Anda di halaman 1dari 19

A.

LAPORAN KASUS Pendahuluan Laporan ini dibuat berdasarkan kasus yang diambil dari seorang pasien abses submandibula dengan trismus. Pasien merupakan seorang perempuan, umur 26 tahun, alamat Brongkal, yang bekerja sebagai ibu rumah tangga. Tanggal : 27 Oktober 2011 I. DATA PRIBADI : Ny. M : Ds. Pagelaran, Brongkal RT/RW 13/04 : 26 tahun : Perempuan : Ibu Rumah Tangga : SMP sederajat : Menikah : Islam : Jawa : dokter umum Menderita :

Nama Alamat Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Pendidikan Status Perkawinan Agama Suku Konsul dari

II. RIWAYAT KASUS 1. 2. Keluhan Utama : Pasien mengeluh nyeri untuk menelan. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh sakit pada waktu menelan, di sertai dengan kesukaran untuk membuka mulut. Pasien juga mengeluh nyeri berasal dari bagian rahang bawah kiri pasien. Keadaan tersebut terjadi semenjak 4 hari yang lalu, sehingga pasien tidak bisa makan, hanya minum air sedikit- sedikit, pasien merasa tubuhnya lemas. Pasien merasakan demam di tubuhnya. Sebelumnya pasien berobat ke dokter umum karena nyeri pada gigi sebelah kiri, kemudian diberikan obat. Akan

tetapi nyerinya belum sembuh, dan empat hari yang lalu pasien menyatakan susah untuk menelan dan membuka mulut. 3. Riwayat Perawatan a. b. 4. Gigi perwatan gigi sebelumnya. Jar. Lunak R. Mulut dan sekitarnya perawatan/ tidak ada kelainan. Riwayat Kesehatan:
-

: :

belum belum

pernah pernah

melakukan melakukan

Kelainan darah Kelainan endokrin Gangguan nutrisi Kelainan jantung Kelainan kulit/ kelamin Gangguan pencernaan

Gangguan Respiratori Kelainan Imunologi Gangguan T. M. J Tekanan Darah Diabetes Melitus Lain- lain. :

5.

Obat- Obatan yang telah/ sedang di jalani

Sebelumnya pasien meminum obat dari dokter umum, menurut pasien obatnya terdiri dari 3 macam, berwarna putih dan biru. 6. Keadaan sosial/ Kebiasaan menggosok gigi 3x perhari. 7. Riwayat Penyakit Keluarga : a. Riwayat Keluarga dengan Sakit Serupa kelainan di keluarga b. Riwayat Kelainan Darah c. d. : Tidak ada kelainan di keluarga : Tidak ada kelainan di keluarga : Tidak ada kelainan di keluarga : Tidak ada :

Status sosial ekonomi pasien cenderung menengah ke bawah. Pasien mengaku

Riwayat Endokrin Riwayat Diabetes melitus

e. f. g.

Riwayat Kelainan Jantung : Tidak ada kelainan di keluarga Riwayat Kelainan syaraf Riwayat Alergi keluarga : Tidak ada kelainan di keluarga : Tidak ada kelainan di

III. PEMERIKSAAN KLINIS 1. EKSTRA ORAL a. b. c. d. e. f. g. Muka Pipi Kiri Pipi kanan Bibir atas Bibir bawah Sudut mulut : simetris : bengkak (+), nyeri tekan (+) : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : pembesaran (+), nyeri tekan

Kelenjar submandibularis kiri (+)

h. i. j. k. l. m.

Kelenjar submandibularis kanan Kelenjar sub mentalis Kelenjar leher Kelenjar sub lingualis Kelenjar parotis kanan/kiri Lain- lain

: dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal

2. INTRA ORAL

a.

Mukosa labial atas Mukosa labial bawah

: dalam batas normal : dalam batas normal : hiperemi (+) : dalam batas normal : dalam batas normal : hiperemi (+) : dalam batas normal : dalam batas normal : hiperemi (+) : hiperemi (+) : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal

b.

Mukosa pipi kiri Mukosa pipi kanan

c.

