SEKSIO SESAREA /CESAREAN SECTION (SC) DEFINISI Seksio sesarea adalah proses persalinan dengan melalui pembedahan dimana

irisan dilakukan pada dinding abdomen ibu (laparatomi) dan rahim (histerotomi) untuk mengeluarkan bayi4. INDIKASI SC Persalinan secara seksio sesarea sebenarnya di indikasikan untuk menghindari kematian ibu dan bayi terutama bila terdapat kontraindikasi selama persalinan atau bila persalinan per vaginam menghadapi hambatan atau beresiko. Dari penelitian yang dilakukan didapatkan indikasi yang paling sering menyebabkan seksio adalah seksio sebelumnya dan distosia pada pasien tersebut. Selain itu fetal distress juga merupakan penyebab hanya dalam proporsi yang lebih kecil. Di sini kita mengenal indikasi ibu dan indikasi janin5. Indikasi ibu5 Panggul sempit umor pada jalan lahir yang menimbulkan obstruksi Stenosis serviks! vagina Plasenta previa totalis Cephalo-pelvic disproportion ("PD) #upture uteri membakat Partus lama Partus tidak maju Preeklampsia dan eklampsia

Indikasi janin5 $elainan letak %a&at janin

Pada umumnya seksio sesaria tidak dilakukan pada5' (anin mati Ibu syok) anemia berat belum diatasi $elainan congenital berat

$elainan pembekuan darah

TEKNIK TEKNIK SEKSIO SESARIA Insisi abdominal5 *. Insisi vertikal +erupakan insisi vertikal pada garis mediana yang paling cepat dikerjakan. Panjang insisi harus cukup untuk jalan lahir bayi) sehingga panjangnya harus disesuaikan dengan ukuran janin. Insisi vertikal digunakan karena akses lapangan operasi lebih luas dan bila terjadi komplikasi dapat dilebarkan. ,. Insisi transversal Insisi ini lebih baik secara kosmetik tetapi pembukaannya tidak seoptimal insisi vertikal. a) Insisi P-annenstiel 'Insisi kulit berbentuk melengkung) , jari di atas sim-isis pubis) insisi transversa pada -ascia) otot rektus dipisahkan secara tumpul dan peritoneum parietal diinsisi di midline. b) Insisi +aylard ' mirip dengan p-annenstiel tetapi otot rektus dipotong dengan pisau secara transversal. c) Insisi (oel "ohen ' insisi kulit berbentuk lurus . cm diatas sim-isis pubis) lapisan di ba&ahnya dibuka secara tumpul dan jika diperluka dilebarkan dengan gunting. Insisi uterine5 *. Insisi klasik ! korporal menurut Sanger +erupakan insisi vertikal pada uterus mulai dari segmen ba&ah rahim sampai di -undus uteri. ,. Insisi vertikal pada segmen ba&ah rahim ( lo& transversal) Insisi ini sudang jarang dilakukan. .. Insisi transversal pada segmen ba&ah rahim +erupakan insisi yang paling sering digunakan) disebut juga seksio cesarean transperitoneal pro-unda (S" PP).

KOMPLIKASI SC $eadaan yang memudahkan terjadinya komplikasi adalah persalinan dengan ketuban pecah dini) ibu menderita anemia) ibu sangat gemuk) ibu menderita hipertensi) ibu dengan gi/i buruk) ibu yang sudah menderita in-eksi saat persalinan) dan ibu yang mempunyai penyakit lain seperti diabetes mellitus5. $omplikasi S" antara lain' romboemboli In-eksi anda0 tanda in-eksi antara lain' 0 0 0 0 0 0 0 Demam tinggi 1yeri perut 1yeri apabila membuang air kecil 2okia berbau 2uka operasi bernanah 2uka operasi terbuka Sepsis

