I. REKAM MEDIS A. Anamnesis Umum 1.

Identifikasi Nama Rekam medik/registrasi Umur Suku bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Nn. Sumini : 024473/59481 : 46 tahun : Jawa : Islam : SD : Swasta : Jalan Danau TTawoti Gang Sakti No. 04 Kedaton Bandar Lampung MRS 2. Riwayat Perkawinan Belum menikah 3. Riwayat Reproduksi Menars Siklus Lamanya Hari pertama hari terakhir (HPHT) 4. Riwayat kehamilan/melahirkan Belum pernah hamil 5. Riwayat Penyakit Dahulu Disangkal 6. Riwayat Gizi/Status Sosial Ekonomi Sedang : 18 tahun, : 30 hari, : 10 hari , Banyaknya Warna Bau : sedang : merah : amis : 09 Februari 2010 Pukul 05.00 WIB

: 20 Januari 2010

B. Anamnesis Khusus 1. Keluhan Utama Bekas luka operasi terbuka disertai keluarnya usus (operasi tanggal 29 - 01 - 2010) 2. Riwayat Perjalanan Penyakit Lebih kurang 3 minggu yang lalu, os berobat ke poliklinik RSAM dengan keluhan benjolan di perut bagian bawah selama 5 tahun dan dikatakan menderita tumor rahim (mioma uterus). Kemudian os disarankan untuk operasi. Dua minggu yang lalu, os MRS untuk dijadwalkan operasi pengangkatan rahim. Sepuluh hari yang lalu, os menjalani operasi pengangkatan rahim, kemudian os dirawat di bangsal ginekologi selama 3 hari dan kemudian diperbolehkan pulang dan disarankan untuk control ke poliklinik satu minggu kemudian. Saat pulang, os mengeluhkan batuk yang menyebabkan nyeri pada luka operasi. Empat hari yang lalu, os berobat ke poliklinik untuk kontrol luka operasi dengan keluhan luka operasi basah dan terbuka dan batuk. Os kemudian diberi obat makan antibiotik, vitamin dan obat pereda batuk. Dua hari yang lalu, os mengeluhkan batuk hebat dan luka operasi terbuka makin besar terutama saat batuk. 1 hari yang lalu, os mengeluh batuk hebat dan luka operasi terbuka lebar disertai keluar jaringan usus dari bekas luka operasi yang terbuka, os lalu berobat ke UGD RSU Abdul Moeloek dan disarankan untuk dirawat inap. Os mengaku

selama di rumah, os berpantang makan ikan, daging dan telur dikarenakan saran dari orang tua (untuk menghindari rasa gatal dan perih pada luka bekas operasi) C. Pemeriksaan Fisik 1. Status Present a. Keadaan umum : sakit berat Kesadaran Tipe badan Berat badan Tinggi badan :composmentis : piknikus : 65 kg : 152 cm Gizi Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu : sedang : 170/120 mmHg : 98 x/m : 28 x/m : 38,50C

b. Keadaan Khusus Kepala Leher Thoraks : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik : Tekanan vena jugularis tidak meningkat, massa tidak ada : Jantung : murmur tidak ada, gallop tidak ada Paru-paru : vesikuler normal, ronki dan wheezing tidak ada Abdomen Eksterimitas : Cembung, tegang, hepar dan lien sulit dinilai : Edema pretibial dan varises tidak ada, reflex fisiologis ada, reflex patologis tidak ada 2. Pemeriksaan Ginekologi Pada pemeriksaan ginekologi saat masuk rumah sakit tanggal 09 Februari 2010 Pukul 05.00 WIB didapatkan: a. Pemeriksaan Luar Abdomen cembung, tegang, asimetris, tampak luka operasi terbuka ukuran 10 x 10 cm dengan jaringan usus keluar melalui luka operasi, nyeri tekan ada, tanda cairan bebas tidak ada. b. Inspekulo Tidak dilakukan c. Colok Vagina Tidak dilakukan d. Colok Dubur Tidak dilakukan

D. Pemeriksaan Penunjang y Laboratorium : Darah Lengkap Hemoglobin : 9,5 gr/dl Hematokrit :31 % LED : 35 mm/jam Leukosit : 31.900/ul Trombosit : 195.000/ul Masa perdarahan : 3 menit Masa pembekuan : 11 menit Hitung jenis : Basophil : 0%, Eosinophil: 0% Batang : 0%, Segmen : 76% Limposit : 19%, Monosit : 6%

Kimia Darah Total protein : 6,1 g/dl Albumin : 2,7 g/dl Globulin : 3,4 g/dl Gula darah sewaktu : 170 mg/dl E. Diagnosis Kerja

Natrium Kalium Calsium Clorida

: 135 mmo/L : 4,5 mmo/L : 8,6 mmo/L : 107 mmo/L

Post histerektomi totalis a.i mioma uteri (11 hari yang lalu) dengan burst abdomen

