PENDAHULUAN

Hematuria sering muncul pada anak dan remaja, sering menimbulkan kecemasan, sehingga mendesak untuk dilakukan evaluasi yang luas. Hematuria merupakan gejala awal dari suatu penyakit genitourinaria meskipun pada banyak kasus, hematuria dikenali setelah konsultasi dengan dokter.1 Hematuria bisa muncul tersembunyi sebagai hematuria mikroskopik yang yang ditemukan pada pemeriksaan dipstik urin atau sebagai hematuria kasar yang bisa dilihat oleh pasien atau keluarga pasien.2 Ketika hematuria mikroskopik (tanpa proteinuria) ditemukan secara kebetulan, patologi signi ik sulit teridenti ikasi. !ika dicurigai suatu keadaan patologi signi ik, pendekatan yang logis terhadap sebuah masalah yang sering pada kasus pediatri harus dilakukan. "emeriksaan yang seksama dibutuhkan untuk menentukan pemeriksaan selanjutnya atau apakah perlu dirujuk ke spesialis.#

TINJAUAN PUSTAKA
1.Definisi Hematuria adalah didapatkannya sel darah merah di dalam urine. $el darah merah mungkin berasal dari sepanjang saluran kencing, dari glomerulus sampai uretra distal.1 $el darah merah ($%&) dalam urin mungkin saja normal secara mor ologi (eumor ik), atau hancur, atau berbentuk tak beraturan (dismor ik) ('ambar 1). Keberadaan $%& dismor ik mengarahkan kepada sebuah penyebab glomerular pada $%&. Hal yang perlu ditegaskan bahwa beberapa spesimen urin menunjukan campuran dari $%& eumor ik dan dismor ik.1,2

'ambar 1. $el darah merah dismor ik pada sedimen urin1 "enting untuk membedakan apakah termasuk hematuria kasar atau hematuria tersembunyi. Hematuria kasar bisa dilihat oleh mata dan bisa berwarna merah pucat, coklat, teh tua, atau warna coca(cola. "ada hematuria mikroskopik, warna urin adalah normal tetapi pada pemeriksaan urinalisis didapatkan darah positi . %itemukannya lebih dari ) $%& per lapang pandang besar pada urin segar yang telah disentri use dinyatakan sebagai hematuria. *erdapat juga keadaan dimana $%& terdapat dalam urin namun pada pemeriksaan mikroskop negati (negati palsu) atau menghasilkan positi palsu(tabel 1).1

*abel 1. "enyebab positi palsu dan negati palsu pada urinalisis sel darah merah. (Kontaminasi dengan hipoklorit (!umlah bakteri yang tinggi (Kontaminasi eksternal(menstruasi, darah perianal) (Kontaminasi dengan betadin (+rin cair (sel darah merah lisis) (Kadar vitamin , yang tinggi pada urin ("encampuran urin yang tidak adekuat (Hemoglobinuria (&ioglobinuria (Kadar nitrat urin - 1. mg/dl

Hematuria juga bisa diklasi ikasikan sebagai simptomatik atau asimptomatik, transien atau persisten, dan berdiri sendiri atau berhubungan dengan proteinuria. "emeriksaan skrining urinalisis tahunan tidak direkomendasikan oleh 0merican 0cademy o "ediatrics, dimana sekarang yang direkomendasikan bahwa analisis urin dilakukan hanya pada keadaan simptomatik atau jika hematuria mikroskopik ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan urin sebelumnya.1 *erdapat tumpang tindih penyebab hematuria kasar dan hematuria mikroskopik, kegawatdaruratan, pendekatan diagnosis, dan tatalaksananya pun berbeda.1

2. Epidemiologi 1nsiden hematuria kasar tidak diketahui dengan pasti tetapi pastinya kurang lebih sedikit dibanding dengan hematuria mikroskopik. Hematuria kasar dilaporkan berjumlah 1,#/1.... pada kunjungan ruang gawat darurat pediatri pasien yang berobat pada instalasi gawat darurat pada sebuah penelitian retrospekti .1 Hematuria mikroskopik bukan hal jarang, terjadi pada #2/1... anak perempuan usia sekolah dan 12/1... anak laki(laki. %imana hematuria kasar tejadi pada 314 pada anak. &eskipun. etiologi sering dengan mudah ditentukan, namun sisa diagnosis yang sulit ditentukan banyak.

'reen ield et al, baru(baru ini menampilkan dalam 1. tahun pengalaman dan menemukan bahwa tidak diketahui etiologinya pada 115 dari #22 anak (#24) di klinik urologi pediatri. $enada dengan peneilitian ini, dua penelitian pada praktek pediatri ne rologi dilaporkan gagal untuk membuat diagnosis pada #5(224anak.# $etiap dikon irmasikan hematuria, adalah penting untuk mengkategorikan sebagai hematuria glomerular atau non(glomerular jadi evaluasi bisa okus pada diagnosis tertentu. &enetukan lokasi perdarahan akan memandu kepada gejala(gejala yang berhubungan, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, pemeriksaan isik dan karakteristik urin.#

3. Etiologi

'ambar 2. 6tiologi hematuria berdasarkan lokasi kelainan Hematuria dapat disebabkan oleh kelainan(kelainan yang berada di dalam sistem urogenitalia atau kelianan yang berada di luar urogenitalia. Kelainan yang berasal dari sistem urogenitalia antara lain7 8 1n eksi/in lamasi, antara lain pielone ritis, glomerulone ritis, ureteritis, sistitis, dan uretritis 8 *umor jinak/tumor ganas, antara lain tumor 9ilm, tumor 'rawit:, tumor pielum, tumor ureter, tumor buli(buli, tumor prostat, dan hiperplasia prostat jinak.

