 O2 Fisioterapi RS. Wahidin

Sudirohusodo Makassar. 2. Sampel penelitian Sampel penelitian adalah semua pasien X2 sindrome kriteria piriformis inklusif yang yang

Kelompok Perlakuan I O11 O21 Kelompok Perlakuan II Keterangan : O1 : Pre test X1 : Pemberian Contract Relax

memenuhi

ditetapkan oleh peneliti sebanyak 20 orang 3. Teknik Pengambilan Sampel Pengambilan sampel di lakukan dengan teknik purposive sampling dengan ditetapkan sampel kriteria oleh yang inklusif peneliti. diperoleh yang Jumlah dibagi

Stretching O2 : Post test O11 : Pre test X2 : Pemberian Strain-Counterstrain O21 : Post test

kedalam 2 kelompok sampel yaitu kelompok perlakuan I sebanyak 10

B. Tempat Dan waktu penelitian orang, dan kelompok perlakuan II Tempat penelitian di lakukan di sebanyak 10 orang. Adapun kriteria Poliklinik Fisioterapi RS. Wahidin inklusifnya adalah sebagai berikut : Sudirohusodo, selama 2 bulan yaitu a. Pasien bulan juni agustus 2010. akibat sindrome piriformis C. Populasi Dan Sampel b. Tidak menunjukkan gejala-gejala 1. Populasi penelitian HNP Populasi penelitian adalah c. Tidak memiliki riwayat fraktur semua pasien nyeri pinggang bawah d. Berusia 20-60 tahun yang datang berkunjung di Poliklinik 27 nyeri pinggang bawah

Jurnal Fisioterapi Makassar Risal, 2010. D4 fisioterapi e. Bersedia menjadi responden. 1. Visual Analogue Scale (VAS) 2. Blanko Pencatatan Nyeri D. Hipotesis Penelitian 3. Alat tulis menulis Berdasarkan rumusan masalah H. Prosedur Penelitian Pada tahap awal, peneliti

penelitian ini maka hipotesis penelitian adalah: Ada perbedaan pengaruh antara Contract Relax Stretching dengan Strain-

menyeleksi populasi yang berkunjung di Poliklinik Fisioterapi RS. Wahidin

Counterstain terhadap perubahan nyeri pada penderita sindrome piriformis.

Sudirohusodo dan berdasarkan kriteria inklusif maka diperoleh jumlah sampel. Jumlah sampel diminta yang untuk didapatkan bersedia dengan pernyataan

E. Teknik Pengumpulan Data kemudian Pengumpulan data melalui data menjadi primer yaitu peneliti langsung menandatangani mengambil data dengan cara mengukur kesediaan menjadi responden. perubahan nyeri pada setiap sampel Pada tahap pelaksanaan, setiap dengan menggunakan Visual Analogue sampel Scale (data pre test dan post tes). dengan alat Visual Analogue Scale F. Analisa dan pengolahan data Teknik pengolahan dan analisa data menggunakan bantuan program SPSS (Statistical Product For Service Solution) dengan Uji Wilcoxon dan Uji Mann-Whitney. sebagai responden kelompok data pre test. masuk I Kemudian kedalam diberikan diukur intensitas nyerinya surat responden

yang

perlakuan

perlakuan Contract Relax Stretching dosis yang ditetapkan, yang masuk II sedangkan kedalam diberikan

responden kelompok

perlakuan

G. Instrumen Penelitian perlakua Strain-Conterstrain sesuai dosis 28

Jurnal Fisioterapi Makassar Risal, 2010. D4 fisioterapi yang ditetapkan. Setelah itu, pada akhir penelitian diukur kembali intensitas Relax Stretching sedangkan keompok II sebanyak 10 orang dengan teknik Strain-Counterstran. Teknik Contract Relax Stretching diberikan sebanyak 12 kali selama 6 minggu, sedangkan Strain-Counterstrain diberikan

nyerinya dengan Visual Analogue Scale sebagai data post test. Data yang diperoleh kemudian dianalisis Wilcoxon dengan menggunakan Uji dan Uji Mann-Whitney

sebanyak 12 kali selama 6 minggu. Alat ukur yang digunakan adalah Visual Analogue Scale (VAS). Dalam karakteristik responden

kemudian dipaparkan dalam bentuk tabel dan narasi.