F. Prognosis Dubia G. Penatalaksanaan y y y y y y Perbaikan keadaan umum Observasi tanda vital ibu Injeksi Viccilin 3 x 1 gr IV (skin test) Perawatan luka operasi (kompres NaCl + Gentamysin 80 mg) Rencana Re-hecting Persiapan tindakan (alat, izin, obat, darah)

H. Follow Up
10/02/10 07.00 Keluhan Utama : Luka operasi terbuka disertai keluarnya usus + batuk Status Present KU : sakit berat Sens : CM TD : 140/90mmHg Nadi : 88 x/m RR : 24 x/m Suhu : 37,80C Pemeriksaan Ginekologi Pemeriksaan Luar Abdomen cembung, tegang, asimetris, tampak luka operasi terbuka ukuran 10 x 10 cm dengan jaringan usus keluar melalui luka operasi, nyeri tekan ada, tanda cairan bebas tidak ada. Diagnosis Kerja Post histerektomi totalis a.i mioma uteri (12 hari yang lalu dengan burst abdomen) Penatalaksanaan y Observasi tanda vital ibu y Injeksi Viccilin 3 x 1 gr y Perawatan luka operasi (kompres NaCl + Gentamysin 80 mg) y Nipedipin 3x10 mg y OBH sirup 3x1 y Codein HCl tab 3x1 y Laksadin sirup 3x1 y Rencana Re-hecting y Persiapan tindakan (alat, izin, obat, darah)

Laporan Operasi Re-Hecting

Nama pasien Operator Asisten Instrument Anestesi Pukul 12.00

: Nn. Sumini : dr. Is Yulianto, SpOG : dr. Chandra Mahyuddin : Zr. Sundari : dr. Indra, SpAn Operasi dimulai

Jenis anestesi Jenis tindakan Indikasi operasi Tanggal operasi

: anestesi umum : Re-Hecting : Burst abdomen : 9 Februari 2010

y Penderita dalam posisi terlentang dalam narkose umum. y Dilakukan tindakan aseptic antiseptic pada lapangan operasi dan sekitarnya y Daerah operasi dipersempit dengan doek steril y Dilakukan irigasi dan pembersihan usus dengan NaCl 0,9% hangat, lalu dilakukan pembebasan dari jaringan sekitar. y Jaringan usus dimasukkan kembali ke dalam rongga abdomen y Dilakukan pembersihan jaringan nekrotik y Dilakukan penjahitan peritoneum, otot dan fascia dengan dexon1.0 secara terputus satu-satu y Dilakukan penjahitan subkutis dengan plain 2.0 secara terputus satu-satu y Dilakukan penjahitan kutis dengan zide 0 terputus satu-satu Pukul 13.00
10/02/10 14.00

Operasi selesai
Penatalaksanaan y Observasi tanda vital ibu y Cek Hb postoperasi, transfusi jika Hb <10 g% y IVFD RL + Orasic gtt xxv/m y Kateter menetap y Mobilisasi bertahap y Diet bertahap y Medikamentosa: Inj Viccilin 3 x 1 gr Inf Metronidazol 2x500mg Inj Gentamisin 3x80mg Inj Nonflamin 3x1 amp

Keluhan Utama : Habis operasi ulang + batuk Status Present KU : sakit berat Sens : CM TD : 140/90mmHg Nadi : 82 x/m RR : 20 x/m Suhu : 36,60C Pemeriksaan Ginekologi Pemeriksaan Luar Abdomen datar, lemas, simetris, tampak luka operasi tertutup hipafix, fundus uterus tak teraba, nyeri tekan ada, tanda cairan bebas tidak ada, bising usus tidak ada Diagnosis Kerja Post rehecting ai burst abdomen (1 jam)

11/02/10 07.00

Keluhan Utama : Habis operasi ulang Status Present KU : sakit berat Sens : CM TD : 140/90mmHg Nadi : 82 x/m RR : 20 x/m Suhu : 36,60C Pemeriksaan Ginekologi Pemeriksaan Luar Abdomen datar, lemas, simetris, tampak luka operasi tertutup hipafix, fundus uterus tak teraba, nyeri tekan ada, tanda cairan bebas tidak ada, bising usus ada Diagnosis Kerja Post rehecting ai burst abdomen hari ke-1 Keluhan Utama : Habis operasi ulang + batuk Status Present KU : sakit sedang Sens : CM TD : 140/90mmHg Nadi : 82 x/m RR : 20 x/m Suhu : 36,60C Pemeriksaan Ginekologi Pemeriksaan Luar Abdomen datar, lemas, simetris, tampak luka operasi tertutup hipafix, fundus uterus tak teraba, nyeri tekan ada, tanda cairan bebas tidak ada, bising usus ada Diagnosis Kerja Post rehecting ai burst abdomen hari ke-2 Keluhan Utama : Habis operasi ulang + batuk Status Present KU : sakit sedang Sens : CM TD : 140/90mmHg Nadi : 82 x/m RR : 20 x/m Suhu : 36,60C

