KATA PENGANTAR

Bismillahirrahmanirrohim

Alhamdulillahirobbilalamin, segala puji bagi Allah SWT Rob yang telah memberikan rahmat dan hidayah kepada kita semua. Patutlah kami bersyukur kepada Allah SWT sehingga kami dapat menyelesaikan laporan LBM 2 dalam blok Management of Oromaxillofacial Diseases and Disorder. Laporan LBM 2 ini membahas tentang etiologi dan patogenesis kista dentigerous, manajemen perawatan kista dentigerous yang meliputi indikasi dan teknik enukleasi serta kelainan-kelainan yang ditimbulkan. Selain itu kami juga membahas penatalaksanaan kista dentigerous setelah dilakukan bedah enukleasi. Kami menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam penyusunan laporan ini. Oleh karena itu, saran-saran dari tutor akan kami terima dengan terbuka. Semoga apa yang kami curahkan dalam laporan ini dapat memberi pengetahuan/informasi untuk mengabdi kepada masyarakat kelak ketika menjadi dokter gigi nantinya. Amin ya rabbal alamin.

Jazakumullahi khoiru jaza

Skenario LBM 2 BLOK 18 Yosi 53 year old have visitied RSIGM Unissula complaning of painless golf-ball size swelling in the right molar region of the mandible. It was gradually increasing in size for the last five years. Clinical examination revealed a soft swelling fixed to the mandible. The obvious swelling in the lower jaw did not concern him proviously, since it had been present for years. Extraoral examination revealed facial asymetry, right facial swelling. Mass (+), solid, no pain, no fluctuation, ping-pong ball phenomenon (+) was discovered during extraoral palpation, intraoral examination revealedunerupted lower right third molar with firm enlargement wxtending from the second molar. The overlying mucosa had a normal aspect. Detailed examination of the second molar revealed no mobility to tenderness to palpation . mass (+), solid no pain, fluctuation (+) was detected during intraoral palpation. The patient was consulted to radiology for suporting diagnose. The result led to the conclusion that the definitive diagnose was a dentigerous cyst and were managed by surgical enucleation.

I.

PENDAHULUAN Kista adalah rongga patologis yang dibatasi epitelium. Kista berisi cairan atau setengah cairan yang bukan akumulasi dari pus atau darah. Lapisan epitelium itu sendiri dikelilingi oleh jaringan ikat fibrokolagen. Infeksi gigi yang kronis dapat menjadi salah satu faktor terbentuknya kista. Diagnosa kista ditentukan dengan rontgen photo dan pemeriksaan cairan untuk menemukan kristalkolestrol (kolestrin). Kista ini dapat menjadi fokal infeksi dan ada jenis kista yang dapat berubah menjadi maligna. Pada stadium permulaan kista tidak menimbulkan keluhan-keluhan sehingga kista yang kecil ditemukan secara kebetulan dari gambaran foto rontgen. Tetapi lama-kelamaan kista ini akan bertambah dan akhirnya pasien mengeluh karena adanya benjolan atau komplikasi-komplikasi yang terjadi. Di daerah mulut, kista yang terjadi ada yang berasal dari jaringan gigi dan adapula yang bukan berasal dari jaringan gigi. Diagnosa ditegakkan melalui anamnesi, pemeriksaan klinis, radiografik, pemeriksaan punksi aspirasi cairan kista, pengamatan selama operasi pengangkatan kista, dan pemeriksaan histopatologik. Secara garis besar kista dapat dibagi menjadi kista developmental dan kista inflamatory. Kista developmental terbagi menjadi kista odontogenik yaitu kista yang berasal dari sisa-sisa epitelium pembentuk gigi (epitelium odontogenik) dan kista non odontogenik.

