MANIFESTASI KLINIS GANGGUAN SISTEM SARAF OTONOM (SSO)

PENDAHULUAN Telah diketahui lebih dari 200 sindrom klinis yang berkautan dengan

dsfungsi,penyakit, dan cedera sistem saraf. Penyakit-penyakit yang menyerang sistem saraf agaknya memiliki manifestasi klinis yang paling kompleks dan mengganggu dari seluruh penyakit. Lebih jauh lagi, banyak patologi sistem organ lain yang menimbulkan gejala neurologis awal, karenan gangguan fungsi neuron disebabkan oleh factor-faktor yang merugikan seperti penurunan aliran darah atau metabolit toksik. Gejala dan tanda penyakit ini brvariasi, mulai dari tanda-tanda sederhana, objektif, dan mudah dibangkitkan hingga tandatanda yang sangat individual dan kompleks. [1] Sistem saraf otonom dibagi dalam bagian pusat dan tepi. Bagian pusat mencakup susunan limbic, hipotalamus, dan jaras-jarasnya yang yang menghubungi kolumna intermedio lateralis medullae spinalis. Bagian tepi terdiri dari sepasang rantai neuron atau ganglion paravertebrale serta juluran aferen dan eferen yang tersambung dengan neuron yang berada di organ torakal abdominal dan pelvik. Bagian pusat dan tepi terintegrasi dalam mekanisme fungsi luhur yang menentukan kehidupan emosional. Secara anatomi maupun fisiologik, susunan saraf otonom dapat dibedakan dalam simpatis dan parasimpatis. SSO berfungsi untuk mengontrol otot dan viseral, speerti vasodilatasi - vasokonstriksi, bronkodilatasi - bronkokonstriksi, peristaltik, keringat, dan seterusnya. Penamaan otonom berasal dari fakta bahwa fungsi-fungsi tersebut dikontrol oleh mekanisme yang tidak disadari (involunter). [2, 3,4] Adanya kumpulan abnormalitas fungsi sistem saraf otonom disebut dengan disautonomia. Hal ini disebabkan karena adanya gangguan pada neurotransmitter yang diproduksi sistem saraf otonom, ataupun gangguan pada reseptor organ yang dituju. Cakupan yang luas dari sistem saraf otonom ini membuat sedikit saja gangguan saraf otonom akan menghasilkan manifestasi klinis yang sangat berpengaruh pada fisik maupun emosi. [2, 5, 6]

ANATOMI Susunan saraf otonom dibagi dalam bagian pusat dan tepi. Bagian pusatnya mencakup susunan limbic, hipotalamus, dan jaras-jarasnya yang terhubung dengan kolumna intermedio lateralis medulla spinalis. Bagian tepinya terdiri dari sepasang rantai neuron-neuron yang dikenal sebagai ganglion paravertebrale serta aferen dan eferen yang bersambung dengan neuron-neuron yang berada di organ torakal abdominal dan pelvik. [2]
1

Sistem saraf otonom bekerja secara bersama-bersama dengan sistem endokrin dan berbagai nucleus batang otak mengatur fungsi-fungsi vital yang diperlukan untuk mempertahankan lingkungan internal (homeostatis), termasuk respirasi, sirkulasi, metabolism, suhu tubuh, keseimbangan cairan, pencernaan, sekresi dan fungsi reproduktif. [3] Secara anatomi maupun fisiologi, susunan saraf otonom dapat dibedakan dalam komponen simpatis dan parasimpatis. Hal ini didasarkan pada neurotransmitter yang diproduksi oleh neuron susunansaraf otonom. Kedua neurotransmitter tersebut adalah asetilkolin dan norepinefrin. Semua serabut preganglionar dari bagian saraf simpatis