Perdarahan

VAGINAL BIRTH AFTER C- SECTION (VBAC) DEFINISI

345" (Vaginal Birth After C-Section) ialah proses persalinan per vaginam yang dilakukan terhadap pasien yang pernah mengalami seksio sesaria pada kehamilan sebelumnya atau pernah mengalami operasi pada dinding rahim ( misalnya satu ataupun lebih miomektomi intramural)4. EPIDEMIOLOGI +enurut studi yang dilakukan) 670879 daripada &anita bisa melahirkan secara pervaginam setelah mempunyai ri&ayat operasi seksio sesaria sebelumnya .. (ika indikasi pada opeasi S" sebelumnya dalah karena distosia) didapatkan 570879 &anita bisa melakukan 345". (ika sebelumnya pasien pernah berhasil melakukan 345") tingkat kegagalan untuk 345" menurun sampai .70:79 . ;aktor yang antara lain mempengaruhi kegagalan 345" adalah pensalinan dengan augmentasi dan induksi) obesitas maternal) usia kehamilan melebihi 47 minggu) dan jarak dengan persalinan sebelumnya kurang *: bulan*)4. KRITERIA VBAC +enurut the American Congress of Obstetricians and Gynecologists (5"<%) pada tahun ,774) kandidat yang bisa dilakukan percobaan persalinan pervaginam atau <25" (trial of labor after a cesarean delivery) adalah*).)6' 4ekas S" PP satu kali Pelvis yang adekuat terbukti secara klinis idak ada ri&ayat ruptura uteri atau parut pada uterus erdapat dokter spesialis yang bisa memonitor persalinan dan bisa melakukan operasi seksio sesaria secara emergensi 5danya dokter spesialis anestesi yang bisa melakukan seksio sesaria emergensi. Pada kasus makrosomia)&alaupun diperkirakan tingkat keberhasilan yang rendah untuk bisa melakukan 345") namun ternyata 670:79 dari ibu0ibu dengan janin makrosomia bisa melahirkan per vaginam dan komplikasi ruptura uteri hanya terjadi pada ibu yang tidak mempunyai ri&ayat kelahiran per vaginam sebelumnya *.=sia gestasi melebihi 47 minggu tidak merupakan kontra indikasi untuk melakukan 345" karena risiko terjadinya ruptura uteri hanya pada persalinan dengan induksi. >anita yang sebelumnya di operasi secara low transversal juga didapatkan berhasil

melakukan 345"*. Pada 5gustus ,7*7) 5"<% telah memodi-ikasi kriteria pasien yang bisa dipertimbangkan untuk dilakukan <25" yaitu.' Pasien dengan ri&ayat dua kali S" PP Pasien dengan gemili Pasien dengan jenis insisi pada operasi S" sebelumnya tidak diketahui <25") dimana beberapa golongan pasien yang sebelum ini dikatakan kurang layak) kini bisa menjadi kandidat untuk dilakukan

RISIKO DAN KEUNTUNGAN VBAC Secara umum)345" yang berhasil mempunyai keuntungan yang banyak berbanding operasi seksio seperti masa pera&atan di rumah sakit yang lebih singkat) kehilangan darah yang minimal dan kurangnya keperluan untuk trans-usi) kurangnya risiko in-eksi) dan kurangnya komplikasi trombolitik*. >alau bagaimanapun) percobaan partus yang gagal bisa menyebabkan komplikasi maternal mayor seperti ruptura uteri) in-eksi dan keperluan untuk trans-usi serta perlu dilakukan histerektomi) di samping meningkatnya morbiditas neonatus*)6. <perasi seksio sesaria yang multiple juga mempunyai risiko) seperti meningkatnya risiko plasenta previa dan plasenta akreta. $ematian yang terkait dengan 345" adalah sangat rendah presentasenya5. #uptur uteri adalah komplikasi emergensi yang perlu ditangani dengan segera. Pada sesetengah kasus) penyebab pasti terjadinya ruptura uteri tidak di ketahui dengan jelas dan sulit untuk diidenti-ikasi . #uptura uteri terjadi pada 49 hingga :9 &anita yang sebelumnya di operasi dengan insisi klassikal *. (ika sebelumnya pasien pernah melahirkan secara normal) risiko untuk ruptura adalah lebih rendah. Pada &anita yang ingin melakukan 345" dengan interval kurang dari ,4 bulan dari persalinan sebelumnya) risiko terjadinya ruptura uteri meningkat ,0. kali lipat *)5. Selain itu) penjahitan bekas operasi secara , lapis lebih rendah risikonya untuk terjadi rupture uteri berbanding penjahitan satu lapis. %ejala yang sering pada ruptura uteri adalah bunyi jantung janin yang meragukan atau terdapat deselerasi atau bradikardi) nyeri pada abdomen atau uterus) bagian terba&ah janin tidak teraba) perdarahan pervaginam dan hipovolemia*.

