PEMERIKSAAN KLINIK NEUROLOGI

Oleh : Agus Soedomo Bagian Ilmu Penyakit Saraf FK.UNS/RSUD.Dr.Moewardi Surakarta

Prinsip Kedokteran Klinik Neurologi

Anamnesis Pemeriksaan Gejala Tanda
relevansi

Satu lesi tanda serebral segmental

Diagnostik Topik

Gangguan fungsional anatomis

Data

Lab klinik awitan non neurologi

Diagnosis sindrom/klinik

Gejala/tanda Neurologik Diagnosis Fungsional

Diagnosis Patologik

Diagnosis Etiologik

Penatalaksanaan Rehabilitasi

ASESMEN KLINIK NEUROLOGI

Pengetahuan - Gejala Neurologik - Tanda Neurologik - Bahasa Neurologik - Neuroanatomi - Gambaran Klinik Penyakit Neurologik - Sindroma Neurologik

Pemeriksaan - Anamnesis - Pemeriksaan Neurologik

Berpikir Neurologik

Diagnosis Banding Rencana penyelidikan Penetapan Diagnosis Nasehat ke pasien

Pemeriksaan Neurologi Medical Record

Anamnesis a. Keluhan utama b. Riwayat penyakit sekarang (RPS) c. Riwayat Penyakit dahulu (RPD) d. Riwayat keluarga e. Riwayat kebiasaan/gizi 2. Pemeriksaan a. Status Internus b. Status Psikiatrik c. Status Neurologik
1.

3. 4. 5. 6.

7.
8. 9.

Resume anamnesis dan pemeriksaan Diagnosis Banding Pemeriksaan penunjang/tambahan Diagnosis Terapi Prognosis Komplikasi/Penyulit

Status Neurologik
1.

2.
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Kesan Umum Fungsi Luhur Tanda Perangsangan Mening NN. Kranial Kolumna Vertebral Koordinasi/Keseimbangan Motorik Sensibilitas Sistem Otonom/vegetatif

Standart Pemeriksaan Neurologik

Inspeksi : Bentuk luar tubuh, tingkah laku spontan Daftar pertanyaan : Keadaan mental + persepsi Perintah/permintaan : Uji tindakan sadar Monouver : Rangsang reaksi/refleksi

Cara :

What to do (apa yang dikerjakan) What you find (apa yang didapat) What its means (apa maknanya)

Kesan Umum
Inspeksi secara global
- Bentuk luar - Posisi/keadaan badan dan anggota gerak - Keadaan umum, pucat, asimetris - Kepala, muka dan bagiannya - Abnormalitas linea mediana Pemeriksaan dengan palpasi, perkusi dan auskultasi

Fungsi Luhur

Kesadaran (Kwalitas + Kwantitas) Atensi dan Orientasi Psikosensorik Psikomotor Wicara (berbahasa, bersuara, berbunyi)

Gangguan Kesadaran
Mutu Kesadaran
- Konfus - Disorientasi - Delirium - Agitasi - Restlesness (gelisah)

Derajat Kesadaran
- Apatis - Drawsiness - Somnolens - Stupor - Semikoma - Koma

Pemeriksaan Gangguan Kesadaran

1. Kelainan Serebral Glasgow Pittburg Coma Scale - Membuka mata - Respon motorik - Respon verbal - Reaksi papil terhadap cahaya - Bermakna untuk gangguan kesadaran bihemisperik, komosio serebral, lesi supratentorial - Menentukan prognosis : makin rendah makin jelek - Menentukan derajat kesadaran : makin kuat rangsang makin berat

2. Kelainan batang otak - Pola pernafasan * Cheyne Stokes

* Hiperventilasi neurogenik sentral * Apneustik * Kluster * Ataksik - Pupil : diameter, respon cahaya, posisi - Dolls Head Movement (okulo sefalik) - Uji kalori (vestibulo sefalik) - Respon nyeri

