BAB II TINJAUAN PUSTAKA II.

1 Anatomi dan Fisiologi Apendiks Apendiks merupakan suatu organ limfoid seperti tonsil, payer patch ( analog dengan Bursa Fabricus ) membentuk produk immunoglobulin, berbentuk tabung, panjangnya kira-kira 10cm ( kisaran 3-15cm ) dengan diameter 0,5-1cm dan berpangkal di sekum. Lumennya sempit di bagian proksimal dan melebar dibagian distal. Basis appendiks terletak di bagian postero medial caecum, di bawah katup ileocaecal. Ketiga taenia caecum bertemu pada basis apendiks. ( Wim de Jong, 2004 ) Apendiks verviformis disangga oleh mesoapendiks ( mesenteriolum ) yang bergabung dengan mesenterium usus halus pada daerah ileum terminale. Mesenteriolum berisi a.Apendikularis ( cabang a.ileocolica). orificiumnya terletak 2,5cm dari katup ileocecal. Mesoapendiknya merupakan jaringan lemak yang mempunyai pembuluh appendiceal dan terkadang juga memiliki limfonodi kecil. ( Wim de Jong, 2004 ) Struktur apendiks mirip dengan usus mempunyai 4 lapisan yaitu mukosa, submukosa, muskularis eksterna/propria ( oto longitudinal dan sirkuker ) dan serosa. Apendiks mungkin tidak terlihat karena adanya membran Jackson yang merupakan lapisan peritoneum yang menyebar dari bagian lateral abdomen ke ileum terminal, menutup caecum dan apendiks. Lapisan submukosa terdiri dari jaringan ikat kendor dan jaringan elastik membentuk jaringan saraf, pembuluh darah dan lymphe. Antara mukosa dan submukosa terdapat lymphonodes. Mukosa terdiri dari satu lapis columnar epithelium dan terdiri dari kantong yang disebut crypta lieberkuhn. Dinding luar ( outer longitudinal muscle ) dilapisi oleh pertemuan ketiga taenia colli pada pertemuan caecum dan apendiks taenia anterior digunakan sebagai pegangan untuk mencari apendiks. ( Wim de Jong, 2004 ) Apendiks pertama kali tampak saat perkembangan embriologi minggu ke-8 yaitu bagian ujung dari protuberans sekum. Pada saat antenatal dan postnatal, pertumbuhan dari sekum yng berlebih akan menjadi apendiks, yang berpindah dari medial menuju katup ileosekal. ( Wim de Jong, 2004 ) . Pada bayi, apendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit kearah ujungnya. Keadaan ini mungkin menjadi sebab rendahnya kasus insiden apendisitis pada usia tersebut. Pada 65% kasus, apendiks terletak intraperitoneal. Kedudukan itu memungkinkan apendiks bergerak dan ruang geraknya bergantung pada panjang mesoapendiks penggantungnya. Pada kasus selebihnya, apendiks terletak retroperitoneal, yaitu di belakang sekum, di belakang kolon asendens, atau ditepi lateral kolon asendens. Gejala klinis apendisitis ditentukan oleh letak apendiks. ( Wim de Jong, 2004 ) Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n.vagus yang mengikuti a.mesenterika superior dan a.apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari n.torkalis. Oleh karena itu, nyeri visceral pada apendisitis bermula disekitar umbilikus. Pendarahan apendiks berasal dari a.apendikularis yang merupakan arteri tanpa kolateral. Jika arteri ini tersumbat, misalnya karena trombosis pada infeksi, apendiks akan mengalami gangrene. ( Wim de Jong, 2004 ).

