Kepada Yth :
Manager LKM GAPOKTAN Sari Makmur
Desa Petir
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Alamat
:.
Ketua Kelompok
Pemohon
..
..
.
Tanda Terima
Telah terima dari LKM GAPOKTAN Sari Makmur uang sebesar Rp..
()
Mengetahui,
Manager LKM Sari Makur
Bendahara
Penerima