Penatalaksanaan y Observasi tanda vital ibu y Hb post operasi 9,0g% y IVFD RL + Orasic gtt xxv/m y Kateter menetap y Mobilisasi bertahap y Diet bertahap y Medikamentosa: Inj Viccilin 3 x 1 gr Inf Metronidazol 2x500mg Inj Gentamisin 3x80mg Inj Nonflamin 3x1 amp y R/ terapi oral Pkl 14.00 Off infuse dan kateter Penatalaksanaan y Observasi tanda vital ibu y Mobilisasi y Diet biasa y Medikamentosa: Ciprofloksasin 2x500mg As mefenamat 3x500mg OBH sirup 3x1 Codein HCl tab 3x1 Laxadin sirup 3x1 Vitamin B komplek 3x1

12/02/10 07.00

13/02/10 07.00

14/02/10 07.00

Pemeriksaan Ginekologi Pemeriksaan Luar Abdomen datar, lemas, simetris, tampak luka operasi tertutup hipafix, fundus uterus tak teraba, nyeri tekan ada, tanda cairan bebas tidak ada, bising usus ada Diagnosis Kerja Post rehecting ai burst abdomen hari ke-3 Keluhan Utama : Habis operasi ulang + batuk Status Present KU : sakit sedang Sens : CM TD : 140/90mmHg Nadi : 82 x/m RR : 20 x/m Suhu : 36,60C

Penatalaksanaan y Observasi tanda vital ibu y Mobilisasi y Diet biasa y Medikamentosa: Ciprofloksasin 2x500mg As mefenamat 3x500mg OBH sirup 3x1 Codein HCl tab 3x1 Laxadin sirup 3x1 Vitamin B komplek 3x1

Penatalaksanaan y Observasi tanda vital ibu y Mobilisasi y Diet biasa y Medikamentosa: Ciprofloksasin 2x500mg

15/02/10 07.00

Pemeriksaan Ginekologi Pemeriksaan Luar Abdomen datar, lemas, simetris, tampak luka operasi tertutup hipafix, fundus uterus tak teraba, nyeri tekan ada, tanda cairan bebas tidak ada, bising usus ada Diagnosis Kerja Post rehecting ai burst abdomen hari ke-4 Keluhan Utama : Habis operasi ulang Status Present KU : sakit sedang Sens : CM TD : 140/90mmHg Nadi : 82 x/m RR : 20 x/m Suhu : 36,60C Pemeriksaan Ginekologi Pemeriksaan Luar Abdomen datar, lemas, simetris, tampak luka operasi tertutup hipafix, fundus uterus tak teraba, nyeri tekan ada, tanda cairan bebas tidak ada, bising usus ada Diagnosis Kerja Post rehecting ai burst abdomen hari ke-5 Keluhan Utama : Habis operasi ulang Status Present KU : sakit sedang Sens : CM TD : 140/90mmHg Nadi : 82 x/m RR : 20 x/m Suhu : 36,60C Pemeriksaan Ginekologi Pemeriksaan Luar Abdomen datar, lemas, simetris, tampak luka operasi tertutup hipafix, fundus uterus tak teraba, nyeri tekan ada, tanda cairan bebas tidak ada, bising usus ada Diagnosis Kerja Post rehecting ai burst abdomen hari ke-6 Keluhan Utama : Habis operasi ulang Status Present KU : sakit sedang Sens : CM TD : 140/90mmHg Nadi : 82 x/m RR : 20 x/m Suhu : 36,60C Pemeriksaan Ginekologi Pemeriksaan Luar Abdomen datar, lemas, simetris, tampak luka operasi tertutup hipafix, fundus uterus tak teraba, nyeri tekan ada, tanda cairan bebas tidak ada, bising usus ada Diagnosis Kerja Post rehecting ai burst abdomen hari ke-7

As mefenamat 3x500mg OBH sirup 3x1 Codein HCl tab 3x1 Laxadin sirup 3x1 Vitamin B komplek 3x1

Penatalaksanaan y Observasi tanda vital ibu y Mobilisasi y Diet biasa y Ganti verband, perawatan luka operasi y Medikamentosa: Ciprofloksasin 2x500mg As mefenamat 3x500mg OBH sirup 3x1 Laxadin sirup 3x1 Vitamin B komplek 3x1

16/02/10 07.00

Penatalaksanaan y Observasi tanda vital ibu y Mobilisasi y Diet biasa y Perawatan luka operasi y Medikamentosa: Ciprofloksasin 2x500mg As mefenamat 3x500mg OBH sirup 3x1 Laxadin sirup 3x1 Vitamin B komplek 3x1