Bukal fold atas Bukal fold bawah

d.

Labial fold atas Labial fold bawah

e.

Ginggiva rahang atas kiri Ginggiva rahang bawah kiri

f. g. h. i. j.
8 5 7 6

Lidah Dasar mulut Palatum Tonsil Pharing


6 7 5 8 4 3 2

V II I

IV III

I II

III

IV

V IV II I 8 5 2 7 6 6 7 5 8

III

II V 2

III

IV 4

Keterangan :

IV. V.

DIAGNOSA SEMENTARA Abses submandibularis dengan trismus 8 5 pericoronitis radixes

Calculus di regio anterior bawah RENCANA PERAWATAN

Abses submandibula dengan trismus rawat inap, pro insisi untuk drainase. 5 radixes pro ekstraksi

Calculus diregio anterior bawah pro scaling

1. -

Pengobatan R/ ceftriaxone 2x 1 amp R/ ketorolac 2x 1 amp (KP)


5

S 3dd cap 1

R/ mefinal 500 mg tab No. XV

2. Pemeriksaan Penunjang Lab. Rotgenologi Mulut/ Radiologi Lab. Patologi Anatomi Sitologi Biopsi Lab. Mikrobiologi Bakteriologi Jamur Lab. Patologi Klinik 3. Rujukan Poli Penyakit Dalam Poli THT Poli Kulit Kelamin Poli Syaraf

Poli Bedah

VI. -

DIAGNOSE AKHIR Abses submandibularis dengan trismus 8 5 pericoronitis radixes

LEMBAR PERAWATAN Tanggal 27 Oktober 2011 Elemen 8 Diagnosis Therapi Keterangan Rawat inap

Submandibular Pro: insisi abses et causa untuk drainase pericoronitis. R/ ceftriaxone Trismus 2x 1 amp R/ ketorolac 2x 1 amp (KP) R/ mefinal 500 mg tab No. XV S 3dd cap 1

Radixes

Pro ekstraksi

B.

TELAAH KASUS

1. Anatomi dan fisiologi kelenjar submandibula Kelenjar Submandibula adalah sepasang kelenjar yang terletak di rahang bawah, di atas otot digatrik. Produksi sekresinya adalah campuran serous dan mukous dan masuk ke mulut melalui duktus Wharton. Walaupun lebih kecil daripada kelenjar parotis, sekitar 70% saliva di kavum oral diproduksi oleh kelenjar ini, 25% parotis, 8% kelenjar mukosa kecil. Selama merangsang sekresi kelenjar parotid menghasilkan mayoritas air liur. Kelenjar submandibular dibagi menjadi lobus superfisialis dan profunda, yang dipisahkan oleh otot mylohyoid.

Gambar 1. Anatomi kelenjar submandibular

Ruang submandibula terdiri dari ruang sub lingual dan ruang sub maksila. Ruang sublingual dengan ruang sub maksila di pisahkan oleh otot mmylohyoid. Ruang submaksila selanjutnya dibagi lagi menjadi ruang sub mental dan ruang submaksila oleh otot digastricus anterior.

Gambar 2. Potongan vertikal ruang submandibula

Sekresi sel-sel dari kelenjar submandibular memiliki fungsi yang berbeda. Sel-sel mukosa adalah yang paling aktif dan karena itu produk utama dari kelenjar submandibula adalah air liur. Secara khusus, sel-sel serosa menghasilkan amilase saliva, yang membantu dalam pemecahan pati di mulut. Lendir sel-sel mensekresikan mucin yang membantu dalam pelumasan dari lobus makanan karena perjalanan melalui kerongkongan. 2. Abses Submandibula Definisi Abses submandibula adalah suatu peradangan yang disertai pus pada daerah submandibula. Keadaan ini merupakan salah satu infeksi pada leher bagian dalam (deep neck infection). Pada umumnya sumber infeksi pada ruang submandibula berasal dari proses infeksi gigi, dasar mulut, faring, dan kelenjar limfe submandibula. Mungkin juga infeksi dari ruang dalam leher yang lain. Akhir-akhir ini abses leher bagian dalam termasuk abses submandibula sudah semakin jarang dijumpai. Hal ini disebabkan penggunaan antibiotik yang luas dan kesehatan mulut yang meningkat. Walaupun demikian angka morbiditas yang timbul akibat abses submandibula masih cukup tinggi sehingga diagnosis dan penanganan yang cepat dan tepat sangat diperlukan. Etiologi Abses Submandibula

