yang diatur berdasarkan fungsi dimulai dari kepala sampai dengan ujung kaki (head to toes) hal ini dilakukan untuk meningkatkan efisiensi dan memperoleh hasil pemeriksaan yang actual. TUJUAN PEMERIKSAAN FISIK 1. Untuk memperoleh data dasar mengenai kemampuan fisiologis 2. Untuk mengetahui factor resiko yang mungkin timbul karena disfungsi organ 3. Untuk mengetahui perubahan actual pada fungsi normal 4. Menggambarkan status kesehatan klien 5. Mengidentifikasi masalah kesehatan 6. Mengetahui hasil dari pengobatan/therapy URUTAN DALAM MELAKUKAN PEMERIKSAAN FISIK
Secara umum : keadaan umum, TB,BB dan TTV Kepala (rambut,kulit kepala, mata telinga, mulut) Leher Ekstremitas atas Dada Abdomen Genital dan pelvis Ekstremitas bawah Teknik dalam melakukan pemeriksaan fisik Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
INSPEKSI
Adalah proses observasi yang sistematis yang tidak hanya terbatas pada penglihatan tetapi juga indra pendengaran dan penghidu Penglihatan : mengobservasi kulit terhadap warna,laserasi,lesi,pola pernafasan dan simetrisitas, bahasa tubuh pergerakan dan postur, penggunaan eksteremitas, ekspresi wajah, keterbatasan fisik, dsb Pendengaran : mendengarkan sifat batuk, integrasi sendi, nada suara, atau isi interaksi dengan orang lain, dsb Penghidu : mendeteksi adanya bau
PALPASI Palpasi adalah menyentuh atau menekan permukaan luar tubuh dengan jari Jenis palpasi Sentuhan : merasakan suatu pembekalan,mencatat suhu, kelembaban dan tekstur kulit Tekanan : menentukan karakter nadi, mengevaluasi edema, mengetahui posisi janin, pembesaran organ dalam dan batas batas organ dalam, mencubut kulit untuk mengetahui turgor. Pemeriksaan dalam : mengetahui respon nyeri abnormal, mengetaui pembukaan jalan lahir dan adanya masa pada anus. PERKUSI Perkusi adalah melakukan ketukan langsung atau tidak langsung pada permukaan tubuh tertentu untuk memastikan informasi tentang organ atau jaringan yang ada di bawahnya Ada 2 jenis : 1. Menggunakan ujung jari : ketuk dada dengarkan bunyi yang menunjukan ada atau tidaknya cairan atau masa 2. Menggunakan palu( Refleks Hammer ) : ketuk lutut dan amati ada/tidaknya reflex/gerakan pada kaki bawah AUSKULTASI Auskultasi adalah mendengarkan bunyi dalam tubuh dengan bantuan stetoskop untuk menggambarkan dan mengintepretasikan bunyi yang didengar Contoh : bunyi jantung, paru, bising usus, denyut jantung janin, dsb. POSISI DALAM PEMERIKSAAN FISIK
Duduk : kepala & leher, punggung, thorak posterior dan paru, torak anterior dan paru, payudara, ketiak, jantung, TTV, ekstremitas atas Terlentang : kepala & leher, torak anterior dan paru, payudara, ketiak, jantung, abdomen, ekstremitas, denyut nadi. Dorsal recumbent : abdomen dan genetalia Litotomi : genelita wanita dan traktus genelita Tengkurap : otot rangka Posisi lutut-dada (knee-chest) : rectum Rekumben lateral kiri : jantung
PEMERIKSAAN
Periksa TTV
nadi 69-100x/mnt (dws) pernapasan 12-20x/mnt (dws) suhu 36-37,5c tekanan darah Berat badan ideal
Observasi
TB&BB
dihubungkan dengan usia, gaya hidup & kesehatan Observasi postur klien pada saat berdiri, duduk & berjalan
Relaks Koordinasi sesuai Tegak panggul lurus dan dgn bahu gerakan
Inspeksi kulit ( sebaiknya gunakan penchayaan yang cukup): warna, tempratur, lesi
Warna
kulit
(coklat, kuning
kemerahan, langsat)
Ada lesi
Rambut
terdistribusi
Kepala
Warna
pupil
hitam,
Kongjungtiva pucat
Warna
kulit
sama
sianosis, merah
pucat,
sangat
Posisi simetris
tidak simetris
Bersih,
tidak
ada
serumen (pengeluaran
berlebih cairan
serumen,
ada lesi ada inflamasi liang telinga, mastoid nyeri dan terdapat
Dapat
mendengar
jamberdetak 1 2 inci
schwabach negative
Gigi & gusi (tdk ada karies, lengkap, putih, tdk ada inflamasi), tidak bau
Gigi & gusi ( karies gigi, kuning tidak inflamasi) atau kehitaman, ada
lengkap,
Bau Stomatis Lidah bergerak terbatas, uvula dan palatum gagal terangkat.