17/02/10 07.00

Penatalaksanaan y Observasi tanda vital ibu y Mobilisasi y Diet biasa y Perawatan luka operasi y Medikamentosa: Ciprofloksasin 2x500mg As mefenamat 3x500mg OBH sirup 3x1 Laxadin sirup 3x1 Vitamin B komplek 3x1

8/02/10 07.00

19/02/10 07.00

20/02/10 07.00

Keluhan Utama : Habis operasi ulang Status Present KU : sakit sedang Sens : CM TD : 140/90mmHg Nadi : 82 x/m RR : 20 x/m Suhu : 36,60C Pemeriksaan Ginekologi Pemeriksaan Luar Abdomen datar, lemas, simetris, tampak luka operasi tertutup hipafix, fundus uterus tak teraba, nyeri tekan ada, tanda cairan bebas tidak ada, bising usus ada Diagnosis Kerja Post rehecting ai burst abdomen hari ke-8 Keluhan Utama : Habis operasi ulang Status Present KU : sakit sedang Sens : CM TD : 140/90mmHg Nadi : 82 x/m RR : 20 x/m Suhu : 36,60C Pemeriksaan Ginekologi Pemeriksaan Luar Abdomen datar, lemas, simetris, tampak luka operasi tertutup hipafix, fundus uterus tak teraba, nyeri tekan ada, tanda cairan bebas tidak ada, bising usus ada Diagnosis Kerja Post rehecting ai burst abdomen hari ke-9 Keluhan Utama : Habis operasi ulang Status Present KU : sakit sedang Sens : CM TD : 140/90mmHg Nadi : 82 x/m RR : 20 x/m Suhu : 36,60C Pemeriksaan Ginekologi Pemeriksaan Luar Abdomen datar, lemas, simetris, tampak luka operasi tertutup hipafix, fundus uterus tak teraba, nyeri tekan ada, tanda cairan bebas tidak ada, bising usus ada Diagnosis Kerja Post rehecting ai burst abdomen hari ke-10

Penatalaksanaan y Observasi tanda vital ibu y Mobilisasi y Diet biasa y Perawatan luka operasi y Medikamentosa: Ciprofloksasin 2x500mg As mefenamat 3x500mg Vitamin B komplek 3x1

Penatalaksanaan y Observasi tanda vital ibu y Mobilisasi y Diet biasa y Perawatan luka operasi y Medikamentosa: Ciprofloksasin 2x500mg As mefenamat 3x500mg Vitamin B komplek 3x1

Penatalaksanaan y Observasi tanda vital ibu y Mobilisasi y Diet biasa y Perawatan luka operasi y Medikamentosa: Ciprofloksasin 2x500mg As mefenamat 3x500mg Vitamin B komplek 3x1 y Boleh pulang y Saran: Kontrol ke poliklinik 1 minggu kemudian untuk perawatan luka operasi dan angkat jahitan

II. PERMASALAHAN A. Bagaimanakah komplikasi ini dapat terjadi dan bagaimana cara mencegahnya? B. Apakah penatalaksanaan pasein ini sudah adekuat dan kapankah penjahitan kembali dapat dilakukan?

III. ANALISIS KASUS A. Bagaimanakah komplikasi ini dapat terjadi dan bagaimana cara mencegahnya? Burst abdomen juga dikenal sebagai abdominal wound dehiscence atau luka operasi terbuka, didefinisikan sebagai suatu keadaan yang ditandai terbukanya sebagian atau seluruh luka operasi yang disertai protrusi atau keluarnya isi rongga abdomen. Keadaan ini sebagai akibat kegagalan proses penyembuhan luka operasi. Wound dehiscence merupakan komplikasi utama dari pembedahan abdominal. Insidensinya sekitar 0,2%0,6% dengan angka mortalitas cukup tinggi, mencapai 10%-40%, disebabkan penyembuhan lukaoperasi yang inadekuat.1,2,3 Proses penyembuhan luka terdiri atas tiga fase: 1. Inflamasi Beberapa hari pertama setelah luka, respon inflamasi menyebabkan pengeluaran cairan dari jaringan dan menyebabkan akumulasi sel dan fibroblas serta peningkatan suplai darah ke daerah luka. Leukosit dan sel lainnya memproduksi enzim proteolitik yang akan menguraikan dan mengangkat jaringan yang rusak. Proses ini berlangsung selama 3-7 hari. Faktor apapun yang mengganggu proses ini akan memperlambat penyembuhan luka. Selama fase inflamasi akut, jaringan tidak akan memperoleh kekuatan regangan yang cukup tetapi tergantung pada pendekatan tepi luka.1,4,5 2. Proliferasi a. Setelah proses debridement berjalan baik, fibroblas akan mulai membentuk matriks kolagen pada luka yang disebut dengan jaringan granulasi. Kolagen (substansi protein) adalah konstituen utama dari jaringan ikat. Pembentukan serat kolagen menentukan kekuatan regangan dan kelenturan penyembuhan

