ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn.T DENGAN CEDERA KEPALA SEDANG DI RUANG IGD BP.

RSUD KEBUMEN

Disusun oleh, ADI PRASETYO (A1.0900498)

PRODI S1 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG 2012

1

LEMBAR PENGESAHAN
Laporan makalah Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Tn.T Dengan Cedera Kepala Sedang Di Ruang IGD BP. RSUD Kebumen telah diperiksa dan disahkan pada :

Tanggal Hari

: :

Pembimbing Lahan,

Mahasiswa,

Irwan Juli Triyanto, S.Kep

Adi Prasetyo

Dosen Pembimbing,

Isma Yuniar, S. Kep. Ns

DAFTAR ISI Judul1 Lembar Pengesahan.2 Daftar Isi..3 BAB I : Tinjauan Pustaka4 A. Pengertian4 B. Etiologi.4 C. Batasan Karakteristik...4 D. Patofisiologi dan Pathway ..5 E. Intervensi.5 BAB II : Tinjauan Kasus..6 BAB III : Pembahasan12 BAB V : Daftar Pustaka.13 Lampiran

BAB I TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian Bersihan jalan nafas tidak efektif adalah Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi saluran pernapasan guna mempertahankan jalan napas yang bersih. Bersihan jalan napas tidak efektif adalah ketidakmampuan membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk menjaga bersihan jalan napas (Nanda, 2005)
Perfusi jaringan adalah keadaan dimana individu mengalami atau beresiko tinggi mengalami penurunan nutrisi dan pernafasan pada tingkat perifer dalam suplai darah kapiler. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif adalah suatu penurunan jumlah oksigen yang mengakibatkan kegagalan untuk memelihara jaringan pada tingkat kapiler/ penurunan jumlah suplay oksigen ke otak.

B. Etiologi Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan: Infeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma, trauma Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena, edema serebral. C. Batasan Karakteristik Bersihan Jalan Nafas tidak efektif DS : Dispneu DO: Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales, wheezing) Kesulitan berbicara Batuk, tidak efekotif atau tidak ada Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas

Perfusi jaringan cerebral tidak efektif DO - Gangguan status mental - Perubahan perilaku
4

D.

Perubahan respon motorik Perubahan reaksi pupil Kesulitan menelan Kelemahan atau paralisis ekstrermitas Abnormalitas bicara Patofisiologi dan Pathway Keperawatan Suatu sentakan traumatik pada kepala menyebabkan cedera kepala. Sentakan biasanya tiba-tiba dan dengan kekuatan penuh seperti jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau kepala terbentur. Jika sentakan menyebabakan suatu trauma akselerasi-deselerasi atau coup-countercoup, maka kontusio serebri dapat terjadi. Trauma akselerasi-deselerasi dapat terjadi langsung di bawah sisi yang terkena ketika oatak terpantul kearah tengkorak dari kekuatan suatu sentakan (contoh : suatu pukulan benda tumpul), ketika kekuatan sentakan mendorong otak terpantul kearah sisi berlawanan tengkorak, atau ketika kepala terdorong ke depan dan terhenti seketika. Otak terus bergerak dan terbentur kembali ke tengkorak (akselerasi) dan terpantul Kecelakaan ---trauma kepalagangguan suplay O2dalam darah iskemia,hipoksia 0ksigen ke otak menurun ---kesadaran menurun perfusi jaringan cerebral tidak efektif. Adanya hematoma pada kepala bagian oksipital menjadikan Pergeseran atau penekanan pada otot serta jaringan disekitarnya. -Merobek pembuluh darah Perdarahan -Peningkatan Tekanan intracranial -Gangguan sirkulasi otak - Edema diencephalon adanya secret bersihan jalan nafas tidak efektif