Apendiks menghasilkan lendir 1-2ml per hari. Lendir di muara apendiks tampaknya berperan pada patogenesis apendisitis. ( Wim de Jong, 2004 ) . Imunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT ( Gut associated Lymphoid tissue ) yang terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk apendiks, ialah IgA. Imunoglobulin ini sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun demikian, pengangkatan apendiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh karena jumlah jaringan limfe disini kecil sekali jika dibandingkan dengan jumlahnya di saluran cerna dan seluruh tubuh (Wim de Jong, 2004 ). Jaringan lymphoid pertama kali muncul pada apendiks sekitar 2 minggu setelah lahir. Jumlahnya meningkat selama masa pubertas, dan menetap saat dewasa dan kemudian berkurang mengikuti umur. Setelah usia 60 tahun, tidak ada jaringan lymphoid lagi di apendiks dan terjadi penghancuran lumen apendiks komplit ( Wim de Jong, 2004 ). II.2 Definisi Apendiks adalah organ tambahan kecil yang menyerupai jari, melekat pada sekum tepat di bawah katup ileocecal ( Brunner dan Sudarth, 2002). Apendisitis adalah peradangan pada apendiks vermiformis, dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering ( Arif Mansjoer dkk, 2000). Apendisitis adalah kondisi di mana infeksi terjadi di umbai cacing, dalam kasus ringan dapat sembuh tanpa perawatan, tetapi banyak kasus memerlukan laparotomi dengan penyingkiran umbai cacing yang terinfeksi. Bila tidak terawat, angka kematian cukup tinggi, dikarenakan oleh peritonitis dan shock ketika umbai cacing yang terinfeksi hancur. ( Anonim, Apendisitis, 2007 )

II.3 Etiologi Apendisitis akut merupakan infeksi bakteria. Berbagai hal berperan sebagai faktor pencetusnya. Sumbatan lumen apendiks merupakan faktor yang diajukan sebagai faktor pencetus disamping hiperplasia jaringan limf, fekalit, tumor apendiks, dan cacing askaris terdapat pula menyebabkan sumbatan. Penyebab lain yang diduga dapat menimbulkan apendisitis ialah erosi mukosa apendiks karena parasit seperti E.histolyca ( Wim de Jong, 2004). II. 4 Patologi Patologi apendisitis dapat mulai di mukosa dan kemudian melibatkan seluruh lapisan dinding apendiks dalam waktu 24 - 48 jam pertama. Usaha pertahanan tubuh adalah membatasi proses radang dengan menutup apendiks dengan omentum, usus halus, atau adneksa sehingga terbentuk massa periapendikuler yang secara salah dikenal dengan istilah infiltrat apendiks. Di dalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi. Jika tidak terbentuk abses, apendisitis akan sembuh dan massa periapendikuler akan menjadi tenang untuk selanjutnya akan mengurai diri secara lambat ( Wim de Jong, 2004 ) .

Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang di perut kanan bawah. Pada suatu ketika organ ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan sebagai mengalami eksaserbasi akut (Wim de Jong, 2004). II.5 Manifestasi Klinis A. Gejala Perkembangan klasik dari gejala adalah anoreksia, ( hampir semuanya mengalami ), diikuti dengan nyeri periumbilikal konstan derajat sedang dengan pergeseran dalam 4-6 jam menjadi nyeri tajam pada kuadran bawah. Posisi apendiks yang bervariasi atau malrotasi, memungkinkan variabilitas dari lokasi nyeri. Selanjutnya dapat terjadi episode muntah, bersamaan dengan obstipasi atau diare, terutama pada anak anak ( Schwartz, 2000 ). B. Tanda Ditentukan oleh posisi dari apendiks dan apakah apendiks mengalami ruptur. Tanda tanda vital memperlihatkan takikardi ringan atau kenaikan temperatur 10C. Posisi yang nyaman bagi pasien adalah posisi seperti fetus atau terlentang dengan tungkai ditarik, terutama tungkai kanan. Gerakan posisional menyebabkan nyeri. Apendiks anterior memberikan nyeri tekan maksimum, kekakuan otot ( defense muskular ), dan nyeri lepas pada titik McBurney ( sepertiga jarak dari spina iliaka anterior superior ke umbilikus ). Hiperestesa kutaneus mungkin dapat ditemukan dini dalam daerah yang dipasok oleh saraf spinalis kanan T10, T11, T12. Tanda Rovsing (nyeri kuadran kanan bawah dengan palpasi dalam kuadran kiri bawah ) menandakan iritasi peritoneum. Tanda psoas ( dengan perlahan paha kanan pasien diekstensikan pada saat berbaring pada sisi kiri ) memperlihatkan inflamasi di dekatnya pada saat meregangkan otot iliopsoas. Tanda obturator ( rotasi interna pasif dari paha kanan yang difleksikan dengan pasien dalam posisi terlentang ) menandakan iritasi di dekat obturator internus. Apendisitis rektosekal dapat timbul dengan nyeri hebat. Apendisitis pelvikum dapat memberikan nyeri pada pemeriksaan rektum, dengan penakanan pada kantong Douglas. ( Schwartz, 2000 )