HASIL PENELITIAN PEMBAHASAN 1. Karakteristik Responden

DAN akan ditampilkan distribusi responden berdasarkan kelompok usia dan jenis kelamin. Tabel 5.1 Distribusi Responden Berdasarkan Kelompok Usia Dan Jenis Kelamin pada Kelompok Perlakuan I dan Perlakuan II Karateristik Responden Kelompok usia : 30 36 tahun 37 42 tahun 43 49 tahun 50 56 tahun > 57 tahun Jenis kelamin : Laki laki Perempuan Jumlah 29 Perlakuan Perlakuan I II n % n % 0 3 2 3 2 0 30 20 30 20 1 1 2 3 3 10 10 20 30 30

Populasi dalam penelitian ini adalah semua pasien yang menderita sindrome piriformis yang datang

berobat di Poli Fisioterapi RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.

Berdasarkan kriteria inklusi untuk pangambilan responden maka

diperoleh jumlah responde sebanyak 20 orang. Jumlah responden tersebut

dikelompokkan dalam 2 kelompok responden yaitu kelompok I sebanyak 10 orang dengan teknik Contract

4 6 10

40 60 100

3 7 10

30 70 100

Jurnal Fisioterapi Makassar Risal, 2010. D4 fisioterapi sampel. Lebih jelasnya dapat dilihat Berdasarkan menunjukkan tabel diatas pada tabel dibawah ini distribusi responden Tabel 5.2 Distribusi Nilai Visual Analogue Scale (VAS) antara Pre test dan post test pada Kelompok Perlakuan I dan Perlakuan II Kondisi Perlakuan I : Pre test Pos test Selisih
Perlakuan II : Pre test Post test Selisih

berdasarkan kelompok usia dan jenis kelamin baik kelompok perlakuan I dan kelompok perlakuan II. Pada kelompok perlakuan I menunjukkan bahwa paling banyak responden yang berusia 37 42 tahun dan 50 56 tahun yaitu 3 orang (30%), serta lebih banyak sampel perempuan yaitu 6 orang (60%) daripada laki-laki yaitu 4

Nilai Standar Rerata Deviasi 7,570 5,310 2,260 7,130 4,570 2,560 0,408 0,499 0,259 0,305 0,427 0,283

10

10

Berdasarkan tabel diatas orang (40%). terlihat adanya perubahan nilai Pada kelompok perlakuan II reta-rata dari pre test yaitu 7,570 menunjukkan bahwa paling banyak 0,408 ke pos test 5,310 0,499 responden yang berusia > 57 tahun dan 50 56 tahun yaitu 3 orang (30%), dan lebih banyak sampel tersebut perempuan yaitu 7 orang (70%) penurunan nyeri sebesar 2,260. daripada laki-laki yaitu 3 orang Dengan (30%). Contract Relax Stretching dapat 2. Deskripsi data menghasilkan penurunan Data analisis ini akan pada ditampilkan rerata dan standar deviasi pirifoemis dari intensitas nyeri pada pre test dan penurunan nyeri sebesar 2,260. post test dalam setiap kelompok 30 dengan rata-rata penderita sindrome nyeri demikian pemberian menunjukkan adanya dengan selisih 2,260 + 0,259 pada kelompok perlakuan I. Perubahan

Jurnal Fisioterapi Makassar Risal, 2010. D4 fisioterapi Pada kelompok perlakuan II, terlihat adanya perubahan nilai rata-rata dari pre test 7,130 0,305 ke pos test 4,570 0,427 dengan selisih 2,560 + 0,283. Perubahan tersebut menunjukkan adanya penurunan nyeri sebesar 2,560. pemberian Dengan teknik demikian Strainrerata selisih VAS pada kelompok perlakuan II yaitu 2,560 0,283 lebih besar daripada nilai rerata selisih VAS pada kelompok

perlakuan I yaitu 2,260 0,259. Hal ini menunjukkan bahwa

pemberian

Strain-Counterstrain

dapat menghasilkan penurunan nyeri yang lebih besar yaitu 2,560 daripada pemberian Contract

Counterstrain dapat menghasilkan penurunan nyeri pada penderita sindrome piriformis dengan ratarata 2,560. Tabel 5.3 Distribusi Nilai Selisih VAS antara Kelompok Perlakuan I Dan Kelompok Perlakuan II Kelompok Nilai Standar n Responden Rerata Deviasi Perlakuan I 2,260 0,259 10 Perlakuan 2,560 0,283 II Tabel diatas menunjukkan nilai rerata dan standar deviasi
Pos test

