Form 1

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIK (IPSG) UNIT PENJAMINAN MUTU RSUP SANGLAH DENPASAR
Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

STANDAR IPSG 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar JUDUL INDIKATOR Persentase Pelaksanaan Prosedur Identifikasi Pemberian Transfusi Darah atau Produk Darah NO 1 TGL 2 NAMA PASIEN 3 NO.RM 4
JENIS TRANSFUSI/PRODUK DARAH dan KANTONG KEDILAKSANAKAN PROSEDUR IDENTIFIKASI DENGAN BENAR (ya/tidak)

Pada

KET

Verifikasi : Denpasar, ____________________ _____________________________

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan Hubungi Unit Penjaminan Mutu (UPM) ext. 266.

Form 2

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIK (IPSG) UNIT PENJAMINAN MUTU RSUP SANGLAH DENPASAR
Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

STANDAR IPSG 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif JUDUL INDIKATOR Verifikasi Pelaporan Hasil Kritis Pemeriksaan Laboratorium dengan READBACK dari Petugas Rawat Inap Kepada DPJP Ditandatangani Dalam Waktu 24 jam
DILAKSANAKAN VERIFIKASI PELAPORAN HASIL KRITIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM DENGAN READBACK DARI PETUGAS RAWAT INAP KEPADA DPJP DITANDATANGANI DALAM WAKTU 24 JAM (CEK DOKUMEN) (ya/tidak)
6

NO

TGL

NAMA PASIEN

NO.R M

HASIL KRITIS (CRITICAL VALUE)

KET

Verifikasi : Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan Hubungi Unit Penjaminan Mutu (UPM) ext. 266.

Denpasar, ____________________ _____________________________

Form 3

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIK (IPSG) UNIT PENJAMINAN MUTU RSUP SANGLAH DENPASAR
Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

STANDAR

IPSG 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai JUDUL INDIKATOR Persentase Permintaan (prescription/ R/) NaCl 3% yang diiencerkan di Instalasi Farmasi
JUMLAH NaCL 3% YANG DIORDER DENGAN PENGENCERAN JUMLAH NaCL 3% YANG DIORDER TANPA PENGENCERAN NAMA DOKTER YANG MEMINTA ORDER NaCL 3% TANPA PENGENCERAN, LENGKAPI DENGAN ALASANNYA TANGGAL

NO

RUANGAN

JUMLAH NaCL 3% YANG DIORDER

KET

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan Hubungi Unit Penjaminan Mutu (UPM) ext. 266.

Denpasar, ____________________ _____________________________

Form 4

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIK (IPSG) UNIT PENJAMINAN MUTU RSUP SANGLAH DENPASAR
Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

Verifikasi :

STANDAR

IPSG 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar JUDUL INDIKATOR Kelengkapan Pengisian Format Check List Keselamatan Pasien Operasi
NO TGL NAMA PASIEN NO.RM JENIS TINDAKAN OPERASI CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN OPERASI LENGKAP (YA/TIDAK) KET

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan Hubungi Unit Penjaminan Mutu (UPM) ext. 266.

Denpasar, ____________________ _____________________________

Form 5

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIK (IPSG) UNIT PENJAMINAN MUTU RSUP SANGLAH DENPASAR
Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

Verifikasi :

STANDAR JUDUL INDIKATOR

TANGGAL MRS

IPSG 6 : Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit
PELAPORAN Insiden KPRS (ya/tidak)

NO

NAMA PASIEN / UMUR

NO. RM

TANGGAL / JAM INSIDEN PASIEN JATUH

KLASIFIKASI PERLUKAAAN

TINDAK LANJUT

KET

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan Hubungi Unit Penjaminan Mutu (UPM) ext. 266.

Denpasar, ____________________ _____________________________

Form 6

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIK (IPSG) UNIT PENJAMINAN MUTU RSUP SANGLAH DENPASAR
Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

Verifikasi :

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan Hubungi Unit Penjaminan Mutu (UPM) ext. 266.

Denpasar, ____________________ _____________________________