KRITERIA RISIKO VBAC OLEH NEW ENGLAND PERINATAL QUALITY IMPROVEMENT NETWORK (NNEPQIN) Pasien dengan risiko rendah. 4ekas S" PP satu kali Persalinan dengan onset spontan idak diperlukan augmentasi idak ada abnormalitas pada bunyi jantung janin Pasien dengan ri&ayat 345" yang berhasil sebelumnya

Pasien dengan risiko sedang. Persalinan secara induksi 5ugmentasi potocin #i&ayat dua atau lebih S" PP sebelumnya (arak &aktu antara persalinan sekarang dengan S" sebelumnya kurang dari *8 bulan Pasien dengan risiko tinggi. bunyi jantung janin yang ragu ? ragu dan tidak memberikan respon terhadap intervensi klinis Perdarahan dengan suspek ruptur idak ada perubahan dilatasi serviks selama , jam pada -ase akti- dengan his yang adekuat ;aktor0 -aktor risiko lain termasuk usia ibu hamil lebih dari .7 tahun) demam postpartum) persalinan dis-ungsional)dan penjahitan dinding uterus sebanyak satu lapis. KONTRAINDIKASI VBAC +enurut 5"<% pada ,774) percobaan 345" pada pasien dengan risiko tinggi terjadinya ruptura uteri) yaitu pada pasien dengan*' #i&ayat insisi klasik ! 0shaped atau pembedahan uterus trans-undal ekstensi#i&ayat ruptura uteri sebelumnya $omplikasi medis dan obstetrik yang mengganggu persalinan pervaginam $etiadaan tenaga untuk melakukan seksio sesaria emergensi seperti tidak ada operator)dokter anestesi atau kekurangan tenaga medis lainnya Setelah dua kali terdapat parut pada uterus dan belum pernah persalinan

pervaginam SISTEM SKORING FLAMM UNTUK MEMPREDIKSI KEBERHASILAN VBAC6 Patie t!Patie t "#a$a"te$i!ti"! Mate$ a' a)e ( *e$ +, -ea$! Va)i a' .i$t# #i!t%$- ("#%%!e % e) 3aginal birth be-ore and a-ter -irst cesarean delivery 3aginal birth a-ter -irst cesarean delivery 3aginal birth be-ore -irst cesarean delivery 1o previous vaginal birth #eason other than -ailure to progress -or -irst cesarean delivery Ce$&i"a' e//a"e0e t at a*0i!!i% @ A5 percent ,5 percent ? A5 percent B ,5 percent "ervical dilation 4 cm or more at admission S"%$e (1e$"e t) 7 to , . 4 5 6 A 8 to *7 , * 7 * VBAC !(""e!!/(' 4: 67 6A AA 88 :. :5 Data -rom' ;lamm) 42) %eiger) 5+. <bstet %ynecol *::AC :7':7A. CEPHALOPELVIC DISPROPORTION (CPD) DEFINISI Disproporsi se-alopelvik adalah keadaan yang menggambarkan ketidaksesuaian antara kepala janin dan panggul ibu sehingga janin tidak dapat keluar melalui vagina. Disproporsi se-alopelvik disebabkan oleh panggul sempit) janin yang besar ataupun kombinasi keduanyaA. 4 , * 7 * P%i t &a'(e ,