II.6 Pemeriksaan Pemeriksaan menurut Betz ( 2002 ), Catzel ( 1995 ), Hartman ( 1994 ), antara lain : 1. Anamnesa Gejala apendisitis ditegakkan dengan anamnese, ada 4 hal yang penting adalah : a. Nyeri mula mula di epigastrium ( nyeri viseral ) yang beberapa waktu kemudian menajalar ke perut kanan bawah b. Muntah oleh karena nyeri viseral c. Panas ( karena kuman yang menetap di dinding usus )

d. Gejala lain adalah badan lemah dan kurang nafsu makan, penderita nampak sakit, menghindarkan pergerakan, di perut terasa nyeri 2. Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan radiologi pada foto tidak dapat menolong untuk menegakkan diagnosa apendisitis akut, kecuali bila terjadi peritonitis, tapi kadang kala dapat ditemukan gambaran sebagai berikut : a. Adanya sedikit fluid level disebabkan karena adanya udara dan cairan. b. Kadang ada fecolit ( sumbatan ), pada keadaan perforasi ditemukan adanya udara bebas dalam diafragma. 3. Pemeriksaan Laboratorium a. Pemeriksaan darah : leukosit ringan umumnya pada apendisitis sederhana lebih dari 13.000/mm3 umumnya pada apendisitis perforasi. Tidak adanya leukositosis tidak menyingkirkan apendistis b. Hitung jenis : tedapat pergeseran ke kiri c. Pemeriksaan urin : sediment dapat normal atau terdapat leukosit dan eritrosit lebih dari normal bila apendiks yang meradang menempel pada ureter atau vesika. Pemeriksaan leukosit meningkat sebagai respon fisiologis untuk melindungi tubuh terhadap mikroorganisme yang menyerang. Pada apendisitis akut dan perforasi akan terjadi leukositosis yang lebih tinggi lagi. Hb ( hemoglobin ) nampak normal. Laju endap darah ( LED ) meningkat pada keadaan apendisitis infiltrat. Urine rutin penting untuk melihat apa ada infeksi pada ginjal. II.7 Penatalaksanaan Penatalaksanaan apendiksitis menurut Mansjoer, 2000 : a. Sebelum operasi 1. Pemasangan sonde lambung untuk dekompresi 2. Pemasangan kateter untuk kontrol produksi urin 3. Rehidrasi 4. Antibiotik dengan spektrum luas, dosis tinggi dan diberikan secara intravena 5. Obat obatan penurun panas, phenergan sebagai anti mengigil, largaktil untuk membuka pembuluh pembuluh darah perifer diberikan setelah rehidrasi tercapai 6. Bila demam, harus diturunkan sebelum diberi anestesi b. Operasi 1. Apendiktomi 2. Apendiks dibuang, jika apendiks mengalami perforasi bebas, maka abdomen dicuci dengan garam fisiologis dan antibiotika

