Asuhan Keperawatan Pasien dengan Vomitus dg dehidrasi tidak berat & febris susp viral infection

Listyanti Aninda Anki Tias Yolanda

Identitas Klien
No. RM : 01.61.38.xx Nama : An. MD Tempat/ Tgl lahir : Magelang/30 Agustus 2007 Umur : 5 tahun 3 bulan Jenis kelamin : Laki-laki Suku : Jawa Bahasa yang dimengerti : Bahasa Indonesia Agama : Islam Nama ayah : Bp. A Pendidikan/pekerjaan : SD/Pekerja lepas (Buruh) Alamat : Kerten, Candirejo, Magelang, Jateng

Keluhan utama
Muntah-muntah

Riwayat keluhan saat ini

2 HSMRS
Jam 15.00 muntah, tidak setelah makan, tapi setelah minum air/susu gelas isi yang diminum. Sore belum terlalu sering, makin malam makin sering. Total 10x sejumlah yang baru saja diminum. Anak tidak mau makan, tapi masih mau minum. Setelah itulalu muntah. Nyeri perut (-), panas (-), batuk (-), pilek (-)

HMRS

Anak masih muntah terus. Pagi tiba-tiba panas tinggi 390C dibawa ke PKM diberi penurun panas, oralit, obat mual/kembung (warna pink). Setelah minum obat anak tidak mengeluh sakit. Muntah mulai jarang. Sore panas lagi 400C, dibawa ke RSS, diukur suhu 410C, kejang (-), batuk 9_0, pilek (-), diare (-), dicoba dilakukan rehidrasi di Rro, awalnya anak mau minum tetapi mulai berkurang. OT menolak dipasang NGT, menolak di Bangsal. BAK jarang (biasanya juga jarang karena jarang minum). BAB belum sejak kemarin.

Riwayat kesehatan masa lalu

Prenatal : OT menyadari kehamilan saat kandungan berusia 1 bulan. Kontrol rutin ke bidan,mendapatkan suplemen & tablet besi, diminum rutin, suntik TT (+), USG (-). Riwayat muntah berlebihan (), panas tinggi (-), infeksi saluran kencing (-), trauma (-). Perinatal : anak lahir di RS Magelang, ditolong Sp. OG, sempat dipacu karena persalinan lama. Anak lahir spontan, tanpa penyulit, langsung menangis. BBL 3400gram, PB (?), biru (-), kuning (-). Post natal : dirawat di RS Magelang 2hari. Injeksi vit K setelah lahir (-) Penyakit yang pernah diderita : Bronkhitis asma Hospitalisasi & tindakan operasi : riwayat mondok karena sesek (Dx : Bronkhitis asma) Alergi (-)

Vaksinasi
A. Dasar BCG DPT Polio x +/- pada umur : x pada umur : x pada umur : Skar : x mm B. Ulangan : Pada umur : Pada umur : Pada umur :

Di : posyandu Di : posyandu

Campak

pada umur :

Di : puskesmas

Riwayat sosial
Yang mengasuh : anak tinggal bersama ibu dan mbah, ayah tinggal di kampung. Hubungan dengan anggota keluarga : baik, anak dekat dengan ibu. Hubungan dengan teman sebaya : baik Pembawaan secara umum : rewel, manja, terkadang melihat hal-hal imajinatif (halusinasi??)

Riwayat keluarga
Lingkungan rumah : 3 orang tinggal dalam 1 rumah. Pencahayaan kurang, lantai keramik, dinding bata, banyak nyamuk di rumah, lingkungan bersih. Sumber air dari PAM, jarak pembuangan septic tank dengan sumber air > 5 meter. Penyakit keluarga : asma (+) pada ayah, alergi (-), DM (-), HT (-), kejang (-), DB pada lingkungan (-)

 Genogram

= jantung = asma

Pengkajian tingkat perkembangan

Motorik kasar Motorik halus
Mengangkat kepala (usia 3 bulan) Tengkurap Duduk Berdiri (11 bulan) Jalan (12 bulan)

Bicara

Sosial
Tersenyum (2 bulan)

Memegang tangan Mengoceh Menjumput Bicara kata-kata Menggambar Bicara lancar (16 bulan)

Pengkajian pola kesehatan klien saat ini

Pemeliharaan & persepsi terhadap kesehatan Pasien memeriksakan penyakitnya ke RS dan rencananya mau ke pengobatan alternatif. Pasien dan keluarga patuh terhadap regimen pengobatan yang didapatkan. Pengambilan keputusan pengobatan di tangan kepala keluarga (ayah pasien). Nutrisi ps hanya makan sedikit (+ 1-2 suap saja), muntah sering (+). Cairan membran mukosa oral kering, turgor kulit tidak elastis, minum <500 cc dalam 1 hari, jenis: air putih, dan cairan pengganti elektrolit. Aktivitas mandi (2), berpakaian (2), makan (2), toileting (3), berpindah (2). ROM aktif. Kekuatan otot 4 4 3 3 Tidur & istirahat semalam bisa tidur, namun masih sering terbangun karena rasa sakit dan tidak nyaman.