Kista dentigerous yaitu dari berkembangnya poliferasi enamel yang tersisa atau pembentukan epitelium enamel, dapat bertambah besar dan menyebabkan ekspansi sehingga meresorpsi tulang-tulang. Biasanya primordial timbul dari pemecahan retikulum stelata organ enamel sebelum terbentuk struktur gigi. Bermula adanya impaksi pada gigi akibat lengkung rahang yang terlalu sempit. Adanya akumulasi cairan antara epitel email yang tereduksi dan mahkota gigi, tekanan cairan akan mendorong dan terjadi poliferasi epitel email yang tereduksi dalam kista. Email epitelium yang tereduksi yang berasal dari organ email dan selubung gigi namun terbentuk sempurna

II.

RUMUSAN MASALAH Dari scenario yang sudah kami baca sebagai latar belakang pada LBM 2 ini, kami menganalisis dan mendapatkan beberapa masalah yang timbul. Yaitu mengenai kista odontogeroud dan penatalaksanaannya. Pada step pertama kami membahas mengenai kata-kata yang belum di mengerti yang terdapat dalam scenario diatas terdapat kata bedah enukleasi, kista dentigerous dan fenomenal bola ping-pong. Bedah enukleasi adalah pengangkatan lesi kista tanpa terjadinya perpecahan pada kista, lesi kista diambil sampai kapsulnya. Kista dentigerous adalah kista yang terbentuk di sekitar mahkota gigi yang belum erupsi biasanya terjadi secara bilateral juga dapat terjadi pada gigi supernumery, kista odontogenik yang mengalami perkembangan mengelilingi mahkota gigi yang tidak bererupsi terjadi akibat akumulasi cairan antara epitel email yang tereduksi paling sering pada M3 RB, kantung yang terdiri dari jaringan ikat yang berlapiskan epitel squamos berlapis yang mengelilingi mahkota gigi yang tidak erupsi ataupun anomali, kista dentigerous berkembang dari epitel folikular dan epitelium polikuler yang memiliki suatu potensi untuk tumbuh besar berdiferensiasi (perkembangan yang tidak teratur dan berubah membentuk suatu kantong baru) dan

berdegenerasi. Sedangkan fenomenal bola pingpong merupakan fenomena yang terjadi pada saat palpasi dengan masa yang menonjol ikut bergerak didalam suatu masa biasanya disertai dengan destruksi tulang yang tipis dan apabila palpasi diangkat akan kembali seperti semula.

Kemudian semua anggota SGD kami menyampaikan berbagai pertanyaan yang berhubungan dengan rumusan masalah utama yang sesuai dengan scenario diatas. Di dapatkan ada 15 pertanyaan yang telah disampaikan dan disetujui oleh semua anggota SGD kami. Pertanyaan tersebut terdiri dari : 1. Etiologi kista dentigerous ? 2. Patofisiologi kista dentigerous ? 3. Indikasi dan teknik dari bedah enukleasi ? 4. Komplikasi dari kista dentigerous, Apakah kista dentigerous dapat berpotensi menjadi ganas ? 5. Gambaran klinis dan radiografis dari kista dentigerous ? 6. Keuntungan dan kerugian enukleasi ? 7. Macam-macam kista secara umum ? 8. Bagaimana bisa terjadi fenomena bola pingpong ? 9. Mengapa pada EO tidak didapatkan fluktuasi tapi di IO ada fluktuasi, mengapa bisa terjaid hal tersebut ? 10. Jenis dari kista dentigerous ? 11. DD dari kista dentigerous ? 12. Pemeriksaan menunjang dari kista dentigerous? 13. Apakah ada penatalaksanaan lain selain enukleasi, serta apakah kelebihan dan kekurangannya? 14. Perawatan lanjutan setelah dilakukan bedah enukleasi ?

III.