8 Kelainan bawaan sistem urogenitalia, antara lain kista ginjal dan ren mobilis 8 *rauma yang mencederai sistem urogenitalia 8;atu saluran kemih

4. Kl sifi! si 2.1. Hematuria makroskopik "asien dengan hematuria kasar / hematuria makroskopik sering datang dengan keluhan dengan perubahan warna urin, kadangkala mungkin terdapat laporan ditemukannya darah pada popok atau celana dalam. Hematuria makroskopik adalah hematuria yang secara kasat mata dapat dilihat sebagai urine yang berwarna merah. <angkah pertama dalam pendekatan pasien yang tersangka hematuria kasar adalah mengkon irmasikan diagnosis hematuria melalui urinalisis dan pemeriksaan mikroskop dari sedimen urin. "ada bayi, endapan kristal urat, mungkin menyebabkan warna merah atau merah muda pada popok sehingga membingungkan dengan hematuria, bagaimanapun pemeriksaan dipstik akan menunjukan negati terhadap darah. !ika pasien dengan pemeriksaan dipstik didapatkan hasil positi , perubahan warna mungkin berasal dari myoglobin atau hemoglobin. =eaksi yang terjadi apabila berpola berbintik( bintik menunjukan $%& (sel darah merah) yang utuh sedangkan pola yang di us menunjukan $%& yang lisis, hemoglobin, atau mioglobin. $etelah sentri ugasi, apabila sedimen urin tampak merah atau coklat dan sel darah merah tampak pada cahaya mikroskop, diagnosis hematuria dapat ditegakan. $etelah sentri ugasi, jika tidak ada $%&, dan atau tidak tampak warna, perubahan warna merupakan hasil sekunder dari hemoglobinuria lainnya atau mioglobinuria. $ebagai tambahan, seperti kondisi yang diuraikan pada tabel.1 obat(obat tertentu (sul onamid, nitro urantion, salisilat, pena:opiridin, phenolphtalein dan ri ampisin) menimbulkan alse positi hematuria. Hematuria kasar7 sumber non glomerular +rin berwarna merah atau merah jambu memberi kesan perdarahan non(glomerular. %ibawah mikroskop, sel darah merah akan tampak seragam.# "roteinuria secara khas minimal, tetapi jika terlalu banyak darah pada urin, proteinuria >2 mungkin tampak pada hematuria nonglomerular. Keadaan klots atau kristal akan mendukung penyebab non glomerular. Hal ini membantu untuk menentukan apabila perubahan warna urin terjadi ketika urin mengalir. Hematuria awal atau hematuria akhir akan memberi kesan apakah hematuria di uretra atau vesika urinaria.# "emeriksaan genital dibutuhkan untuk menilai bukti trauma, iritasi, atau in eksi. "emeriksaan abdomen seharusnya meliputi penilaian terhadap masa dan nyeri (misalnya tumor 9ilm?s). @yeri suprapubik dapat ditemukan pada in eksi saluran kencing, sedangkan nyeri sudut kostovetebra mungkin memberi kesan in eksi atau obstruksi, seperti yang mungkin terjadi pada ne rolitiasis, (<ihat tabel 2)1

*abel.2 *emuan pemeriksaan isik pada hematuria "enyebab terbanyak dari hematuri non glomerular adalah in eksi, uretrorhagia, trauma, hipekalsiuria, ne rolitiasis, dan kegiatan isik. "enyebab lain meliputi benda asing penyakit polikistik ginjal autosimal(dominan, trait sickle sel dan anemia, dan tumor 9ilms. *erjadinya hematuria setelah trauma ringan mengarahkan untuk non glomerular. =iwayat in eksi ikir tentang keadaan abnormal anatomi seperti hidrone rosis ataukita ginjal.'ejala yang berhubungan seperti nyeri perut atau punggung, disuri, rekuensi, urgensi mengarahkan ke penyakitnon(glomerular. =iwayat in eksi saluran kemih, hidrone rosis, kista ginjal, sikle sel dan perdarahan akan berhubungan. *emuan yang berhubungan dari riwayat keluarga meliputi ne rolitiasis, re luA vesikoureter, in eksi saluran kecing dan penyakit sickle sel. "ada pemeriksaan isik seharusnya dinilai apakah terdapat masa pada abdomen, nyeri ketok sudut costovertebra, nyeri abdomen atau suprapubik, dan bukti trauma atau kekerasan.# Hematuria kasar7 sumber glomerular +rin yang berwarna coklat atau warna air teh, merupakan karakteristik hematuria glomerular. "ada beberapa kasus, urin akan tampak merah gelap, menyaebabkan keraguan menentukan lokasi perdarahan. *emuan yang sedang berlansung yaitu proteinuria (>2 atau lebih) dan serpihan sel memberi kesan hematuria glomerular. %ibawah mikroskop sel darah merah akan menunjukan variasi dalam ukuran.# "enyebab terbanyak hematuria glomerular termasuk glomerulone ritis pascain eksi, Henoch( $chonlein purpura, ne ropati 1g0. %an yang jarang $indrom 0lport, $<6, dan tipe lain dari glomerulone ritis akut atau kronik. 'ejala oliguri, kehilangan berat badan yang tidak dapat dijelaskan, atritis, atralgia, aringitis atau impetigo, ruam, dispneu atau atigue akan mengarahkan tentang penyakit glomerular. =iwayat keluarga seharusnya memperlihatkan tentang hematuria, kehilangan pendengaran pada remaja dan dewasa, gagal ginjal,dan penyakit spesi ik lainnya seperti $indrom 0lport atau $<6. "ada pemeriksaan isik

ditemukan edema, hipertensi, ruam, purpura, atritis, atau batuk akan konsisten den ganglomerulone ritis. "ertumbuhan ginjal yang buruk akan mendasari penyakit ginjal kronik.#

2.2. Hematuria mikroskopik Hematuria mikroskopik adalah hematuria yang secara kasat mata tidak dapat dilihat sebagai urine yang berwarna merah tetapi pada pemeriksaan mikroskopik diketemukan - # sel darah merah per lapangan pandang.