Penetapan Hemiplegia pada Gangguan Kesadaran

1. Otot pipi sisi hemiplegia flasid 2. Uji melepas kelopak mata 3. Uji mendrop anggota gerak/the limb dropping test - uji mendrop pergelangan tangan (the wrist dropping test) - uji mendrop lengan (the arm dropping test) - uji mendrop tungkai (the leg dropping test) Tidak bermakna pada koma dalam dan paralisis flasid

Pemeriksaan Psikosensorik
Agnosia (astereognosia)
Taktil, visual, auditoria, personal Atopognosia Duplikasi, diskriminasi dua titik Agraphognosia Menyalin gambar di kulit, grafestesia Anosognosia Hemiplegia sinistra Prosopognosia Agnosia personal

Pemeriksaan Psikomotor
Apraksia kontruksional
Salin gambar kotak, segitiga, palang Apraksia berdandan Kenakan baju, celana, kaos Apraksia ideomotor peragakan menyepak bola, mangkok tangan Apraksia ideasional ambil rokok dan korek api, sulut, kembalikan Apraksia berjalan jalan menyilang/serong Apraksia lidah julurkan, tekan ke pipi kanan dan kiri

Wicara
1. Berbahasa - Afasia - Disfasia 2. Bersuara - Disartria - Anartria 3. Berbunyi - Afoni - Disfoni

BAGAN SEDERHANA BERBAHASA

Area Konsept

Area Werniche 1
3

Area Broca 2

Mendengar

Wicara

Lokasi Lesi
Jenis Afasia 1. Afasia Wernicke : a. Sensorik = a. reseptif 2. Afasia Broca : a. Motorik = a. ekspresif 3. Afasia Konduksi 4. Afasia Trankortikal sensorik 5. Afasia Trankortikal motorik 6. A. Nominal = a. anomik : Girus angular

Pemeriksaan Gangguan Wicara

Pemahaman : Sebutkan nama, alamat, pekerjaan Fluensi : Curah bahasa, arti, kata salah Menamai : Tanya benda familier (yang ada) Repetisi : Kalimat sederhana lebih kompleks Membaca : Baca kalimat, perintah (disleksia) Menulis : Tulis kalimat, perintah (disgrafia)

DIAGNOSIS BANDING JENIS AFASIA

Mendengar + Mengerti Tuli Fluensi + Repetisi + + Transkortikal Afasia sensorik Afasia Global

Afasia Wernicke

Fluensi + kalimat benar

Repetisi Afasia Broca

+ Afasia motorik transkortikal Afasia konduksi + : Ya : Tidak

Repetisi + Menamai + Normal Afasia nominal

DISARTRIA

Spastik : Bicara tertelan dengan mulut lebar Lesi UMN bilateral : Pseudo Bulber Palsy ALS Ekstrapiramidal : Monoton, tanpa irama,
scanning, parkinsonism Serebeler : mirip menelan air, kadang scanning : multipel sklerosis, intoksikasi alkohol, fenitoin Lesi LMN : - palatal : Nasal K, lesi N. X : kuh - kuh - labial : M : N. VII : mi - mi - lingual : L : N. XII : la - la Miastenik : dengan tes menghitung disartria

DIAGNOSIS BANDING DISARTRIA

Volume Normal Disfoni + Masalah lokal (gigi, nyeri mulut) Ritme normal

+ -

Terapi + RE diagnosis Bicara ditelan +

+ Bicara K sengau
Bicara L, T,S + Bicara M, P,B

Palatal

Monoton
+ Serebeler Sulit/tertelan

Lingual

Ekstrapiramidal
+ Labial Spastik

Disfoni : Gangguan Berbunyi (Suara)

Diminta batuk Seperti suara sapi melenguh: plikavokalis lumpuh
total Berbisik : lumpuh parsial Berbisik tetapi batuk normal : histeri, kelainan lokal laring