PEN2EMPITAN PINTU ATAS PANGGUL Pintu atas panggul dianggap sempit apabila diameter anterioposterior terpendeknya (konjugata vera) kurang dari *7 cm atau apabila diameter transversal terbesarnya kurang dari *, cm. Diameter anteroposterior pintu atas panggul sering diperkirakan dengan mengukur konjugata diagonal secara manual yang biasanya lebih panjang *)5 cm. Dengan demikian) penyempitan pintu atas panggul biasanya dide-inisikan sebagai konjugata diagonal yang kurang dari **)5 cm. +engert (*:48) dan $altreider (*:5,) membuktikan bah&a kesulitan persalinan meningkat pada diameter anteroposterior kurang dari *7 cm atau diameter transversal kurang dari *, cm. Distosia akan lebih berat pada kesempitan kedua diameter dibandingkan sempit hanya pada salah satu diameterA. Diameter biparietal janin berukuran :)50:)8 cm) sehingga sangat sulit bagi janin bila mele&ati pintu atas panggul dengan diameter anteroposterior kurang dari *7 cm. >anita dengan tubuh kecil kemungkinan memiliki ukuran panggul yang kecil) namun juga memiliki kemungkinan janin kecil. Dari penelitian homs pada .6, nullipara diperoleh rerata berat badan anak lebih rendah (,87 gram) pada &anita dengan panggul sempit dibandingkan &anita dengan panggul sedang atau luasA. Pada panggul sempit ada kemungkinan kepala tertahan oleh pintu atas panggul) sehingga gaya yang ditimbulkan oleh kontraksi uterus secara langsung menekan bagian selaput ketuban yang menutupi serviks. 5kibatnya ketuban dapat pecah pada pembukaan kecil dan terdapat resiko prolapsus -unikuli. Setelah selaput ketuban pecah) tidak terdapat tekanan kepala terhadap serviks dan segmen ba&ah rahim sehingga kontraksi menjadi ine-ekti- dan pembukaan berjalan lambat atau tidak sama sekali. (adi) pembukaan yang berlangsung lambat dapat menjadi prognosa buruk pada &anita dengan pintu atas panggul sempitA. Pada nulipara normal aterm) bagian terba&ah janin biasanya sudah masuk dalam rongga panggul sebelum persalinan. 5danya penyempitan pintu atas panggul menyebabkan kepala janin megapung bebas di atas pintu panggul sehingga dapat menyebabkan presentasi janin berubah. Pada &anita dengan panggul sempit terdapat presentasi &ajah dan bahu tiga kali lebih sering dan prolaps tali pusat empat sampai enam kali lebih sering dibandingkan &anita dengan panggul normal atau luasA. PEN2EMPITAN PANGGUL TENGAH

Dengan

sacrum

melengkung

sempurna)

dinding0dinding

panggul

tidak

berkonvergensi) -oramen isciadikum cukup luas) dan spina isciadika tidak menonjol ke dalam) dapat diharapkan bah&a panggul tengah tidak akan menyebabkan rintangan bagi le&atnya kepala janin. Penyempitan pintu tengah panggul lebih sering dibandingkan pintu atas panggul. Dal ini menyebabkan terhentunya kepala janin pada bidang transversal sehingga perlu tindakan -orceps tengah atau seksio sesareaA. Penyempitan pintu tengah panggul belum dapat dide-inisikan secara pasti seperti penyempitan pada pintu atas panggul. $emungkinan penyempitan pintu tengah panggul apabila diameter interspinarum ditambah diameter sagitalis posterior panggul tangah adalah *.)5 cm atau kurang. =kuran terpenting yang hanya dapat ditetapkan secara pasti dengan pelvimetri roentgenologik ialah distansia interspinarum. 5pabila ukuran ini kurang dari :)5 cm) perlu di&aspadai kemungkinan kesukaran persalinan apalagi bila diikuti dengan ukuran diameter sagitalis posterior pendekA. PEN2EMPITAN PINTU BA3AH PANGGUL Pintu ba&ah panggul bukan suatu bidang datar melainkan dua segitiga dengan diameter intertuberosum sebagai dasar keduanya. Penyempitan pintu ba&ah panggul terjadi bila diameter distantia intertuberosum berjarak 8 cm atau kurang. Penyempitan pintu ba&ah panggul biasanya disertai oleh penyempitan pintu tengah panggulA. Disproporsi kepala janin dengan pintu ba&ah panggul tidak terlalu besar dalam menimbulkan distosia berat. Dal ini berperan penting dalam menimbulkan robekan perineum. Dal ini disebabkan arkus pubis yang sempit) kurang dari :77 sehingga oksiput tidak dapat keluar tepat di ba&ah sim-isis pubis) melainkan menuju ramus iskiopubik sehingga perineum teregang dan mudah terjadi robekanA. PENATALAKSANAAN CPD Persalinan Percobaan Setelah dilakukan penilaian ukuran panggul serta hubungan antara kepala janin dan panggul dapat diperkirakan bah&a persalinan dapat berlangsung per vaginan dengan selamat dapat dilakukan persalinan percobaan. "ara ini merupakan tes terhadap kekuatan his) daya akomodasi) termasuk moulage karena -aktor tersebut tidak dapar diketahui sebelum persalinan. Persalinan percobaan hanya dilakukan pada letak belakang kepala) tidak bisa pada letak sungsang) letak dahi) letak muka) atau kelainan letak lainnya. $etentuan lainnya adalah umur kehamilan tidak boleh lebih dari 4, minggu karena kepala janin