". Pende! t n Di gnosis Hematuria merupakan tanda yang penting dan serius, serta dapat disebabkan oleh berbagai penyakit. 0gar diagnosis penyebab hematuri dapat ditegakkan secara pasti, diperlukan pemeriksaan yang sistematik dan terarah meliputi anamnesis, pemerikasaan isik, laboratorium dan pemeriksaan khsusus lainnya, dan menghindari pemeriksaan yang tidak perlu. 1) 0namnesis %ari data yang diperoleh melalui pertanyaan yang diajukan, kadang(kadang etiologi hematuri sudah dapat diduga seperti7 a. "ada glomerulone ritis akut post streptokokus ('@0"$), sakit tenggorokan sering mendahului hematuri makroskopis B(12 hari sebelumnya. Keluhan sakit tenggorokan biasanya menghilang bila hematuri mulai timbul. $edangkan pada ne ropati 1g0, hematuri makroskopis terjadi selama 1$"0 berlangsung dan biasanya menghilang bersamaan dengan redanya 1$"0 tersebut. b. Hematuri makroskopis tanpa rasa nyeri dengan warna urin seperti air cucian daging (coke( colored urine) mungkin disebabkan oleh glomerulone ritis. ;ila urin berwarna merah terang biasanya berkaitan dengan kelainan nonglomerulus seperti trauma, tumor, kelainan koagulasi, tbc ginjal. c. $akit waktu miksi (disuri), sering miksi (polakisuri), ngompol (enuresis), miksi mendesak (urgency), demam, merujuk ke arah in eksi saluran kemih (1$K). <ebih lanjut bila hematuri disertai demam, sakit pinggang, mungkin 1$K bagian atas (pielone ritis)C tetapi bila disertai gejala lokal seperti nyeri suprapubik, disuri, mungkin 1$K bagian bawah. %isuri disertai hematuri yang timbul pada permulaan miksi mungkin akibat uretritis anterior, dan bila disertai hematuri terminal. d. &ungkin akibat uretritis posterior atau batu kandung kemih. @yeri menyerupai kolik di daerah pinggang atau menyebar ke lipatan paha mungkin akibat batu atau bekuan darah di ginjal atau ureter.

e. =iwayat penyakit ginjal kronis dalam keluarga dengan atau tanpa gangguan pendengaran atau penglihatan, mendukung kearah sindrom 0lport. . 0da riwayat rash kulit (purpura), sakit sendi, sakit perut dan demam mengarah ke kemungkinan sindrom $chonlein Henoch atau lupus eritematosus sistemik. g. $esudah makan jengkolC diduga akibat intoksikasi jengkol. h. Hematuri disertai perdarahan gusi, epitaksis, ingat pada penyakit leukemia. i. "emakaian obat tertentu, pikirkan kemungkinan obat tersebut sebagai penyebab. j. *imbul setelah melakukan kegiatan jasmani, mungkin akibat latihan isik yang berat dan biasanya segera hilang pada saat istirahat.

6valuasi anamnesis <angkah pertama dalam mengevaluasi pasien dengan hematuria kasar adalah memperoleh deskripsi detail dari urin, termasuk onset dan durasi perubahan warna serta apakah persisten atau intermiten. 9arna urin seperti teh, coklat, atau coca(cola mengarahkan glomerulus sebagai etiologinya, sedangkan warna merah muda atau merah terang berupa bercak pada urin mengindikasikan perdarahan saluran cerna bawah. +rin yang keruh mengarahkan kepada terdapatnya sel dalam urin memberi kesan penyakit glomerular atau in eksi. 0dakalanya presipitat kristal kalsium dan os at membuat urin menjadi keruh, hal ini tampak pada keadaan patologis seperti pada ne rolitiasis tetapi mungkin juga tampak pada ekskresi urin normal dari substansi tersebut (terutama jika urin bersi a alkali). 0namnesis lebih lanjut seharusnya menilai hubungan gejala dan tanda, termasuk rekuensi, urgensi, disuri, nokturia, dan eneuresis, perubahan keluaran urin, nyeri perut atau pinggang, sembab pada wajah atau ekstremitas, atau gejala sistemik seperti kehilangan berat badan, lemah, demam, atralgia, atau ruam kulit. Kita harus mengetahui riwayat penyakit sebelumnya atau trauma, dan riwayat keluarga berupa penyakit glomerular, tubular, maupun batu, riwayat keluarga dengan penyakit ginjal (termasuk ne ritis herediter, penyakit polikistik ginjal autosomal dominan maupun resesi , mal ormasi kongenital, atau re luk vesikoureteral, ne rolitiasis, gagal ginjal stadium akhir/ dialisis/ transplantasi, metabolik (seperti sistinuria, hiperoAaluria), penyakit vaskular kolagen atau rematik, atau gangguan pendengaran seharusnya diinvestigasi secara hati(hati.1 $ecara spesi ik, banyak elemen dari riwayat pasien memberi indikasi terhadap etiologi pasti dari hematuria, diantaranya71 1. %isuri, urgensi, dan rekuensi memberi kesan in eksi saluran kencing atau hiperkalsiuri. 2. Hematuria yang terjadi pada permulaan kencing (inisial hematuria) merujuk kepada etiologi pada uretera, sedangkan darah pada akhir kencing (terminal hematuri) merujuk kepada perdarahan vesika urinaria. Hal ini semakin didukung apabila terdapat riwayat

