PENATALAKSANAAN GEMELLI a.

Penatalaksanaan dalam kehamilan Untuk kepentingan ibu dan janin, perlu dilakukan pencegahan terhadap pre-eklampsia dan eklampsia, partus prematurus, dan anemia. Agar tujuan tersebut dapat tercapai, perlu dibuat diagnosis dini kehamilan kembar. Pemeriksaan antenatal perlu dilakukan lebih sering. Mulai dengan usia kehamilan 24 minggu pemeriksaan dilakukan tiap 2 minggu, setelah usia kehamilan 36 minggu dilakukan tiap minggu, sehingga tanda-tanda pre-eklampsia dapat diketahui sedini mungkin dan penanganan dapat dilakukan dengan segera. Istirahat-baring dianjurkan lebih banyak karena hal itu dapat menyebabkan aliran darah ke plasenta meningkat, sehingga pertumbuhan janin lebih baik. Setelah kehamilan mencapai 30 minggu, perjalanan jauh dan coitus sebaiknya dilarang karena dapat merupakan faktor predisposisi partus prematurus. Oleh beberapa penulis dianjurkan untuk merawat wanita dengan kehamilan kembar setelah kehamilan mencapai 30 minggu untuk menghindarkan partus prematurus, tetapi berapa jauh pengaruhnya tidak diketahui dengan pasti. Anemia hipokrom tidak jarang terjadi pada kehamilan kembar karena kebutuhan besi dua bayi dan penambahan volume darah ibu sangat meningkat. Pemberian sulfas ferrosus sebanyak 3 x 100 mg secara rutin perlu dilakukan. Selain besi, dianjurkan pula untuk memberikan asam folat sebagai tambahan. Pemakaian korset sering meringankan beban pembesaran perut. Makanan dianjurkan mengandung banyak protein dan makan dilaksanakan lebih sering dalam jumlah lebih sedikit. b. Penatalaksanaan dalam persalinan Mengingat banyaknya komplikasi kehamilan dan persalinan kembar, maka diperlukan perhatian khusus. Rekomendasi untuk penatalaksanaan intrapartum meliputi hal-hal sebagai berikut: 1. Tersedia tenaga professional yang senantiasa mendampingi proses persalinan dan memonitor keadaan janin. 2. Tersedia produk darah untuk transfuse 3. Terpasang akses intravena 4. Pemberian ampisilin 2 gram tiap 6 jam bila terdapat persalinan prematur untuk mencegah infeksi neonatus. 5. Tersedia obstetrisian yang mampu mengidentifikasi bagian janin intrauterin dan melakukan manipulasi intrauterin. 6. Jika memungkinkan tersedia mesin ultrasonografi

7. Ada dokter anestesi yang dapat segera dipanggil jika diperlukan 8. Ada tenaga terlatih untuk melakukan resusitasi neonatus 9. Tempat persalinan cukup luas agar memungkinkan anggota tim bekerja secaraefektif. Presentasi janin yang paling sering adalah kepala-kepala (42%), kepala-bokong (27%), sisanya kepala-lintang (18%), bokong-bokong (5%) dan lain-lain (8%). Penting diketahui bahwa posisi ini selain kepala-kepala adalah tidak stabil sebelum dan selama proses persalinan. Jika presentasi janin adalah kepala-kepala dan tidak ada komplikasi, dapat dilakukan partus pervaginam. Jika presentasi janin kepala-bokong, janin pertama dapat partus pervaginam dan pada janin kedua dapat dilakukan versi luar sehingga presentasinya menjadi kepala kemudian dilakukan partus pervaginam atau dilakukan persalinan sungsang. Jika pada presentasi janin pertama bukan kepala, kedua janin dilahirkan per abdominam. c. Induksi Persalinan Usia kehamilan kembar biasanya berlangsung lebih singkat. Keadaan seperti ketuban pecah dini, persalinan yang tidak maju dengan atau tanpa ketuban pecah dapat terjadi juga pada kehamilan kembar. Oleh karena itu diperlukan induksi persalinan. Kehamilan kembar bukan merupakan kontra indikasi untuk dilakukannya induksi persalinan asalkan memenuhi syarat-syarat induksi. d. Proses Persalinan Kala I diperlakukan seperti biasa bila bayi I letaknya memanjang. Karena sebagian besar persalinan kembar bersalin prematur, maka pemakaian sedativa perlu dibatasi. Episiotomi

mediolateral dilakukan untuk memperpendek kala II dan megurangi tekanan pada kepala bayi. Setelah bayi I lahir, segera dilakukan pemeriksaan luar dan vaginal untuk mengetahui letak dan keadaan janin II. Bila janin dalam letak memanjang, selaput ketuban dipecahkan dan air ketuban dialirkan perlahan-lahan untuk menghindarkan prolaps funikuli. Ibu dianjurkan meneran atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus uteri, agar bagian bawah janin masuk dalam panggul. Janin II turun dengan cepat sampai ke dasar panggul dan lahir spontan karena jalan lahir telah dilalui bayi I. Bila janin II dalam letak lintang, denyut jantung janin tidak teratur, terjadi prolapsfunikuli, solusio plasenta, atau persalinan spontan tidak terjadi dalam 15 menit, maka janin perlu dilahirkan dengan tindakan obstetrik karena risiko akan meningkat dengan meningkatnya waktu. Dalam hal letak lintang dicoba untuk mengadakan versi luar dan bila tidak berhasil, maka segera dilakukan versiekstraksi tanpa narkosis. Pada janin dalam letak memanjang dapat dilakukan ekstraksi cunam pada letak kepala dan ekstraksi kaki pada letak sungsang. Seksio sesaria pada kehamilan kembar dilakukan atas indikasi janin I dalam letak lintang, prolaps funikuli, dan plasenta previa.

Masuknya dua bagian besar II janin dalam panggul sangat luas. Kesulitan ini dapat diatasi dengan mendorong kepala atau bokong yang belum masuk benar dalam rongga panggul ke atas untuk memungkinkan janin yang lain lahir lebih dulu. Segera setelah bayi II lahir, ibu disuntik oksitosin 10 IU, dan tinggi fundus uteri diawasi. Bila tampak tanda-tanda plasenta lepas, maka plasenta dilahirkan dan diberi 0,2 mg methergin i.v. Kala IV diawasi secara cermat dan cukup lama, agar perdarahan post partum dapat diketahui dini dan penanggulangannya dilakukan segera.