TANDA PERANGSANGAN MENING

Kaku Kuduk
- Normal :mudah digerakkan kesegala arah - Neck stiffness : kaku saat ditundukkan: meningitis; PSA Brudzinki I : (Brudzinkis Neck Sign) - Fleksi leher fleksi arto koksae + genu Brudzinki II : (Brudzinkis contralateral leg sign) - Fleksi sendi panggul satu tungkai tungkai kontralateral ikut fleksi Brudzinki III (Brudzinkis cheek signs)

- Penekanan pipi dibawah oszigomatik fleksi siku reflektoris Brudzinki IV (Brudzinkis Symphysis Sign)
- Penekanan simpatis pubis fleksi kedua tungkai

 Tanda Laseque (Straight knee leg raising test)

- fleksi sendi panggul, sendi lutut lurus nyeri sepanjang N. iskiadik unilateral (iskhialgia, HNP lumbal) bilateral Meningeals sign Tanda Kernig (bent knee leg raising test) - fleksi sendi panggul 900 sendi lutut ekstensi nyeri sepanjang N. iskhiadik pada sudut 135 1600 bilateral (meningeals sign), unilateral HNP lumbal

NN KRANIAL
I.
N. Olfaktor (S. Penghidu) * Pejam mata tebak bau (rokok, parfum, kopi, teh) - anosmia lesi N. I (tumor, trauma dahi) - hiperosmia, parosmia, kakosmia : histeri - halusinasi bau : psikosis, epilepsi lobus temporal (uncinate fit)

II. N. Optik (S. Penglihatan) a. Visus - lihat (langsung mata terbuka): * gelap terang v: 1/ * jari jari 60 m N * lambaian tangan 300 m N - atotip Snellen refraksi anomali - emetrop : N - miop : jauh kurang, dekat : jelas - hipermetrop : jauh baik, dekat : kabur - presbiopi baca/benda dekat kabur b. Membedakan warna - benda berwarna sekitar - buka ishikara

Lapangan Pandang
L.p perifer uji konfrontasi (Donder)
- jarak pasien pemeriksa 50 cm - saling pandang pada mata - rentangkan kedua lengan pada kwadran temporal inferior (bersama sama) - gerakkan jari ke l.p sentral - lihat ujung jari tanpa melirik L.p sentral/perifer perimeter gold man atau tangenscreen Skotoma (bercak hitam pada l.p ) - skotoma negatif : lesi n. optik - skotoma positif : disadari penderita lesi humoraquos, retina, camera okuli

Pupil
Diameter :miosis, midriasis, isokor, anisokor Bentuk :
- bulat - tak teratur : pupil Argyll Robertson - coloboma : pasca operasi - hippus : metabolik - arkus senilis - cincin Keyser - Fleischer

 Refleks cahaya
- langsung miosis (ipsilateral) - tidak langsung R. konsensual - pupil Marcus Gunn - pupil Argyll Robertson - lesi N.II unilateral : RC : negatif - lesi N.III RC langsung + R konsensual : Refleks akomodasi - untuk melihat benda supaya tepat di fovea jelas

 Pemeriksaan oftalmoskopik funduskopi

- prinsip : fundus mata kanan dengan mata kanan, oftalmoskop dipegang tangan kanan - amati : * diskus optik : normal papil udema papil atropi * vasa darah : diameter, pertemuan arteriovenosa, neovaskularisasi * retina : pucat, perdarahan

III. N.III, IV, VI ( S. Penggerak Bola Mata)

n. VI : m. rektus lateral n. IV : m. obligus superior n. III : yang lain Kelumpuhan perifer n. VI : strabismus konvergen, diplopia n. IV : diplopia saat melirik media bawah n. III : strabismus divergen, diplopia, ptosis, pupil midriasis, RC -