Infeksi dapat bersumber dari gigi, dasar mulut, faring, kelenjar limfe submandibula. Sebanyak 61% kasus abses submandibula disebabkan oleh infeksi gigi. Infeksi pada gigi berasal dari gigi molar kedua dan ketiga dari mandibula, jika apeksnya ditemukan dibawah perlekatan dari muskulus mylohyoid. Infeksi dari gigi dapat menyebar ke ruang submandibula melalui beberapa jalan yaitu, secara langsung melalui pinggir mylohyoid, posterior dari ruang sublingual, periostitis dan melalui ruang mastikor. Sebagian besar abses leher dalam disebabkan oleh campuran berbagai kuman, baik aerob, anaerob, maupun fakultatif anaerob. Kuman aerob yang sering ditemukan adalah Staphilococcus, Streptococcus sp, Haemofilus influenza, Streptococcus pneumonia, Moraxtella catarrhalis, Klebsiella sp, dan Neisseria sp. Kuman anaerob yang sering ditemukan pada abses leher dalam adalah kelompok batang gram negatif, seperti Bacteroides, Prevotella, maupun Fusobacterium. Penegakan Diagnosa Terdapat demam dan nyeri leher disertai pembengkakan di bawah mandibula dan atau di bawah lidah, mungkin berfluktuasi. Trismus sering ditemukan.
Tabel 1. Gejala klinis pada infeksi leher dalam.

10

Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium

Pada pemeriksaan darah rutin, didapatkan leukositosis. Aspirasi material yang bernanah (purulrnt) dapat dikirim untuk dibiakkan guna uji resisten antibiotik.
2. Radiologis a. Rotgen jaringan lunak kepala AP b. Rotgen panoramik dilakukan apabila penyebab abses submandibula

berasal dari gigi.


c. Rotgen thoraks perlu dilakukan untuk evaluasi mediastinum,

emphisema subkutis, pendorongan saluran nafas, dan pneumonia akibat aspirasi abses. d. Tomografi komputer (CT-Scan) CT scan dengan kontras merupakan pemeriksaan baku emas pada abses leher dalam. Biasanya gambaran abses yang tampak adalah lesi dengan hipodens (intensitas rendah), batas yang lebih jelas, dan kadang ada air fluid level. Patofisiologi Infeksi pada ruang ini berasal dari gigi molar kedua dan ketiga dari mandibula, jika apeksnya ditemukan di bawah perlekatan dari muskulus mylohyoid. Infeksi dari gigi dapat menyebar ke ruang submandibula melalui beberapa jalan yaitu secara langsung melalui pinggir mylohyoid. Adanya infeksi menyebabkan terjadinya vasodilatasi (pelebaran) pembuluh darah ( Rubor ). Akibat pelebaran pembuluh darah ini, aliran darah akan meningkat sehingga menimbulkan panas pada jaringan yang terluka ( Kalor ). Sel-sel darah putih yang merupakan pertahanan tubuh dalalm melawan infeksi, bergerak kedalam rongga tersebut, dan setelah menelan bakteri.sel darah putih akan mati, sel darah putih yang
11

mati

inilah

yang

membentuk

nanah

yang

mengisis

rongga

tersebut.