tinggal atau bepergian ke daerah endemi in eksi parasit pada vesika urinari oleh $chistosoma haematobium. #. @yeri abdomen, terutama nyeri pinggang unilateral yang menjalar ke paha memberi kesan sumbatan sekunder atau gumpalan pada kalkulus. 2. =iwayat latihan isik atau trauma. ). =iwayat aringitis 1(2 minggu atau in eksi kulit #() minggu diikuti hematuria memberi kesan post in eksi glomerulone ritis, sedangkan penyakit yang bersamaan dengan hematuri mungkin mengindikasi ne ropati 1g0. D. =iwayat edema atau hipertensi (sakit kepala, pengelihatan kabur) memberi kesan penyakit glomerular. B. @yeri sendi, ruam, rambut rontok, kehilangan berat badan, dan demam memberi kesan penyakit reumatologi. 5. Hematuria kasar yang diikuti trauma minor memberi kesan diagnosis obstruksi uretropelvic jungtion kongenital. E. =iwayat penyakit sickle cell yang mungkin merupakan hasildari nekrosis papiler. 1.. *erpajan pengobatan yang menyebabkan sistitis seperticyclophosphamide. 11. 0kti itas seksual beresiko terhadap in eksi saluran kencing dan in eksi menular seksual bisa juga muncul dengan hematuria. "ada hematuria mikroskopik sering ditemukan secara kebetulan. "erubahan warna diobservasi pada dipstik urin akibat aktivitas peroAidase hemoglobin. "ositi palsu bisa disebabkan oleh alkaliurin, kontaminasi dengan agen oksidasi yang digunakan untuk membersihkan perineum atau detergen (hipoklorid) pada penampung urin. @egati palsu bisa disebabkan oleh asam askorbik urin atau berat jenis urin yang rendah (yang kemudian disebabkan lisis atau $%&). $eperti pada hematuria kasar, diagnosis seharusnya dikon irmasikan oleh pemeriksaan urin segar yang telah disentri ugasi untuk menilai $%&. *erdapat prevalensi yang tinggi hematuria transien, pengulangan pemeriksaan lebih dulu untuk evaluasi lebih lanjut sangat dianjurkan. *idak adanya gejala dan sebaliknya anak usia sekolah yang sehat diobservasi sampai 2 tahun tanpa evaluasi lanjutan dan adanya menstruasi seharusnya disingkirkan pada wanita remaja..1

2) "emeriksaan isik !ika memungkinkan, adalah penting untuk membandingkan berat dan tinggi badan pada pemulaan penilaian, pertumbuhan linear yang buruk mungkin penyebab dari penyakit ginjal kronik, sedangkan pertumbuhan berat badan yang tidak tepat bisa terjadi dengan

edema. "erhatian khusus seharusnya untuk menilai tekanan darah tinggi. 6valuasi juga seharusnya menilai apakah pasien mengalami edema periperal atau periorbital, mengarahkan ke proteinuria, yang mana bersama(sama dengan hematuria merupakan diagnostik dari penyakit glomerular, atau ruam kulit, bengkak atau nyeri pada sendi mengarahkan terhadap penyakit sistemik (misalnya $<6). "emeriksaan genital dibutuhkan untuk menilai bukti trauma, iritasi, atau in eksi. "emeriksaan abdomen seharusnya meliputi penilaian terhadap masa dan nyeri. a. Hematuri disertai gejala edema dan hipertensi, mungkin merupakan mani estasi dari '@0"$, glomerulone ritis kronis atau sindrom ne rotik. b. =uam di lokasi yang khas (bokong dan anggota gerak bawah), artralgia, mungkin karena sindrom $chonlein atau lupuseritematosus sistemik. c. &assa di abdomen, harus dipikirkan kemungkinan tumor 9ilms, ginjal polikistik, hidrone rosis, uropati obstrukti , atau tumor buli(buli. d. 0danya tanda(tanda perdarahan di tempat lain memberi dugaan kemungkinan penyakit darah. e. Kelainan genitalia eksterna, mungkin oleh karena laserasi ori isium uretra eksterna atau imosis. . Kelainan mata dan gangguan pendengaran, pikirkan sindrom 0lport. g. *inggi dan berat badan tidak bertambah, mungkin penyakit ginjal kronis.

#. Peme$i!s

n Pen%n& ng

'ambar #. 0lur "emeriksaan "enunjang

U$in lisis' <angkah pertama dalam mengevaluasi penampakan urinalisis dengan mengevaluasi secara mikroskopik sedimen urin segar, yang telah disentri ugasi. $ecara alami, keadaan menstruasi pada perempuan remaja seharusnya disingkirkan.1

*abel #. "erbedaan hematuria glomerular dan non glomerular

$ebaiknya diambil urin segar karena penyimpanan akan mengubah keasaman dan berat jenis urin sehingga mengakibatkan lisisnya eritrosit. %engan melihat si at urin yang diperiksa setidak(tidaknya dapat ditentukan asal terjadinya perdarahan renal atau ekstra renal. <ebih lanjut hal(hal yang lebih spesi ik dapat mengarahkan kita ke etiologi hematuri tersebut. 9arna urin7 urin berwarna seperti air cucian daging menunjukkan glomerulone ritis, sedangkan urin yang berwarna merah terang dengan atau tanpa bekuan darah menjurus kearah trauma ginjal, atau perdarahan saluran kemih bagian bawah. "rotein urin7 pemeriksaan protein sebaiknya dikerjakan di luar serangan hematuri makroskopis, karena hematuri itu sendiri dapat menyebabkan proteinuri, walaupun jarang melebihi positi 1 atau 2. ;ila hematuri disertai proteinuri positi # atau lebih, mengarah ke kerusakan glomerulus. $edimen