mengeluarkan asetilkolin, tetapi serabut simpatetik postganglionernya mengeluarkan norepinefrin. Pengecualian dari neurotransmitter serabut postganglioner simpatetik ialah serabut simpatetik yang mempersarafi kelenjar keringat memproduksi asetilkolin. Sedangkan semua serabut saraf parasimpatis, baik yang pre maupun postganglioner mengeluarkan asetilkolin. [2,3,7,8] Efek dari aktivitas bagian simpatis dan parasimpatis tidak saja tergantung pada hiper atau hipofungsi bagian yang bersangkutan, tetapi tergantung juga pada sifat reseptor dari organ yang dituju (target organ). Reseptor adrenergik (parasimpatis) ada dua macam, yaitu alfa dan beta reseptor. Norepinefrin bekerja pada alfa-reseptor dan menimbulkan vasokonstriksi, venokonstriksi, glikogenolisis di hepar dan penurunan produksi insulin. Norepinefrin dipecah oleh enzim sehingga terbentuk epinefrin (adrenalin). Epinefrin memerintah sel beta-reseptor untuk mendilatasikan bronkus dan meninggikan produksi insulin. Reseptor kolinergik (parasimpatis) bersifat muskarinik dan nikotinik. Reseptor muskarinik terdapat pada otot-otot polosm kelenjar eksokrin, dan nodus sinoartrial dan artrioventrikular jantung. Reseptor nikotinik ditemukan pada sel ganglia otonom dan motor end plate otot lurik 2 Sistem Saraf Otonom Pusat [1,2,3]

1.

Sistem Limbik Sistem limbim menujuk pada dua girus yang membentuk limbuat atau batas disekitar diensefalon, Struktur kortikal utama adalah girus cinguli, gurus hipokampus, dan hipokampus. Bagian subkortikal mencakup amigdala, traktus dan

bulbusolfaktorius, serta septum. Fungsi utamnya berkaitan dengan pengalaman, perasaan dan emosi, terutama reaksi marah, takut, dan emosi yang berhubungan

dengan perilaku seksual. Sistem limbic dinyatakan sebagai suatu pola tingkah laku melalui hipotalamus yang mengkoordinasi respons autonom, somatic, dan endokrin.

2.

Hipotalamus Hipotalamus bsecara hierarkis merupakan organ regulasi tertinggi (head ganglion) sistem saraf otonom. Hipotalamus berkaitan dengan pengaturan tangsangan sistem susunan saraf otonom perifer yang menyertai ekspresi tingkah laku dan emosi. Dengan demikian, hipotalamus juga berperan penting dalam pengaturan hormon-hormon (antidiuretik, oksitosin, factor penghambat dan pelepas hipotalamus hormone hipofisis anterior). Fungsi hipotalamus diantaranya adalah pengaturan cairan tubuh dan komposisi elektrolit, suhu tubuh, fungsi endokrin dari tingkah laku seksual dan reproduksi normal, ekspresi ketenangan atau kemarahan, serta lapar dan haus Jaras aferen hipotalamus yaitu pada impuls viseral asendens dari sistem saraf otonom perifer dan dari nucleus traktus solitaries mencapai hipotalamus melalu berbagai jaras : nikleus relay di formasio retikularis batang otak,, dari nucleus tegmentalis, dan nucleus interpedunkularis, melalui hubungan timbale balik di medial forebrain bundle, melalui fsikulus longitudinalis dorsalis, dan melalui pedunkulus korporis mamilaris. Jaras eferen terpenting ke batang otak adalah fasikulus longitudinalis dorsalis (Schutz) yang mengandung serabut yang berjalan dua arah danmedial forebrain bundle. Impuls hipotalamik yang brjalan di jaras ini melewati beberapa relay sinaptik,t erutama di formasio retikularis, hingga mencapai nucleus parasimpatis di batang otak, termasuk nucleus okulomotirus (miosis), nucleus salivatorius superior, dan inferior (lakrimasi, salvias) dan nucleus dorsalis nervi vagi. Impuls lainnya berjalan ke pusat otonom di batang otak yang mengkoordinasikan fungsi sirkulasi, respirasi dan pencernaan, serta ke nucleus motorius nervi kranialis yang ebrperan untuk makan dan minum, nucleus motoris nervi trigemini (mastikasi), nucleus nervi fasialis (ekspresi wajah), nucleus nervi hipoglossi (menjilat). Impuls lain, dihantarkan melalui medulla spinalis melalui serabut retikulospinalis, mempengaruhi aktivitas neuron spinal yang berperan pada regulasi suhu (menggigil).