Akibat penimbunan nanah ini, maka jaringan disekitarnya akan terdorong, pada akhirnya tumbuh di sekliling abses dan menjadi dinding pembatas. Abses hal ini merupakan mekanisme tubuh mencegah penyebaran infeksi lebih lanjut jika suatu abses pecah di dalam tubuh maka infeksi bisa menyebar kedalam tubuh maupun dibawah permukaan kulit, tergantung kepada lokasi abses. Dinding pembuluh darah menjadi lebih permeable sehingga zat antibodi dan cairan yang mengandung protein dapat keluar dari pembuluh darah dan masuk ke jaringan sekitar luka. Akibat masuknya cairan ke jaringan menyebabkan terjadinya edema ( Tumor ). Cairan ini akan mendesak saraf-saraf disekitarnya dan menimbulkan rasa nyeri ( Dolor ). Akibat dari itu semua, maka fungsi dari bagian badan itu terganggu ( Fungsiolaesa ). Cairan yang terjadi pada proses radang ini disebut eksudat, sedangkan proses keluarnya eksudat dari pembuluh darah di sebut eksudasi. Proses radang tersebut di atas merupakan perlawanan tubuh terhadap rangsangan yang berasal dari dalam dan luar tubuh. Penatalaksanaan Terapi yang diberikan pada abses submandibula adalah:
1. Antibiotik (parenteral).

Untuk mendapatkan jenis antibiotik yang sesuai dengan kuman penyebab, uji kepekaan perlu dilakukan. Namun, pemberian antibiotik secara parenteral sebaiknya diberikan secepatnya tanpa menunggu hasil kultur pus. Antibiotik kombinasi (mencakup terhadap kuman aerob dan aerob, gram positif dan gram negatif) adalah pilihan terbaik mengingat kuman penyebabnya adalah campuran dari berbagai kuman. Secara empiris kombinasi ceftriaxone dengan metronidazole masih cukup baik. Setelah hasil uji sensitivitas kultur pus telah didapat pemberian antibiotik dapat disesuaikan.

12

Berdasarkan uji kepekaan, kuman aerob memiliki angka sensitifitas tinggi terhadap ceforazone sulbactam, moxyfloxacine, ceforazone, ceftriaxone, yaitu lebih dari 70% . Metronidazole dan klindamisin angka sensitifitasnya masih tinggi terutama untuk kuman anaerob gram negatif. Antibiotik biasanya dilakukan selama lebih kurang 10 hari.
2.

Bila abses telah terbentuk, maka evakuai abses dapat dilakukan. Evakuasi

abses dapat dilakukan dalam anastesi lokal untuk abses yang dangkal dan terlokalisasi atau eksplorasi dalam narkosis bila letak abses dalam dan luas. Insisi dibuat pada tempat yang paling berfluktuasi atau setinggi os hioid, tergantung letak dan luas abses. Bila abses belum terbentuk, dilakukan penatalaksanaan secara konservatif dengan antibiotik IV, setelah abses terbentuk (biasanya dalam 48-72 jam) maka evakuasi abses dapat dilakukan.
3.

Mengingat adanya kemungkinan sumbatan jalan nafas, maka tindakan

trakeostomi perlu dipertimbangkan. Komplikasi Proses peradangan dapat menjalar secara hematogen, limfogen, atau langsung (perkontinuitatum) ke daerah sekitarnya. Infeksi dari submandibularis paling sering meluas ke ruang parafaring karena pembatas antara ruang ini cukup tipis. Perluasan ini dapat secara langsung atau melalui ruang mastikor melalui muskulus pterygoid medial kemudian ke parafaring. Selanjutnya infeksi dapat menjalar ke daerah potensial lainnya. Penjalaran ke atas dapat mengakibatkan peradangan intrakranial, kebawah menyusuri selubung karotis mencapai mediastinum menyebabkan mediastinitis. Abses juga dapat menyebabkan kerusakan dinding pembuluh darah. Bila pembuluh karotis mengalami nekrosis, dapat terjadi ruptur, sehingga terjadi perdarahan yang hebat, bila terjadi periflebitis atau endoflebitis, dapat timbul tromboflebitis dan septikemia.