urin7 sebelumnya sebaiknya diperiksa terlebih dahulu pH urin, hemoglobin dan metabolit lain dalam urin. +rin dengan pH tinggi (5 atau lebih) memberi petunjuk akan adanya urea splitting bacteria seperti kuman "roteus. "emeriksaan sedimen urin sangat membantu mencari kemungkinan etiologi hematuri. "emilihan pemeriksaan tepat pada pasien dengan hematuria kasar berdasarkan temuan anamnesis dan pemeriksaan isik ('ambar 2). "ada pasien dengan curiga penyakit glomerular, seperti pada orang dengan ne ritis, proteiuria, serpihan $%& dan hipertensi, atau pada pasien yang tidak diketahui apakah hematuria berasal dari saluran atas atau bawah, evaluasi laboratorium seharusnya meliputi penilaian serum kreatinin, elektrolit, kalsium, os at, dan ;+@. "ada kebanyakan pasien, hitung darah lengkap dengan perbedaan tipis mungkin membantu untuk mengidenti ikasi pasien dengan penyakit $ickle $ell atau *rait. *ingkat komplemen serum (,#, ,2) penting untuk menilai glomerulone ritis akut atau kronik. "enyakit dengan glomerulone ritis menunjukan nilai rendah dari ,# dan/atau ,2C oleh sebab itu analis yang hati(hati dan pertimbangan keadaan klinis akan membantu menginterpretasikan tingkat komplemen. "ada pasien dengan '@ atau dengan @$, nilai serum albumin mungkin memberi in ormasi. &asih terdapat perdebatan tentang nilai dari pemeriksaan untuk mengindenti ikasi in eksi $treptococus pada pasien dengan '@ terutama '@ akut (0'@). Kebanyakan in eksi bisa diidenti ikasi dengan pemeriksaan standar (seperti pemeriksaan cepat streptokokus, atau kultur tenggorokan.)C pemeriksaan lainnya seperti antisreptosilin Fatau anti(deoksiribonuklease ; akan bernilai tipis, meskipun pada pasien dengan bukti 0'@. "emeriksaan antinuklear antibodi mungkin berguna pada skrining $<6, terutama pada wanita remaja, tetapi positi palsu tidak jarang. $el sickle atau elektroporesis hemoglobin mungkin dilakukan untuk mengevaluasi penyakit $ickle $ell yang mana cenderung pada pasien dengan nekrosis papil, atau trait, yang juga mungkin menghasilkan hematuria kasar.

'ambar 2. 6valuasi pasien dengan urin berwarna merah atau coklat

'ambar ). $el darah merah pada pemeriksaan mikroskop urin

"enemuan sedikit sel darah merah pada pemeriksaan mikroskop pada urin yang berwarna merah atau coklat mendukung diagnosis hemoglobinuria atau mioglobinuria. "emeriksaan serum akan bertujuan membedakan diantara dua kesatuan, supernatan urin akan berwarna merah muda pada keduanya tetapi serum hanya berwarna merah muda pada hemoglobinuria. Keberadaan $%& dismor ik ('ambar )) memberi kesan perdarahan glomerular. "erdarahan non(glomerular, atau saluran kencing memberi kesan urin yang berwarna merah muda ataumerah terang dan $%& yang seragam (dalam ukuran dan bentuk). "enemuan esterase leukosit, nitrit, lebih dari ) $%" per lapang pandang besar atau keberadaan bakteri mengarahkan kepada in eksi saluran kencing. ;eberapa klinisi merekomendasikan dilakukan kultur urin pada semua pasien dengan hematuria, ketika tidak terdapat gejala atau temuan abnormal pada urinalisis. "raktek ini masih kontrovesi, terutama pada anak yang bisa mengungkapkan ada atau tidak adanya disuri, nyeri abdomen, nyeri pinggang, atau nyeri suprapubik yang menetap dengan 1$K. !ika dari anamnesis didapatkan memberi kesan in eksi virus atau parasit, mungkin dibutuhkan konsultasi pihak laboratorium dalam persiapan pengumpulan, penyimpanan, dan proses pengambilan sampel. 0danya proteinuria pada urinalisis bisa dievaluasi dengan menggunakan urin pertama pada pagi hari, untuk protein urin, rasio kreatinin, tetapi keberadaan hematuria dengan proteinuria memberi kesan penyakit glomerular harus dirujuk dan dievaluasi oleh spesialis ne rologi anak 'ambar D.

Hematuria kasar !ika dicurigai hematuria glomerular, pemeriksaan laboratorium awal seharusnya meliputi serum kreatinin elektrolit, albumin, hitung darah lengkap, komplemen , dan titer antistreptolisin antibodi (titer 0$F), dan kultur tenggorokan. !umlah proteinuria seharusnya dinilai secara kuantitati dengan titik protein dan kreatinin urin.#

=asio protein dan kreatinin 3.,2 mg/mg adalah normal. Hal yang perlu dicatat titer 0$F negati tidak mengeksklusikan glomerulone rits post in eksi, yang mana bisa diikuti in eksi, virus, parasit dan bakteri. ;agaimanapun, ,# akan rendah dengan kebanyakan glomerulone ritis post in eksi jika diperiksa pada saat presentasi penyakit. Hipertensi dan edem sering dicatat dengan baik. 6pisode berulang hematuria selama sakit saluran na as atas akan memberi kesan ne ropati 1g0 berbeda dengan glomerulone ritis post(in eksi, ,# normal pada ne ropati 1g0 sama seperti tekanan darah. "erbedaan lainnya terletak pada latennya periode, dimana secara khas kurang dari ) hari pada ne ropati 1g0 melawan 1.(21 hari diikuti in eksi saluran na as pada glomerulone ritis post(in eksi. Keluarga seharusnya dijelaskan untuk mengikuti perjalanan penyakit setelah dan permulaan diagnosis dibuat. Hematuria mungkin tetap ada pada pemeriksaan mikroskopik setelah permasalahan hematuria kasar "emeriksan awal untuk hematuruia non(glomerular meliputi kultur urin, rasio kalsium/kreatinin urin dan pencitraan ginjal dan vesika urinaria. ,* scan dengan kontras adalah pemeriksaan terbaik untuk menginvestigasi trauma terutama pasien tidak stabil. ,* scan tanpa kontras adalah standar emas untuk identi ikasi ne rolitiasis.