E. Intervensi Keperawatan Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d kerusakan neurovaskuler (cedera pusat pernafasan di otak ) Membuka jalan nafas dengan cara dagu ditinggikan R : mempertahankan jalan nafas Memposisikan pasien agar mendapatkan ventilasi yang maksimal R : mencegah aspirasi Mengeluarkan secret dengan cara batuk efektif R : untuk mencegah hipoksia Mengajarkan klien bagaimana cara penghirupan nafas yang tepat R :Untuk memperoleh oksigen semaksimal mungkin Memberikan oksigen yang tepat R : Untuk mencegah hipoksia

Perfusi jaringan serebral tidak efektif b.d edema serebral Monitor dan catat status neurologis dengan menggunakan metode GCS. R : Refleks membuka mata menentukan pemulihan tingkat kesadaran. Respon motorik menentukan kemampuan berespon terhadap stimulus eksternal dan indikasi keadaan kesadaran yang baik. Reaksi pupil digerakan oleh saraf kranial oculus motorius dan untuk menentukan refleks batang otak. Pergerakan mata membantu menentukan area cedera dan tanda awal peningkatan tekanan intracranial adalah terganggunya abduksi mata Monitor tanda-tanda vital tiap 30 menit. R : Peningkatan sistolik dan penurunan diastolik serta penurunan tingkat kesadaran dan tandatanda peningkatan tekanan intrakranial. Adanya pernapasan yang irreguler indikasi terhadap adanya peningkatan metabolisme sebagai reaksi terhadap infeksi. Untuk mengetahui tanda-tanda keadaan syok akibat perdarahan.

Pertahankan posisi kepala yang sejajar dan tidak menekan. R : Perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada vena jugularis dan menghambat aliran darah otak, untuk itu dapat meningkatkan tekanan intrakranial.

BAB II TINJAUAN KASUS

Tn.T 40 tahun dating ke IGD BP. RSUD KEBUMEN pada tanggal 12 November 2012 pukul 06.11 WIB dengan keadaan sadar dengan keluhan jatuh dari sepeda motor, namun klien tidak dapat menceritakan kronologis kejadian terdapat luka robek pada kepala bagian temporalis dextra dengan ukuran 3 x 1,5 x 2 cm dan luka robek di telunjuk tangan kanan bagian distal dengan ukuran 2 x 1 x 1 cm, hematoma pada kepala pada bagian oksipital 2,5 cm, klien mengatakan pusing, sesak, disertai mual dan muntah. Keluarga klien mengatakan klien jatuh dari sepeda motor dan terhempas ke jalan.

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn.T DENGAN CEDERA KEPALA SEDANG DI RUANG IGD BP. RSUD KEBUMEN

Tanggal masuk Jam Tanggal Pengkajian/jam Pengkaji

: 12 November 2012 : 06.11 WIB : 12 November 2012 / 06.12 WIB : ADI PRASETYO
6

A. PENGKAJIAN 1. Biodata a. Identitas Klien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Suku Bangsa Alamat : Tn.T : 40 th : Laki-laki : Islam : SMP : buruh : Kawin : Jawa : Kalibagor, Banyumas

b. Penganggungjawab Nama Umur Jenis Kelamin Hub. Dgn klien Alamat : Tn.K : 37 th : Laki-laki : Adik kandung klien : Kalibagor, Banyumas

2. Pengkajian Primer a. Airway Keluarga mengatakan klien terlihat sesak nafas, terdapat secret pada jalan nafas b. Breathing Nafas tidak teratur, bunyi nafas mengorok, frekuensi nafas 30x/menit, menggunakan otot bantu pernafasan c. Circulation Nadi 82x/menit, TD : 130/80 mmHg, Klien pucat, akral dingin, terjadi perdarahan pada luka di kepala bagian temporalis dextra dan pada telunjuk tangan kanan bagian distal. d. Disability GCS : 11 ( E3 M4 V4) Suhu 36oC Terdapat luka di kepala bagian temporalis dextra dan pada telunjuk tangan kanan bagian distal