13

Prognosis Pada umumnya prognosis abses submandibula baik apabila dapat didiagnosis secara dini dengan penanganan yang tepat dan komplikasi tidak terjadi. Pada fase awal dimana abses masih kecil maka tindakan insisi dan pemberian aantibiotika yang tepat dan adekuat menghasilkan penyembuhan yang sempurna. Apabila telah terjadi mediastinitis, angka mortalitas mencapai 40-50% walaupun dengan pemberian antibiotik. Ruptur arteri karotis mempunyai angka mortalitas 20-40% sedangkan trombosis vena jugularis mempunyai angka mortalitas 60%. 3. Trismus Trismus merupakan ketidakmampuan untuk membuka mulut. Trismus disebabkan gangguan pada saraf trigeminus, terutama spasme pada otot mastikator sehingga menyebabkan kesulitan dalam membuka mulut. Keterbatasan dalam membuka mulut dapat menimbulkan masalah terhadap kesehatan, termasuk di dalamnya kekurangan zat-zat nutrisi akibat gangguan mengunyah makanan, gangguan dalam berbicara, dan pengaruhnya terhadap kesehatan mulut dan gigi. Hambatan dari pegerakan rahang tersebut secara garis besar disebabkan oleh trauma, terapi radiasi, pembedahan dan berbagai gangguan pada sambungan rahang lainnya. Hal ini terjadi akibat kerusakan pada otot rahang, kerusakan pada sambungan rahang, pertumbuhan jaringan ikat yang terlalu cepat (pembentukan jaringan parut), Atau kombinasi dari faktor-faktor tersebut. Berdasarkan proses diatas maka etiologi dari trismus dapat dibagi 2 yaitu: 1. Faktor eksternal Neoplasma pada rahang Infeksi akut Penyakit Sistemik (SLE, Skleroderma dan penyakit sistemik lainya

14

Pseudoankylosis Luka bakar Atau berbagai trauma lainnya yang mengenai otot-otot rahang.

2. Faktor internal Ankylosis tulang pada sambungan rahang Ankylosis jaringan ikat pada sambungan rahang Artristis Infeksi Trauma Mikro trauma

Gangguan SSP (tetanus, lesi pada nervus trigeminal dan keracunan obat) 3. Faktor Iatrogenik Paska Odontektomi Molar Ketiga Injeksi Yang Dilakukan Saat Anestesi

Pengaruh dari fiksasi intermaksilaris setelah fiksasi terjadinya fraktur atau trauma.

15

Otot mastikasi atau pengunyah terdiri dari otot temporalis, masseter, pterygoid medial dan pterygoid lateral. Masing-masing otot memiliki peranan tersendiri dalam proses mengunyah, dan saat terjadi kerusakan pada otot tersebut akan menimbulkan rasa nyeri, keadaan ini disebut dengan muscle guarding yaitu penegangan pada otot yang timbul sebagai kompensasi terhadap nyeri yang timbul pada otot tersebut. Nyeri ini akan menyebabkan otot akan berkontraksi, dan menyebabkan berkurangnya lebar pembukaan mulut yang dapat dihasilkan oleh gerakan otot mastikasi. Kontraksi ini merupakan suatu gerakan reflek, sehingga penderita tidak dapat mengontrolnya. Setiap tindakan yang dipaksakan untuk meregangkan otot tersebut akan menimbulkan kontraksi yang makin kuat. Untuk melakukan terapi pada penderita trismus lebih efisien dilakukan dengan melakukan gerakan halus dan perlahan. Patogenesis lainya adalah gangguan pada temporomandibular joint.

Sebagaimana sendi-sendi lainnya di dalam tubuh, temporomandibular joint merupakan tempat yang sering mengalami artritis maupun penyakit degenerasi sendi. Pada regio ini juga sering terjadi trauma yang menimbulkan hemartrosis, dislokasi, fraktur prosessus condylaris dan disini juga terdapat diskus intraartikularis, maka fungsi sendi bisa berjalan dengan baik bila terdapat keserasian antara unsur-unsur tulang dan diskus dari sendi. Pergerakan yang harmonis antara sendi bilateral juga
16