10

luka. Ketika serat kolagen terisi dengan pembuluh darah baru, jaringan granulasi akan menjadi terang dan merah. Bantalan kapiler tebal yang mengisi matriks akan memberikan suplai nutrien dan oksigen yang dibutuhkan untuk penyembuhan luka. Fase ini terjadi setelah hari ketiga. b. Kolagen ini kemudian akan berada diantara luka dan akan memberikan tekanan normal. Lamanya fase ini bervariasi berdasarkan tipe jaringan yang terlibat dan tekanan atau tegangan yang diberikan luka selama periode ini. c. Kontraksi luka juga terjadi selama fase ini. Kontraksi luka adalah proses yang mendorong tepi luka bersama untuk penutupan luka. Hal ini akan mengurangi area yang terbuka dan jika berhasil akan menghasilkan luka yang kecil. Kontraksi luka akan sangat menguntungkan pada penutupan luka pada areaarea seperti glutea dan trokanter, tetapi akan membahayakan pada area seperti tangan atau sekitar leher dan wajah dimana hal ini akan menyebabkan kelainan bentuk dan jaringan parut berlebihan. d. Luka operasi yang ditutup secara perprimum memiliki respon kontraksi yang minimal. Graft kulit digunakan untuk menurunkan kontraksi pada lokasi yang tidak diinginkan.3,4,6,7

Gambar 1. Penyembuhan luka perprimum dan persekundum. Dikutip dari11

11

3.

Remodelling Ketika deposisi kolagen selesai, pembuluh darah pada luka akan berangsur-angsur menurun dan permukaannya akan menjadi lebih pucat. Jumlah kolagen yang terbentuk bergantung pada volume awal jaringan granulasi.2,7

Gambar 2. Proses penyembuhan luka. Dikutip dari4 Sejumlah komplikasi dapat terjadi selama proses penyembuhan luka. Komplikasi tersebut dapat disebabkan oleh proses yang mendasari, penyakit konkomitan, kondisi gizi dan kesalahan teknik operasi atau terapi yang tidak adekuat.8,9 Komplikasi yang sering ditemukan pada proses penyembuhan luka adalah infeksi dan dehisensi luka operasi. Beberapa komplikasi yang dapat ditemukan pada proses penyembuhan luka antara lain adalah: A. Infeksi Angka kejadian infeksi pada proses penyembuhan luka tercatat 2.5-29.7%.10 Infeksi merupakan masalah yang paling serius yang sering mengenai penderita

12

luka operasi. Jika tetap dibiarkan akan terjadi penyakit yang makin memburuk yang berakhir pada kematian. Tingkat infeksi yang terjadi pada luka operasi berbeda-beda tergantung kepada jenis luka operasinya.9,11 B. Hematoma Hematoma menyebabkan gangguan proses penyembuhan luka karena

menyediakan tempat perkembangbiakan kuman yang baik. Risiko terjadinya hematoma akan meningkat pada luka dengan diseksi subkutis yang luas dan perlengketan jaringan yang terjadi jelek. Hematoma pada luka biasanya disertai dengan adanya rasa nyeri, tekanan dan pembengkakan disekitar luka.9 C. Seroma Seroma adalah pengumpulan limfe yang disebabkan oleh robeknya pembuluh limfe saat operasi. Pembuluh limfe akan membengkak disertai dengan rasa nyeri. Seroma pada luka dapat diatasi dengan melakukan aspirasi dengan jarum, setelah diyakini tidak ada tanda peradangan.9 D. Dehisensi luka operasi Dehisensi luka operasi adalah terpisahnya semua lapisan jahitan dinding perut yang meliputi kulit, jaringan subkutis, fascia sampai peritoneum. Bila isi perut keluar dari luka operasi disebut dengan wound eviseration atau burst abdomen. Bila tidak mengenai semua peritoneum disebut dengan incomplete wound disruption.9,10,11 Berdasarkan waktu terjadinya dehisensi luka operasi dapat terjadi dini (<3 hari paska operasi), yang biasanya disebabkan oleh teknik atau cara penutupan dinding perut yang tidak baik. Sedangkan dehisensi luka operasi lambat jika terjadi >7-12 hari paska operasi. Pada keadaan ini biasanya dihubungkan dengan usia, adanya infeksi, status gizi dan faktor lainnya.9 Dehisensi luka seringkali terjadi tanpa gejala khas, biasanya penderita sering merasa ada jaringan dari dalam rongga abdomen yang bergerak keluar disertai keluarnya cairan serous berwarna merah muda dari luka operasi (85% kasus).8,10,12