Kontraindikasi 7 terpajan radiasi, maka ultrasonogra i bisa dijadikan alternati . +ltrasound akan memvisualisasikan banyak batu namun mungkin tidak dapat memperlihatkan batu kalkulus yang kecil dan atau batu uretra. Hiperkalsuri dilaporkan terhitung 1D(2# 4 pada kasus hematuri kasar jika ne rolitiasi tidak ada. @yeri perut, disuri, dan gejala saluran kencing lainnya mungkin bisa berhubungan dengan hiperkalsiuri. "ada seri terbaru, uteroragia di identi iksi merupakan 12(1E 4 etiologi hematuria kasar. +retroragia terjadi primer pada laki( laki pubertas dan mungkin berhubungan dengan disuri dan atau rekuensi. ;ercak darah sering ditemukan pada pakaian dalam. 6tiologi pada proses ini belum jelas, namun permasalahan terselesaikan pada B1(E2 4 anak dalam 1(2 tahun. "ada kasus yang jarang hematuria kasar terjadi pada pasien dengan anemia sickle sel atau trait sickel sel dan secara khas pada ginjal kiri. &eskipun gangguan koagulasi menghasilkan hematuria, perdarahan urin jarang pada keadaan awal dari gangguan.#

Hematuria tersembunyi

"asien dengan hematuria mikroskopik persisten seharusnya di skrining untuk beberapa gejala yang berhubungan sebagai pasien dengan hematuria kasar. =iwayat keluarga yang mengalami gangguan pendengaran, penyakit ginjal, hematuria mikroskopik atau batu ginjal, mungkin memberi kesan $indrom 0lport, ;enign Gamilial Hematuria, *;&% atau hiperkalsiuria diopatik.1 1nvestigasi a. Hematuria mikroskopik, tersembunyi7 evaluasi pasien dengan hematuria mikroskopik ('ambar B) seharusnya dihubungkana pakah simptomatik atau asimptomatik, transien atau persisten,dan jika dihubungkan dengan proteinuria, temuan sistemik (contohnya nyeri dan bengkak pada sendi), atau tanda(tanda vital yang abnormal (contohnya kehilangan berat badan yang signi ikan, tekanan darah tinggi) menjamin investigasi berikutnya. Hematuria mikroskopik asimptomatik sering tersembunyi atau jinak. Fleh karena itu, evaluasi seharusnya berdasarkan riwayat dan pemeriksaan isik. "ada pasien asimptomatik, rasio kalsium/kreatinin urin acak seharusnya diperoleh. @ilai normal dijelaskan dibawah (diagnosis dan pengobatan). "emeriksaaan untuk $ickle $ell *rait dan ultrasound ginjal mungkin dipertimbangkan pada hematuria tersembunyi. ;eberapa orang merekomendasikan untuk memeriksa anggota keluarga mengalami hematuria, hal ini memberi kesan penyakit genetik. b.Hematuria dengan proteinuria7 kombinasi hematuria mikroskopik dan proteinuria jarang daripada hematuria mikroskopik tersembunyi atau seperti penyakit yang didasari penyakit ginjal. 6valuasi terhadap kelompok anak ini seharusnya meliputi pengukuran serum kreatinin dan kuantitas proteinuria dari rasio protein dan kreatinin urin pagi hari. @ilai normal kurang dari .,2mg protein/mg kreatinin. !ika hasil proteinuria adalah normal, pasien seharusnya diasingkan, hematuria mikroskopik seharusnya dievaluasi ulang dalam # minggu. "asien dengan hematuria dan proteinuria signi ikan lainnya atau peningkatan serum kreatinin seharusnya segera dirujuk ke spesialis ne rologi anak untuk evaluasi selanjutnya (sebagai deskripsi untuk hematuria dan proteinuria, diatas) ('ambar 5) c. ;ukti penyakit sistemik7 Hematuria mikroskopik simptomatik bisa berasal dari berbagai macam penyebab dan evaluasi seharusnya langsung berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan isik ('ambar 2, 2, ), dan D). ,ontohnya pasien dengan ruam kulit, atralgia, hipertensi dan edem mungkin merupakan $istemik <upus 6ritematosus dan seharusnya dievaluasi sesuaid engan penyakitnya. d. 1ndikasi biopsi ginjal.;iopsi ginjal diindikasikan pada pasien dengan7 ("eningkatan serum kreatinin ("roteinuria signi ikan (Hipertensi (Hematuria glomerular persisten

(Hematuria mikroskopik dengan terdapat riawayat keluarga

St%di pen(it$ n +ltrasound renal bladder dengan %opler seharusnya dilakukan pada semua pasien dengan hematuria kasar untuk menilai trombosis arteri atau vena, tumor, ne rolitiasis, penyakit ginjal kistik, obstruksi saluran kencing, atau penyakit ginjal parenkim. "ada pasien yang dicurigai mengalami perdarahan saluran cerna bawah atau gejala ne rolitiasis, dan pada orang dengan pemeriksaan ultrasound tampak normal bisa dipertimbangkan pemeriksaan ,omputed *omography non(kontras sebagai pemeriksaan yang lebih sensiti daripada +ltrasound renal dalam mendeteksi batu kecil. "ada pasien dengan riwayat trauma, ,omputed *omography abdomen dan pelvis diindikasikan untuk menentukan sumber perdarahan.