Tidak kekakuan
simetris, dan
ada massa,
kepala 450, ekstensi 500 , fleksi lateral kepala 400 ,rotasi lateral kepala 700 Palpasi & auskultasi kelenjar parotis
Kelenjar
tiroid
terliahat
saat menelan
Tidak
teraba,
jika
tidak
ada
Tidak
ada
pembesaran
Distensi
vena
jugularis,
(distensi) vena jugularis & pemebesaran nodus limfe pada leher Ektremitas Atas
Kuku
halus,
warna
merah muda
Jaringan
kulit
utuh
Jaringan kulit tidak utuh Pengisian kapiler > 3 dtk Terdapat lekukan lekukan (krn injury) Kuku cendrung spoon nail
dan
sudut
Bergerak
bebas
tanpa
(ROM)
nyeri/spasme
otot/sendi
Terdapat kontraksi otot Rentang gerak pemnuh dengan melawan gaya gravitasi
Tidak ada gerakan tubuh Tidak ada kontraksi otot Tidak dapat melawan gaya gravitasi
Kekuatan bilateral
otot
secara simetris
Tidak ada respon refleks Gerakan hypoaktif (minimal activity) atau hiperaktiv (sangat cepat)
Kekuatan otot
Terdapat kontraksi otot Rentang gerak pemnuh dengan melawan gaya gravitasi
Tidak ada gerakan tubuh Tidak ada kontraksi otot Tidak dapat melawan gaya gravitasi
Kekuatan bilateral
otot
secara simetris
Gerakan respon singkat (tidak berlebihan/sangat lamabat) Refleks berupa ekstensi dari tungkai bawah
Tidak ada respon refleks Gerakan hypoaktif ( minimal activity ) atau hiperaktiv ( sangat cepat )
(refleks patella)
Refleks
berupa
penekukan ibu jari kaki kebawah plantar) Dada ( depan & belakang) Inspeksi & palpasi payudara
(refleks
Simetris, tidak ada lesi/retraksi/lekukan, kulit utuh, warna kulit sama dengan daerah sekitarnya, tidak ada edema.
sampai coklat.
Putting : keluar, tidak ada drainase (kecuali ibu hamil), berwarna sama dengan aerola.
Dada
simetris,
kulit
otot
Pernapasan tenang
normal
20x/menit)
jantung
vibrasi/pulsasi pada iga kedua, ketiga dan empat Terdengar suara jantung 1&2
kedua, ketiga, dan ke empat (akibat murmur) Terjadi pergeseran letak PMI
Warna kulit sama dengan bagian tubuh yang lain Kadang terdapat strie/scar
Pertumbuhan rambut membentuk segitiga diatas perineum dan sepanjang permukaan medial paha
Labia minora lebih tipis dan salah satunya berukuran lebih besar
Serviks : berwarna merah muda, halus, bulat, berada pada garis tengah tanpa lesi
Pembesaran salah satu testis (karena kanker) ada benjolan keras terdapat di palpasi di bagian depan atau samping testis.