Relax Stretching yaitu 2,260. 3. Analisa Data Dalam analisis ini akan

penurunan

nyeri

sebesar

ditampilkan hasil Uji Wilcoxon dan Mann-Whitney pada kelompok

perlakuan I dan kelompok perlakuan II. Lebih jelasnya dapat dilihat pada tabel dibawah ini. Tabel 5.4 Hasil Analisis Uji Wilcoxon pada kelompok perlakuan I
Kondis i Pre test n 10 10 10 0 0 Ranks +Ranks Z 2,8 09 Sig 0,005

-Ranks

Ties

pada nilai selisih VAS pada Tabel di atas menunjukkan kelompok perlakauan I dan hasil analisis Uji Wilcoxon yaitu kelompok perlakuan II. Nilai 31

Jurnal Fisioterapi Makassar Risal, 2010. D4 fisioterapi diperoleh nilai Z sebesar 2,809 diperoleh nilai Z adalah 2,807 dengan nilai p = 0,005 (p < 0,05) yang berarti ada perbedaan yang bermakna antara nilai VAS pre test dan nilai VAS post test setelah diberikan perlakuan. Hal ini menunjukkan bahwa pemberian Strain-Counterstrain dapat

dengan nilai p = 0,005 (p < 0,05) yang berarti bahwa ada perbedaan yang bermakna antara nilai VAS pre test dan nilai VAS post test setelah diberikan perlakuan. bahwa Hal ini

menunjukkan Contract Relax

pemberian dapat

Stretching

memberikan pengaruh yang bermakna terhadap penderita penurunan sindrome nyeri pada di

memberikan pengaruh yang bermakna terhadap penderita penurunan sindrome nyeri pada di

piriformis

piriformis

RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar. Berdasarkan nilai Ranks menunjukkan nilai 10 pada negatif Ranks yang berarti bahwa semua responden nyeri mengalami penurunan Strain-

RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar. Berdasarkan nilai Ranks menunjukkan nilai 10 pada negatif Ranks yang berarti bahwa semua responden mengalami penurunan

setelah

diberikan

nyeri setelah diberikan Contract Relax Stretching. Tabel 5.5 Hasil Analisis Uji Wilcoxon pada kelompok perlakuan II
Kondis i Pre test Pos test Ranks +Ranks 0

Counterstrain. Tabel 5.6 Hasil Analisis Uji Mann-Whitney antara Kelompok Perlakuan I dan Kelompok Perlakuan II
K. Responden n Rerata Selisih SD U p

n 10 10

Ranks 10

Tie s 0

Z -2,807

Sig 0,00 5

K.Perlakuan I K. Perlakuan II

10 10

2.260 2.560 diatas

0.259 0.283

20.500 0,025

Tabel

diatas

menunjukkan hasil

Tabel Uji

menunjukkan yaitu

hasil analisis Uji Wilcoxon yaitu

Mann-Whitney

diperoleh nilai U sebesar 20,500 32

Jurnal Fisioterapi Makassar Risal, 2010. D4 fisioterapi dengan nilai p = 0,025 < 0,05 yang berarti pengaruh bahwa yang ada perbedaan antara A. PEMBAHASAN 1. Karakteristik Responden Syndrome piriformis

bermakna

selisih VAS kelompok perlakuan I dengan selisih VAS kelompok

merupakan kompresi yang reversible pada saraf sciatic oleh otot piriformis. Kondisi ini dapat menyebabkan nyeri yang dalam dan hebat pada daerah bokong, dengan radiasi nyeri sampai ke daerah tungkai. Hasil menunjukkan penelitian bahwa diatas penderita

perlakuan II. Hal ini menunjukkan bahwa ada perbedaan yang bermakna antara pemberian Contract Stretching Counterstrain nyeri pada dengan terhadap penderita Relax Strainpenurunan sindrome

piriformis. Jika dilihat dari nilai rerata menunjukkan adanya perbedaan yaitu nilai rerata kelompok perlakuan II lebih besar yaitu 2.560 daripada nilai rerata kelompok perlakuan I yaitu sebesar 2,260. Hal ini menunjukkan bahwa Strain-Counterstrain dapat

syndrome piriformis yang berkunjung di Poli Fisioterapi RSUP. Dr.