 Kelumpuhan sentral

* sistem vergen : mempertahankan fungsi kedua bayangan retina dan berakomodasi (lihat jauh, dekat) l. oksipital * gerak mata sakadik : gerak cepat ke kanan, ke kiri, atas bawah l. frontal * gerak lirik halus (pursuit) mengikuti obyek yang bergerak lobus oksipital * gerak kontraputar : mempertahankan target, bila kepala bergerak (dolls eye movement) sistem vestibuler dan propioseptik leher * sistem fiksasi okuler : melihat dan mempertahankan target l. oksipital

Cara periksa lesi sentral - angkat jari telunjuk lihat, gerakkan dan ikuti - mata sakadik ke jari, otomatis konvergen, fiksasi dan memfokuskan target - melirik (pursuit) bila digerakkan - bila kepala diputar sistem kontra putar mempertahankan target

Pemeriksaan optomotor
Inspeksi :
- celah mata :ptosis, eksoftalmus, enoftalmus, strabismus, lagoftalmus - pupil : miosis, medriasis, anisokor - bola mata : osilasi (ocular bobbing) Perintah : ikuti gerakan jari pemeriksa/baterei melingkar didepan penderita ; lihat : apa mengikuti dengan halus, dengan sentakan, adanya diplopia Manouver : - Refleks cahaya, konsensual dan akomodasi - Dolls Head Manouver - Uji kalori

IV. N.V, N Trigeminus : saraf kembar tiga

Pemeriksaan Motorik - Inspeksi : lihat atropi pipi, pelipis - Perintah : geretakkan gigi sekuat mungkin * raba kontraksi m. maseter * coba buka rahang, penderita mempertahankan * gerakan mengunyah/kesamping : simetris ???

- Manouver : * R.kornea : rangsang kornea dengan seutas kapas halus menutup mata * R. kornea mandibuler : gerak rahang bawah berlawanan pada perangsangan kornea satu sisi * R. Glabela : perkusi glabela kontruksi bilateral m. orbikuler okuli * R. rahang bawah : ketokan ringan pada dagu gerak menutup mulut

Sensibilitas : dengan bulu, ujung jarum, ujung hamer reflex (dingin), jari telunjuk (hangat) : bedakan sensibilitas muka

V. N. Fasial (S. Penggerak Otot wajah)

Pemeriksaan Motorik - Inspeksi * gerakkan seluruh otot wajah dan ekspresi wajah * asimetri otot wajah, gerak berkedip, gerak dan lipatan nasolabial saat bernafas * tics, blefarospasm, spasme hemifasial - Perintah * kerutkan dahi * pejamkan mata lagoftalmus * memperlihatkan gigi

- Pemeriksaan pengecap * dengan larutan gula, garam, kina diteteskan pada separo lidah, mata tertutup dan diminta menebak

PERASAT
Tanda Myerson : ketukan glabela berulang
mata berkedip persisten (parkinsonism) Tanda chvostek : ketukan bagian depan telinga kontruksi otot yang di inervasi Refleks palmo mental : rangsangan telapak tangan kontraksi otot dagu Refleks mencucur (Snout Reflex) : ketukan bibir atas bibir mencucur Refleks korneo mandibuler dan rahang (lihat depan)

VI. N. Statoakustik : N. Oktavus, N. Vestibulo koklear

A. Ketajaman pendengaran - suara telepon, percakapan bisikan - suara arloji atau gesekan jari di depan telinga. bandingkan telinga kanan dan kiri - Lihat liang telinga (bila perlu dengan otoskop) - Uji semi kwantitatif, uji Schwabah, Weber dan Rinne - Uji audiometri dan BERA di THT

Perasat
R. auditori palpebral : kejutan suara menutup

mata R. pendengaran disfungsi serebral: gesekkan jari tangan di depan telinga bergantian bersama sama menurun satu sisi lesi serebral kontralateral

Sistem Keseimbangan
Inspeksi
- bersihkan liang telinga m. timpani utuh - nistagmus lensa Frenzel Instruksi/manouver - uji kalori : alirkan air dingin 300C pelan pelan ke telinga satu, kemudian ke telinga yang lain. ulang dengan air hangat (440C) N : air dingin Nistagmus berlawanan air hangat Nistagmus mengarah (COWS : Cold Opposite, Warm Same)