bertambah besar sehingga sukar terjadi moulage dan ada kemungkinan dis-ungsi plasenta janin yang akan menjadi penyulit persalinan percobaanA. Pada janin yang besar kesulitan dalam melahirkan bahu tidak akan selalu dapat diduga sebelumnya. 5pabila dalam proses kelahiran kepala bayi sudah keluar sedangkan dalam melahirkan bahu sulit) sebaiknya dilakukan episiotomy medioateral yang cukup luas) kemudian hidung dan mulut janin dibersihkan) kepala ditarik curam keba&ah dengan hati0hati dan tentunya dengan kekuatan terukur. 4ila hal tersebut tidak berhasil) dapat dilakukan pemutaran badan bayi di dalam rongga panggul) sehingga menjadi bahu depan dimana sebelumnya merupakan bahu belakang dan lahir diba&ah sim-isis. 4ila cara tersebut masih juga belum berhasil) penolong memasukkan tangannya kedalam vagina) dan berusaha melahirkan janin dengan menggerakkan dimuka dadanya. =ntuk melahirkan lengan kiri) penolong menggunakan tangan kanannya) dan sebaliknya. $emudian bahu depan diputar ke diameter miring dari panggul untuk melahirkan bahu depanA. Persalinan percobaan ada dua macam yaitu trial of labour dan test of labour. Trial of labour serupa dengan persalinan percobaan di atas) sedangkan test of labour sebenarnya adalah -ase akhir dari trial of labour karena baru dimulai pada pembukaan lengkap dan berakhir , jam kemudian. Saat ini test of labour jarang digunakan karena biasanya pembukaan tidak lengkap pada persalinan dengan pangul sempit dan terdapat kematian anak yang tinggi pada cara ini. $eberhasilan persalinan percobaan adalah anak dapat lahir sontan per vaginam atau dibantu ekstraksi dengan keadaan ibu dan anak baik. Persalinan percobaan dihentikan apabila pembukaan tidak atau kurang sekali kemajuannnya) keadaan ibu atau anak kurang baik) ada lingkaran bandl) setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah kepala tidak masuk P5P dalam , jam meskipun his baik) serta pada -orceps yang gagal. Pada keadaan ini dilakukan seksio sesareaA. Seksio sesaria Seksio sesarea elekti- dilakukan pada kesempitan panggul berat dengan kehamilan aterm) atau disproporsi sephalopelvik yang nyata. Seksio juga dapat dilakukan pada kesempitan panggul ringan apabila ada komplikasi seperti primigravida tua dan kelainan letak janin yang tak dapat diperbaiki A. Seksio sesarea sekunder (sesudah persalinan selama beberapa &aktu) dilakukan karena peralinan perobaan dianggap gagal atau ada indikasi untuk

menyelesaikan persalinan selekas mungkin sedangkan syarat persalinan per vaginam belum dipenuhiA.

KESIMPULAN
Pasien yang layak untuk mencoba 345" adalah pasien dengan bekas S" PP satu kali) pelvis yang adekuat terbukti secara klinis) tidak ada ri&ayat ruptura uteri atau parut pada uterus) terdapat dokter spesialis yang bisa memonitor persalinan dan bisa melakukan operasi seksio sesaria secara emergensi dan adanya dokter spesialis anestesi yang bisa melakukan seksio sesaria emergensi.=sia gestasi melebihi 47 minggu tidak merupakan kontra indikasi untuk melakukan 345" karena risiko terjadinya ruptura uteri hanya pada persalinan dengan induksi. >anita yang sebelumnya di operasi secara low transversal juga didapatkan berhasil melakukan

345". Selain itu) pasien dengan ri&ayat dua kali S" PP) pasien dengan gemili dan pasien dengan jenis insisi pada operasi S" sebelumnya tidak diketahui juga layak untuk mencoba 345". $ontraindikasi untuk melakukan 345" antara lain ri&ayat insisi klasik ! 0shaped atau pembedahan uterus trans-undal ekstensi-) ri&ayat ruptura uteri sebelumnya) komplikasi medis dan obstetrik yang mengganggu persalinan pervaginam) ketiadaan tenaga untuk melakukan seksio sesaria emergensi seperti tidak ada operator)dokter anestesi atau kekurangan tenaga medis lainnya) setelah dua kali terdapat parut pada uterus dan belum pernah persalinan pervaginam.=ntuk menentukan risiko pada 345" bisa digunakan skor ;lamm.