Inspeksi rectum
PEMERIKSAAN EKSTREMITAS Pemeriksaan Ekstremitas: 1. Pemeriksaan Reflek 2. Pemeriksaan keseimbangan 3. Pemeriksaan fungsi koordinasi Pemeriksaan Fisik Pada Ekstremitas 1. Ekstermitas 1.1 Ekstermitas atas
Inspeksi : bagaimana pergerakan tangan,dan kekuatan otot Palpasi : apakah ada nyeri tekan,massa/benjolan Motorik : untuk mengamati besar dan bentuk otot,melakukan pemeriksaan tonus kekuatan otot,dan tes keseimbangan. Reflex : memulai reflex fisiologi seperti biceps dan triceps Sensorik : apakah klien dapat membedakan nyeri, sentuhan,temperature,rasa ,gerak dan tekanan. 1.2. Ekstermitas bawah
Inspeksi : bagaimana pergerakan kaki,dan kekuatan otot Palpasi : apakah ada nyeri tekan,massa/benjolan Motorik : untuk mengamati besar dan bentuk otot,melakukan pemeriksaan tonus kekuatan otot,dan tes keseimbangan. Reflex : memulai reflex fisiologi seperti biceps dan triceps Sensorik : apakah klien dapat membedakan nyeri, sentuhan,temperature,rasa ,gerak dan tekanan. A. PEMERIKSAAN REFLEK FISIOLOGIS Refleks biasanya tidak terlalu singkat terjadinya pada klien yang lebih dewasa. Respon repleks pada ekstremitas bawah berkurang sebelum ekstremitas-ekstremitas atas terpengaruh (Seidel et al., 1991). Menimbulkan reaksi refleks memungkinkan perawat untuk mengkaji integritas jalur-jalur sensori dan gerak dari lengkung repleks dan segmen batang spinal spesifik. Pengujian refleks tidak berarti menentukan pungsi saraf pusat. Saat otot dan tendon di regangkan selama pengujian refleks, implus-implus saraf merambat sepanjang jalur saraf aferen ke bagian dorsal segmen batang spinal. Implus-implus bergerak ke saraf motor eferen dalam batang spinal. Kemudian sebuah saraf motor mengirim implus kembali ke otot dan menyebabkan respon refleks terjadi.
1. PEMERIKSAAN REFLEK OTOT BISEPS Posisi pasien tidur terlentang dan siku kanan yang akan diperiksa, diletakan diatas perut dalam posisi fleksi 60 derajat dan rileks. Pemeriksa berdiri dan menghadap pada sisi kanan pasien Carilah tendon biseps dengan meraba fossa kubiti, maka akan teraba keras bila siku difleksikan Letakan jari telunjuk kiri pemeriksa diatas tendon otot biseps Ayunkan hammer reflek sebatas kekuatan ayunan pergelangan tangan, diatas jari telunjuk kiri pemeriksa Terlihat gerakan fleksi pada siku akibat kontraksi otot biseps dan terasa tarikan tendon otot biseps dibawah telunjuk pemeriksa
2. PEMERIKSAAN REFLEK OTOT TRISEPS Posisi pasien tidur terlentang Bila siku tangan kanan yang akan diperiksa, maka diletakan diatas perut dalam posisi fleksi 90 derajat dan rileks. Pemeriksa berdiri pada sisi kanan pasien Carilah tendon triseps 5 cm diatas siku (proksimal ujung olecranon) Letakan jari telunjuk kiri pemeriksa diatas tendon otot triseps Ayunkan hammer reflek sebatas kekuatan ayunan pergelangan tangan diatas jari telunjuk kiri pemeriksa Terlihat gerakan ektensi pada siku akibat kontraksi otot triseps dan terasa tarikan tendon otot triseps dibawah telunjuk pemeriksa
3. PEMERIKSAAN REFLEK TENDON PATELA Posisi pasien tidur terlentang atau duduk Pemeriksa berdiri pada sisi kanan pasien Bila posisi pasien tidur terlentang, lutut pasien fleksi 60 derajat dan bila duduk lutut fleksi 90 derajat Tangan kiri pemeriksa menahan pada fossa poplitea Carilah 2 cekungan pada lutut dibawah patela inferolateral/ inferomedial
Diantara 2 cekungan tersebut terdapat tendon patela yang terasa keras dan tegang Ayunkan hammer reflek sebatas kekuatan ayunan pergelangan tangan diatas tendon patella Terlihat gerakan ektensi pada lutut akibat kontraksi otot quadriseps femoris