Pengkajian pola kesehatan klien saat ini

Eliminasi BAK sudah 5x, jumlah urin @100-120 cc, warna kekuningan, jernih, darah (-), endapan (-). BAB 1x, konsistensi lunak. Pola hubungan ps dekat dengan ibu, dan bibi. Koping atau temperamen & disiplin yang diterapkan koping adaptif, perilaku yang ditunjukkan: manja, dan ingin diperhatikan oleh orang tua. Kognitif & persepsi ps tidak tdpt gg kognitif, namun terkadang tampak seperti sedang melihat sesuatu di suatu arah. Konsep diri tidak ada masalah dalam konsep diri. Seksual & menstruasi ps berjenis kelamin laki-laki, belum memasuki usia pubertas. Nilai ps beragama Islam.

Pemeriksaan fisik
BB : 16 kg, TB : 139 cm, IMT: 8.3 Kepala : bentuk mesocephal, ubun-ubun tertutup. Mata : sekret (-), pupil isokor d 3mm, RC (+) Hidung : sekret (-) Telinga : sekret (-) Gigi : caries (-) Kulit : turgor kulit kurang baik Kelenjar limfe : limfonodi tidak teraba Muskuloskeletal : otot eutrofi, tidak ada deformitas pada sendi. Leher : limfonodi tidak teraba. Dada : simetris, retraksi (-) Perut : flat, bising usus (+) N, timpani, supel, NT (+)

Pemeriksaan diagnostik penunjang

DR
AL : 8,710 AE: 4.680.000 Hb : 13,1 HCT : 37 AT : 208.000 neut 86% limf 9,3 % mono 4,4 % eos 0,1 % baso 0,2 %
blood (-) keton +3 nit 0 leko gelap 2-3 ep vu 3-4

UR
Glu 0 Prot +1 Bil (-) Uro 0 pH 6

Informasi lain
Terapi medis
paracetamol 10mg/kg/x 160 mg p.o tip 4-6jam rehidrasi plan B dengan IV Dari residen bedah anak : Masalah : abdominal pain e/c appendicitis? Plan : cek DR ulang, USG abd cito Akan dievaluasi ulang Inj cefotaxim 3x400 mg IV Inj metronidazole 3X250 mg IV Inj ranitidin 3x15 mg IV

Gizi skrining gizi anak dengan PYMS (Pediatric Yorkhill Malnutrition Scale), hasil: berisiko malnutrisi (skor > 2)

Askep
Analisis data Perencanaan keperawatan Catatan perkembangan

Analisa Data
No Data DS: ps mengatakan merasa haus, dan sering muntah. DO: Turgor kulit menurun Membran mukosa oral kering Peningkatan suhu tubuh, S: 390C Kelemahan fisik DS: Orang tua ps mengatakan bhw ps sudah muntah >10 kali sejak 3 hr yg lalu, dengan jumlah sebanyak yang diminum. Ps selalu muntah setiap makan/minum. DO: Na 131 mmol/L (136-145) RENDAH Cl 94.3 mmol/L(98-107) RENDAH Masalah Keperawatan Etiologi

1.

Deficient Fluid Volume

Kehilangan cairan aktif

2.

Risk for Electrolyte Imbalance

Vomiting (muntah)

3.

DS: Orang tua ps mengatakan bhw ps tidak mau makan, dan hanya makan 1-2 suap saja. Ps mengeluh nyeri pada bagian perut. DO: IMT 8.3 Kurang Energi Protein III KU lemah Membran mukosa pucat Tonus otot lemah

Imbalanced Nutrition: Less Than Body Requirements

Faktor biologis

Perencanaan keperawatan
Diagnosa
Deficient Fluid Volume r/f Active Fluid Volume Loss

Perencanaan (NOC)
a. Hyration setelah dilakukan perawatan selama 3x24 jam, status hidrasi ps baik, dgn indikator: - turgor kulit baik - membran mukosa lembab - intake cairan cukup - urin output normal - Na dlm serum normal - tdk merasa haus