3. Pengkajian Sekunder a. Keluhan Utama Klien mengatakan jatuh dari sepeda motor, namun klien tidak dapat menceritakan kronologis kejadian. klien mengatakan pusing, sesak, disertai mual dan muntah. Keluarga klien mengatakan klien jatuh dari sepeda motor dan terhempas ke jalan. b. Riwayat Kesehatan Sekarang Tn.T 40 tahun dating ke IGD BP. RSUD KEBUMEN pada tanggal 12 November 2012 pukul 06.11 WIB dengan keadaan sadar dengan keluhan jatuh dari sepeda motor, namun klien tidak dapat menceritakan kronologis kejadian terdapat luka robek pada kepala bagian temporalis dextra dengan ukuran 3 x 1,5 x 2 cm dan luka robek di telunjuk tangan kanan bagian distal dengan ukuran 2 x 1 x 1 cm, hematoma pada kepala pada bagian oksipital 2,5 cm, klien mengatakan pusing, sesak, disertai mual dan muntah. Keluarga klien mengatakan klien jatuh dari sepeda motor dan terhempas ke jalan. c. Riwayat Kesehatan Dahulu Klien baru pertama kali masuk ke RS dan pertama kali mengalami kecelakaan, klien tidak ada riwayat hipertensi, DM, penyakit jantung dan penyakit lainnya. d. Riwayat kesehatan Keluarga Keluarga tidak ada riwayat kecelakaan, penyakit genetic, hipertensi, DM, jantung dan penyakit lainnya. 4. Pemeriksaan Fisik a. Kepala dan Leher terdapat luka robek pada kepala bagian temporalis dextra dengan ukuran 3 x 1,5 x 2 cm dan, hematoma pada kepala pada bagian oksipital 2,5 cm, konjungtifa tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokhor, tidak ada gangguan panca indera, leher simetris. b. Pemeriksaan Dada Paru paru Inspeksi - simetris, pernafasan menggunakan otot bantu pernafasan Palpasi- taktil fremitus simetris Perkusi - suara paru normal Jantung Inspeksi iktus kordis tak tampak Palpasi iktus kordis tak teraba Perkusi : Batas jantung normal Kanan atas : SIC II RSB Kiri atas : SIC II LSB Kanan bawah : SIC IV RSB Kiri bawah : SIC V Medial MCS
8

c. Pemeriksaan abdomen Inspeksi simetris, tidak ada lesi dan asites Palpasi tidak ada nyeri tekan Perkusi peristaltic usus (+) Auskultasi- bising usus normal d. Pemeriksaan ekstermitas Adanya luka robek pada telunjuk kanan bagian distal dengan ukuran 2x1x1 cm, fungsi gerak normal.

Terapi Obat - Infuse RL 20 tpm - Injeksi ranitidine 2x1 amp (50 mg) - Injeksi Ondensantron 3x1 amp - Injex cefotaxime 3x1 gr

B. ANALISA DATA NO Data Fokus 1 DS : Keluarga mengatakan Etiologi Kerusakan klien neurovaskuler Problem Bersihan jalan nafas tidak efektif

terlihat sesak nafas DO : 2 DS : Keluarga klien mengatakan klien jatuh dari sepeda motor dan terhempas ke jalan DO : GCS 11, E3 M4 V4 TD 130/80 mmHg Akral dingin Suhu 360C
9

Terdapat secret pada jalan nafas Bunyi nafas mengorok RR 30x/menit Nafas tidak teratur Edema serebral Perfusi jaringan

serebral tidak efektif

Klien terlihat mual dan muntah 2x Hematoma pada kepala bagian oksipital

Luka robek pada kepala bagian temporalis dextra

C. DIAGNOSA 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d kerusakan neurovaskuler (cedera pusat pernafasan di otak) 2. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b.d edema serebral