13

Gambar 3. Penyembuhan luka paska operasi abdomen. Dikutip dari4 Faktor risiko terjadinya wound dehiscence, dibedakan atas faktor preoperasi (berhubungan erat dengan kondisi dan karakteristik penderita), operasi (berhubungan dengan jenis insisi dan tehnik penjahitan) dan pascaoperasi (berhubungan dengan komplikasi pascaoperasi).6,12 Faktor risiko preoperasi meliputi jenis kelamin (laki-laki lebih rentan dibandingkan wanita), usia lanjut (>50 tahun), operasi emergensi, obesitas, diabetes mellitus, gagal ginjal, anemia, malnutrisi dan pemakaian preparat kortikosteroid. Faktor risiko operasi antara lain jenis insisi (mediana lebih rentan daripada transversal), cara penjahitan (lapis demi lapis lebih rentan daripada satu lapis), tehnik penjahitan (terputus cenderung lebih aman daripada kontinyu) dan pemilihan benang. Sedangkan burst faktor-faktor abdomen pascaoperasi yang dapat tekanan

meningkatkan

terjadinya

seperti

peningkatan

intraabdomen (batuk, muntah, ileus dan retensio urin), infeksi pada luka, perawatan pascaoperasi yang tidak optimal, nutrisi pascaoperasi, terapi radiasi dan penggunaan obat antikanker.5,9,11,13

14

Faktor penyebab dehisensi luka operasi berdasarkan mekanisme kerjanya dibedakan atas tiga yaitu: 1. Faktor mekanik. Adanya tekanan dapat menyebabkan jahitan jaringan semakin meregang dan mempengaruhi penyembuhan luka operasi. Faktor mekanik tersebut antara lain batuk-batuk yang berlebihan, ileus obstruktif dan hematom serta teknik operasi yang kurang.9,11,14,15 2. Faktor metabolik. Hipoalbuminemia, diabetes mellitus, anemia, gangguan keseimbangan elektrolit serta defisiensi vitamin dapat mempengaruhi proses penyembuhan luka. 11,15 3. Faktor infeksi. Semua faktor yang mempengaruhi terjadinya infeksi luka operasi akan meningkatkan terjadinya dehisensi luka operasi. Secara klinis biasanya terjadi pada hari ke-6 atau 9 paska operasi dengan gejala suhu badan yang meningkat disertai tanda peradangan disekitar luka.11,15,16 Pada penderita ini, burst abdomen atau luka operasi abdomen terbuka ditegakkan

15

berdasarkan temuan terbukanya atau terpisahnya kembali semua lapisan jahitan yang ditandai dengan keluarnya jaringan granulasi dan jaringan usus melalui luka operasi terbuka tersebut. Dehisensi luka operasi pada penderita ini digolongkan pada dehisensi luka operasi lambat, yaitu terjadinya pada hari ketujuh. Pada penderita ini terdapat beberapa faktor risiko terjadinya dehisensi luka operasi antara lain faktor intraoperasi (jenis insisi mediana, tehnik penjahitan dinding abdomen secara lapis demi lapis dan pemililhan benang chromic cat gut), dan faktor pascaoperasi (peningkatan tekanan intraabdominal, infeksi pada luka, nutrisi yang inadekuat dan perawatan pascaoperasi yang kurang optimal).

Gambar 5. Burst abdomen pascaoperasi abdomen. Dikutip dari13 Pada dehisensi luka operasi ini faktor risiko intraoperatif cukup berperan. Tehnik insisi mediana diketahui lebih rentan untuk terbuka daripada transversal dikarenakan arah insisinya yang nonanatomik, sehingga arah kontraksi otot-otot dinding perut berlawanan dengan arah insisi sehingga akan mereganggkan jahitan operasi. Selain itu, pemilihan tehnik penutupan dinding abdomen secara lapis demi lapis juga dapat

16

berperan dalam terjadinya komplikasi ini. Tehnik ini di satu sisi memiliki keuntungan yaitu mengurangi kemungkinan perlengketan jaringan, namun di sisi lain mengurangi efektifitas dan kekuatannya. Pemakaian benang chromic catgut juga dapat menjadi suatu perhatian khusus, dikarenakan kecepatan penyerapannya oleh tubuh sering kali tidak dapat diperkirakan.4,6,9,11 Adapun faktor pascaoperasi yang berperan pada penderita ini adalah adanya peningkatan tekanan intraabdominal. Penderita mengeluh batuk hebat yang dimulai sejak dua hari pasca operasi, berlanjut hingga penderita pulang dan mencapai puncaknya dua hari sebelum penderita dirawat inap kembali, ditandai dengan keluarnya jaringan usus dari luka bekas operasi. Tekanan intraabdominal yang tinggi akan menekan otot-otot dinding abdomen sehingga akan teregang. Regangan otot dinding abdomen iniah yang akan menyebabkan berkurangnya kekuatan jahitan bahkan pada kasus yang berat akan menyebabkan putusnya benang pada jahitan luka operasi dan keluarnya jaringan dalam rongga abdomen. Faktor pascaoperasi lainnya yang diduga berperan adalah nutrisi. Dari anamnesis didapatkan penderita membatasi konsumsi protein (telur, daging, ikan). Hal ini menyebabkan asupan nutrisi terutama protein penderita menjadi inadekuat, hal ini dikonfirmasi dengan hasil pemeriksaan laboratorium yaitu kadar albumin yang rendah. Keadaan hipoalbuminemia ini akan mengurangi sintesa komponen