PEMBAHASAN Macam-macam kista secara umum menurut WHO ada 2, yaitu sebagai berikut : a. Kista Developmental : - Kista odontogenik yaitu kista yang berhubungan dengan mahkota dan akar gigi, yang termasuk dalam kista odontogenik adalah kista dentigerous, kista erupsi, kista lateral periodontal. - Kista non odontogen yaitu kista yang tidak berhubungan dengan gigi, misalnya kista fisural (nasolabial, kista median, kista globulo maxilaris dan kista retensi) dan juga kista retensi (berupa mukokel dari obstruksi kelenjar mino dan ranula obstruksi kelenjar mayor)

b. Kista Inflamatory adalah kista yang terjadi karena adanya inflamasi, berikut adalah yang etrmasuk dalam kista inflamatory : Kista residual radikular --> terdapat pada pasien edentolous (tidak punya gigi) terjadi bila gigi yang dicabut ada granuloma atau kista kecil atau adanyasisia epitel maleseiz yang tertinggal sehingga berkembang menjadi pesat. Kista radikular --> kista yang berasal dari sisa-sisa epitel malaseiz yang terjadi karena infeksi pada gigi yang mengalami nekrosis. Selain dari klasifikasi kista yang ada diatas juga ada kista paradental merupakan kista odontogenik yang mengalami peradangan

yang disebabkan oleh gigi molar 3 yang impaksi dan mengalami perikoronitis. Etiologi kista dentigerous yaitu dari berkembangnya poliferasi enamel yang tersisa atau pembentukan epitelium enamel, dapat bertambah besar dan menyebabkan ekspansi sehingga meresorpsi tulang-tulang. Biasanya primordial timbul dari pemecahan retikulum stelata organ enamel sebelum terbentuk struktur gigi. Bermula adanya impaksi pada gigi akibat lengkung rahang yang terlalu sempit. Adanya akumulasi cairan antara epitel email yang tereduksi dan mahkota gigi, tekanan cairan akan mendorong dan terjadi poliferasi epitel email yang tereduksi dalam kista. Email epitelium yang tereduksi yang berasal dari organ email dan selubung gigi namun terbentuk sempurna. Akibat adanya odontoma yaitu tumor yang berasal adanya reduksi dari enamel dentin sementum dan jaringan pulpa yang belum matang. Tanda dan gejala kista biasanya diketahui dari gambaran klinisnya, berikut ialah gambaran klinis dari kista dentigerous : a. Pasien mengalami asimetri wajah b. Pembengkakan keras c. Berkembang disekitar mahkota gigi yang tidak erupsi d. Tidak sakit kecuali ada infeksi e. Terjadi pada gigi M3 RB caninus RA dan premolar RB karena berpotensi mengalami impaksi

f. Terdapat krepitasi (padahal ada kerusakan pada tulangnya, seperti memecahkan kulit telur) g. Berkembang pada satu gigi tapi juga bisa menyerang beberapa gigi yang berdekatan jika kistanya membesar juga dapat menyebar ke tulang dan menyebabkan kerusakan h. Kista dentigerous bersifat solitaire dan bisa multiple jika terjadi bersama sindrom carcinoma sel basal nevoid i. Kista yang dekat dengan permukaan akan berwarna biru terang dan mukosa yang menutupinya sangat tipis Gambaran histopatologi dari kista dentigerous adalah

ditemukannya fibrosa jaringan pendukung yang menunjukkan adanya epitel squamos yang stratifikasi, pada kista dentigerous yang tidak terinflamasi memiliki epitelium yang tidak berkeratin dan memiliki sel layer kadang di temukan sel mukosa, sel siliasi dan sel sebaseus pada epitelium lining. Pada pemeriksaan radiografik ditemukan tidak adanya gambaran radiopak yang mengelilingi jika sudah terinfeksi. Suatu lesi radiolusen yang terdemakasi dengan baik menyerang pada sudut akut pada daerah suatu gigi yang tidak erupsi. Lesi berkembang 4-5 cm dalam waktu 3-4 tahun. Ada 3 tipe cara kista mengenai gigi yang impaksi, ialah sebagai berikut:

