PRESENTASI MODUL TUGAS

Kasus 1

Kasus 1
Seorang wanita, 28 tahun, G4P3, hamil 40 minggu, inpartu kala I aktif dan ketuban pecah dini. Berdasarkan pemeriksaan selama kehamilan, dia disarankan pengaturan diet karena menderita diabetes gestasional. Tiga kehamilan melahirkan dengan partus normal, anak yang paling besar lahir dengan berat 4000 g. Tinggi badan wanita tersebut 150 cm dengan berat badan 110 kg. TFU 42 cm, dengan denyut janin positif normal. Perkiraan berat janin 3800 g. Kala I tidak berjalan dengan baik, 10 menit masuk kala II, kepala bayi lahir namun mengalami retraksi pada vulva (turtle sign positif). Usaha traksi normal dilakukan, namun tidak berhasil menarik bahu bagian depan.

Apa diagnosa pada pasien tersebut? Apa langkah selanjutnya?

Kata Kunci

Wanita 28 tahun G4P3: kehamilan ke empat, sudah melahirkan 3 kali Hamil 40 minggu Inpartu kala 1 aktif: pembukaan servik yang berlangsung antara pembukaan 4-10 cm, bagian terendah bayi mulai turun ke dalam panggul ibu, ibu mulai merasakan desakan untuk mengejan, biasanya berlangsung 5 jam untuk nulipara dan 2 jam untuk multipara. Ketuban pecah dini: pecahnya selaput ketuban sebelum terjadi proses persalinan yang dapat terjadi pada usia kehamilan cukup waktu atau kurang waktu.

Cont. Kata Kunci

Diabetes gestasional: suatu kondisi medis yang ditandai dengan peningkatan gula darah tinggi yang menetap sewaktu kehamilan pada wanita yang sebelumnya tidak menderita diabetes sebelum hamil. TB ibu: 150 cm = 1,5 m, BB: 110 kg BMI: 110/(1,5) = 48,9 ( obesitas ) TFU = 42 cm BBJ = 3800 gram (N:2,5-4 kg) Retraksi pada vulva : kepala bayi sudah tampak divulva tetapi tampak tertarik balik kedalam vagina.

Diagnosa Banding

Distensi uterus
Ibu

bersalin dengan uterus yang lebih besar dari umur kehamilannya

Distosia bahu
Kepala

janin sudah dilahirkan tetapi bahu tersangkut dan tidak dapat dilahirkan secara normal

Diagnosa Kerja

Distosia Bahu
kegagalan

persalinan bahu setelah kepala lahir, dengan mencoba salah satu metoda persalinan bahu ( Manuaba, 2001). Kejadiannya sulit diperkirakan setelah kepala lahir, kepala seperti kura-kura, dan persalinan bahu mengalami kesulitan (Manuaba, 2001). Tanda diagnosa turtle sign

Cont. Diagnosa Kerja

Distosia bahu ada hubungannya dengan :

obesitas

ibu pertambahan berat badan yang berlebihan bayi berukuran besar riwayat saudara kandung yang besar diabetes pada ibu (Hakimi, 2003)

dan

Faktor resiko distosia bahu pada kasus salah satunya adalah makrosomia. Dilihat dari besarnya uterus pada umur 40 minggu usia kehamilan ibu

Faktor Resiko Distosia Bahu

Maternal
Kelainan

anatomi panggul Diabetes Gestational Kehamilan postmatur Riwayat distosia bahu Tubuh ibu pendek

Fetal
Dugaan

macrosomia

Mekanisme & Tanda-Tanda Distosia Bahu

Diagnosa Distosia Bahu

Pemeriksaan fisik : Palpasi dan Balotemen: Leopold I teraba kepala (balotemen) di fundus uteri Vaginal Toucher: teraba bokong yang lunak dan iregular

Cont. Diagnosa Distosia Bahu

Pemeriksaan Penunjang: X-ray :

membedakan dengan presentasi kepala dan menentukan jenis presentasi sungsang dan jumlah kehamilan serta adanya kelainan kongenital lain

Ultrasonografi dapat menentukan :

Presentasi janin Ukuran

Jumlah kehamilan
Lokasi plasenta Jumlah cairan amnion Malformasi jaringan lunak atau tulang janin

Cont. Diagnosa Distosia Bahu

Distosia bahu dapat dikenali apabila didapatkan adanya:

Kepala bayi sudah lahir, tetapi bahu tertahan dan tidak dapat dilahirkan Kepala bayi sudah lahir, tetapi menekan vulva dengan kencang Dagu tertarik dan menekan perineum Traksi pada kepala tidak berhasil melahirkan bahu yang tetap tertahan di kranial simfisis pubis

Algoritma Penegakan Diagnosa Distosia Bahu

PENANGANAN/ PERTOLONGAN DISTOSIA BAHU

ALARMER
Ask for help Panggil bantuan, meminta ibu untuk kooperatif. Hubungi dokter anak Catat lama waktu terjadinya distosia, tidak boleh ada tarikan pada kepala selama bahu belum dilahirkan. Lift the legs and buttocks Dilakukan manuver Mc Roberts. Fleksi paha ke abdomen Membutuhkan asisten 70% kasus berhasil diatasi dengan manuver ini

Cont. PENANGANAN/ PERTOLONGAN DISTOSIA BAHU

Anterior disimpaction of shoulder

rotate to oblique Vaginal approach Letakkan jari ke dalam vagina dibelakang oksiput bayi, dan dorong bahu depan untuk menjadi miring (manuver Rubin) Tidak melakukan dorongan fundus Pertimbangkan episiotomi

Cont. PENANGANAN/ PERTOLONGAN DISTOSIA BAHU

suprapubic pressure Dilakukan penekanan pada suprapubic. (Manuver Massanti) Tidak boleh dilakukan penekanan pada fundus, karena akan semakin menekan bahu janin ke simfisis pubis dan dapat mengakibatkan rupture uteri.