Kons%lt si Hematuria kasar sering dirujuk dan dievaluasi oleh spesialis ne rologi atau pada beberapa kasus oleh spesialis urologi. 1ndikasi perawatan meliputi penurunan output urin, hipertensi, dan insu isiensi urin. Hematuria bersama $indrom @e rotik, hematuria berulang, dan insu isiensi renal merupakan indikasi untuk dilakukan biopsi ginjal. Kesimpulan dari investigasi pada pasien dengan hematuria kasar atau hematuria mikroskopik ditunjukan pada 'ambar D. <atihan isik dan sakit bisa mengeksaserbasi glomerulone ritis kronik yang membawa ke episode hematuria kasar superimposed dan hematuria mikroskop kronik. "roteinuria yang signi ikan, hipertensi, berkurangnya ungsi ginjal, oliguria, edema dan gejala sistemik lainnya seharusnya segera dirujuk ke ahli spesialis ne rologi untuk evaluasi dan pengobatan selanjutnya.#

). Dife$ensi l di gnosis "enyebab terbanyak hematuria kasar ditunjukan pada gambar 2 dan # 2 . Hal ini perlu dibedakan dengan bloody urethral discharge atau perdarahan per uretram, yaitu keluar darah dari meatus uretra eksterna tanpa melalui proses miksiC keadaan ini sering terjadi pada trauma uretra atau tumor uretra.

'ambar 2. %i erensial diagnosis hematuria kasar 1

'ambar.# %i erensial diagnosis hematuria mikroskopik

Hematuria kasar mungkin berasal dari saluran kencing atas seperti pada penyakit glomerulus atau tubulointersitsial, atau saluran kencing bawah, paling sering akibat dari in eksi atau batu ginjal. "enyebab lain dari hematuria kasar adalah penyakit kongenital maupun kalainan vaskular, dan koagulopati. ;anyak diagnosis seperti in eksi, hiperkalsiuri, glomerulone ritis, mungkin menyebabkan hematuri mikroskopik (lihat gambar #). ;agaimanapun kebanyakan etiologi dari hematuria mikroskopik asimptomatik adalah penyakit membran basement tipis thin basement membrane disease (*;&%), yang juga dikenal sebagai *hin ;asement &embrane @ephropaty, ;enign Gamial Hematuria, atau ;enign Heriditari @ephritis, Hiperkalsiuri 1diopatik, @epropati 1g0, dan "enyakit $ickle $ell.1 +mur, jenis kelamin, dan ras dari pasien mungkin mempengaruhi etiologi hematuria secara umum7 sebagai contoh, "ost 1n ection 0cut 'lomerulone ritis ("10'@) sering terjadi pada anak usia sekolah, sedangkan =enal Hein *hrombosis, sering terjadi pada bayi, $indrom 0lport terkait kromosom I lebih sering tampak pada anak laki(laki, dan @epropati 1g0 sering terjadi diantara anak keturunan 0sia.1 Karakteristik suatu hematuria dapat dipakai sebagai pedoman untuk memperkirakan lokasi lokasi penyakit primernya, yaitu apakah terjadi pada awal miksi, semua proses miksi, atau pada akhir miksi.2 *abel "orsi hematuri pada saat miksi2 *erjadi pada *empat kelainan 1nisial uretra *otal ;uli(buli, ureter, ginjal *erminal <eher buli(buli

1. "10'@ 7 dicurigai pada anak yang didahului dengan riwayat aringitis atau impetigo, meskipun pada 2)(##4 tidak dikon irmasi memeliki riwayat in eksi sebelumnya. 1n eksi bakteri, virus, dan parasit seperti endokarditis in eksi dan in eksi jalur pintas ventrikulo(peritoneal juga telah dilaporkan menginduksi '@0. <ebih dari 5)4 pasien dengan "10'@ akan tampak edem dan mengalami hipertensi, dimana membutuhkan retriksi garam dan cairan dan kontrol tekanan darah dengan diuretik dan "enghambat Kanal Kalsium. ;eberapa pasien dengan "10'@ mungkin juga menghasilkan oliguria dan insu isiensi ginjal akut pada beberapa kasus. "ada kasus "10'@, tanpa memandang epidemiologi, diagnosis dikon irmasikan oleh hipokomplemenemia (dengan karakteristik kadar ,# yang rendah dengan normal ,2) dan serpihan =;, pada urin. "10'@ biasanya sel limited, sembuh dalam 1(2 minggu, dan jarang kambuh. $erum ,# kembali normal dalam D(5 minggu, meskipun normalisasi mungkin tidak lebih dari 12 minggu. Hematuria mikroskopik bisa menetap selam D(12 bulan. !ika serum komplemen tidak kembali normal atau hematuria mikroskopik menetap lebih dari 12 bulan pada diagnosis awal seharusnya dipertimbangkan kembali. 2. &embranoproli erative 'lomerulonephritis (&"'@). *erdapat laporan tiga tipe &"'@. *ipe 1 lebih sering daripada tipe 11 (juga diketahui sebagai penyakit deposit dense) dan biasanya ada pada anak yang lebih tua dan dewasa muda. $ekitar ).4timbul beserta $@ dan 2)4 lainnya memiliki presentasi ne ritik dengan