a. Tipe sentral diatas mahkota menggelembung pada mahkota atas, yang paling banyak dan sering karena kista mengelilingi mahkota secara simetris sehingga kista ini menggerakan gigi kearah berlawanan dengan erupsi normal, bila terjadi pada m3 bawah maka gigi m3 bawah ditemukan pada tepi bagian bawah pada ramus ascendens, apabila kista menyerang gigi kaninus atas maka gigi kaninus akan tertekan pada dasar orbital atas, bila menyerang insisiv atas maka gigi dapat sampai dasar sinus nasalis. Terbentuk sebelum degenerasi dari email. b. Tipe lateral disebelah mesial atau distal, meluas jauh dari gigi namun hanya terjadi sekitar mahkota gigi kista ini dapat memiringkan gigi atau menggantikan gigi ke arah sisi yang terlihat. Terbentuk setelah bagian oklusal terdapat dental kutikel c. Tipe circumferensial semua bagian gigi terkena tapi dimulai dari bagian servical kebawah menuju akar, jadi pada tipe ini seluruh email pada leher gigi dapat menjadi kista dentigerous. Patofisiologi kista dentigerous ialah 50% dari kista odontogen terutama dari M3 karena faktor predisposisi --> inflamasi (akumulasi cairan folikuler terbentuk dan membuat kavitas kecil, sehingga terjadi peningkatan volum dipicu adanya suatu foramen apikal yang diisi jaringan granulasi)--> jaringan granulasi --> didukung kesadaran dari pasien yang kurang --> dari granuloma membentuk suatu kista yang berisi cairan kolestrin --> berkembang dan berpoliferasi --> voulumenya bertambah besar --> lalu membentuk

tekanan hidrostatik didalam rongga lebih besar daripada tekanan diluar --> destruksi tulang terjadi (berawal dari kista yang menembus tulang berongga kemudian menyebar ke korteks dan jaringan lunaknya apabila terus-menerus dibiarkan) sehingga mengakibatkan adanya fluktuatif pada penampakan klinisnya. Patofisiologi kista secara umum yang terinfeksi : bisa melalu gigi vital-> terdapat pocket pada jaringan periodontal dan pada gigi yang non vital --> adanya nekrosis pulpa yang berasal dari bakteri yang masuk dari canalis dentin ke foramen apikal lalu ke jariangan apikal dan menyebar secara radialis) --> inflamasi (akumulasi cairan folikuler terbentuk dan membuat kavitas kecil/tahap inisiasi, sehingga terjadi peningkatan volum dipicu adanya sel malaseiz pada membran periodontal untuk berpoliferasi untuk membentuk dan menutup tepi granuloma sampai terbentuk adanya lapisan pada inti granulasi dan sel-sel isi infiltrasi, pada tahap poliferasi epitel terjadi peningkatan area permukaan pada kapsul kista yang dipengaruhi adanya aktivitas kolagenase yang meningkat disebut dengan tekanan hidrostatis) suatu foramen apikal yang diisi jaringan granulasi --> kemudian dari granuloma membentuk suatu kista yg berisi cairan kolestrin --> masuk ke tulang dan memacu osteoclast sehingga destruksi tulang terjadi. Infeksi odontogen melalui pembuluh darah akan berwarana ungu atau biru tua. Pembesaran kista meliputi pembesaran volum, poliferasi epitel dan adanya resorbsi tulang.