- Uji Hallpike : pakai kacamata Frenzel duduk baringkan dengan kepala melebihi tepi bed, lalu bangunkan kembali (duduk) baringkan lagi sambil menoleh ke kanan lalu ke kiri N : tidak ada nistagmus Nistagmus rotation lambat : BPVP, sindrom vestibuler perifer Nistagmus vertigo sentral

Uji Romberg
Berdiri tegak, kaki rapat, ikuti - bila terjatuh/goyang : stop - bila tidak terjatuh tutup mata Hasil : berdiri dengan mata terbuka dan tertutup uji Romberg negatif : normal - mata terbuka berdiri, mata tertutup terjatuh uji Romberg positif : lesi kolumna posterior medula spinal, neuropatia perifer - mata terbuka terjatuh sindroma serebelar, vertigo sentral dan perifer - berdiri mata terbuka, terjatuh kebelakang atau kedepan sindroma serebelar

VII. N : IX (Glasofaring), N. X (vagus)

Pemeriksaan : - Inspeksi : * uvula : saat mulut dibuka dan bilang aakh : simetri lesi : uvula deviasi ke sisi sehat dan arkus faring lebih rendah * plika vokalis : laringaskop - afoni - cough bovine - disfoni * artikulasi : disartria - palatal : kuh kuh (N.X) - labial : mi mi (VII) - lingual : la la (XII)

- Perasat * r. muntah : menyentuh arkus faring (N.X) * r. menelan : ludah sendiri (N.X) * r. Vernets Ridlou : dinding faring posterior tidak terangkat (N.IX)

VIII. N.XI (Asesori)

Inspeksi : - lihat ukuran m. sternokleidomastoid dan m. trapezius (atrofi?) - palpasi saat kontraksi atau istirahat - winging scapulae, asimetris Perasat m. sternokleidomastoid - menoleh (to tilt) : tahan pipi - mendongak (thrust head forward) : tahan dahi - memaling (to turn) : tahan dahi m. trapezius : mengangkat bahu

IX. N. XII (N. Hipoglosal)

Inspeksi : Lidah : - atrofi/hemiatrofi - fasikulasi - tremor - tongue thrusting Instruksi : - julurkan lidah keluar dan gerakkan ke atas bawah kiri kanan apraksia - tekankan ujung lidah ke pipi, bedakan kekuatan kanan dan kiri

KOLUMNA VERTEBRAL
Pemeriksaan Inspeksi : - lordosis, kifosis, skoliosis, gibus, spina bifida (meningo/mielokel) Perintah : - gerakkan vertebra, fleksi, defleksi, rotasi - fleksi punggung, rotasi bilateral Perasat : - Tanda kerning dan Laseque (lihat depan) - Tanda Patrick : test Fabere (fleksi tungkai pada art.genu, abduksi artikulasio koksae, eksorotasi dan ekstensi art.koksae) hasil positif : nyeri pinggul ipsilateral

 Tanda anti Patrick

fleksi art.genu, endorotasi art. koksae nyeri pinggang lesi art.sakroiliaka Neris sign : iskhialgia berat saat jalan langkah pendek, lutut semi fleksi art. genu ; saat bungkuk fleksi lutut

 Tanda Minor
saat duduk, fleksi lutut dan mengistirahatkan badan pada pantat normal; mengangkat sedikit/meletakkan tangan dibawah pantat sakit Tanda Lhermitte fleksi leher sengatan listrik ke badan, punggung demielinisasi, spondilitis servikal, trauma atau neoplasma/multiple sklerosis

Sistem Koordinasi & Keseimbangan

Ataksia - inkoordinasi/kejanggalan gerak, tidak lumpuh Vertigo : ilusi berputar/bergeraknya badan terhadap lingkungan

Pemeriksaan
1.