edema, hipertensi, dan insu isiensi renal. Kecurigaan &"'@ tipe 1 seharusnya tumbuh dari proteinuria masi dan hipokomplemenemia persisten ,# dan ,2. *ipe 11 tampak dengan ,# rendah ( aktor ne ritik ,#) tetapi level ,2 normal.&"'@ merupakan primer pada anak, tetapi mungkin jugaterjadi sekunder dari Hepatitis ; dan ,. &"'@ primer tipe 1 dan 11 sering diobati dengan prednison pengganti harianC sebuah penelitian mengindikasikan kemajuan kemampuan bertahan ginjal dengan tercapai prednison pada &"'@ tipe 1. #. @e ropati 1mmunoglobulin 0 (1g0@)C ketika hematuria terjadi dengan sakit akut dan terutama rekuren, sebaiknya dipertimbangkan @e ropati 1g0@. &eskipun jarang pada bayi terutama sebelum remaja, 1g0n adalah satu dari glomerulone ritis yang sering terjadi di dunia. "asien mengalami hematuria mikroskopik persisten diantara episode hematuria kasar dan serum komplemen normal. $erum 1g0 mungkin meningkat pada 1g0@, tetapi sensitivitas diagnostik pemeriksaan ini rendah, terutama pada anak. ;erbagai macam protokol pengobatan meliputi penggunaan kortikosteroid, imunosupresi , minyak ikan/asam lemak omega #, 0,6 inhibitor, dan reseptor bloker dengan e ikasi yang bervariasi. 2.Henoch $chonstein "urpura @ephritis (H$"@)C hematuria kasar pada nyeri abdomen dengan atau tanpa perdarahan tinja, atralgia, dan ruam purpura meliputi bokong dan ekstremitas bawah memberi kesan diagnostik H$", vaskulitis terbanyak pada anak. ). @e rolitiasis, nyeri pinggang yang berhubungan dengan hematuria kasar seharusnya memberi kesan diagnosis ne rolitiasis. ;atu kalsium oksalat merupakan tipe batu yang paling banyak dan sering dihubungkan dengan hiperkalsiuria. Hal ini penting untuk menilai anak dengan ne rolitiasis untuk penyakit batu metabolik, termasuk hiperoAaluria dan kistinuria, dimana mengakibatkan penyakit ginjal tahap akhir. ;atu yang kurang dari ) mm bisa keluar sendiri, tetapi batu yang lebih besar mungkin membutuhkan intervensi urologi, meliputi 6Atracorporeal $hock 9ave <ithotripsy (6$9<). "enyebab jarang dari nyeri pinggang berulang dan hematuria kasar adalah $indrom @utcracer (kompresi vena renalis diantara arteri mesentrika superior dan aorta abdominalis) D."enyakit $ickle $ell/*rait7 pasien dengan penyakit sickle sel atau trait mungkin berkembang menjadi hematuria kasar dan atau hematuria mikroskopik. Hematuria pada pasien dengan penyakit sickle sell atau trait sering dikaraktirisasikan hematuria mikroskopik ketika diobservasi pada pada penyakit sickle sel mungkin disertai hematuria mikroskopik atau hematuria kasar. Hematuria sering terjadi sekunder dari perkembangan in ark papiler ginjal yang merupakan hasil dari oklusi pembuluh darah vasa rekta. @ekrosis papiler terjadi lebih banyak pada daerah hipoksia, asidosis, osmolalitas yang tinggi dan derah yang statis. "erempuan lebih sering terkena pada ginjal kiri dibandingkan dengan ginjal kanan. B.*rombosis arteri/vena renalis7 penyakit ini seharusnya secara kuat dipertimbangkan pada neonatus dengan hematuria. "ada trombosis arteri renalis biasanya terdapat riwayat patent duktus arteriosus. Keberadaan hematuria mikroskopik atau hematuria kasar berhubungan dengan hipertensi. &ungkin juga terdapat oliguria, dan gagal ginjal akut jika lesi bilateral. +ltrasonogra i renal dengan dopler menunjukan sedikit sampai tidak ada aliran darah dan mungkin hanya memiliki abnormalitas struktur yang minor. *rombosis vena renalis mungkin tampak pada dehidrasi, aspiksia, bayi dengan ibu diabetes, polisitemia, penyakit jantung sianotik, dan skor 0"'0= yang rendah dan sering dihibungkan dengan trombositopenia. +$' renal menunjukan pembesaran ginjal. "ada trombosis arteri dan

vena, pengobatan meliputi pembatasan pemanjangan klot dan pengobatan resiko penyebab. *. Pen t l !s n n

aktor

*atalaksana untuk hematuria bergantung kepada etiologinya. "engobatan lain7 simtomatis seperti spasmolitik, antibiotik, koagulasia, trans usi darah. !ika terjadi gross hematuria maka harus di rawat di =umah $akit.

KESI+PULAN
Hematuria adalah didapatkannya sel darah merah di dalam urine. $el darah merah mungkin berasal dari sepanjang saluran kencing, dari glomerulus sampai uretra distal.1 "enting untuk membedakan apakah termasuk hematuria kasar (makroskopik) atau hematuria tersembunyi (mikroskopik). Hematuria kasar bisa dilihat oleh mata dan bisa berwarna merah pucat, coklat, teh tua, atau warna coca(cola. "ada hematuria mikroskopik, warna urin adalah normal tetapi pada pemeriksaan urinalisis didapatkan darah positi . %itemukannya lebih dari ) $%& per lapang pandang besar pada urin segar yang telah disentri use dinyatakan sebagai hematuria. *erdapat juga keadaan dimana $%& terdapat dalam urin namun pada pemeriksaan mikroskop negati (negati palsu) atau menghasilkan positi palsu(tabel 1).1 Hematuria makroskopik dilaporkan berjumlah 1,#/1.... pada sebuah penelitian retrospekti .1 Hematuria mikroskopik bukan hal jarang, terjadi pada #2/1... anak perempuan usia sekolah dan 12/1... anak laki(laki. 0gar diagnosis penyebab hematuria dapat ditegakkan secara pasti, diperlukan pemeriksaan yang sistematik dan terarah meliputi anamnesis, pemerikasaan isik, laboratorium dan pemeriksaan khsusus lainnya, dan menghindari pemeriksaan yang tidak perlu. *atalaksana untuk hematuria bergantung kepada etiologinya. "engobatan lain7 simtomatis seperti spasmolitik, antibiotik, koagulasia, trans usi darah. !ika terjadi gross hematuria maka harus di rawat di =umah $akit.