sulfasimukopolisarida dan kolagen yang merupakan bahan dasar penyembuhan luka. Defisiensi tersebut akan mempengaruhi proses fibroblasi dan kolagenisasi yang merupakan proses awal penyembuhan luka. Hal ini akan memperlambat proses penyembuhan luka.8,9,10,13 Berdasarkan National Nosocomial Infection Surveilance System, Culver

membedakan luka jahitan menjadi bersih, bersih terkontaminasi, terkontaminasi dan kotor. Infeksi luka jahitan yang terjadi dini ditandai dengan peningkatan temperatur dan terjadinya selulitis dalam waktu 48 jam setelah penjahitan. Dehisensi luka operasi akan segera terjadi jika infeksi tidak diatasi. Infeksi dini seringkali disebkan oleh A streptococcus B haemolyticus yang rentan terhadap Penicillin. Sedangkan pada infeksi

17

lanjut seringkali tidak disertai peningkatan temperatur dan pembentukan pus, dan terutama disebabkan oleh Streptococcuc aureus. Biasanya dehisensi luka operasi didahului oleh infeksi yang secara klinis terjadi pada hari keempat hingga sembilan pascaoperasi. Penderita datang dengan klinis febris, hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan jumlah leukosit yang sangat tinggi dan pemeriksaan jaringan di sekitar luka operasi didapatkan reaksi radang berupa kemerahan, hangat, pembengkakan, nyeri, fluktuasi dan pus. Oleh karenanya faktor infeksi juga diduga berperan pada dehisiensi luka operasi penderita ini. Pencegahan dehisensi pada luka operasi dapat dilakukan dengan cara mengenali dengan baik dan sedini mungkin faktor-faktor risiko yang dimiliki penderita, penggunaan tehnik operasi/penjahitan yang tepat, cara penjahitan dan perawatan luka setelah penjahitan yang baik. Penanganan pada penderita dehisensi luka operasi adalah dengan mengobati penyebab dari dehisensi yang terjadi. Prinsip dasarnya adalah dengan melakukan perawatan luka dengan baik.9,11,15 Pengetahuan akan faktor penyebab dehisensi luka (mekanik, metabolik dan infeksi) sangat berperan dalam pencegahannya. Koreksi terhadap faktor penyebab tersebut akan sangat bermakna dalam keberhasilan pencegahan dehisensi luka operasi. Pada kasus risiko tinggi, pemberian antibiotik dapat diberikan sebelum tindakan dan diet tinggi kalori dan protein dapat memberikan arti klinis yang sangat bermakna.

B. Apakah penatalaksanaan pasein ini sudah adekuat dan kapankah penjahitan kembali dapat dilakukan? Pada dehisensi luka operasi, tehnik jahitan ulangan tidak seluruhnya dilakukan. Dalam perencanaan jahitan ulangan perlu dilakukan pemeriksaan yang baik seperti laboratorium lengkap dan throraks foto. Penatalaksanaan penderita dengan luka operasi terbuka tergantung atas keadaan umum penderita, dibedakan atas penganganan operatif dan nonoperatif. Penatalaksanaan nonoperatif diberikan kepada penderita yang sangat tidak stabil dan tidak mengalami eviserasi. Hal ini dilakukan dengan penderita berbaring di tempat tidur dan menutup luka operasi dengan kassa steril atau pakaian