Wahidin

Sudirohusodo

Makassar

adalah paling banyak kelompok usia 37 42 tahun dan 50 56 tahun, sedangkan kelompok perlakuan II paling banyak kelompok usia > 57 tahun dan 50 60 tahun. Hal ini menunjukkan bahwa syndrome

menghasilkan penurunan nyeri yang lebih besar secara bermakna daripada Contract Relax Stretching. Dengan demikian, pemberian Strain-

piriformis umumnya menyerang pada usia 37 tahun keatas. Pada usia 37 tahun keatas sudah terjadi penurunan anatomi dan fungsi otot seperti

Counterstrain lebih efektif dalam menurunkan nyeri daripada Contract Relax Stretching.

penurunan elatisitas dan fleksibilitas

33

Jurnal Fisioterapi Makassar Risal, 2010. D4 fisioterapi otot. Disamping itu, kondisi ini lebih banyak disebabkan oleh makrotrauma dan/atau mikrotrauma. Penyebab otot Quadriceps femoris (Q angle) yang lebih lebar pada wanita (os coxae-pelvis yang lebar)

makrotrauma adalah trauma langsung pada otot piriformis seperti jatuh terduduk, sedangkan penyebab

dibandingkan dengan laki-laki (Lori A. Bayajian et al, 2007). Berdasarkan penelitian Samir Mehta et al (2006), sindrome piriformis lebih banyak terkena pada perempuan daripada laki-laki dengan rasio 6 : 1. 2. Pengaruh Contract Relax Stretching Terhadap Penurunan Nyeri Berdasarkan hasil penelitian menunjukkan Contract Relax bahwa pemberian dapat

mikrotrauma adalah adanya repetitif trauma pada otot piriformis yang berhubungan dengan overuse atau trauma minor yang berulang-ulang seperti berjalan atau berlari dengan jarak yang jauh, atau sering duduk diatas permukaan yang keras (Samir Mehta et al, 2006). Jika otot

Stretching

piriformis telah mengalami penurunan fleksibilitas maka otot ini mudah mengalami cidera atau lesi akibat overuse atau repetitif trauma sehingga mudah terjadi sindrome piriformis. Kemudian dari segi jenis

menghasilkan penurunan nyeri secara bermakna pada penderita syndrome piriformis dengan rata-rata penurunan nyeri sebesar 2,260. Sindrome piriformis umumnya menimbulkan problem nyeri dan

kelamin, baik kelompok perlakuan I maupun kelompok perlakuan II lebih banyak perempuan yang mengalami syndrome piriformis daripada lakilaki. Hal ini berkaitan dengan sudut

spasme pada otot piriformis. Kondisi spasme kompresi ini pada bisa saraf menyebabkan ischiadicus

sehingga menimbulkan nyeri sciatica atau dikenal dengan ischialgia.

34

Jurnal Fisioterapi Makassar Risal, 2010. D4 fisioterapi Contract Relax Stretching saraf bermyelin tebal akan

merupakan salah satu teknik PNF yang bertujuan untuk menurunkan nyeri dan spasme atau ketegangan otot, serta memanjangkan otot.

menginhibisi aktivitas nosisensorik yang kemudian otot menginhibisi patologis

ketegangan

(spasme/tightmess) yang terjadi pada otot. pada Penurunan otot dapat spasme/tightness menghasilkan

Adanya efek autogenic inhibisi yang dihasilkan oleh teknik ini dapat menyebabkan otot mengalami

pemanjangan pada komponen elastis otot yang paralel (sarkomer). Hal ini terbukti dari hasil uji wilcoxon yang menunjukkan bahwa pemberian teknik Contract Relax Stretching dapat memberikan

relaksasi. Kontraksi yang maksimal dari diikuti otot yang spasme/tightness relaksasi pasca

dengan

kontraksi akan menghasilkan respon autogenic inhibisi sehingga otot yang spasme/tightness relaksasi penambahan dapat mencapai Kemudian, setelah

pengaruh yang bermakna terhadap penurunan nyeri pada penderita

sempurna. stretching

syndrome piriformis. 3. Pengaruh Strain-Counterstrain

kontraksi akan menghasilkan efek terapeutik yang lebih besar yaitu penurunan pemanjangan diberikan ketegangan otot. stretching otot Pada dan saat terjadi

Terhadap Penurunan Nyeri Hasil penelitian menunjukkan bahwa Counterstrain pemberian Strainmenghasilkan

rangsangan pada golgi tendon organ dan muscle spindle yang dipersarafi oleh serabut saraf bermyelin tebal (proprioceptor). Aktivitas dari serabut

penurunan nyeri secara bermakna pada penderita syndrome piriformis dengan rata-rata penurunan nyeri sebesar 2,560.