Terjadi fenomena bola pingpong dikarenakan kista yang lamakelamaan bisa menjadi besar dan adanya tekanan hidrostatik,

mengakibatkan erosi tulang kortikal sehingga terdengar krepitasi saat palpasi karena terjadi penipisan pada tulang. Krepitasi dari kapsul akan kembali kebentuk semula sehingga disebut fenomena bola pingpong diakibatkan tekanan didalam lebih besar daripada tekanan diluar. Terdapat fluktuasi karena kista berada pada submukosa pada IO, sedangakan tidak ada fluktuatif karena belom sampe subkutan sehingga tidak terjadi fluktuasi pada EO. Fluktuatif terjadi karena ada

pembengkakan pada alveolar ridge. Didapatkan diagnosa banding dari kista dentigerous, berbagai macam kelainan lainnya yang mempunyai kemiripan bentuk dengan kista dentigerous, adalah sebagai berikut : a. Ameloblastoma : gambaran radiografy mirip, tapi ameloblastoma terdapat lobul sedangkan kista dentigerous tidak ada. b. Kista Odontogenik keratosis : kista dentigerous dari epitel email yang tereduksi, secara histologi sama, tapi odontogenik mengelilingi m3 RB paling banyak dari sisa epitel gland of serous, giginya sudah tumbuh karena adanya sisa-sisa epitel. c. Ameloblastik fibroma : sama-sama terjadi pada posterior, ada lesi pada ameloblastik fibroma

d. Kista erupsi : memiliki gambaran klinis yang sama hanya berbeda pada etiologinya yaitu terdapat pada gigi decidui yang mengalami erupsi e. Kista dentigerous : tipe circumverensial menyerupai kista redikular, bedanyaa adanya infeksi pada gigi vital dan non vital pada kista radikular, gambaran radiolusen sama. Perbedaan ameloblastoma unikistik dengan kista dentigerous yaitu jika ameloblastoma unikistik terdapat masa, sedangkan kista dentigerous hanya cairan, selain itu dapat diketahui setalah dilakukan biopsi,pada gambaran rediografik antara ameloblastoma unikistik dengan kista dentigerous adalah sama. Kista dentigerous bisa terjadi komplikasi, apabila tidak dirawat dan tidak ditransformasi dari sel epitel lining sehingga dapat menjadi ameloblastoma dan kemungkinan lagi bisa bertransformasi menjadi karsinomatous. Indikasi dari bedah enukleasi yaitu dilakukan pada kista yang paling kecil kurang dari 2cm sehingga tidak melibatkan banyak struktur jaringan, kista odontogenik keratosis karena dapat mengakibatkan rekurent yang tinggi. Kontraindikasinya yaitu kista yang berukuran besar lebih dari 2cm membahayakan daerah sekitar. Berikut ini adalah teknik dari bedah enukleasi sebagai berikut :

o Insisi flap mukoperiosteal akses ke kista(ukuran besar) dari labial plate of bone, melakukan oseus window (pembukaan akses ke kista) o Lalu mengenukleasi kista dengan blate thin, permukaan yg cekung harus menghadap ke tulang yang cembung untuk melakukan pemotongan distal harus dengan hati-hati karena dapat mengakibat rekurent o Enukleasi tidak boleh hancur tulangnya, harus benar-benar bersih o Saat kista diangkat, kavitas harus benar diangkat..jika ada kista yg tertinggal maka dilakukan irigasi lalu mengkuret jaringan kista yang tertinggal o Sebelum menutup kavitas agar dihaluskan tulang tsb dengan bone file, o Apabila terjadi detruksi tulang bisa direkontruksi dengan bone graft Keuntungan enukleasi yaitu sebagai pemeriksaan patologi dari seluruh kista yang dapat dilakukan, jika akses flap mukoperiosteal sudah sembuh pasien tidak merasa terganggu lebih lama, semua pelapis kista dihilangkan oleh karena itu tidak ada kekhawatiran akan adanya perubahan keganasan, dan dapat terjadi penyembuhan yang cepat. Sedangkan kerugian dari enukleasi adalah adanya fraktur rahang, devitalisasi pada gigi, banyak jaringan normal yang terlibat, kurang bersihnya kuretase