18

khusus steril. Penggunaan jahitan penguat abdominal dapat dipertimbangkan untuk mengurangi perburukan luka operasi terbuka, namun jika keadaan umum penderita membaik, dapat dilakukan operasi ulang secara elektif. Hernia abdominal merupakan salah satu komplikasi tersering dari luka operasi terbuka. Penanganan operatif dilakukan pada sebagian besar penderita luka operasi terbuka. Tindakan awal yang dilakukan adalah eksplorasi melalui dehisensi luka jahitan secara hati-hati dan memperlebar sayatan jahitan lalu mengidentifikasi sumber terjadinya dehisensi jahitan. Tindakan eksplorasi dilakukan dalam 48 72 jam sejak diagnosis dehisensi luka joperasi di tegakkan. Tehnik yang sering digunakan adalah dengan melepas jahitan lama dan menjahit kembali luka operasi dengan cara satu lapisan sekaligus. Pemberian antibiotik sebelum operasi dilakukan, membebaskan omentun dan usus di sekitar luka. Penjahitan ulang luka operasi dilakukan secara dalam, yaitu dengan menjahit seluruh lapisan abdomen menjadi satu lapis. Pastikan mengambil jaringan cukup dalam dan hindari tekanan berlebihan pada luka. Tutup kulit secara erat dan dapat dipertimbangkan penggunaan drain luka intraabdominal. Jika terdapat tandatanda sepsis akibat luka, buka kembali jahitan luka operasi dan lakukan perawatan luka operasi secara terbuka dan pastikan kelembaban jaringan terjaga. Prinsip pemilihan benang untuk penjahitan ulang luka operasi terbuka adalah benang monofilament nonabsorbable yang besar. Penjahitan dengan tehnik terputus sekurangnya 3 cm dari tepi luka dan jarak maksimal antar jahitan 3 cm, baik pada jahitan dalam ataupun pada kulit. Jahitan penguat dengan karet atau tabung plastik lunak (5-6cm) dapat dipertimbangkan guna mengurangi erosi pada kulit. Jangan mengikat terlalu erat. Jahitan penguat luar diangkat setidaknya setelah 3 minggu. Pada penjahitan kembali dehisensi luka operas pada kasus ini telah sesuai dengan prosedur di atas.

19

IV. KESIMPULAN DAN SARAN Dari uraian di atas dapat disimpulkan bahwa: 1. Kasus ini merupakan kasu morbiditas dehisensi luka operasi. Komplikasi ini terjadi akibat multifaktorial antara lain: faktor infeksi, mekanik (batuk), metabolic (hipoprotein). Selain itu, faktor risiko yang turut berperan adalah jenis insisi (mediana) tehnik penjahitan (lapis demi lapis) dan pemilihan benang ( chromic). 2. Diagnosis kasus ini ditegakkan bersasarkan keluarnya janringan granulasi dan jaringan usus dari luka bekas operasi. 3. Penatalaksaan kasus ini suda adekuat, karena waktu dan tehnik penjahitan dilakukan dengan tepat. Perlu kiranya dilakukan pemeriksaan dan penatalaksanaan secara lebih mendalam dan paripurna guna menemukan penyebab pasti komplikasi pada penderita ini dan memberikan pengobatan yang optimal. Hal ini ditujukan untuk mencegah dan mengulangi terjadinya kembali kasus yang sama di masa depan.

V. DAFTAR PUSTAKA
1. Anonymous, The suture in wound closure manual. Ethicon Inc. 1994; 4-12 2. Barnard B, Prevention of surgical site infection. Infection Control Today Magazine, Virgo Publishing. 2003; 1-6. http://www.infectioncontroltoday.com 3. Baxter H, Management of surgical wound. Nur Time 99(13)2003;1-9 4. Braz FSV, Loss AB, Japiassi AM. Wound healing and sacrring sutures. The Federal University of Rio de Janeiro. 2007; 1-5. http://www.medstudents.com.br/cirur/cirur.htm 5. Cockbill S, Wound healing process. School of Pharmacy University College Cardiff. 2002; 255-260 6. Collier M, Recognition and management of wound infection. Lincolnshire Hospital. UK. http://www.worldwidewounds.com/2004/january/Collier/Management-of-Woundinfections.html 7. Enoch S, Leaper DJ, Basic science of wound healing. Sur Ox 23(2)2005; 37-42 8. Fishman TD, Phases of wound healing. Wound Care Information Network. 1995; 1-2. http://www.medicaledu.com/Advertise%20Here.htm 9. Gallup DG, Incision for gynecologic surgery. In: Rock JA, Thompson JD, eds. Te Lindes operative gynaecology. 8th ed. New York: Lippincott-Raven , 1997; 290-291 10. Helman G, Hayes K, Health care protocol: prevention of surgical site infection. Institute for Clinical System Improvement. 2006; 1-49 11. Hiyama DT, Zinner MJ, Surgical complication. In: Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, Husser

20

12. 13. 14. 15. 16.

WC, eds. Principles of surgery. 6th ed. New York: McGraw-Hill. 1994; 441-452 Lund LR, Romer J, Bugge TH, et.al, Functional overlap between two classes of matrixdegrading proteases in wound healing. Embo J 18(17)1999; 4645-4656 Mercandetti M, Wound healing, healing and repair. 2005 http://as.emedicine.com/js.ng/Params.richmedia=yes&amp;amp;transactionID=81607799&am p. Molene B, Good practice in infection prevention and control. Roy Coll N 2005; 1-20 Naumann RW, Hauth JC, Owen J, Hodgkins PM, Subcutaneous tissue approximation in relation to wound disruption after seccarian delivery in obese women. Obstet Gyneco 1995; 85: 412-416 Revaney L, Rowell KS, Improving surgical wound classification-why it matters. AORN J 80(2004); 208-223