35

Jurnal Fisioterapi Makassar Risal, 2010. D4 fisioterapi

Telah dijelaskan diatas bahwa sindrome piriformis dapat

membantu melaporkan panjang dan tonus otot. Proses ini hanya terjadi ketika muscle spindle dalam posisi mengenakkan, dan biasanya

menimbulkan nyeri pinggang dan/atau ischialgia. ditimbulkan Problematik berasal yang dari

menghasilkan penurunan tonus yang berlebihan dan pelepasan spasme. Pemberian posisi yang nyaman atau enak dipertahankan selama 90 120 detik sehingga secara spontan

spasme/tightness otot piriformis yang dapat memberikan kompresi atau iritasi pada saraf ischiadicus.

Strainteknik spinal

Counterstrain untuk

merupakan nyeri

menurunkan

seringkali terjadi penurunan nyeri. Aplikasi tekanan jari-jari tangan

dan/atau nyeri sendi lainnya dengan memposisikan sendi secara pasif

secara menetap pada lokasi tender point selama 90 detik disertai dengan pemberian posisi yang nyaman akan menghasilkan melalui penurunan nyeri

kedalam posisi yang menimbulkan rasa paling enak, atau suatu teknik penurunan nyeri melalui penurunan dan penahanan aktivitas propriceptor yang kurang tepat secara kondisi terus otot,

mekanisme

neurologis

resetting dan aliran sirkulasi dari jaringan Mekanisme iskemik sebelumnya. dapat

menerus.

Pada

penurunan nyeri dilakukan dengan memposisikan otot dalam posisi

tersebut

menghasilkan penurunan nyeri yang bermakna. Hal ini terbukti dari hasil uji wilcoxon yang menunjukkan Strainmemberikan

relaks memendek yang menghasilkan penurunan nyeri. Strain-Counterstrain memberikan manfaat dapat melalui

bahwa

pemberian dapat

Counterstrain

pengaturan kembali secara automatik pada muscle spindle, yang dapat 36

pengaruh yang bermakna terhadap

Jurnal Fisioterapi Makassar Risal, 2010. D4 fisioterapi penurunan nyeri pada penderita spindle otot yang mengalami spasme sehingga menghasilkan yang spindle. akan aktivasi

syndrome piriformis. 4. Beda Pengaruh antara Contract Relax Stretching Counterstrain nyeri. Hasil penelitian menunjukkan adanya perbedaan pengaruh antara Contract Relax Stretching dengan Strain-Counterstrain penurunan syndrome menunjukkan Counterstrain nyeri pada terhadap penderita Hal ini dengan terhadap Strainpenurunan

proprioseptor muscle proprioseptor

mempersarafi Aktivitas menginhibisi

impuls nosisensorik yang sebelumnya aktif karena adanya patologi itu,

spasme/tightness.

Disamping

rangsangan terhadap muscle spindle menyebabkan terjadinya relaksasi

secara refleks pada otot yang spasme. Kemudian, teknik ischemic

piriformis. bahwa dapat

Strain-

compression pada lokasi tender point otot piriformis dapat menghasilkan aliran sirkulasi yang meningkat

menghasilkan

penurunan nyeri yang lebih besar secara bermakna daripada Contract Reax Stretching pada syndrome

setelah kompresi dilepas. Disamping itu, tekanan yang menetap pada tender point tersebut dapat menghasilkan hambatan impuls nosisensorik

piriformis. Strain-Counterstrain merupakan teknik manipulasi yang menerapkan teknik ischemic

sehingga saat kompresi dilepaskan timbul rasa nyaman (nyeri berkurang) setelah beberapa menit (Leon

compression yang disertai dengan pemberian posisi nyaman pada

Chaitow, 2003). Berbeda dengan efek Contract Relax Stretching yang menghasilkan

jaringan yang patologis. Keadaan ini menyebabkan stimulasi pada muscle

37

Jurnal Fisioterapi Makassar Risal, 2010. D4 fisioterapi efek autogenic inhibisi yaitu saat dirangsang terjadi kontraksi maksimal pada otot yang spasme/tightness maka akan diikuti dengan relaksasi pada otot tersebut. Pencapaian relaksasi akan terjadi secara maksimal saat diberikan stretching pasca kontraksi otot. Hal ini yang menghasilkan penurunan spasme/tightness pada otot piriformis yang kemudian Berdasarkan hasil penelitian diatas, maka peneliti dapat menyimpulkan sebagai berikut : 1. Pemberian Contract Relax Stretching dapat memberikan pengaruh yang bermakna terhadap penurunan nyeri pada penderita sindrome piriformis. 2. Pemberian Strain-Counterstrain dapat memberikan pengaruh yang bermakna terhadap penurunan nyeri pada

menghasilkan penurunan nyeri. Dengan melihat efek kedua teknik tersebut maka Strain-

penderita sindrome piriformis. 3. Pemberian Strain-Counterstrain

dapat menghasilkan penurunan nyeri yang lebih besar secara bermakna daripada Contract Relax Stretching pada penderita syndrome piriformis sehingga dapat dikatakan bahwa Strain-Counterstrain lebih efektif

