Pada hari ini kamis tanggal dua puluh bulan juni tahun dua ribu tiga belas, yang bertanda
tangan dibawah ini :
1.
Nama
NIP
Jabatan
Alamat
Dalam hal ini bertindak atas nama Seksi Dinas Pendidikan Dasar Kecamatan
Kemayoran, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2.
Nama
: ...............................................
NIP
: ...............................................
Jabatan
...............................................
Alamat
...............................................
Dalam
hal
ini
bertindak
untuk
dan
atas
nama
Sekolah
Dasar
Negeri ..............................................., yang selanjutnya Disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
SKHUN Sekolah Dasar Tahun Pelajaran 2012/2013 dalam keadaan baik dan cukup dengan
rincian sebagai berikut :
No
Sekolah
........................................
Jumlah
SKHUN
.... lembar
Nomor SKHUN
............ s.d ..............
Keterangan
Demikian berita acara serah terima ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA,
PIHAK PERTAMA,
....................................................
NIP ............................................
NIP 196102051983031007
Saksi saksi :
1............................................
.......................
2............................................
.......................