dapat terjadi komplikasi, dan untuk pasien usia muda benih gigi yang tidak erupsi terlibat dengan kista ikut diekstraksi atau dihilangkan. Pemeriksaan menunjang yang dilakukan dalam menangani kista dentigerous adalah dengan rontgen, cek laborat histopatologi, biopsi (dilakukan pada lesi yang menetap lebih dari 2 minggu tanpa diketahui etiologi dasarnya, inflamasi yang tidak dapat merespon perawatan lokal, lesi-lesi yang memiliki tanda-tanda keganasan), selain itu juga dapat dilakukan aspirasi cairan. Penatalaksanaan lain selain enukleasi yaitu dapat dilakukan marsupialisasi untuk memperkecil resiko rekurent. Kekurangan dari enukleasi yaitu sulit dilakukan, karena pasien harus di irigasi berulangulang. Indikasi dari enukleasi yaitu untuk membuka jaringan luka yang dekat dengan struktur vital, membentuk kantong dan diambil isinya. Jika dilakukan kuretase harus benar-benar bersih dan hati-hati. Perawatan lanjutan setelah dilakukan bedah enukleasi bisa dilakukan medikasi yang meliputi pemberian antibiotik profilaksis (dengan premedikasi sistemik), antiinflamasi, dan juga analgesik. Medikasi tersebut bertujuan untuk mengguraksi infeksi bakteri serta mengurani pembengkakan dan rasa nyeri yang timbul setelah dilakukan pembedahan enukleasi. Saat operasi impaksi kurang bersih dalam kuretase dapat mengakibatkan kista rekurent.

IV.

CONCEPT MAPPING

Infeksi Odontogen Kista Dentigerous Etiologi Molar 3 unerupted Subjektif DD Pemeriksaan IO EO Penunjang

Tipe-tipe Kista dentigerous Gambaran Klinis Patofisiologi Perawatan

Enukleasi(lesi kecil) Marsupialisasi(lesi besar) Keuntungan Buruk Kekurangan

Recurent

V.

KESIMPULAN Macam-macam kista secara umum menurut WHO ada 2, yaitu yang

pertama Kista Developmental meliputi Kista Odontogenik yaitu kista yang berhubungan dengan mahkota dan akar gigi, yang termasuk dalam kista odontogenik adalah kista dentigerous, kista erupsi, kista lateral periodontal) dan Kista non odontogen yaitu kista yang tidak berhubungan dengan gigi, misalnya kista fisural (nasolabial, kista median, kista globulo maxilaris dan kista retensi) dan juga kista retensi (berupa mukokel dari obstruksi kelenjar mino dan ranula obstruksi kelenjar mayor). Yang kedua adalah Kista Inflamatory yaitu Kista Residual dan Kista Radikular. Infeksi odontogen melalui pembuluh darah akan berwarana ungu atau biru tua. Pembesaran kista meliputi pembesaran volum, poliferasi epitel dan adanya resorbsi tulang. Kista Dentigerous bisa terjadi komplikasi, apabila tidak dirawat dan tidak ditransformasi dari sel epitel lining sehingga dapat menjadi ameloblastoma dan kemungkinan lagi bisa bertransformasi menjadi

karsinomatous. Penanganan kista Dentigerous sebaiknya dilakukan bedah enukleasi. Pemeriksaan menunjang yang dilakukan dalam menangani Kista Dentigerous adalah dengan rontgen, cek laborat histopatologi, biopsi (dilakukan pada lesi yang menetap lebih dari 2 minggu tanpa diketahui etiologi dasarnya, inflamasi yang tidak dapat merespon perawatan lokal, lesilesi yang memiliki tanda-tanda keganasan), selain itu juga dapat dilakukan aspirasi cairan.

VI. -

DAFTAR PUSTAKA Burket. Oral Medicine diagnosa & treatment 10th edition. BC Decker. Inc.London : 2003 Bhalaji. Oral and maxillofacial surgery White SC & Pharoah. Oral radiology 5th ed. Mosby. St Louis. 2000 Peterson. Contemporary oral and Maaxillofacial Surgery. 2nd ed. CV Mosby Comapany. 1993