penting untuk berfungsinya mandibula secara normal. Dengan kata lain gangguan pada tempat tersebut akan dapat menyebabkan terjadinya gangguan dalam membuka mulut atau rahang disamping rasa nyeri yang timbul saat melakukan gerakan. Penanganan sedini mungkin akan dapat meminimalisasi gangguan di atas. Pergerakan pasif yang dilakukan beberapa kali sehari akan lebih efektif dibandingkan dengan melakukan peregangan secara statis. Penelitian yang baru-baru ini dilakukan oleh Universitas Pittsburgh memperlihatkan bahwa pergerakan pasif memberikan hasil yang signifikan dalam mengurangi inflamasi dan nyeri. Terdapat bermacam-macam alat yang digunakan untuk tujuan diatas, selain cara manual dengan menggunakan jari. Peralatan tersebut bermacam-macam bentuknya mulai bentuk kerangka, pegas yang ditempatkan diatara gigi, sekrup dan katup hidrolik yang ditempatkan diantara gigi. Tetapi perangkat yang paling banyak digunakan saat ini adalah penekan lidah, yang membuat mulut selalu terbuka. 4. Pericoronitis Pericoronitis adalah suatu peradangan pada gusi di sekitar mahkota dari gigi yang sedang mengalami erupsi sebagian. Definisi lain menyebutkan bahwa pericoronitis merupakan peradangan jaringan lunak di sekeliling gigi yang akan erupsi. Apabila suda timbul pernanahan maka disebut abses perikoronal. Pericoronitis paling sering terjadi pada erupsi gigi molar ketiga yang biasa terjadi pada akhir masa remaja atau pada awal usia 20 tahun. Perikoronitis merupakan suatu kondisi yang umum terjadi pada molar impaksi dan cenderung muncuk berulang, bila molar belum erupsi sempurna. Akibatnya dapat terjadi destruksi tulang diamtara gigi molar dan geraham depannya. Faktor resiko perikoronitis : Keadaan dimana gigi sedang mengalami erupsi Terbentuknya lapisan gusi karena erupsi gigi
17

Keadaan gigi yang bersinggungan dengan jaringan perikoronal gigi yang tidak erupsi/erupsi sebagian

Patogenesis

Riwayat perikoronitis sebelumnya Higiene oral yang bururk.

Proses inflamasi pada perikoronitis terjadi karena terkumpulnya debris dan bakteri di saku gusi perikoronal gigi yang sedang erupsi atau impaksi. Adanya akumulasi dari plak dan sisa-sisa makanan sulit diraih saat membersihkan gigi. Pada saku gigi perikoronal ini akan terjadi proses inflamasi akut dengan gejala-gejala inflamasi, sedangkan bila proses inflamasi kronis bisa timbul gejala ataupun tanpa gejala. Apabila debris dan bakteri terperangkap jauh ke dalam saku gusi perikoronal maka akan terbentuk abses. Inflamasi juga bisa terjadi karena trauma yang dihasilkan dari erupsi gigi molar rahang atas. Penatalaksanaan Fokus perawatan adalah menanggulangi infeksi. Namun strategi perawatan tergantung dari dua faktor, pertama dari beratnya infeksi dan yang kedua penyebaran dari infeksi tersebut. Untuk infeksi yang telah menyebar ke KGB atau rongga fasialis maka membutuhkan terapi yang lebih ekstensif. Perikoronitis yang terlokalisir dan dalam tahap ringan sedang dapat di tangani secara konservatif yaitu dengan debridemen dan drainase dari pericoronal pocket. Jik terdapat abses maka harus dilakukan drainase yang dilakukan dengan cara insisi. Monitoring paska perawatan diperlukan untuk memastikan resolusi dari fase akut. Setelah itu perlu dilakukan koreksi secara operatif, salah satunya dengan reseksi jaringan perikoronal untuk mencegah berulangnya infeksi.
18

Jika gigi yan terkena dianggap tidak dapat digunakan karena malposisi atau alasan lain ekstraksi biasanya dianggap perlu untuk dilakukan. Bila perikoronitis terbatas dan tidak terbentuk abses, maka dapat langsung dilakukan ekstraksi atau di tunggu sampai fase akut terleawati tapi apabila terdapat pus sebelumnya dilakukan irigasi dan drainase, dan dalam keadaan gawat darurat perlu diberikan antibiotik profilaksis.

19