SM AGAMA NILAI, 71800 NILAI,

NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS

Tel: 06-7991826 Fax: 06-7996931 email: smran9@yahoo.com,
smran9@yahoo.com, http://www.sabknilai.bpi.edu.my

BORANG KEMASUKAN TINGKATAN 1, 2013

Nama Pelajar (Huruf Besar) :.
.
No IC/ No SB : ..
Keputusan UPSR : .. Keputusan PSRA/ UPKK :...
.
Alamat Rumah :

.
No Tel (R) :No Tel (HP) :.
.
Jantina :

Lelaki

Perempuan

Mohon Asrama :

Ya

Tidak

Nama Ibu/ Bapa/ Penjaga :

..
Pekerjaan : .
..
Alamat Majikan :
.
.

..
No Tel (P):...e-mail :

Saya mengaku bahawa segala maklumat dan salinan dokumen yang diberikan adalah benar. Jika
terdapat maklumat atau dokumen yang tidak benar maka pihak pentadbiran SMA Nilai, berhak
menolak atau menarik balik permohonan ini jika diluluskan.
Tarikh:
Tandatangan:
.
Nama :
No KP:
CATATAN:
Tarikh tutup permohonan : 10 hari selepas keputusan UPSR diumumkan.
Sertakan dokumen yang telah disahkan :
i.
ii.

Sijil kelahiran/ Kad Pengenalan Pemohon

Kad Pengenalan Ibu dan Bapa Pemohon

iii.

Keputusan UPSR dan Sijil PSRA/ UPKK

Pemohon yang berjaya akan dihubungi untuk menghadiri temuduga dan ujian. Sekiranya tidak
menerima tawaran selepas 3 bulan dari tarikh tutup maka permohonan adalah dianggap tidak
berjaya.
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT :
Kad Pengenalan :
Sijil-sijil :
Diterima oleh:

Pemohon
UPSR

Bapa
Ibu
PSRA
UPKK
Tarikh:

Penjaga
Sijil Berhenti