Sistem Saraf Otonom Perifer 1. Sistem Saraf Simpatis [2,7,8] Badan-badan neuron yang menjulurkan serabut preganglioner simpatis terletak pada kornu lateralis segmen T1-L2 medulla spinalis (torakolumbar). Serabut preganglioner meninggalkan medullas pialis bersama dengan radiks ventralis setnggi foramen intervertebrale menggabungkan diri dengan radiks dorsalis untuk menyusun saraf spinal kemudian meninggalkan tempat tersebut sebagai rami komunikantes alba (bermielin) dan menuju trunkus simpatikus. Trunkus tersusun dari sepasang rantai di kedua belah sisi tulang belakang mulai dari region servikalis hingga sakralis. Rantai tersebut tersusun dari ganglion yang saling bersambungan. asetilkolin. [2,3,7,8]

Gambar 1. Ganglion susunan saraf simpatis [9]

Umumnya ditemukan 3 pasang ganglion di daerah servikal, 12 pasang di daerah torakal, 4 pasng di daerah lumbal, 2 pasang di daerah sacral, dan satu ganglion tunggal di garis tengah os koksigeus. Serabut preganglioner tidak semuany aberakhir pada ganglion yang ssetingkat. Ada yang terletak lebih atas atau lebih rendah. Sebagian ada yang melewati saja ganglion trunkus simpatikus menuju ganglion yang terletak pada organ dalam (sebagian berkelompok menjadi ganglion soliaka atau ganglion mesenterika). Serabut preganglionar yang menuju ganglion tersebut dikenal sebagai nervus splanknikus mayor dan minor. Badan-badan neuron yang menjulurkan serabut preganglioner simpatis terletak pada kornu lateralis segmen T1-L2 medulla spinalis (torakolumbar). Serabut preganglioner meninggalkan medullas pialis bersama dengan radiks ventralis setnggi foramen intervertebrale menggabungkan diri dengan radiks dorsalis untuk menyusun saraf spinal kemudian meninggalkan tempat tersebut sebagai rami komunikantes alba (bermielin) dan menuju trunkus simpatikus. Trunkus tersusun dari sepasang rantai di kedua belah sisi tulang belakang mulai dari region servikalis hingga sakralis. Rantai tersebut tersusun dari ganglion yang saling bersambungan. asetilkolin. [2,3,7,8] Ganglion di sisi kedua tulang belakang disebut ganglion paravertebrale dan yang terletak di organ dalam diseut ganglion prevertabrale. Keduanya menjulurkan serabut postganglioner (tidak mempunyai myelin). Beberapa serabut postganglioner daru ganglion paravertebrale meninggalkan trunkus simpatikus dan bergabung lagi dengan saraf spinal. Ini yang dinamakan rami komunikantes grisea. Serabut ini mempresarafi pembuluh darah dan kelenjar.

Gambar 3. Rantai saraf simpatis. Neuron preganglioner berasal dari kornu intermediolateral medulla spinalis antara T1 dan L2 [8] 5

Serabut preganglioner simpatetik untuk kepala berasala dari neuron-neuron intermediolateralis CVTh1-Th2 dan bersinaps di ganglion servikale superior. Serabut postganglioner dari gangliuon tersebut menyusun pleksus du sekelulung arteria karotis. Seberkas saraf keluar sebagai nervus karotikompanikus yang berjalan di dinding depan kavum timpani kemudian kembali masuk kedalam tengkoreak lewat fisura orbitalis superior yang nantinya ikut menyusun cabang oftalmikus nervus trigeminus. Sebagian lain menggabungkan diri pada nervus siliare yang hanya melewati saja ganglion siliare untuk langsung berakhir pada otot dilatator pupillae. Sebagian lagi menggabungkan diri pada nervus okulomotorius dan mempersarafu itit-otot polos dari kelopak mata. Ganglion servikale inferius sering menjadi satu dengan ganglion prevertebrale T.1 dan dikenal sebagai ganglion stellatum. Serabut lainnya yang berasal dari ganglion servikale, menyusun nervus kardiakus superior, media, dan inferior, yang bersamaoa-sama serabut postganglioner simpatikus T1T4 membentuk pleksus kardiakus. Serabut postganglioner yang bertindak pada ganglion seliakum dan ganglion prevertebrale lainnya berjalan melalui aorta abdominalis dan cabangcabangnya hingga akhirnya membentuk pleksus simpatikus hepatikus, splenikus, frenikus, renalis, dan lain-lainnya. Sistem Saraf Parasimpatis [2,3,8] Kebalikan dengan sistem saraf simpatis, sitem saraf parasimpatis tidak mencetuskan respons sitemik apapun, tetapi justru menimbulkan efek secara individual padadaerah yang terbatas, karena neyron postganglioner terletak di dekat organ target. Selain itu, asetilkolin yang dilepaskan sebagai neurotransmitter pada ujung saraf parasimpatis cepat terurai oleh kolinesterase sehinga efeknya relative singkat. Bagian parasimpatis disebut juga bagian kraniosakral dari susunan saraf otonom karena serabut preganglionernya yang panjang berindung pada neuron dalam batang otak dan bagian sacral medulla spinalis. Bagian cranial serabut preganglioner parasimpatis berasal dari inti di dekat inti nervus okulomotrius, fasialis, glossofaringeus, dan vagus. Yang paling banyak mengandung serabut preganglioner parasimpatis ialah nervus vagus. Serabut ini berakhir pada ganglion intramural dan ganglion postganglioner.