D. INTERVENSI NO DIAGNOSA 1 Bersihan jalan nafas efektif b.d kerusakan neurovaskuler (cedera pusat pernafasan di otak) KRITERIA HASIL (NOC) Setelah dilakukan tindakan keperawata selama 15 menit diharapnan bersihan jalan nafas efektif dengan KH : Tidak ada hambatan jalan nafas Bunyi navas vesikuler INTERVENSI (NIC) Manajemen jalan nafas Aktivitas: Membuka jalan nafas dengan cara dagu ditinggikan Memposisikan klien agar mendapatkan ventilasi yang maksimal Mengeluarkan sekretdengan cara batuk efektif Mengajarkan klien bagaimana penghirupan nafas yang tepat Memberikan oksigen yang tepat

10

Perfusi jaringan serebral tidak efektif b.d edema serebral

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 15 menit diharapkan perfusi jaringan serebral kembali normal dengan KH : Control pusat motorik normal Komunikasi baik TTV normal

Kenaikan perfusi serebral Aktivitas : Hindari fleksi leher/panggul Monitor tandatanda perdarahan Monitor TTV Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Jam 06.15 WIB Dx I I, II I II II II Implementasi Evaluasi ( SOAP)

Membuka jalan nafas dengan cara S : dagu ditinggikan. Membersihkan jalan nafas Memposisikan klien semifowler Memberikan oksigen nasal kanul 3 liter/menit Mengukur tanda tanda vital Memantau tingkat kesadaran Menghentikan perdarahan dengan cara menjahit luka Klien mengatakan sesak berkurang Klien mengatakan tahu sedang berada di RS,dan sedikit sedikit mampu nafas

menceritakan kronologis kejadian kecelakaannya. Klien mengatakan kepalanya pusing O: Pernafasan normal Kesadaran : CM TD 120/80 mmHg RR 24x/menit Suhu 36,60C Perdarahan berhenti

Memasang infuse RL 20 tpm Memberikan melalui IV bolus : Ranitidine 2x1 amp (50 mg) Ondensantron 3x1 amp Cefotaxime 3x1 gram

11

Terpasang RL 20 tpm

infuse

A: Bersihan nafas teratasi Perfusi tidak jaringan efektif jalan

teratasi sebagian P Lanjutkan intervensi Pantau TTV Pantau kesadaran Pantau tanda-tanda infeksi

BAB II PEMBAHASAN PENGKAJIAN Pada teoritis, kasus ini menurut berat ringannya berdasarkan GCS (Glosgow Coma Scale), klien termasuk dalam Cedera Kepala Sedang, yaitu GCS 11, (E3 M4 V4) Adanya hematoma pada kepala bagian oksipital menjadikan Pergeseran atau penekanan pada otot serta jaringan disekitarnya. -Merobek pembuluh darah Perdarahan -Peningkatan Tekanan intracranial Gangguan sirkulasi otak - Edema diencephalon - Pernapasan tidak efektif, pada klien diambil diagnose bersihan jalan nafas tidak efektif karena adanya sumbatan secret pada jalan nafas. Yang mengakibatkan menurunya suplay oksigen ke otak sehingga terjadi gangguan perfusi serebral, dan klien harus segera mendapatkan oksigen yang cukup untuk memulihkan keadaan. JURNAL Dilampiran

12

DAFTAR PUSTAKA

Lewis, Heitkemper, Dirksen (2000). Medical Surgical Nursing Assessment and management of clinical problems. St Louis, Mosby Comp Monahan D F, Neighbors M (1998). Medical Surgical Nursing, foundations for clinical practice.(5th ed). Philadelphia ,W.B Saunders company White Lois, Duncan Gena (2002). Medical Surgical Nursing an Integrated Approach (2nd ed).USA Lyke, Merchant Evelyn, 1992, Assesing for Nursing Diagnosis ; A Human Needs Approach,J.B. Lippincott Company, London. Phipps, Wilma. et al, 1991, Medical Surgical Nursing : Concepts and Clinical Practice, 4th edition, Mosby Year Book, Toronto Doengoes, Marilynn, dkk, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan ; Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, edisi 3, alih bahasa : I Made Kariasa dan Ni Made S, EGC, Jakarta

13