Counterstrain memiliki efek yang lebih besar karena menimbulkan

stimulus pada muscle spindle dan memberikan hambatan impuls

nosisensorik sehingga menghasilkan penurunan nyeri yang lebih besar secara bermakna dibandingkan

dalam menghasilkan penurunan nyeri daripada Contract Relax Stretching.

dengan Contract Relax Stretching, SARAN-SARAN sesuai dengan hasil penelitian ini. 1. Disarankan kepada laki-laki maupun KESIMPULAN perempuan sebelum melakukan

aktifitas terlebih dahulu melakukan

38

Jurnal Fisioterapi Makassar Risal, 2010. D4 fisioterapi penguluran pada otot piriformis agar otot lebih siap bekerja. 2. Disarankan kepada fisioterapis di Rumah Sakit atau dilahan praktek agar menggunakan intervensi StrainCounterstrain sebagai modalitas
5. Loren M. Fishman, 2009. Piriformis Syndrome, Article, Humana Press Inc, Totowa, New York. 6. Lori A. Boyajian et al, 2007. Diagnosis and Management of Piriformis Syndrome : An Osteopathic Approach, Review Article, Vol. 108. 7. Mahar Mardjono and Priguna Sidharta, 2008. Neurologi Klinis Dasar, PT. Dian Rakyat, Jakarta. 8. Nancy Hamilton, Kathryn Luttgens, Kinesiology Scientific Basis of Human Motion, Mc Graw Hill, New York, 2002. 9. Nathan L, 2008. Strain/Counterstrain, Uhl Publications, http://www.brainybetty.com, acces at April, 23, 2010. 10. Nugroho D.S., Neurofisiologi Nyeri dari Aspek Kedokteran (Makalah disampaikan pada Pelatihan Penatalaksanaan Fisioterapi Komprehensif Pada Nyeri), Surakarta, 7 10 Maret 2001. 11. Samir Mehta et al, 2006. Piriformis Syndrome, Article Extra-Spinal Disorders, Slipman. 12. Sara Douglas, 2002. Sciatic Pain and Piriformis Syndrome,

utama untuk menurunkan nyeri pada penderita sindrome piriformis 3. Disarankan kepada fisioterapis di Rumah Sakit atau dilahan praktek agar mengkombinasikan intervensi Strain-Counterstrain dengan Contract Relax Stretching sebagai modalitas terpilih untuk menurunkan nyeri pada penderita sindrome piriformis. DAFTAR PUSTAKA
1. Carolyn Kisner, Lynn Allen Colby, 1996. Therapeutic Exercise Foundations And Techniques, Third Edition, F.A. Davis Company, Philadelphia 2. Diana Samara, 2003. Duduk Lama Dapat Sebabkan Nyeri Pinggang, Kompas, Jakarta (http://digilib.litbang.depkes.co.id, diakses 26 April 2010). 3. Kelly Redden, 2009. Piriformis Syndrome : the other great imitator, Resident Grand Rounds. 4. Leon Chaitow, 2003. Neuro-muscular Technique A Practitioners Guide to Sof Tissue Manipulation, Thorsons Publishers Limited, Wellingborough.

http://Gateway/d/Kalindra/ piri_np.htm, acces at March, 30, 2010.

13. Soekidjo Notoatmodjo, 2002. Metode Penelitian Kesehatan, Rineka Cipta, Jakarta. 14. Sugijanto, 2009. Introduksi Manual Spine, (Disampaikan pada Kuliah Program D.IV Fisioterapi Makassar), Makassar, 18 20 Juni 2009. 15. Sugiyono, 2007. Statistika Untuk Penelitian, CV. Alfabeta, Bandung. 16. Wikipedia, 2010. Piriformis Syndrome,

http://en.wikipedia.org/wiki/Piriformis _ syndrome, acces at March, 30, 2010.

39