4. PEMERIKSAAN REFLEK TENDON ACHILES Pasien tidur terlentang atau duduk Bila pasien tidur terlentang pemeriksa berdiri dan bila pasien duduk pemeriksa jongkok disisi kiri pasien Bila pasien tidur terlentang lutut fleksi 90 derajat dan disilangkan diatas kaki berlawanan, bila pasien duduk kaki menggelantung bebas Pergelangan kaki dorsofleksikan dan tangan kiri pemeriksa memegang/ menahan kaki pasien Carilah tendon achiles diantara 2 cekungan pada tumit yang terasa keras dan makin tegang bila posisi kaki dorsofleksi Ayunkan reflek hammer diatas tendon achiles Terasa gerakan plantar fleksi kaki yang mendorong tangan kiri pemeriksa dan tampak kontraksi otot gastrocnemius 5. PEMERIKSAAN REFLEK CREMASTER a. Ujung tumpul palu refleks digoreskan pada paha bagian medial b. Respon: elevasi testis ipsilateral 6. PEMERIKSAAN REFLEK PLANTAR Telapak kaki pasien digores dengan ujung tumpul palu reflex. Respon: plantar fleksi kaki dan fleksi semua jari kaki PEMERIKSAAN REFLEK PATOLOGIS
Hoffmann tromer Tangan pasein ditumpu oleh tangan pemeriksa. Kemudian ujung jari tangan pemeriksa yang lain disentilkan ke ujung jari tengah tangan penderita. Reflek positif jika terjadi fleksi jari yang lain dan adduksi ibu jari
Rasping
Gores palmar penderita dengan telunjuk jari pemeriksa diantara ibujari dan telunjuk penderita. Maka timbul genggaman dari jari penderita, menjepit jari pemeriksa. Jika reflek ini ada maka penderita dapat membebaskan jari pemeriksa. Normal masih terdapat pada anak kecil. Jika positif pada dewasa maka kemungkinan terdapat lesi di area premotorik cortex
Reflek palmomental Garukan pada telapak tangan pasien menyebabkan kontraksi muskulus mentali ipsilateral. Reflek patologis ini timbul akibat kerusakan lesi UMN di atas inti saraf VII kontralateral
Reflek snouting Ketukan hammer pada tendo insertio m. Orbicularis oris maka akan menimbulkan reflek menyusu. Menggaruk bibir dengan tongue spatel akan timbul reflek menyusu. Normal pada bayi, jika positif pada dewasa akan menandakan lesi UMN bilateral
Mayer reflek Fleksikan jari manis di sendi metacarpophalangeal, secara halus normal akan timbul adduksi dan aposisi dari ibu jari. Absennya respon ini menandakan lesi di tractus pyramidalis
Reflek babinski Lakukan goresan pada telapak kaki dari arah tumit ke arah jari melalui sisi lateral. Orang normal akan memberikan resopn fleksi jari-jari dan penarikan tungkai. Pada lesi UMN maka akan timbul respon jempol kaki akan dorsofleksi, sedangkan jari-jari lain akan menyebar atau membuka. Normal pada bayi masih ada.
Reflek oppenheim Lakukan goresan pada sepanjang tepi depan tulang tibia dari atas ke bawah, dengan kedua jari telunjuk dan tengah. Jika positif maka akan timbul reflek seperti babinski
Reflek gordon Lakukan goresan/memencet otot gastrocnemius, jika positif maka akan timbul reflek seperti babinski
Reflek schaefer Lakukan pemencetan pada tendo achiles. Jika positif maka akan timbul refflek seperti babinski
Reflek caddock Lakukan goresan sepanjang tepi lateral punggung kaki di luar telapak kaki, dari tumit ke depan. Jika positif maka akan timbul reflek seperti babinski.
Reflek rossolimo Pukulkan hammer reflek pada dorsal kaki pada tulang cuboid. Reflek akan terjadi fleksi jarijari kaki.
Reflek mendel-bacctrerew Pukulan telapak kaki bagian depan akan memberikan respon fleksi jari-jari kaki.
Skala 5 Gerakan
klasifikasi Normal
Kelemahanringan
menahan sebagai tahanan 3 Gerakanaktif, dapat melawan gravitasi 2 1 Rentang gerak (ROM) pasif Hanya terdapat kontraksi otot 25 10 Buruk Sangatburuk (kelemahanberat 0 Tidak dapat kontraksi otot 0 Paraliasis 50 Cukup/kelemahansedang