Kisi- Kisi Kuesioner Gambaran Pengetahuan Remaja Tentang Seks Bebas Di SMA PGRI Puri Kabupaten Mojokerto, 8 Juni

2012 Variabel Pengetahuan remaja tentang Seks Bebas Parameter Pengetahuan remaja tentang Seks Bebas yang meliputi : 1. Pengertian seks bebas 2. Resiko/dampak seks bebas 3. Cara pencegahan seks bebas 4. Faktor Penyebab Seks Bebas 1,2 3,4 5 6,7,8,9 Nomor soal

Kode responden

LEMBAR KUISIONER Nomor Responden: Tanggal Pengisian: Lembar pengumpulan data (kuesioner) ini bertujuan untuk mengumpulkan data penelitian yang berjudul Pengetahuan Remaja tentang Seks Bebas di SMA PGRI Puri, Kabupaten Mojokerto, yang dilaksanakan oleh mahasiswa Kebidanan Universitas Islam Majapahit atas persetujuan dan sepengetahuan Universitas Islam Majapahit serta Kepala Sekolah SMA PGRI Puri. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengetahuan remaja tentang Seks Bebas. Adapun hasil penelitian ini akan digunakan untuk upaya peningkatan kesehatan remaja. Petunjuk pengisian :

Pilihlah salah satu jawaban yang anda pilih dengan memberi tanda rumput () pada kotak disebelah jawaban yang anda pilih! 1. DATA UMUM 1. Umur remaja . . . 1. 16 tahun 2. 17-18 tahun 3. > 18 tahun

2. Pendidikan orang tua . . . 1. SD 2. SMP 3. SMA 4. Perguruan tinggi 3. Pekerjaan orang tua . . . 1. Tidak bekerja 2. Buruh/petani 3. Karyawan swasta/ wiraswasta 4. PNS/ TNI/ Polri 4. Perolehan informasi tentang SEKS BEBAS . . . 1. Tenaga kesehatan 2. Media cetak 3. Media elektronik 4. Belum pernah

2. DATA KHUSUS NO Pertanyaan YA 1 Hubungan intim antara laki-laki dan perempuan guna untuk mendapatkan keturunan adalah pengertian dari seks. 2 Hubungan intim yang dilakukan antara laki-laki dan perempuan di luar tali ikatan pernikahan adalah pengertian dari seks bebas. 3 Kehamilan tidak diinginkan merupakan salah satu resiko dari seks bebas. 4 Dampak dari seks bebas ialah Terkena PMS (Penyakit Menular Seksual) seperti HIV/AIDS, Hamil di luar nikah. 5 Cara mengendalikan dorongan seksual yang paling baik antara lain yaitu : Pacaran sewajarnya, belajar agama, berhati-hati dalam bersikap. 6 Penyebab dari seks bebas yang dilakukan oleh para remaja antara lain disebabkan oleh minimnya pengetahuan reproduksi, dorongan seksual yang kuat, salah pergaulan dan maraknya VCD Porno. 7 Alasan remaja melakukan seks bebas adalah karena rasa cinta terhadap kekasihnya, keingin tahuan yang besar dan suka seks. 8 Penyebab remaja melakukan perbuatan seks bebas disebabkan oleh : Pengetahuan tentang seks yang kurang, 9 Faktor lain yang menyebabkan remaja jatuh dalam perbuatan seks bebas yaitu : Orang tua yang kurang perhatian dan Situasi lingkungan. TIDAK SKOR