Inspeksi - Gerak abnormal * tremor intensi, resting/flapping * khorea, atetosis, balisma * fasikulasi, mioklonus, miokimia - Cara berdiri * titubasi , goyang kepala/bahu * semifleksi : sikap parkinsonism

- cara berjalan

* Ataxic gait * Hemiphlegic gait * Parkinsonism gait * Steppage gait * Myopathic gait * Frontal lobe gait * hysterical gait

2. Perintah - Uji jari tangan jari tangan - Uji hidung jari tangan hidung - Uji jari tangan hidung - Uji tumit lutut ibu jari kaki - Uji pronasi supinasi - Tapping jari jari tangan - Tapping jari jari kaki

3. Perasat - Uji Romberg - Uji Tandem gait - Hopping test - Uji jalan mundur - Uji jalan dengan jari jari kaki - Uji jalan dengan tumit - Jalan dengan satu tungkai - Jalan lurus kemudian belok

Sistem Sensibilitas
Kurang bermakna :
- Respon subyektif - Over Lapping - Kurang hafal peta sensorik Jenis sensibilitas - ekstroseptik : raba, suhu, nyeri alat : bulu, jarum, botol air panas/dingin - propioseptik : rasa getar, posisi, nyeri tekan, nyeri rujukan alat : garputala - kortikal : agnosia, barognosis, grafestesia, diskriminasi dua titik alat : kunci, cincin, koin, pen, jarum

Sistem Motorik Somatik

Cepat diperiksakan
- mengganggu aktivitas - menakutkan (kejang) - aib/stigma masyarakat

Pemeriksaan
1. Inspeksi - atrofi, hipertrofi, cacat kongenital - ukuran (dengan pita/caliper) - palpasi : semi clastik, keras, lemah - perkusi : tonjolan cepat hilang 2. Tonus - normal, hipertonus, hipotonus - hipertonus spastisitas disuse atrophy , regiditas, gegen halten (paratonia) - hipotoni atrofi Pemeriksaan tonus otot : tahanan otot terhadap gerak pasif

3. Kekuatan otot - kinetik : tenaga untuk perubahan posisi - statik : tenaga untuk menahan gerak - semua otot diperiksa lama * otot gelang bahu, lengan * otot tungkai 0 tidak ada kontraksi otot : 0% 1 kelemahan berat : 10% 2 kelemahan sedang : 11 25% 3 kelemahan ringan : 26 50% 4 kelemahan meningkat : 51 75% 5 normal : 76 100%

4. R. fisiologik - Hukum Sherrington : inervasi satu kelompok otot, diikuti penghambatan kelompok otot antagonis - R. superfisial : * R. kornea, R.mental, R. umbilikus * R. anus (bulbokavernosus), R. kremaster, R. planter - R. profunda (R.tendo) * r. biseps, triseps, brakhio radial * r. patela, r. Achilles Nilai : arefleksi, hiporefleksi, normal, hiperrefleksi (klonus)

R. Patologik Atas : R. Hoffman Trommner Bawah : R. Babinski, Chaddock, Oppenheim, Schaeffer, Gordon, Rossolimo, Mendel Bechterew - R. primitif : Snout R, Grasp R. Sucking R, R Moro, Landau, tonik leher, respon parasut - Klonus : kaki, patela

SISTEM SARAF OTONOM

S. parasimpatis : kranial, bulber, sakral (N.III,

VII, IX, X, S2 4) S. simpatis : ganglion paravertebral (T1 L2) g. pravertebral, g. terminal

Pemeriksaan
Inspeksi : - Gangguan pertumbuhan, gigantism, akromegali, kretinism, drawfism, - kulit, mukosa, kuku, rambut - keringat/perubahan warna kulit

- Uji khusus SSO * uji perspirasi * tensi darah, nadi * pupil * perasat valsava * miksi * defekasi * libido * salivasi