3. Abses apendiks diobati dengan antibiotika IV, massa mungkin mengecil, atau abses mungkin memerlukan drainase dalam jangka waktu beberapa hari. Apendiktomi dilakukan bila abses dilakukan operasi elektif sesudah 6 minggu sampai 3 bulan. c. Pasca Operasi 1. Observasi TTV 2. Angkat sonde lambung bila pasien telah sadar sehingga aspirasi cairan lambung dapat dicegah 3. Baringkan pasien dalam posisi semi fowler 4. 5. 6. Pasien dikatakan baik bila dalam 12 jam tidak terjadi gangguan, selam pasien dipuasakan Bila tindakan operasi lebih besar, misalnya pada perforasi, puasa dilanjutkan sampai fungsi usus kembali normal. Berikan minum mulai 15 ml/jam selama 4 5 jam lalu naikkan menjadi 30 ml/jam. Keesokan harinya berikan makanan saring dan hari berikutnya diberikan makanan lunak

7. Satu hari pascar operasi pasien dianjurkan untuk duduk tegak di tempat tidur selama 2x30 menit 8. Pada hari kedua pasien dapat berdiri dan duduk di luar kamar 9. Hari ke-7 jahitan dapat diangkat dan pasien diperbolehkan pulang II.8 Komplikasi 1. Menurut Hartman, dikutip dari Nelson 1994 : a. Perforasi b. Peritonitis c. Infeksi Luka d. Abses intra abdomen e. Obstruksi intestinum 2. Menurut Arif Mansjoer, 2000 : Apendisitis adalah penyakit yang jarang meredea dengan spontan, tetapi penyakit ini tidak dapat diramalkan dan mempunyai kecenderungan menjadi progresif dan mengalami perforasi. Karena perforasi jarang terjadi dalam 8 jam pertama, observasi aman untuk dilakukan dalam masa tersebut. ( Arif Mansjoer dkk, 2000 ). Tanda tanda perforasi meliputi meningkatnya nyeri, spasme otot dinding perut kuadran kanan bawah dengan tanda peritonitis umum atau abses yang terlokalisasi, ileus, demam, malaise, leukositosis semakin jelas. Bila perforasi dengan peritonitis umum pembentukan abses telah terjadi sejak klien pertama sekali datang, diagnosis dapat ditegakkan dengan pasti. ( Arif Mansjoer dkk, 2000 )

Bila terjadi peritonitis umum terapi spesifik yang dilakukan adalah operasi untuk menutup asal perforasi. Sedangkan tindakan lain sebagai penunjang : tirah baring dalam posisi fowler medium, pemasangan NGT, puasa, koreksi cairan dan elektrolit, pemberian penenang, pemberian antibiotik berspektrum luas dilanjutkan dengan pemberian antibiotik yang sesuai dengan kultur, transfusi untuk mengatasi anemia, dan penanganan syok septik secara intensif, bila ada. ( Arif Mansjoer dkk, 2000 ) Bila terbentuk abses apendiks akan teraba masssa di kuadran kanan bawah yang cenderung menggelembung ke arah rektum atau vagina. Terapi dini dapat diberikan kombinasi antibiotik ( misalnya ampisilin, gentamisin, metronidazol, atau klindamisin ). Dengan sediaan ini abses akan segera menghilang, dan apendiktomi dapat dilakukan 6 12 minggu kemudian. Pada abses yang tetap progresif harus segera dilakukan drainase. Abses daerah pelvis yang menonjol ke arah rektum atau vagina dengan fruktuasi positif juga perlu dibuatkan drainase. ( Arif Mansjoer dkk, 2000 ) Tromboflebitis supuratif dari sistem portal jarang terjadi tetapi merupakan komplikasi yang letal. Hal ini harus dicurigai bila ditemukan demam sepsis, menggigil, hepatomegali, dan ikterus setelah terjadi perforasi apendiks. Pada keadaan ini diindikasikan pemberian antibiotik kombinasi dengan drainase. Komplikasi lain yang terjadi ialah abses subfrenikus juga dapat terjadi akibat perlengketan. ( Arif Mansjoer dkk, 2000 ).