2.

Gambar 3. Sistem saraf parasimpatis[9]

Persarafan parasimpatis kepala sistem parasimpatis terwsusun dari badan sel neuron preganglioner yang terletak diberbagai nucleus batang otak, dan aksonnya terdapat di nervus kranialis III, VII, IX, dan X. serabut preganglioner nerjalan ke beberapa ganglia yang terdekat dengan organ tujuannya masing-masing (ganglion siliare, ganglion pterigopalatinum, ganglion submandibulare, dan ganglion otikum). Ganglion tersebut merupakan stasiun relay tempat serabut preganglioner membentuk sinaps dengan neuron kedua

(postganglionik). Serabut postganglionic simpatis di kepala pendek karena serabut hanya memiliki jarak tempuh yang pendek sebelum mencapai organ target. Seperti serabut psotganglionik simpatis, serabut ini mempersarafi otot-otot polos, kelenjar keringat, dan
7

kelenjar lakrimal, dan kelenjar saliva. Otot-otot polos dinding pembuluh darah tidak memiliki persarafan parasimpatis. Persarafan parasimpatis ogan toraks dan abdomen tersusun dari nervus vagus yang berasal dari nucleus dorsalis nervi vagi dan membawa serabut preganglionik untuk mempersarafi otot jantung, paru, dan viseral abdomen hingg ake sepertiga distal kolon transversum. Neuron postganglioner ditemukan di pleksus autonomikus yang terletak tepat di dekan organ targetnya, atau didalam dinding usus (pleksus mienterikus Auerbach, pleksus submukosus Meissner) Bagian saktal sistem parasimpatis menpersarafi organ pelvis dan genitalia. Impuls dibawa kedalam nervi splankhnici pelvici dan pleksus hipogastrikus (pelvikus) inferior dan superior ke ganglion di dinding otot kolon (daru speertiga distal kolon transversum ke bawah), rectum, kandung kemih, dan genitalia. Di area pelvis, sistem saraf parasimpatis bertugas untuk mengososngkan rectum dan kandung kemih. Sistem ini juga menimbulkan ereksi penis, sedangkan serabut simpatis berperan untuk ejakulasi, yang terjadi melalui kontraksi duktus deferens dan vesikula seminalis. MANIFESTASI KLINIS GANGGUAN SISTEM SARAF OTONOM [2,3,5] Persarafan simpatis dan parasimpatis masing-masing organ akan terlihat pada pada Tabel 1. Persarafan organ pelvic akan dibahas lebih terperinci karena fungsi organ-organ tersebut umumnya terganggu pada gangguan sistem saraf otonom. Disfungsi kandung kemih merupakan masalah terpenting pada jenis gangguan ini. Gangguan SSO bias terjadi bersamaan. Disautonomia sendiri adalah istilah medis yang digunakan untuk sekumpulan kondisi serius dan kompleks yang disebabkan oleh malfungsi sistem saraf otonom yang terjadi bersamaan.