Intervensi (NIC)
Fluid Management Meningkatkan keseimbangan cairan dan pencegahan komplikasi dari keabnormalan level cairan. Aktivitas: -Menghitung berat pampers -Monitor status hidrasi (kelembapan membran mukosa, keadekuatan pulsasi, dan tekanan darah ortostatik) -Monitor TTV -Monitor makanan/cairan yang dikonsumsi dan hitung intake kalori setiap harinya. -Berikan terapi IV sesuai program -Monitor status nutrisi -Dukung intake oral

Definisi: penurunan cairan intravaskuler, interstitial, dan atau intraseluler. Hal ini mengindikasikan adanya dehidrasi, kehilangan b. Vital Sign cairan itu sendiri tanpa setelah dilakukan perawatan selama perubahan Na. 3x24 jam, tanda vital dbn, dengan Batasan karakteristik: -Penurunan turgor kulit -Membran mukosa kering -Peningkatan suhu tubuh -Rasa haus -Kelemahan
indikator: - temperatur antara 36.50-37.50 C - nadi 60-100x/mnt - RR 12-20x/mnt

Diagnosa
Risk for Electrolyte Imbalance r/f vomiting, deficient fluid volume Definisi: Adanya resiko perubahan level elektrolit serum yang dapat mempengaruhi kesehatan.

Perencanaan (NOC)
Electrolyte and Acid/Base Balance Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, tercapai keseimbangan elektrolit, dengan indikator: -RR 12-20 x/mnt - irama pernapasan reguler -Serum sodium 136-145 mmol/L -Serum Chloride 98-107 mmol/L -Serum albumin 3.97-4.94 a.

Intervensi (NIC)
Electrolyte Management Meningkatkan keseimbangan elektrolit dan pencegahan komplikasi dari keabnormalan level elektrolit. Aktivitas: - monitor keabnormalan elektrolit serum - monitor manifestasi dari ketidakseimbangan elektrolit - pertahankan kepatenan akses IV - pertahankan keakuratan catatan intake dan output cairan (balance cairan). - berikan suplemen elektrolit (oral, NG, atau IV) - Lakukan pengambilan spesimen untuk analisis lab dari level elektrolit, sesuai order. - monitor respon pasien dan efek samping terhadap pemberian suplemen elektrolit (iritasi saluran pencernaan)

Diagnosa

Perencanaan (NOC)

Intervensi (NIC)
b. Electrolyte Monitoring kumpulkan dan analisis data pasien untuk meregulasi keseimbangan elektrolit. aktivitas: - monitor level serum elektrolit - monitor level serum albumin dan total protein. - identifikasi kemungkinan penyebab ketidakseimbangan elektrolit - catat perubahan sensasi perifer (mati rasa dan gemetar) - catat kekuatan otot - monitor adanya mual, muntah, dan diare

Requirement r/f Biological factor

Definisi: Intake nutrisi tidak mencukupi kebutuhan metabolik.

Batasan Karakteristik: -Nyeri perut -Berat badan <20% dari BB ideal -Menolak untuk makan -Membran mukosa pucat -Tonus otot lemah

3x24 jam, status nutrisi ps meningkat, dengan indikator: - intake Fe, kalori, protein, lemak, mineral, serat, dan kalsium adekuat a. Knowledge: Diet setelah dilakukan perawatan selama 1x24 jam, pengetahuan pasien dan keluarga mengenai diet yang dibutuhkan dapat meningkat, dengan indikator: - ps dan keluarga memahami diet yang direkomendasikan - ps dan keluarga memahami rasionaisasi manfaat dan tujuan diet. - ps dan keluarga mengetahui makanan dan minuman yang boleh maupun tidak boleh dikonsumsi.

Monitor level albumin, Hb, glukosa, dan hematokrit Monitor pilihan makanan pasien Monitor intake nutrien dan kalori Monitor level energi, malaise, fatigue dan kelemahan

b. Nutritional Counseling Aktivitas: Bina hubungan terapeutik dan BHSP Tentukan kebiasaan makan dan intake makanan Bantu identifikasi perilaku makan yang perlu diubah Buat tujuan yg realistis terhadap status nutrisi pasien Bantu ps dan keluarga utk mempertimbangkan faktor-faktor seperti usia, penyakit, kondisi kesehatan utk memenuhi kebutuhan nutrisi. Review dengan ps dan keluarga pengukuran intake dan output cairan, nilai Hb, TD, atau kenaikan/penurunan BB.