Cont. PENANGANAN/ PERTOLONGAN DISTOSIA BAHU

Rotation of the posterior shoulder manuver Wood

Tekan bagian depan dari bahu belakang ke arah punggung bayi Lakukan manuver Woods Screw. Dapat dikombinasi dengan anterior disimpaction Tidak melakukan dorongan fundus

Cont. PENANGANAN/ PERTOLONGAN DISTOSIA BAHU

Manual removal of posterior arm

Lengan belakang difleksikan pada siku dan disapu melewati dada janin, kemudian lahirkan tangan. Bila lengan tidak fleksi, dorong lengan pada siku Dorong lengan kearah dada Ambil tangan dan kemudian lahirkan tangan Dengan episiotomi

Cont. PENANGANAN/ PERTOLONGAN DISTOSIA BAHU

Episiotomy Dilakukan episiotomi. Jangan ragu untuk membuat irisan yang lebar hingga mencapai mukosa rectum Tindakan terakhir : Fraktur klavikula cephalic replacement (manuver Zavenelli) Simfisiotomi

Cont. PENANGANAN/ PERTOLONGAN DISTOSIA BAHU

Roll Over

Setelah selesai tindakan :

Antisipasi PPP (perdarahan post partum) Eksplorasi laserasi dan trauma Pemeriksaan fisik bayi untuk
Menjelaskan proses persalinan dan manuver yang dilakukan.

Hindari 4 P : Panic Pulling = menarik (pada kepala bayi) Pushing = mendorong (pada fundus) Pivoting (memutar kepala secara tajam, dengan koksigis sebagai tumpuan)

Cont. PENANGANAN/ PERTOLONGAN DISTOSIA BAHU

Penanganan Setelah Persalinan

Membersihkan jalan nafas Penilaian bayi waktu lahir (assessmant at birth) Memotong tali pusar Mempertahankan suhu tubuh bayi Memberikan vitamin K Ukur lingkar dada

Memberi obat salep/tetes mata Identifikasi bayi Pengukuran anthopometri Penimbangan berat badan Pengukuran panjang badan Ukur lingkar kepala

Cont. PENANGANAN/ PERTOLONGAN DISTOSIA BAHU

Pemeriksaan fisik :

Kepala Wajah Mata Hidung Mulut Telinga Leher Klavikula Tangan Dada Abdomen Genetalia

Anus dan rectum Tungkai Spinal Kulit Perhatikan kondisi kulit bayi Jelaskan pada ibu atau keluarga tentang hasil pemeriksaan Rapikan bayi Bereskan alat Lakukan pendokumentasian tindakan dan hasil pemeriksaan

PENCEGAHAN/ ANTISIPASI RESIKO DISTOSIA BAHU

Rekomendasi dari American College of Obstetricians and Gynecologist (2002) untuk penatalaksanaan pasien dengan riwayat distosia bahu pada persalinan : Perlu dilakukan evaluasi cermat terhadap perkiraan berat janin, usia kehamilan, intoleransi glukosa maternal, dan tingkatan cedera janin pada kehamilan sebelumnya. Pertimbangan untuk dilakukannya tindakan SC dibahas secara baik dengan pasien dan keluarganya.

KOMPLIKASI DISTOSIA BAHU

Komplikasi pada maternal

Komplikasi pada janin

Perdarahan pasca persalinan Fistula Rectovaginal Simfisiolisis atau diathesis, dengan atau tanpa transient femoral neuropathy Robekan perineum derajat III atau IV Ruptur Uteri

Brachial plexus palsy Fraktura Clavicle Kematian janin Hipoksia janin, dengan atau tanpa kerusakan neurololgis permanen

PENCEGAHAN UNTUK MENGURANGI KOMPLIKASI DISTOSIA BAHU

Menawarkan pilihan dilakukan seksio sesaria pada rencana persalinan pervaginam dengan janin luar biasa besar (> 5000 g ), janin sangat besar ( >4500 g ) dengan ibu diabetes, janin besar ( >4000 g ) dengan riwayat distosia bahu pada persalinan sebelumnya atau kala II memanjang dengan janin besar. Mengidentifikasi dan mengobati diabetes pada ibu.

Selalu bersiap bila sewaktu-waktu terjadi.

Mengenali adanya distosia seawal mungkin. Upaya mengejan, menekan suprapubis atau fundus, dan traksi berpotensi meningkatkan resiko cedera janin.

Memperhatikan waktu dan segera meminta pertolongan begitu distosia diketahui. Bantuan diperlukan untuk membuat posisi McRoberts, pertolongan persalinan, resusitasi bayi, dan tindakan anesthesia (bila perlu).

 Terima Kasih